心臟瓣膜病是心臟外科常見疾病之一，手術治療是心臟瓣膜病的主要治療措施。手術糾正了血流動力學紊亂的問題，但疾病本身、治療措施、術后長期抗凝、隨訪等多重因素可能影響患者的生活質量。該文將對生活質量相關概述（由來及定義、評估）和心臟瓣膜置換術后患者的生活質量（生活質量評估的目的和意義，心臟瓣膜置換術后患者在不同時間、不同維度的生活質量，心臟瓣膜病術后患者生活質量的影響因素）作一綜述，旨在為術前患者做抉擇、術后臨床醫務人員對患者采取干預措施提供臨床依據。
引用本文： 陳小康, 張永恒. 心臟瓣膜置換術后患者生活質量的研究進展. 華西醫學, 2020, 35(8): 1004-1011. doi: 10.7507/1002-0179.202001021 復制
心臟瓣膜病是心臟外科的常見疾病，在西方發達國家，以退行性心臟瓣膜病為主，發病率為 3%～4%，在發展中國家，近年來風濕性心臟瓣膜病逐漸減少，退行性心臟瓣膜病逐漸增多，心臟瓣膜病的發病率為 2%～3%[1-2]；我國大約有 250 萬人患風濕性心臟瓣膜病[3]。心臟瓣膜的結構或者功能異常可導致血流動力學紊亂，使患者出現呼吸困難、疲勞、乏力等癥狀，限制患者的活動，影響患者的生活質量[4]；外科手術是治療心臟瓣膜病的主要措施[5]。隨著心臟外科手術技術的成熟，術后患者病死率明顯降低，患者術后生存時間接近正常人[6]。隨著社會的發展和人們健康觀念的轉變，醫務人員、患者及家屬不僅關注生存時間，更關心患者手術后生活狀況即生活質量。國外對心臟瓣膜置換術后患者生活質量的研究較早，研究工具規范，以退行性心臟瓣膜病患者術后生活質量為主；國內對心臟瓣膜置換術后患者生活質量的研究起步較晚，且以風濕性心臟瓣膜病為主[1, 4, 7]。本文對心臟瓣膜置換術后患者在不同時間階段、不同維度的生活質量及影響因素作一綜述，旨在為臨床醫務人員給予患者針對性干預措施提供依據，幫助患者提高術后生活質量，更好地回歸家庭、回歸社會。
1 生活質量相關概述
1.1 生活質量的由來及定義
生活質量又稱生命質量、生存質量，在 20 世紀 30 年代，作為社會經濟學指標起源于美國，用于反映社會的經濟發展水平和人民的生活狀態[8]。20 世紀 70 年代，醫學領域開始研究生活質量，主要是對個體生理、心理、社會功能 3 個方面狀態的評估，即健康相關的生活質量[8]。目前對生活質量的概念沒有統一的定義，不同的學者在不同的研究領域提出不同的概念。1995 年世界衛生組織對生活質量定義為：生活質量是指在不同文化和價值體系中的個體對于自身目標、期望、價值和所關心事務中有關生活狀況的體驗[9]。隨著社會經濟的發展和人們生活水平的不斷提高，人們健康理念在逐漸改變，健康不再是指沒有疾病。世界衛生組織提出：健康不僅是指身體上沒有疾病和衰弱，而是身體、心理和社會適應能力 3 個方面良好的狀態。根據世界衛生組織對健康的定義，生活質量是目前對健康描述最佳的手段[10]。
1.2 生活質量的評估
根據定義，生活質量是一個多維度指標，包括軀體、心理和良好的社會適應能力；是一種主觀的體驗，生活質量取決于被測試者，不同的人對于同一情況有不同的認識；生活質量建立在一定文化底蘊的基礎上，在不同文化和價值體系中，衡量生活質量的指標不一；生活質量隨時間動態改變[11]。根據生活質量的以上特點，其評估不能采用傳統的客觀指標來評估量化，生活質量量表測定是生活質量評估的主要方法[11]。生活質量量表根據運用范圍不同，可分為普適性生活質量量表和疾病特異性生活質量量表。對于心臟外科術后患者生活質量的評估，目前沒有特異性的生活質量評估量表，常用于心臟外科術后患者生活質量評估的量表有[11-12]：健康調查量表36（36-item short form health survey，SF-36）及 12 條目的簡表—健康調查量表12（12-item short form health survey，SF-12）、諾丁漢健康量表、世界衛生組織生活質量量表、簡易版世界衛生組織生活質量量表、中國心血管病人生活質量評定問卷和一些研究者根據研究目的自行設計的生活質量評估量表等。
1.2.1 SF-36
SF-36 是由美國波士頓健康研究所在 20 世紀 80 年代開始研發、90 年代問世的一個信度、效度較高的普適性生活質量評定問卷，廣泛運用于心臟外科術后患者生活質量的評估[13]。SF-36 問卷內容有 36 個條目，涉及 8 個領域，包括：生理功能、生理職能、身體疼痛、一般健康、社會功能、精神健康、情感職能、精力，且需評估過去 1 年的健康改變[14]。8 個領域可分為生理類評分和心理類評分；每個領域分值為 0～100 分，分值越高，說明該領域狀況越好；最后按照條目的權重、計算公式計算生活質量的總分；總分越高，生活質量越好[14]。中文版的 SF-36 問卷由中山醫科大學方積乾教授在 1995 年研制，SF-36 的信度和效度在多個國家經過檢驗，具有良好的信度和效度[15-17]。SF-36 問卷用于心臟外科術后患者生活質量的評估也同樣具有良好的信度和效度[18-19]。SF-12 是 SF-36 的簡化版本，問卷包括 12 個條目，同樣評價生活質量健康相關的 8 個維度[20]。有研究顯示在一般人群和慢性病中 SF-12 與 SF-36 具有同樣的信度和效度，但前者較少用于心臟外科術后患者生活質量的評估[21]。
1.2.2 世界衛生組織生活質量量表
該量表由世界衛生組織牽頭全球 31 個跨文化、跨地區的國家參與、共同協助完成。量表內容包括了生理、心理、獨立的生活水平、社會關系、環境及宗教信仰 6 個方面的內容，總共 100 個條目。該量表能準確評估一般人群和患者的生活質量，且大規模臨床研究顯示其具有良好的信度和效度[22]。但該量表有 100 個條目，完成量表需要較長時間，評估對象在完成量表的過程中容易出現依從性差的問題，這限制了在臨床中的運用。因此，有研究者開發了包含 26 個條目的簡易版世界衛生組織生活質量量表，但簡表不能測定每個領域下各個方面的情況，故較少運用于心臟外科術后患者生活質量的評估[23]。
