慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）較長的病程和多種并發癥給患者生理和心理都帶來了極大困擾，患者總體生活質量水平低下。太極拳作為中國傳統功法項目，對改善心肺功能、增強下肢肌力、降低心腦血管風險等有益。現就近幾年來國內外關于太極拳在 CKD 患者運動康復臨床研究中的最新進展作一綜述，旨在推廣太極拳等傳統功法項目在 CKD 患者運動康復過程中的臨床應用，提高 CKD 患者總體生活質量。
引用本文： 陶靜, 戴祺潔, 孫偉. 太極拳在慢性腎臟病患者運動康復中的應用. 華西醫學, 2020, 35(7): 860-863. doi: 10.7507/1002-0179.202006285 復制
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是各種腎臟疾病的臨床統稱，是一種慢性疾病，其特點為起病隱匿、病情發展迅猛，呈持續性不可逆發展，最終進入終末期腎衰竭狀態，只能依靠腎臟替代治療來維持生命，患者生活質量差、并發癥多、病死率高[1]，是世界范圍內的公共健康衛生問題。據最新統計，CKD 的全球發病率約為 9.1%，其中中國患病人數達 1.323 億，并呈逐年上升趨勢[2]。伴隨著腎功能下降，CKD 患者心肺功能下降、肌肉萎縮、生理和心理功能障礙等問題日漸突出，患者體力活動普遍較少，嚴重影響患者的生活質量[3]。體能較差的 CKD 患者具有更高的心血管事件風險和死亡風險[4]。因此，如何改善 CKD 患者的生理功能和生活質量，已經成為廣大臨床和康復醫務人員面臨的重要難題。文獻顯示，規律運動訓練（有氧運動和/或抗阻運動、柔韌性運動）可以改善 CKD 患者的機體功能、肌肉強度和健康相關生活質量，減輕機體炎癥狀態，延緩腎功能衰竭的進展[5]。太極拳作為有氧運動的一種，是中國傳統功法的杰出代表。太極拳將武術與道家陰陽理論、中醫經絡學說以及導引、吐納之術相結合，共同調節人體的“精、氣、神”，從而達到“外煉筋骨，內煉五臟”的功效[6]。多項研究表明太極拳在呼吸系統、循環系統、內分泌系統、神經系統等方面均有較好的治療及康復作用，在提高患者生理功能、心理健康方面有一定優勢[6]。臨床中不乏太極拳在 CKD 患者康復治療中的應用報道，現將其應用現狀作一綜述，旨在推廣太極拳等傳統功法項目在 CKD 患者運動康復過程中的臨床應用，提高 CKD 患者總體生活質量。
1 太極拳的臨床功效
1.1 改善心肺功能
有研究發現，CKD 早期患者心肺耐力水平較常人普遍偏低，CKD 1～4 期患者的最大攝氧量僅為健康人的 50%～80%[7]。一項為期 6 個月的太極拳訓練結果顯示，太極拳可明顯提高終末期腎臟病患者 6 分鐘步行試驗結果和騎自行車時間，運動耐力顯著增強，然而其對呼吸功能的改善不明顯，考慮太極拳為中低等強度的運動項目[4]，可能需要臨床更長周期的試驗觀察。
1.2 改善人體平衡功能
CKD 患者隨著年齡增長，身體機能下降明顯，下肢力量的不足增加了行走搖擺的幅度，繼而增加了摔倒風險。太極拳可增加老年人的單足站立時間，提高中老年患者平衡力，減少跌倒率。一項為期 1 年的老年人群研究結果顯示，持續進行太極拳運動的人群，其跌倒率明顯下降，平衡能力增強，機體功能明顯改善，虛弱癥狀減輕[8]。此外，太極拳還能降低呼吸擾動所致的身體搖擺，增加機體平衡性[9]。
1.3 改善下肢肌力
個體進行太極拳運動練習時，處于持續低重心狀態，重心越低支撐面積越大，個體越穩定。個體練習太極拳時，其移動具有時間更長、速度更慢和身體重心更低的特點，而低重心、緩動作就需要更強下肢力量的支持，因而長期練習太極拳對增強下肢肌力有一定作用。CKD 患者常伴有不同程度的蛋白質能量消耗，肌少癥的發生率高[10]。Zhou 等[11]的研究顯示，太極拳組老年人群的下肢肌力明顯比未行太極拳鍛煉的對照組高。但也有研究表明，太極拳鍛煉似乎只能夠增加肌肉耐力，而不增加肌肉力量[12]。
