大部分終末期腎病患者選擇維持性血液透析以延長生存期，運動療法在臨床中的應用對于維持性血液透析患者有確切的效果，可有效提高其生活質量，促進患者康復。在專業醫護人員指導下選擇個體化的運動療法，對患者的身心康復可產生積極效果。該文主要從維持性血液透析患者的運動現狀、影響運動的因素、運動療法、運動與康復等方面，針對運動療法對維持性血液透析患者身心健康的影響作一綜述，以期為臨床干預及預后研究提供一定參考。
引用本文： 王淑嫻, 周竹. 運動療法在維持性血液透析患者康復中的應用. 華西醫學, 2020, 35(7): 864-867. doi: 10.7507/1002-0179.202006100 復制
維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前臨床常用于急慢性腎衰竭或腎代謝功能異常患者的醫療措施，對于挽救患者生命以及延長終末期腎病患者的生存期有積極作用。我國終末期腎病患者數量近年逐漸增多，MHD 成為了大部分此類患者的選擇。由于合并癥的影響和透析治療的局限性，加之 MHD 雖可延長患者生存期，但存在有創性、耗時性以及經濟負擔等影響，多數患者在身體機能及心理、社會適應功能等方面存在不同程度的障礙。MHD 患者容易出現疲乏、瘙癢、體力下降，以及入睡困難、易醒、焦慮、抑郁等多種生理、心理癥狀及負擔[1-2]，對患者生活造成不同程度的影響。近年來運動療法的定量及個體化應用受到臨床醫護人員的廣泛重視，其在臨床的應用對于 MHD 患者有確切的效果，對于血壓、血糖的控制，改善患者心肌收縮力，增強患者的體能等方面均有療效，還能改善患者情緒、睡眠和精神狀況[3-4]。本文主要針對運動療法在 MHD 患者康復中的應用作一綜述，旨在為臨床干預及預后研究提供一定參考。
1 MHD 與運動
1.1 運動現狀
MHD 可顯著延長患者生存期，但部分患者存在體能下降、運動減少。朱永光[5]的一項臨床研究對 MHD 患者進行起坐、握力及往返測試，結果提示接近半數 MHD 患者運動能力較弱。近年隨著運動教育的部分性開展，患者對運動療法接受度較之前增高，但大部分患者對運動知識的了解程度仍較低[6]；即便開始運動，也有部分患者中途退出[7]。大部分患者有間歇性運動，但沒有專業運動指導及規律運動習慣，運動現狀仍欠滿意。
1.2 影響因素
目前國內外對 MHD 患者運動影響因素的研究較少，大部分是基于單中心小樣本的臨床研究[8-9]。王穎等[10]的多中心研究結果表明，17% 的 MHD 患者因為各種原因不接受康復運動。缺乏專業醫護的建議、指導以及患者身體不適、對運動安全的擔憂等問題也嚴重影響其運動康復的實施[11]。體力下降和透析前血壓也是其影響因素，MHD 患者體力活動水平較正常人群比較顯著下降，20%～50% 的慢性腎臟病患者會出現營養及代謝紊亂[12]，部分患者出現乏力、虛弱等臨床癥狀；隨著透析前血壓升高，患者運動時間及運動頻率逐漸縮短[13]。同時患者的年齡、對運動知識的知曉程度、工作狀況、超濾量、透析齡、合并糖尿病及營養支持狀況也是影響 MHD 患者運動能力的主要因素[5, 13]。
2 MHD 運動療法
2.1 運動療法概況
1978 年運動療法在國內被學者提出和關注[14]，國外較之早 5 年；近 15 年來關于運動療法應用的相關文獻逐漸增加。2002 年梁焱[15]提到了運動療法在透析患者中的應用，而后其被逐漸運用于 MHD 患者。運動療法是康復治療的重要方式，通過人體主動、被動方式進行軀干和四肢運動，從而促進身心健康和機體功能恢復，常應用于內外科、婦科系統疾病的康復治療，關節功能及肌力的訓練、有氧運動、平衡及步行訓練是其常用手段[16-18]。