1.2.3 諾丁漢健康量表
諾丁漢健康量表是由 Hunt 等[24]制訂，包括睡眠、身體活動、精力、疾病、情緒反應和社會孤獨感 6 項內容，涉及個人體驗和職業、家務、社會生活、家庭生活、性活動、嗜好和休假 7 個日常活動。設計該量表的目的是評價個人對衛生保健的需求，但有研究表明 SF-36 較諾丁漢健康量表更適合心臟外科術后患者生活質量的評估[19]。
1.2.4 中國心血管病人生活質量評定問卷
中國心血管病人生活質量評定問卷是由我國康復醫學會心血管病專業委員會根據世界衛生組織對生活質量的定義、參照諾丁漢健康調查表、西雅圖心絞痛問卷、癥狀自評量表等常用于心血管疾病量表的內容制定的第 1 個符合我國國情和文化價值的普適性心血管疾病患者生活質量評估量表[25]。量表內容包括體力、病情、醫療情況、一般生活功能、社會心理功能、工作狀況 6 個領域，含 24 個條目，該量表的制定參考了中國社會、文化和價值觀念。該量表在中國心血管疾病患者的生活質量評估中與 SF-36 量表相比，具有同樣高的信度和效度，但目前在國際上運用不多[26]。
1.2.5 自主設計的量表
自主設計的量表是研究者參照普適性生活質量評估量表的內容，結合研究者的目的和疾病特點自行設計的生活質量評估量表。自行設計的評估量表可能涵蓋了疾病特異性因素對生活質量的影響，但是量表本身的信度、效度、反應度沒有經過統計檢驗，也沒有經過大規模的臨床檢驗，量表的信度、效度值得商榷。目前不推薦使用自行設計的生活質量評估量表。
2 心臟瓣膜置換術后患者的生活質量
2.1 生活質量評估的目的和意義
隨著社會經濟的發展和醫學模式從傳統的生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，醫務工作者、患者及家屬不僅關注一些客觀指標，如傳統指標病死率、并發癥發生率的降低和生存率的提高、壽命的延長；更關心患者患病以后治療方式給患者的身心健康及社會適應能力即生活質量帶來的影響[27]。心臟瓣膜病患者行瓣膜置換手術的目的不僅是改善患者癥狀、糾正紊亂的血流動力學和延長患者的生存時間，更重要的是減少患者及家屬的心理壓力，提高患者術后生活質量，幫助患者回歸家庭、回歸社會。傳統的客觀指標，如病死率、并發癥發生率的降低，生存率的提高，壽命的延長，不能完全評價病情、疾病和治療措施給患者帶來的困擾。隨著醫學模式的轉變，選擇從患者主觀的角度評估病情、疾病和治療措施給患者帶來影響的指標成為趨勢，患者術后心理、生理、社會適應能力即術后的生活質量成為公認的評價標準[28]。此外，了解心臟瓣膜置換術后患者的生活質量還具有以下重要臨床意義[29]：① 比較治療前后患者生活質量的變化，從患者的主觀角度評價治療措施，為臨床醫生和患者在選擇治療方案時提供參考依據；② 從患者的主觀角度橫向比較各種治療措施，探索出更好的治療方式，讓患者選擇對自己生活質量影響較小的治療方案；③ 縱向比較患者在術后不同時間、不同維度的生活質量，探究在術后不同時間、不同維度生活質量的影響因素，針對不同時間、不同維度的影響因素給予針對性干預措施，減少疾病、治療給患者帶來的影響，改善患者生活質量，讓患者更好地回歸家庭、回歸社會。
2.2 心臟瓣膜置換術后患者在不同時間、不同維度的生活質量
心臟瓣膜置換術后患者生活質量在多數維度較術前基線水平有明顯提高，但并不是所有的維度都得到顯著改善，且不同維度改善的時間不同，不同的研究者得出的結論不一[30-35]。Thomson 等[31]發現：在發達國家，心臟瓣膜置換術后患者早期生活質量的 8 個領域中，至少有 4 個領域（生理功能、生理職能、活力、社會功能）有顯著改善；但在發展中國家，心臟瓣膜置換術后患者生活質量的研究較少。Tokarek 等[36]的經導管主動脈瓣置換術后患者生活質量研究顯示，經導管主動脈瓣置換術后患者的生活質量較術前均有改善；心理類生活質量改善不如生理類生活質量改善顯著。Bento 等[34]用 SF-36 量表評估行外科主動脈置換手術的患者在術前、術后 3 個月、術后 6 個月、術后 12 個月生活質量的研究發現：患者術后生活質量所有維度較術前均有改善，生理領域類生活質量在術后 3 個月時有顯著改善，心理類生活質量在術后 6 個月較術前才有顯著改善；總體上外科主動脈置換手術改善了患者的身心健康，提高了患者術后生活質量。Kleczyński 等[30]在老年患者行經導管主動脈置換術后生活質量的隨訪中發現，老年患者焦慮等心理問題在經導管主動脈瓣術后 12 個月才得到明顯改善。國內關于心臟瓣膜置換術后患者生活質量的研究大多為隨訪時間較短的橫斷面研究，縱向隨訪患者術后生活質量的變化趨勢及患者術后不同時間、不同維度生活質量的研究較少[11, 31-32]。
2.3 心臟瓣膜病術后患者生活質量的影響因素
心臟瓣膜置換術后患者的生活質量較術前得到明顯改善，但與相匹配的一般人群的生活質量相比仍存在一定差距。目前已發現許多影響患者術后生活質量的因素，如疾病本身、治療措施及術后隨訪、術后的抗凝治療與自我管理、社會人口學相關的因素[27]。
2.3.1 社會人口學相關因素
① 年齡：關于年齡對心臟瓣膜置換術后患者生活質量的影響，多個研究探討了相關內容，但研究結論不一，有一定的爭議[37-40]。孟慶童等[37]的主動脈瓣狹窄患者行經導管主動脈瓣置換手術后患者生活質量及影響因素的研究顯示：年齡是患者術后生活質量下降危險的因素之一。盛衛勇等[38]的二尖瓣置換術后患者生活質量分析顯示：患者術后生活質量良好組與生活質量較差組相比，年齡無統計學意義，年齡不是影響患者術后生活質量的因素。顏濤等[39]的年齡對風濕性主動脈瓣置換術后患者生活質量影響因素的前瞻性研究顯示：各個年齡組之間，生活質量各維度的評分差異無統計學意義，年齡不是影響風濕性主動脈瓣膜置換術后患者生活質量的危險因素。Salsano 等[40]調查發現，85 歲以上老年患者行主動脈瓣置換術后預期壽命和生活質量與年齡相匹配的一般人群的生活質量相當，差異無統計學意義。