1.4 降低心血管疾病風險
心血管疾病是 CKD 患者最常見也是最危險的合并癥，已有證據表明運動鍛煉可改善 CKD 患者血壓、血管硬度、心率變異性等危險因素，降低心血管疾病風險[5]。太極拳作為低強度有氧運動，能安全有效降低冠心病患者的血壓[13]，且對心力衰竭患者的生活質量和生理功能等都有積極作用[14]。鑒于目前有關太極拳的臨床研究樣本較少，對心血管疾病一級預防作用的隨機對照試驗不足[15]，本次檢索發現與 CKD 患者心血管疾病相關的研究文獻更少，未來還有待更多大數據多中心的臨床研究來探討。
1.5 調節心理，改善認知
CKD 作為一種不可逆性疾病，隨著病程進展，體內毒素蓄積，水腫、貧血、皮膚瘙癢等多種并發癥相繼出現，加上高昂的醫療費用，使得許多患者出現各種情緒問題。有研究表明，CKD 患者常伴有抑郁、焦慮、認知功能障礙和生活質量下降的情況，且與不良的臨床預后相關[16]。長期堅持太極拳練習增強了練習者的日常互動與交流，不僅鍛煉身體，還可以愉悅心情，明顯改善焦慮和抑郁癥狀[17]，同時，太極拳還可以改善年老人群的認知功能，在提高記憶力和執行力方面也有一定療效[18]。
2 太極拳與其他康復運動相比的優勢
CKD 的治療是一項系統化工程，廣東省中醫院劉旭生主任團隊提出中醫綜合治療 CKD 患者在臨床治療中占有重要作用，其中太極拳、八段錦等有氧運動在促進血液循環、調節內分泌穩態、調控血壓方面有積極作用[19]。伊朗一項研究觀察了太極拳對血液透析患者生活質量的影響，發現太極拳可明顯改善血液透析患者各方面的生活質量評分[20]。加拿大一項針對腹膜透析患者的吳式太極拳研究發現，太極拳能顯著改善透析患者的心理健康水平[21]。持續 6 個月 3～7 次/周的太極拳訓練，可使終末期腎臟病患者疲乏感明顯減輕，肺活量明顯提高，運動耐量水平極大提高[4]。另一項在腎移植患者中的研究發現，持續半年、5 次/周、60～90 min/次的陳式二十四式太極拳運動，可降低腎移植患者血壓和體質量，延長人/腎的生存期，顯著提高患者生活質量水平[22]。一項歷時超過 1 年的冥想式太極研究結果顯示，太極組患者的估測腎小球濾過率水平較前改善，收縮壓、舒張壓、體質量指數、生理及心理評分均隨時間的推移得到明顯改善[23]。由此可見，太極拳在 CKD 患者的運動康復領域具有重要臨床意義，相較于其他運動項目，其優勢表現如下：
2.1 運動強度適中
2019 年《我國成人慢性腎臟病患者運動康復的專家共識》建議 CKD 患者進行 3～5 次/周、30～60 min/次的中等強度運動[5]。盡管有證據顯示，中高強度有氧運動可更好改善 CKD 患者的峰值攝氧量[24]，但高強度的運動方式通常風險較大，尤其對于體能較差的 CKD 患者，不僅不能很好改善虛弱疲乏的狀態，還不利于長期堅持。長期中低等強度的運動鍛煉能夠明顯提高虛弱老年人的軀體功能和生活質量，有效降低老年人的摔倒風險[25]。美國和英國老年醫學會建議把加強肌力、步態及平衡訓練的運動（如太極拳）作為老年群體的 A 級推薦項目[26]。目前臨床及生活中采用的多為改良后的太極拳，運動強度適中，非常適用于 CKD 患者。
2.2 運動形式適宜
與慢跑、騎車、體操等運動形式相比較，太極拳更適用于身體虛弱的老年患者。一項針對二十四式簡化太極拳動作對髖膝關節角度變化影響的研究發現，太極拳動作均勻協調，關節運動的幅度與腿型無關，且不受身高影響，是男女老少皆宜的一項體育運動[27]。并且隨著社會發展，全民健康運動理念逐步普及，太極拳作為中國傳統文化的一部分，群眾基礎廣泛。1949 年后國家體育運動委員會編排了“二十四式簡化太極拳”，動作更為簡單精煉，百姓接受度高，具有學習的普適性。
2.3 運動安全性高