② 性別：孟慶童等[37]分析經導管主動脈瓣置換術后患者生活質量的影響因素發現，性別不是影響患者術后生活質量的危險因素，不同性別患者心臟瓣膜置換術后生活質量差異無統計學意義。盛衛勇等[38]也未發現不同性別的患者二尖瓣置換術后生活質量差異有統計學意義。Yasin[41]在評估二尖瓣修復和二尖瓣置換術后患者生活質量的隨訪研究中發現，女性比男性在生活質量的生理維度、心理維度的評分低。目前關于心臟瓣膜置換術后不同性別患者生活質量的研究多為單中心、小樣本的回顧性研究，還需多中心、大樣本研究進一步探討心臟瓣膜置換術后不同性別患者生活質量的差異。
③ 婚姻狀況：盛衛勇等[38]對二尖瓣置換術后患者生活質量的分析發現，婚姻狀況是心臟瓣膜病術后患者生活質量下降的危險因素，未婚、離異的患者在心臟瓣膜置換術后生活質量評分較低，但未說明婚姻狀況對生活質量的具體哪個維度有影響。王晨等[42]調查機械瓣膜置換術后患者的生活質量及影響因素，發現已婚患者術后生活質量得分較高，未婚、離異、喪偶的患者術后生活質量得分較低。筆者推測，未婚、離異、喪偶患者的生活質量降低可能與患者出院后需獨自承受經濟、生活壓力、缺乏家人關心、支持和照顧有關。
④ 其他因素（如體質量指數、醫保支付方式、文化程度、居住地）：目前關于這些因素對心臟瓣膜置換術后患者生活質量影響的研究較少[43]。吳先球等[43]研究風濕性心臟瓣膜病患者行心臟瓣膜置換術后早期生活質量，發現患者術后生理健康評分和心理健康評分與患者的文化程度呈正相關，提示患者的文化程度可能是患者術后早期生活質量的影響因素。
2.3.2 疾病相關因素
① 心功能：van Geldorp 等[44]對嚴重主動脈瓣狹窄患者生活質量的調查研究結果表明：患者生活質量與美國紐約心臟學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級有關，與左心室射血分數無關。孟慶童等[37]的經導管主動脈瓣膜置換術后患者生活質量及影響因素研究顯示，患者術前 NYHA 心功能分級是患者術后生活質量的影響因素。顏濤[45]對成人心臟瓣膜病外科手術后患者生活質量影響因素的前瞻性研究顯示，術前 NYHA 心功能Ⅰ～Ⅱ級的患者比Ⅲ～Ⅳ級的患者術后生活質量生理維度的改善更顯著。盛衛勇等[38]、王晨等[42]研究心臟瓣膜置換術后患者生活質量及其影響因素，發現患者當前 NYHA 心功能分級是術后生活質量的影響因素，當前 NYHA 心功能Ⅰ～Ⅱ級的患者比Ⅲ～Ⅳ級的患者生活質量評分高。綜上，患者術前 NYHA 心功能分級和當前 NYHA 心功能分級是影響術后生活質量的因素。
② 術后并發癥：顏濤等[45]對成人心臟瓣膜置換術后生活質量影響因素的前瞻性研究顯示，術后并發癥不是術后生活質量下降的危險因素，有并發癥組和無并發癥組在術后 3 個月、6 個月、12 個月的生理類評分、心理類評分和生活質量的總評分無明顯差異。薛梅等[46]研究心臟移植患者術后生活質量及影響因素，發現有并發癥組與無并發癥組組間生活質量差異具有統計學意義，術后并發癥是影響心臟移植手術后患者生活質量的因素。Arnold 等[47]研究了經導管主動脈瓣置換術后短期并發癥對患者術后 1 年病死率和生活質量的影響，發現中度以上的卒中、大出血、重度以上的血管旁滲漏與術后 1 年生活質量下降相關，術后心臟傳導阻滯需要植入心臟起搏器、輕度的血管旁滲漏不會影響患者術后生活質量，該研究認為從患者的主觀角度評價術后并發癥對生活質量的影響可為術者在術中是否處理相關并發癥提供臨床依據。筆者認為，心臟移植和經導管主動脈瓣膜置換術后并發癥與外科主動脈瓣置換術后并發癥有差異，關于外科主動脈瓣置換術后并發癥對患者術后生活質量影響的研究報道較少[45-47]，尚需進一步研究和探討。
2.3.3 手術相關因素
① 患者-瓣膜不匹配：主動脈置換術后部分患者存在患者-瓣膜不匹配，患者-瓣膜不匹配定義為：主動脈瓣有效瓣口面積指數≤0.85 cm2/m2，患者-瓣膜不匹配對患者術后生活質量的影響一直存在爭議[48]。錢希明等[49]研究患者-瓣膜不匹配對老年患者術后生活質量的影響，發現術后患者-瓣膜不匹配與術后生活質量改善不相關，術后患者-瓣膜不匹配對術后生活質量無顯著影響。劉鴻昊等[29]研究主動脈瓣置換術后患者生活質量，發現瓣膜有效開口面積較大的患者術后有較高的生活質量。Sportelli 等[50]調查老年患者主動脈置換術后患者-瓣膜不匹配對生存率和生活質量的影響，發現主動脈瓣置換術后 53% 的患者存在患者-瓣膜不匹配，與患者-瓣膜匹配相比，患者-瓣膜不匹配對患者術后生存率、生活質量無明顯影響。Hoffmann 等[51]研究主動脈瓣置換術后患者-瓣膜不匹配的程度對患者術后長期生存率和生活質量的影響，發現患者-瓣膜不匹配的程度與生理維度的生活質量有關，與中度（0.65 cm2/m2≤有效瓣口面積指數≤0.85 cm2/m2）患者-瓣膜不匹配、患者-瓣膜匹配（有效瓣口面積指數≥0.85 cm2/m2）的患者相比，重度（有效瓣口面積指數≤0.65 cm2/m2）患者-瓣膜不匹配對患者術后生活質量的生理維度有消極影響，對生活質量的心理維度無影響，中度患者-瓣膜不匹配對患者術后的生活質量無影響。
② 瓣膜種類：人工心臟瓣膜可分為機械瓣和生物瓣，機械瓣和生物瓣有各自的特點。機械瓣的優點是經久、耐用，年輕的患者使用較多；缺點是需要終身抗凝和監測凝血功能、有機械瓣瓣膜音、血流動力學不如生物瓣穩定。生物瓣的優點是血流動力學較為穩定、無需長期抗凝和監測凝血功能、無機械瓣瓣膜音；缺點是耐用性相對較差、如果年輕的患者使用可能面臨二次換瓣的可能[52]。關于心臟瓣膜種類對患者術后生活質量的影響，劉鴻昊等[29]研究主動脈瓣置換術后患者的生活質量，發現換生物瓣膜的患者術后生活質量的各個維度及總體健康均高于換機械瓣膜的患者，除精神健康維度，其余各維度的差異有統計學意義。趙鐵夫等[53]對心臟瓣膜種類對老年患者心臟瓣膜置換術后生活質量影響的前瞻性研究顯示，瓣膜種類對患者二尖瓣置換術后早期（1 年以內）生活質量的影響無明顯差異，但隨著時間推移（術后 3 年），生物瓣組患者的生活質量繼續改善，而機械瓣組患者的生活質量維持不變，老年患者中生物瓣較機械瓣帶來的獲益更多。此外，機械瓣會產生機械瓣膜音，這也可能對患者的生活質量造成影響。Hong 等[54]發現，二尖瓣機械置換術后 1 個月，有 19.42% 的患者受到瓣膜音的困擾，術后 1 年受到瓣膜音困擾的患者僅有 8.74%，隨著時間的推移，受到瓣膜音困擾的患者逐漸減少，受到瓣膜音困擾的患者在生活質量的一般健康、活力、心理維度的評分較低。還有研究顯示，不同種類的機械瓣膜音對患者生活質量的影響無明顯差別[55]。綜上所述，瓣膜種類對患者術后生活質量的影響在術后不同時間、不同的人群可能不同。在術后早期，生物瓣和機械瓣對患者術后生活質量的影響無明顯差異；在老年患者中，隨著時間的推移換生物瓣患者的生活質量優于換機械瓣患者的生活質量，這可能與生物瓣無需長期抗凝、無瓣膜噪音有關。
③ 術后癥狀與不適：有研究報道冠狀動脈搭橋手術后，65% 的患者有胸部切口疼痛，60% 的患者有疲勞、無力，5%～20% 的患者有食欲不佳、睡眠障礙、呼吸困難等癥狀[56]。何靜等[57]發現心臟瓣膜置換術后部分患者有呼吸困難、胸悶、手術切口疼痛、食欲不佳和心悸等癥狀，但未進一步探討這些癥狀與患者生活質量之間的關系。Chen 等[4]發現部分患者心臟瓣膜病術前有呼吸困難、胸悶、食欲不佳和疲勞等癥狀，這些癥狀嚴重影響患者的生活質量。對于創傷較大、需正中開胸、需體外循環輔助完成的心臟瓣膜置換手術，術后患者有哪些癥狀、癥狀與患者生活質量之間的關系、是否影響患者術后生活質量，沒有研究報道。
2.3.4 術后抗凝與自我管理
① 術后抗凝：心臟瓣膜置換術后患者需要抗凝治療，換機械瓣的患者需要長期、終身抗凝，心臟瓣膜置換術后患者抗凝達標率與患者的生活質量之間的關系存在爭議。王晨等[58]研究了機械瓣膜置換術患者中抗凝達標率與生活質量的關聯，采用 SF-36 量表評估患者術后生活質量，中文修訂版服藥依從性問卷評估心臟瓣膜置換術后患者華法林抗凝達標率，發現華法林抗凝達標率高的患者在生活質量的 8 個維度得分比華法林抗凝達標率低的患者評分高；但此研究中，使用的是中文修訂版服藥依從性問卷評估，而不是抽血檢查凝血功能的國際標準化比值，因此問卷調查的結果也許不能完全、真實反映抗凝是否達標。Hasan 等[59]分析心臟瓣膜置換術后需要抗凝患者的生活質量，發現門診抗凝治療達標率低，不到 60%；抗凝是否達標與患者的生活質量無顯著相關，長期抗凝治療患者的生活質量下降。綜上，心臟瓣膜置換術后患者抗凝達標情況與生活質量的關系還需要進一步研究。
② 自我管理：外科手術可糾正心臟瓣膜病患者的異常血流動力學，改善術前癥狀，提高術后生活質量，但并不意味著治療的結束[10]。外科手術后華法林抗凝治療是一個長期的過程，同時還需要患者識別抗凝相關并發癥（如出血和栓塞等）、出現并發癥后及時就醫行為、在日常生活中避免吃干擾華法林代謝的食物與藥物等，以上均需要患者具有良好的自我管理能力[10]。有研究表明心臟瓣膜置換術后患者的生活質量與自我管理行為呈正相關，良好的自我管理行為可降低抗凝不當等帶來的并發癥，有利于患者出院后能有良好的遵醫行為，養成良好的飲食行為習慣，提高術后生活質量[60-61]。
2.3.5 術后患者心理負擔與護理干預措施
若心臟瓣膜病患者術前有呼吸困難、氣短、疲憊、腹脹等癥狀，則會帶來不良生活體驗、負面情緒和心理負擔。心臟瓣膜置換手術可改善患者術前的癥狀，但該手術也是創傷較大、風險較高、手術費用較高的四級手術，手術本身、術后需要抗凝和密切隨訪等各種因素會給患者帶來焦慮、抑郁等心理負擔[62]。劉麗等[63]在心臟瓣膜置換手術的圍手術期給予患者心理干預，發現可以有效緩解心臟瓣膜手術患者的心理負擔和負面情緒，改善患者對疾病、治療方式的恐懼，提高患者術后生活質量。此外，結合心臟瓣膜疾病本身和手術治療的特點，延續護理、康復護理、心理干預、健康教育可提高患者術后遵醫囑的依從性和術后患者的生活質量[64-66]。
3 展望
綜上所述，目前我國的心臟瓣膜置換術后患者生活質量研究存在以下不足：① 國外的研究起步較早、研究工具成熟；國內研究心臟瓣膜置換術后患者生活質量起步較晚，研究工具欠規范，大部分采用翻譯國外的生活質量表，或者自行設計的生活質量評估量表。翻譯后的國外生活質量量表可能并不完全符合中國的文化和價值體系；自行設計生活質量評估量表的信度、效度和反應度少有報道，量表的信度、效度值得商榷。同時，國外的心臟瓣膜病主要以退行性改變的主動脈狹窄或二尖瓣反流為主，風濕性心臟瓣膜病的患者較少，在流行病學和患者自身特點如心臟瓣膜病的病因、病理生理、手術方式、患者年齡等方面與國內存在較大差異，這些差異可能導致國外研究工具可能并不適合國內患者。② 國內對患者心臟瓣膜置換術后生活質量的隨訪時間較短，多為橫斷面研究，多為對比干預措施，或者研究的是手術前后某一時間點患者的生活質量，缺乏對患者術后生活質量的長期、縱向性隨訪研究以觀察術后生活質量變化的趨勢。③ 心臟瓣膜置換術后患者生活質量影響因素的研究多數局限于術前合并癥、抗凝與自我管理和一些客觀檢查指標（如超聲心動圖顯示的左心室射血分數），患者術后主觀的癥狀與不適、心理負擔、家人對患者的態度、醫保支付方式、文化程度、術后是否就業等因素對患者術后生活質量的影響研究較少。