運動療法的安全性評估通常為觀察練習者關節肌肉的損傷。太極拳動作柔和緩慢，運動過程中起伏較小，盡管膝蓋持續保持屈曲狀態，但正確的太極拳姿勢對膝關節負荷并不大，即使對膝關節骨性關節炎患者來說也是安全的[28]。近期一項關于太極拳安全性的綜述顯示，與太極拳相關的重大不良事件未見報道，其不良反應通常僅為肌肉骨骼酸痛的輕微不適[29]。只要在運動前充分熱身，運動后作好平息工作，即可有效避免肌肉酸痛等不適情況的發生。因此，太極拳是 CKD 患者運動康復的一種較為安全的方式。
3 CKD 患者中臨床推廣太極拳存在的問題
目前針對 CKD 患者太極拳運動的各項研究中，參與者普遍較少且長期堅持鍛煉的人數不理想[9]。傳統太極拳的拳理和拳法深奧繁瑣，若沒有專業師承指導和數年扎實的基本功是難以學習和掌握的。盡管為了實現太極拳的普及和推廣，簡化版太極拳已較為簡單精煉，但其仍包含了復雜運動序列的搭配以及需要意、氣、神、形的結合，因此具體練習起來仍存在一定難度。還有研究者通過運動捕捉系統對 9 名經驗豐富的太極拳練習者進行各動作過程中關節運動的協調分析，發現經驗豐富的練習者運動過程中各關節間運動高度耦合，認為初學者和專業組之間的協調模式可能不同[30]，因此從一定程度上限制了太極拳的療效。
臨床上可建議練習太極拳困難的患者改行八段錦、易筋經等方式進行功能鍛煉，后兩者動作更為簡單精煉，對場地時間要求不高，依從性更高。筆者所在單位（江蘇省中醫院）在維持性血液透析患者中開展八段錦功法鍛煉，并觀察其對患者生活質量、睡眠質量、血壓和心率、人體成分及肌力的影響，觀察到八段錦功法鍛煉可明顯改善患者生活質量，提高患者生理健康和精神健康評分，同時對穩定患者血壓有一定效果，值得臨床推廣[31]。
4 小結與展望
綜上所述，CKD 患者總體機能較差，并隨著病程進展和年齡增長呈逐漸下降趨勢，太極拳以及類似運動八段錦等作為低強度有氧運動，安全性高，在提高 CKD 患者生活質量、心理健康和生理功能等方面均有重要價值，值得臨床推廣。目前針對太極拳等在 CKD 患者中應用的臨床研究多集中在終末期[4, 20-22]，然而 CKD 患者早期就存在體能缺乏，并與患者不良預后相關，臨床上應盡早對患者進行運動康復知識的宣教和普及，及早開展運動康復訓練，期待未來有更多長周期、大樣本、多中心的臨床研究為這類運動在 CKD 運動康復中的應用提供支撐。
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是各種腎臟疾病的臨床統稱，是一種慢性疾病，其特點為起病隱匿、病情發展迅猛，呈持續性不可逆發展，最終進入終末期腎衰竭狀態，只能依靠腎臟替代治療來維持生命，患者生活質量差、并發癥多、病死率高[1]，是世界范圍內的公共健康衛生問題。據最新統計，CKD 的全球發病率約為 9.1%，其中中國患病人數達 1.323 億，并呈逐年上升趨勢[2]。伴隨著腎功能下降，CKD 患者心肺功能下降、肌肉萎縮、生理和心理功能障礙等問題日漸突出，患者體力活動普遍較少，嚴重影響患者的生活質量[3]。體能較差的 CKD 患者具有更高的心血管事件風險和死亡風險[4]。因此，如何改善 CKD 患者的生理功能和生活質量，已經成為廣大臨床和康復醫務人員面臨的重要難題。文獻顯示，規律運動訓練（有氧運動和/或抗阻運動、柔韌性運動）可以改善 CKD 患者的機體功能、肌肉強度和健康相關生活質量，減輕機體炎癥狀態，延緩腎功能衰竭的進展[5]。太極拳作為有氧運動的一種，是中國傳統功法的杰出代表。太極拳將武術與道家陰陽理論、中醫經絡學說以及導引、吐納之術相結合，共同調節人體的“精、氣、神”，從而達到“外煉筋骨，內煉五臟”的功效[6]。多項研究表明太極拳在呼吸系統、循環系統、內分泌系統、神經系統等方面均有較好的治療及康復作用，在提高患者生理功能、心理健康方面有一定優勢[6]。臨床中不乏太極拳在 CKD 患者康復治療中的應用報道，現將其應用現狀作一綜述，旨在推廣太極拳等傳統功法項目在 CKD 患者運動康復過程中的臨床應用，提高 CKD 患者總體生活質量。