對于以上不足，筆者認為生活質量量表是心臟瓣膜置換術后生活質量評估研究中的關鍵，期望今后有學者能研發出考慮到中國心臟瓣膜置換術后患者特點、符合中國國情和文化底蘊的生活質量量表并制定出常模。國內雖有對心臟瓣膜置換術后患者的生活質量進行評估，但均為單中心、小樣本、橫斷面研究，且研究結論存在一定爭議[11, 31-32, 67]。期望今后的心臟瓣膜置換術后患者生活質量研究能選擇信度、效度較高的生活質量評估量表，進行前瞻性、縱向性的研究，探討患者在術后不同時間點、不同維度的生活質量及其變化趨勢和影響因素，為患者做術前抉擇、臨床醫務人員在術后給予患者干預措施提供臨床依據。
心臟瓣膜病是心臟外科的常見疾病，在西方發達國家，以退行性心臟瓣膜病為主，發病率為 3%～4%，在發展中國家，近年來風濕性心臟瓣膜病逐漸減少，退行性心臟瓣膜病逐漸增多，心臟瓣膜病的發病率為 2%～3%[1-2]；我國大約有 250 萬人患風濕性心臟瓣膜病[3]。心臟瓣膜的結構或者功能異常可導致血流動力學紊亂，使患者出現呼吸困難、疲勞、乏力等癥狀，限制患者的活動，影響患者的生活質量[4]；外科手術是治療心臟瓣膜病的主要措施[5]。隨著心臟外科手術技術的成熟，術后患者病死率明顯降低，患者術后生存時間接近正常人[6]。隨著社會的發展和人們健康觀念的轉變，醫務人員、患者及家屬不僅關注生存時間，更關心患者手術后生活狀況即生活質量。國外對心臟瓣膜置換術后患者生活質量的研究較早，研究工具規范，以退行性心臟瓣膜病患者術后生活質量為主；國內對心臟瓣膜置換術后患者生活質量的研究起步較晚，且以風濕性心臟瓣膜病為主[1, 4, 7]。本文對心臟瓣膜置換術后患者在不同時間階段、不同維度的生活質量及影響因素作一綜述，旨在為臨床醫務人員給予患者針對性干預措施提供依據，幫助患者提高術后生活質量，更好地回歸家庭、回歸社會。
1 生活質量相關概述
1.1 生活質量的由來及定義
生活質量又稱生命質量、生存質量，在 20 世紀 30 年代，作為社會經濟學指標起源于美國，用于反映社會的經濟發展水平和人民的生活狀態[8]。20 世紀 70 年代，醫學領域開始研究生活質量，主要是對個體生理、心理、社會功能 3 個方面狀態的評估，即健康相關的生活質量[8]。目前對生活質量的概念沒有統一的定義，不同的學者在不同的研究領域提出不同的概念。1995 年世界衛生組織對生活質量定義為：生活質量是指在不同文化和價值體系中的個體對于自身目標、期望、價值和所關心事務中有關生活狀況的體驗[9]。隨著社會經濟的發展和人們生活水平的不斷提高，人們健康理念在逐漸改變，健康不再是指沒有疾病。世界衛生組織提出：健康不僅是指身體上沒有疾病和衰弱，而是身體、心理和社會適應能力 3 個方面良好的狀態。根據世界衛生組織對健康的定義，生活質量是目前對健康描述最佳的手段[10]。
1.2 生活質量的評估
根據定義，生活質量是一個多維度指標，包括軀體、心理和良好的社會適應能力；是一種主觀的體驗，生活質量取決于被測試者，不同的人對于同一情況有不同的認識；生活質量建立在一定文化底蘊的基礎上，在不同文化和價值體系中，衡量生活質量的指標不一；生活質量隨時間動態改變[11]。根據生活質量的以上特點，其評估不能采用傳統的客觀指標來評估量化，生活質量量表測定是生活質量評估的主要方法[11]。生活質量量表根據運用范圍不同，可分為普適性生活質量量表和疾病特異性生活質量量表。對于心臟外科術后患者生活質量的評估，目前沒有特異性的生活質量評估量表，常用于心臟外科術后患者生活質量評估的量表有[11-12]：健康調查量表36（36-item short form health survey，SF-36）及 12 條目的簡表—健康調查量表12（12-item short form health survey，SF-12）、諾丁漢健康量表、世界衛生組織生活質量量表、簡易版世界衛生組織生活質量量表、中國心血管病人生活質量評定問卷和一些研究者根據研究目的自行設計的生活質量評估量表等。
1.2.1 SF-36
SF-36 是由美國波士頓健康研究所在 20 世紀 80 年代開始研發、90 年代問世的一個信度、效度較高的普適性生活質量評定問卷，廣泛運用于心臟外科術后患者生活質量的評估[13]。SF-36 問卷內容有 36 個條目，涉及 8 個領域，包括：生理功能、生理職能、身體疼痛、一般健康、社會功能、精神健康、情感職能、精力，且需評估過去 1 年的健康改變[14]。8 個領域可分為生理類評分和心理類評分；每個領域分值為 0～100 分，分值越高，說明該領域狀況越好；最后按照條目的權重、計算公式計算生活質量的總分；總分越高，生活質量越好[14]。中文版的 SF-36 問卷由中山醫科大學方積乾教授在 1995 年研制，SF-36 的信度和效度在多個國家經過檢驗，具有良好的信度和效度[15-17]。SF-36 問卷用于心臟外科術后患者生活質量的評估也同樣具有良好的信度和效度[18-19]。SF-12 是 SF-36 的簡化版本，問卷包括 12 個條目，同樣評價生活質量健康相關的 8 個維度[20]。有研究顯示在一般人群和慢性病中 SF-12 與 SF-36 具有同樣的信度和效度，但前者較少用于心臟外科術后患者生活質量的評估[21]。
1.2.2 世界衛生組織生活質量量表
該量表由世界衛生組織牽頭全球 31 個跨文化、跨地區的國家參與、共同協助完成。量表內容包括了生理、心理、獨立的生活水平、社會關系、環境及宗教信仰 6 個方面的內容，總共 100 個條目。該量表能準確評估一般人群和患者的生活質量，且大規模臨床研究顯示其具有良好的信度和效度[22]。但該量表有 100 個條目，完成量表需要較長時間，評估對象在完成量表的過程中容易出現依從性差的問題，這限制了在臨床中的運用。因此，有研究者開發了包含 26 個條目的簡易版世界衛生組織生活質量量表，但簡表不能測定每個領域下各個方面的情況，故較少運用于心臟外科術后患者生活質量的評估[23]。
1.2.3 諾丁漢健康量表
諾丁漢健康量表是由 Hunt 等[24]制訂，包括睡眠、身體活動、精力、疾病、情緒反應和社會孤獨感 6 項內容，涉及個人體驗和職業、家務、社會生活、家庭生活、性活動、嗜好和休假 7 個日常活動。設計該量表的目的是評價個人對衛生保健的需求，但有研究表明 SF-36 較諾丁漢健康量表更適合心臟外科術后患者生活質量的評估[19]。
1.2.4 中國心血管病人生活質量評定問卷
中國心血管病人生活質量評定問卷是由我國康復醫學會心血管病專業委員會根據世界衛生組織對生活質量的定義、參照諾丁漢健康調查表、西雅圖心絞痛問卷、癥狀自評量表等常用于心血管疾病量表的內容制定的第 1 個符合我國國情和文化價值的普適性心血管疾病患者生活質量評估量表[25]。量表內容包括體力、病情、醫療情況、一般生活功能、社會心理功能、工作狀況 6 個領域，含 24 個條目，該量表的制定參考了中國社會、文化和價值觀念。該量表在中國心血管疾病患者的生活質量評估中與 SF-36 量表相比，具有同樣高的信度和效度，但目前在國際上運用不多[26]。
1.2.5 自主設計的量表
自主設計的量表是研究者參照普適性生活質量評估量表的內容，結合研究者的目的和疾病特點自行設計的生活質量評估量表。自行設計的評估量表可能涵蓋了疾病特異性因素對生活質量的影響，但是量表本身的信度、效度、反應度沒有經過統計檢驗，也沒有經過大規模的臨床檢驗，量表的信度、效度值得商榷。目前不推薦使用自行設計的生活質量評估量表。
2 心臟瓣膜置換術后患者的生活質量
2.1 生活質量評估的目的和意義
隨著社會經濟的發展和醫學模式從傳統的生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，醫務工作者、患者及家屬不僅關注一些客觀指標，如傳統指標病死率、并發癥發生率的降低和生存率的提高、壽命的延長；更關心患者患病以后治療方式給患者的身心健康及社會適應能力即生活質量帶來的影響[27]。心臟瓣膜病患者行瓣膜置換手術的目的不僅是改善患者癥狀、糾正紊亂的血流動力學和延長患者的生存時間，更重要的是減少患者及家屬的心理壓力，提高患者術后生活質量，幫助患者回歸家庭、回歸社會。傳統的客觀指標，如病死率、并發癥發生率的降低，生存率的提高，壽命的延長，不能完全評價病情、疾病和治療措施給患者帶來的困擾。隨著醫學模式的轉變，選擇從患者主觀的角度評估病情、疾病和治療措施給患者帶來影響的指標成為趨勢，患者術后心理、生理、社會適應能力即術后的生活質量成為公認的評價標準[28]。此外，了解心臟瓣膜置換術后患者的生活質量還具有以下重要臨床意義[29]：① 比較治療前后患者生活質量的變化，從患者的主觀角度評價治療措施，為臨床醫生和患者在選擇治療方案時提供參考依據；② 從患者的主觀角度橫向比較各種治療措施，探索出更好的治療方式，讓患者選擇對自己生活質量影響較小的治療方案；③ 縱向比較患者在術后不同時間、不同維度的生活質量，探究在術后不同時間、不同維度生活質量的影響因素，針對不同時間、不同維度的影響因素給予針對性干預措施，減少疾病、治療給患者帶來的影響，改善患者生活質量，讓患者更好地回歸家庭、回歸社會。
2.2 心臟瓣膜置換術后患者在不同時間、不同維度的生活質量
心臟瓣膜置換術后患者生活質量在多數維度較術前基線水平有明顯提高，但并不是所有的維度都得到顯著改善，且不同維度改善的時間不同，不同的研究者得出的結論不一[30-35]。Thomson 等[31]發現：在發達國家，心臟瓣膜置換術后患者早期生活質量的 8 個領域中，至少有 4 個領域（生理功能、生理職能、活力、社會功能）有顯著改善；但在發展中國家，心臟瓣膜置換術后患者生活質量的研究較少。Tokarek 等[36]的經導管主動脈瓣置換術后患者生活質量研究顯示，經導管主動脈瓣置換術后患者的生活質量較術前均有改善；心理類生活質量改善不如生理類生活質量改善顯著。Bento 等[34]用 SF-36 量表評估行外科主動脈置換手術的患者在術前、術后 3 個月、術后 6 個月、術后 12 個月生活質量的研究發現：患者術后生活質量所有維度較術前均有改善，生理領域類生活質量在術后 3 個月時有顯著改善，心理類生活質量在術后 6 個月較術前才有顯著改善；總體上外科主動脈置換手術改善了患者的身心健康，提高了患者術后生活質量。Kleczyński 等[30]在老年患者行經導管主動脈置換術后生活質量的隨訪中發現，老年患者焦慮等心理問題在經導管主動脈瓣術后 12 個月才得到明顯改善。國內關于心臟瓣膜置換術后患者生活質量的研究大多為隨訪時間較短的橫斷面研究，縱向隨訪患者術后生活質量的變化趨勢及患者術后不同時間、不同維度生活質量的研究較少[11, 31-32]。
2.3 心臟瓣膜病術后患者生活質量的影響因素
心臟瓣膜置換術后患者的生活質量較術前得到明顯改善，但與相匹配的一般人群的生活質量相比仍存在一定差距。目前已發現許多影響患者術后生活質量的因素，如疾病本身、治療措施及術后隨訪、術后的抗凝治療與自我管理、社會人口學相關的因素[27]。
2.3.1 社會人口學相關因素
① 年齡：關于年齡對心臟瓣膜置換術后患者生活質量的影響，多個研究探討了相關內容，但研究結論不一，有一定的爭議[37-40]。孟慶童等[37]的主動脈瓣狹窄患者行經導管主動脈瓣置換手術后患者生活質量及影響因素的研究顯示：年齡是患者術后生活質量下降危險的因素之一。盛衛勇等[38]的二尖瓣置換術后患者生活質量分析顯示：患者術后生活質量良好組與生活質量較差組相比，年齡無統計學意義，年齡不是影響患者術后生活質量的因素。顏濤等[39]的年齡對風濕性主動脈瓣置換術后患者生活質量影響因素的前瞻性研究顯示：各個年齡組之間，生活質量各維度的評分差異無統計學意義，年齡不是影響風濕性主動脈瓣膜置換術后患者生活質量的危險因素。Salsano 等[40]調查發現，85 歲以上老年患者行主動脈瓣置換術后預期壽命和生活質量與年齡相匹配的一般人群的生活質量相當，差異無統計學意義。