1 太極拳的臨床功效
1.1 改善心肺功能
有研究發現，CKD 早期患者心肺耐力水平較常人普遍偏低，CKD 1～4 期患者的最大攝氧量僅為健康人的 50%～80%[7]。一項為期 6 個月的太極拳訓練結果顯示，太極拳可明顯提高終末期腎臟病患者 6 分鐘步行試驗結果和騎自行車時間，運動耐力顯著增強，然而其對呼吸功能的改善不明顯，考慮太極拳為中低等強度的運動項目[4]，可能需要臨床更長周期的試驗觀察。
1.2 改善人體平衡功能
CKD 患者隨著年齡增長，身體機能下降明顯，下肢力量的不足增加了行走搖擺的幅度，繼而增加了摔倒風險。太極拳可增加老年人的單足站立時間，提高中老年患者平衡力，減少跌倒率。一項為期 1 年的老年人群研究結果顯示，持續進行太極拳運動的人群，其跌倒率明顯下降，平衡能力增強，機體功能明顯改善，虛弱癥狀減輕[8]。此外，太極拳還能降低呼吸擾動所致的身體搖擺，增加機體平衡性[9]。
1.3 改善下肢肌力
個體進行太極拳運動練習時，處于持續低重心狀態，重心越低支撐面積越大，個體越穩定。個體練習太極拳時，其移動具有時間更長、速度更慢和身體重心更低的特點，而低重心、緩動作就需要更強下肢力量的支持，因而長期練習太極拳對增強下肢肌力有一定作用。CKD 患者常伴有不同程度的蛋白質能量消耗，肌少癥的發生率高[10]。Zhou 等[11]的研究顯示，太極拳組老年人群的下肢肌力明顯比未行太極拳鍛煉的對照組高。但也有研究表明，太極拳鍛煉似乎只能夠增加肌肉耐力，而不增加肌肉力量[12]。
1.4 降低心血管疾病風險
心血管疾病是 CKD 患者最常見也是最危險的合并癥，已有證據表明運動鍛煉可改善 CKD 患者血壓、血管硬度、心率變異性等危險因素，降低心血管疾病風險[5]。太極拳作為低強度有氧運動，能安全有效降低冠心病患者的血壓[13]，且對心力衰竭患者的生活質量和生理功能等都有積極作用[14]。鑒于目前有關太極拳的臨床研究樣本較少，對心血管疾病一級預防作用的隨機對照試驗不足[15]，本次檢索發現與 CKD 患者心血管疾病相關的研究文獻更少，未來還有待更多大數據多中心的臨床研究來探討。
1.5 調節心理，改善認知
CKD 作為一種不可逆性疾病，隨著病程進展，體內毒素蓄積，水腫、貧血、皮膚瘙癢等多種并發癥相繼出現，加上高昂的醫療費用，使得許多患者出現各種情緒問題。有研究表明，CKD 患者常伴有抑郁、焦慮、認知功能障礙和生活質量下降的情況，且與不良的臨床預后相關[16]。長期堅持太極拳練習增強了練習者的日常互動與交流，不僅鍛煉身體，還可以愉悅心情，明顯改善焦慮和抑郁癥狀[17]，同時，太極拳還可以改善年老人群的認知功能，在提高記憶力和執行力方面也有一定療效[18]。
2 太極拳與其他康復運動相比的優勢
CKD 的治療是一項系統化工程，廣東省中醫院劉旭生主任團隊提出中醫綜合治療 CKD 患者在臨床治療中占有重要作用，其中太極拳、八段錦等有氧運動在促進血液循環、調節內分泌穩態、調控血壓方面有積極作用[19]。伊朗一項研究觀察了太極拳對血液透析患者生活質量的影響，發現太極拳可明顯改善血液透析患者各方面的生活質量評分[20]。加拿大一項針對腹膜透析患者的吳式太極拳研究發現，太極拳能顯著改善透析患者的心理健康水平[21]。持續 6 個月 3～7 次/周的太極拳訓練，可使終末期腎臟病患者疲乏感明顯減輕，肺活量明顯提高，運動耐量水平極大提高[4]。另一項在腎移植患者中的研究發現，持續半年、5 次/周、60～90 min/次的陳式二十四式太極拳運動，可降低腎移植患者血壓和體質量，延長人/腎的生存期，顯著提高患者生活質量水平[22]。一項歷時超過 1 年的冥想式太極研究結果顯示，太極組患者的估測腎小球濾過率水平較前改善，收縮壓、舒張壓、體質量指數、生理及心理評分均隨時間的推移得到明顯改善[23]。由此可見，太極拳在 CKD 患者的運動康復領域具有重要臨床意義，相較于其他運動項目，其優勢表現如下：