② 性別：孟慶童等[37]分析經導管主動脈瓣置換術后患者生活質量的影響因素發現，性別不是影響患者術后生活質量的危險因素，不同性別患者心臟瓣膜置換術后生活質量差異無統計學意義。盛衛勇等[38]也未發現不同性別的患者二尖瓣置換術后生活質量差異有統計學意義。Yasin[41]在評估二尖瓣修復和二尖瓣置換術后患者生活質量的隨訪研究中發現，女性比男性在生活質量的生理維度、心理維度的評分低。目前關于心臟瓣膜置換術后不同性別患者生活質量的研究多為單中心、小樣本的回顧性研究，還需多中心、大樣本研究進一步探討心臟瓣膜置換術后不同性別患者生活質量的差異。
③ 婚姻狀況：盛衛勇等[38]對二尖瓣置換術后患者生活質量的分析發現，婚姻狀況是心臟瓣膜病術后患者生活質量下降的危險因素，未婚、離異的患者在心臟瓣膜置換術后生活質量評分較低，但未說明婚姻狀況對生活質量的具體哪個維度有影響。王晨等[42]調查機械瓣膜置換術后患者的生活質量及影響因素，發現已婚患者術后生活質量得分較高，未婚、離異、喪偶的患者術后生活質量得分較低。筆者推測，未婚、離異、喪偶患者的生活質量降低可能與患者出院后需獨自承受經濟、生活壓力、缺乏家人關心、支持和照顧有關。
④ 其他因素（如體質量指數、醫保支付方式、文化程度、居住地）：目前關于這些因素對心臟瓣膜置換術后患者生活質量影響的研究較少[43]。吳先球等[43]研究風濕性心臟瓣膜病患者行心臟瓣膜置換術后早期生活質量，發現患者術后生理健康評分和心理健康評分與患者的文化程度呈正相關，提示患者的文化程度可能是患者術后早期生活質量的影響因素。
2.3.2 疾病相關因素
① 心功能：van Geldorp 等[44]對嚴重主動脈瓣狹窄患者生活質量的調查研究結果表明：患者生活質量與美國紐約心臟學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級有關，與左心室射血分數無關。孟慶童等[37]的經導管主動脈瓣膜置換術后患者生活質量及影響因素研究顯示，患者術前 NYHA 心功能分級是患者術后生活質量的影響因素。顏濤[45]對成人心臟瓣膜病外科手術后患者生活質量影響因素的前瞻性研究顯示，術前 NYHA 心功能Ⅰ～Ⅱ級的患者比Ⅲ～Ⅳ級的患者術后生活質量生理維度的改善更顯著。盛衛勇等[38]、王晨等[42]研究心臟瓣膜置換術后患者生活質量及其影響因素，發現患者當前 NYHA 心功能分級是術后生活質量的影響因素，當前 NYHA 心功能Ⅰ～Ⅱ級的患者比Ⅲ～Ⅳ級的患者生活質量評分高。綜上，患者術前 NYHA 心功能分級和當前 NYHA 心功能分級是影響術后生活質量的因素。
② 術后并發癥：顏濤等[45]對成人心臟瓣膜置換術后生活質量影響因素的前瞻性研究顯示，術后并發癥不是術后生活質量下降的危險因素，有并發癥組和無并發癥組在術后 3 個月、6 個月、12 個月的生理類評分、心理類評分和生活質量的總評分無明顯差異。薛梅等[46]研究心臟移植患者術后生活質量及影響因素，發現有并發癥組與無并發癥組組間生活質量差異具有統計學意義，術后并發癥是影響心臟移植手術后患者生活質量的因素。Arnold 等[47]研究了經導管主動脈瓣置換術后短期并發癥對患者術后 1 年病死率和生活質量的影響，發現中度以上的卒中、大出血、重度以上的血管旁滲漏與術后 1 年生活質量下降相關，術后心臟傳導阻滯需要植入心臟起搏器、輕度的血管旁滲漏不會影響患者術后生活質量，該研究認為從患者的主觀角度評價術后并發癥對生活質量的影響可為術者在術中是否處理相關并發癥提供臨床依據。筆者認為，心臟移植和經導管主動脈瓣膜置換術后并發癥與外科主動脈瓣置換術后并發癥有差異，關于外科主動脈瓣置換術后并發癥對患者術后生活質量影響的研究報道較少[45-47]，尚需進一步研究和探討。
2.3.3 手術相關因素
① 患者-瓣膜不匹配：主動脈置換術后部分患者存在患者-瓣膜不匹配，患者-瓣膜不匹配定義為：主動脈瓣有效瓣口面積指數≤0.85 cm2/m2，患者-瓣膜不匹配對患者術后生活質量的影響一直存在爭議[48]。錢希明等[49]研究患者-瓣膜不匹配對老年患者術后生活質量的影響，發現術后患者-瓣膜不匹配與術后生活質量改善不相關，術后患者-瓣膜不匹配對術后生活質量無顯著影響。劉鴻昊等[29]研究主動脈瓣置換術后患者生活質量，發現瓣膜有效開口面積較大的患者術后有較高的生活質量。Sportelli 等[50]調查老年患者主動脈置換術后患者-瓣膜不匹配對生存率和生活質量的影響，發現主動脈瓣置換術后 53% 的患者存在患者-瓣膜不匹配，與患者-瓣膜匹配相比，患者-瓣膜不匹配對患者術后生存率、生活質量無明顯影響。Hoffmann 等[51]研究主動脈瓣置換術后患者-瓣膜不匹配的程度對患者術后長期生存率和生活質量的影響，發現患者-瓣膜不匹配的程度與生理維度的生活質量有關，與中度（0.65 cm2/m2≤有效瓣口面積指數≤0.85 cm2/m2）患者-瓣膜不匹配、患者-瓣膜匹配（有效瓣口面積指數≥0.85 cm2/m2）的患者相比，重度（有效瓣口面積指數≤0.65 cm2/m2）患者-瓣膜不匹配對患者術后生活質量的生理維度有消極影響，對生活質量的心理維度無影響，中度患者-瓣膜不匹配對患者術后的生活質量無影響。
② 瓣膜種類：人工心臟瓣膜可分為機械瓣和生物瓣，機械瓣和生物瓣有各自的特點。機械瓣的優點是經久、耐用，年輕的患者使用較多；缺點是需要終身抗凝和監測凝血功能、有機械瓣瓣膜音、血流動力學不如生物瓣穩定。生物瓣的優點是血流動力學較為穩定、無需長期抗凝和監測凝血功能、無機械瓣瓣膜音；缺點是耐用性相對較差、如果年輕的患者使用可能面臨二次換瓣的可能[52]。關于心臟瓣膜種類對患者術后生活質量的影響，劉鴻昊等[29]研究主動脈瓣置換術后患者的生活質量，發現換生物瓣膜的患者術后生活質量的各個維度及總體健康均高于換機械瓣膜的患者，除精神健康維度，其余各維度的差異有統計學意義。趙鐵夫等[53]對心臟瓣膜種類對老年患者心臟瓣膜置換術后生活質量影響的前瞻性研究顯示，瓣膜種類對患者二尖瓣置換術后早期（1 年以內）生活質量的影響無明顯差異，但隨著時間推移（術后 3 年），生物瓣組患者的生活質量繼續改善，而機械瓣組患者的生活質量維持不變，老年患者中生物瓣較機械瓣帶來的獲益更多。此外，機械瓣會產生機械瓣膜音，這也可能對患者的生活質量造成影響。Hong 等[54]發現，二尖瓣機械置換術后 1 個月，有 19.42% 的患者受到瓣膜音的困擾，術后 1 年受到瓣膜音困擾的患者僅有 8.74%，隨著時間的推移，受到瓣膜音困擾的患者逐漸減少，受到瓣膜音困擾的患者在生活質量的一般健康、活力、心理維度的評分較低。還有研究顯示，不同種類的機械瓣膜音對患者生活質量的影響無明顯差別[55]。綜上所述，瓣膜種類對患者術后生活質量的影響在術后不同時間、不同的人群可能不同。在術后早期，生物瓣和機械瓣對患者術后生活質量的影響無明顯差異；在老年患者中，隨著時間的推移換生物瓣患者的生活質量優于換機械瓣患者的生活質量，這可能與生物瓣無需長期抗凝、無瓣膜噪音有關。
③ 術后癥狀與不適：有研究報道冠狀動脈搭橋手術后，65% 的患者有胸部切口疼痛，60% 的患者有疲勞、無力，5%～20% 的患者有食欲不佳、睡眠障礙、呼吸困難等癥狀[56]。何靜等[57]發現心臟瓣膜置換術后部分患者有呼吸困難、胸悶、手術切口疼痛、食欲不佳和心悸等癥狀，但未進一步探討這些癥狀與患者生活質量之間的關系。Chen 等[4]發現部分患者心臟瓣膜病術前有呼吸困難、胸悶、食欲不佳和疲勞等癥狀，這些癥狀嚴重影響患者的生活質量。對于創傷較大、需正中開胸、需體外循環輔助完成的心臟瓣膜置換手術，術后患者有哪些癥狀、癥狀與患者生活質量之間的關系、是否影響患者術后生活質量，沒有研究報道。
2.3.4 術后抗凝與自我管理
① 術后抗凝：心臟瓣膜置換術后患者需要抗凝治療，換機械瓣的患者需要長期、終身抗凝，心臟瓣膜置換術后患者抗凝達標率與患者的生活質量之間的關系存在爭議。王晨等[58]研究了機械瓣膜置換術患者中抗凝達標率與生活質量的關聯，采用 SF-36 量表評估患者術后生活質量，中文修訂版服藥依從性問卷評估心臟瓣膜置換術后患者華法林抗凝達標率，發現華法林抗凝達標率高的患者在生活質量的 8 個維度得分比華法林抗凝達標率低的患者評分高；但此研究中，使用的是中文修訂版服藥依從性問卷評估，而不是抽血檢查凝血功能的國際標準化比值，因此問卷調查的結果也許不能完全、真實反映抗凝是否達標。Hasan 等[59]分析心臟瓣膜置換術后需要抗凝患者的生活質量，發現門診抗凝治療達標率低，不到 60%；抗凝是否達標與患者的生活質量無顯著相關，長期抗凝治療患者的生活質量下降。綜上，心臟瓣膜置換術后患者抗凝達標情況與生活質量的關系還需要進一步研究。
② 自我管理：外科手術可糾正心臟瓣膜病患者的異常血流動力學，改善術前癥狀，提高術后生活質量，但并不意味著治療的結束[10]。外科手術后華法林抗凝治療是一個長期的過程，同時還需要患者識別抗凝相關并發癥（如出血和栓塞等）、出現并發癥后及時就醫行為、在日常生活中避免吃干擾華法林代謝的食物與藥物等，以上均需要患者具有良好的自我管理能力[10]。有研究表明心臟瓣膜置換術后患者的生活質量與自我管理行為呈正相關，良好的自我管理行為可降低抗凝不當等帶來的并發癥，有利于患者出院后能有良好的遵醫行為，養成良好的飲食行為習慣，提高術后生活質量[60-61]。
2.3.5 術后患者心理負擔與護理干預措施
若心臟瓣膜病患者術前有呼吸困難、氣短、疲憊、腹脹等癥狀，則會帶來不良生活體驗、負面情緒和心理負擔。心臟瓣膜置換手術可改善患者術前的癥狀，但該手術也是創傷較大、風險較高、手術費用較高的四級手術，手術本身、術后需要抗凝和密切隨訪等各種因素會給患者帶來焦慮、抑郁等心理負擔[62]。劉麗等[63]在心臟瓣膜置換手術的圍手術期給予患者心理干預，發現可以有效緩解心臟瓣膜手術患者的心理負擔和負面情緒，改善患者對疾病、治療方式的恐懼，提高患者術后生活質量。此外，結合心臟瓣膜疾病本身和手術治療的特點，延續護理、康復護理、心理干預、健康教育可提高患者術后遵醫囑的依從性和術后患者的生活質量[64-66]。
3 展望
綜上所述，目前我國的心臟瓣膜置換術后患者生活質量研究存在以下不足：① 國外的研究起步較早、研究工具成熟；國內研究心臟瓣膜置換術后患者生活質量起步較晚，研究工具欠規范，大部分采用翻譯國外的生活質量表，或者自行設計的生活質量評估量表。翻譯后的國外生活質量量表可能并不完全符合中國的文化和價值體系；自行設計生活質量評估量表的信度、效度和反應度少有報道，量表的信度、效度值得商榷。同時，國外的心臟瓣膜病主要以退行性改變的主動脈狹窄或二尖瓣反流為主，風濕性心臟瓣膜病的患者較少，在流行病學和患者自身特點如心臟瓣膜病的病因、病理生理、手術方式、患者年齡等方面與國內存在較大差異，這些差異可能導致國外研究工具可能并不適合國內患者。② 國內對患者心臟瓣膜置換術后生活質量的隨訪時間較短，多為橫斷面研究，多為對比干預措施，或者研究的是手術前后某一時間點患者的生活質量，缺乏對患者術后生活質量的長期、縱向性隨訪研究以觀察術后生活質量變化的趨勢。③ 心臟瓣膜置換術后患者生活質量影響因素的研究多數局限于術前合并癥、抗凝與自我管理和一些客觀檢查指標（如超聲心動圖顯示的左心室射血分數），患者術后主觀的癥狀與不適、心理負擔、家人對患者的態度、醫保支付方式、文化程度、術后是否就業等因素對患者術后生活質量的影響研究較少。
對于以上不足，筆者認為生活質量量表是心臟瓣膜置換術后生活質量評估研究中的關鍵，期望今后有學者能研發出考慮到中國心臟瓣膜置換術后患者特點、符合中國國情和文化底蘊的生活質量量表并制定出常模。國內雖有對心臟瓣膜置換術后患者的生活質量進行評估，但均為單中心、小樣本、橫斷面研究，且研究結論存在一定爭議[11, 31-32, 67]。期望今后的心臟瓣膜置換術后患者生活質量研究能選擇信度、效度較高的生活質量評估量表，進行前瞻性、縱向性的研究，探討患者在術后不同時間點、不同維度的生活質量及其變化趨勢和影響因素，為患者做術前抉擇、臨床醫務人員在術后給予患者干預措施提供臨床依據。