2.1 運動強度適中
2019 年《我國成人慢性腎臟病患者運動康復的專家共識》建議 CKD 患者進行 3～5 次/周、30～60 min/次的中等強度運動[5]。盡管有證據顯示，中高強度有氧運動可更好改善 CKD 患者的峰值攝氧量[24]，但高強度的運動方式通常風險較大，尤其對于體能較差的 CKD 患者，不僅不能很好改善虛弱疲乏的狀態，還不利于長期堅持。長期中低等強度的運動鍛煉能夠明顯提高虛弱老年人的軀體功能和生活質量，有效降低老年人的摔倒風險[25]。美國和英國老年醫學會建議把加強肌力、步態及平衡訓練的運動（如太極拳）作為老年群體的 A 級推薦項目[26]。目前臨床及生活中采用的多為改良后的太極拳，運動強度適中，非常適用于 CKD 患者。
2.2 運動形式適宜
與慢跑、騎車、體操等運動形式相比較，太極拳更適用于身體虛弱的老年患者。一項針對二十四式簡化太極拳動作對髖膝關節角度變化影響的研究發現，太極拳動作均勻協調，關節運動的幅度與腿型無關，且不受身高影響，是男女老少皆宜的一項體育運動[27]。并且隨著社會發展，全民健康運動理念逐步普及，太極拳作為中國傳統文化的一部分，群眾基礎廣泛。1949 年后國家體育運動委員會編排了“二十四式簡化太極拳”，動作更為簡單精煉，百姓接受度高，具有學習的普適性。
2.3 運動安全性高
運動療法的安全性評估通常為觀察練習者關節肌肉的損傷。太極拳動作柔和緩慢，運動過程中起伏較小，盡管膝蓋持續保持屈曲狀態，但正確的太極拳姿勢對膝關節負荷并不大，即使對膝關節骨性關節炎患者來說也是安全的[28]。近期一項關于太極拳安全性的綜述顯示，與太極拳相關的重大不良事件未見報道，其不良反應通常僅為肌肉骨骼酸痛的輕微不適[29]。只要在運動前充分熱身，運動后作好平息工作，即可有效避免肌肉酸痛等不適情況的發生。因此，太極拳是 CKD 患者運動康復的一種較為安全的方式。
3 CKD 患者中臨床推廣太極拳存在的問題
目前針對 CKD 患者太極拳運動的各項研究中，參與者普遍較少且長期堅持鍛煉的人數不理想[9]。傳統太極拳的拳理和拳法深奧繁瑣，若沒有專業師承指導和數年扎實的基本功是難以學習和掌握的。盡管為了實現太極拳的普及和推廣，簡化版太極拳已較為簡單精煉，但其仍包含了復雜運動序列的搭配以及需要意、氣、神、形的結合，因此具體練習起來仍存在一定難度。還有研究者通過運動捕捉系統對 9 名經驗豐富的太極拳練習者進行各動作過程中關節運動的協調分析，發現經驗豐富的練習者運動過程中各關節間運動高度耦合，認為初學者和專業組之間的協調模式可能不同[30]，因此從一定程度上限制了太極拳的療效。
臨床上可建議練習太極拳困難的患者改行八段錦、易筋經等方式進行功能鍛煉，后兩者動作更為簡單精煉，對場地時間要求不高，依從性更高。筆者所在單位（江蘇省中醫院）在維持性血液透析患者中開展八段錦功法鍛煉，并觀察其對患者生活質量、睡眠質量、血壓和心率、人體成分及肌力的影響，觀察到八段錦功法鍛煉可明顯改善患者生活質量，提高患者生理健康和精神健康評分，同時對穩定患者血壓有一定效果，值得臨床推廣[31]。
4 小結與展望
綜上所述，CKD 患者總體機能較差，并隨著病程進展和年齡增長呈逐漸下降趨勢，太極拳以及類似運動八段錦等作為低強度有氧運動，安全性高，在提高 CKD 患者生活質量、心理健康和生理功能等方面均有重要價值，值得臨床推廣。目前針對太極拳等在 CKD 患者中應用的臨床研究多集中在終末期[4, 20-22]，然而 CKD 患者早期就存在體能缺乏，并與患者不良預后相關，臨床上應盡早對患者進行運動康復知識的宣教和普及，及早開展運動康復訓練，期待未來有更多長周期、大樣本、多中心的臨床研究為這類運動在 CKD 運動康復中的應用提供支撐。