2.2 運動模式
MHD 患者運動模式的選擇可根據透析間期及透析期區分，運動的具體方式目前尚無統一標準，抗阻運動、有氧運動、耐力及柔韌性運動為 MHD 患者主要的運動形式[19]。透析間期，患者可在專業醫療人員指導的同時結合自身情況，選擇瑜伽、步行、體操、慢跑或中國傳統武術鍛煉如熊戲鍛煉、太極拳等中低強度的有氧運動為主[20]。透析期的運動方式可分為主動運動及被動運動，通過采取臥床腳踏運動、臥位體操、臥床關節運動、間歇壓力泵（序貫加壓裝置泵）等方式進行[21-22]。有氧運動及抗阻運動是目前最廣泛應用于 MHD 患者的運動模式，但關于其不同運動模式的 meta 分析較少[23-24]，仍缺乏針對性的多中心臨床研究。
2.3 運動強度
運動強度的選擇需進行個體化調整，少數 MHD 患者每周可進行 3 次居家運動，每次持續約半小時；只有不到半數患者能接受輕度及以下強度運動，大部分患者對中等強度運動不能耐受[13]。Borg 主觀疲勞程度量表[25]在臨床應用已近 40 年，是目前最常用的患者主觀運動強度評估表，心率、疲勞消除情況等亦是對運動強度的評價因素。運動時，當患者身體微熱、微汗或略感疲勞時，為最適強度。運動時患者心率控制于最大心率的 60%～70% 為宜（最大心率=220?年齡）[26]。運動開始后如果出現大汗、嘔吐、眩暈、呼吸困難、面色蒼白或其他嚴重癥狀，需即刻停止運動，若休息后不緩解則及時就醫。美國運動醫學會建議運動須在專業人員指導或干預下進行，從極低或低強度運動開始，鼓勵患者長期堅持并維持適宜自己的運動[27]。
2.4 運動頻率與時間
透析期運動一般在透析前 2 h 進行，臥位體操等運動也可在經過專業訓練的醫護人員指導下于血液透析開始后的 1～2 h 進行[28]。透析間期運動不宜空腹，時間可選在三餐后 1～2 h，每周 3～5 次、每次運動 25～30 min 為宜，連續運動之間的時間間隔不宜超過 2 d[21]；包括運動開始和結束時約 5 min 的熱身和放松運動，以及約 20 min 的有氧或其他形式運動[29]。
3 運動與康復
運動是一種健康的行為習慣，早在 1980 年便有學者對運動與臨床康復做過相關研究，同時提出運動療法在康復治療的作用[30]，近 20 年來，運動在康復治療中的作用受到越來越多學者的重視。大量研究結果顯示，定量化、個體化的運動方案對神經系統、骨關節肌肉系統、心血管系統、呼吸系統等系統疾患的康復有一定益處[31-32]，康復運動訓練可改善患者遠期預后。1990 年莫志平等[33]對運動與 MHD 患者的研究進行綜述，闡述運動對患者多個系統的積極作用。受多方面因素影響，直到近 10 年來 MHD 患者的運動與康復才逐漸受到臨床醫生的關注，但國內相關文獻研究仍較少[21, 26, 34]。2018 年毛敏等[35]的 meta 分析提示運動可明顯降低 MHD 患者的超敏 C 反應蛋白、白細胞介素-6 水平，提高機體最大攝氧量，改善生活質量。2008 年鄧亞華等[36]的相關研究顯示，MHD 患者個體化運動后血紅蛋白含量、心率、上臂肌圍及睡眠時間等指標較之前改善。而后 MHD 患者的個體化運動療法研究逐年增多[37-38]。通過機體有氧運動以及抗阻運動等多種運動方式，可延長患者睡眠時間，提高睡眠質量，降低軀體及腦力疲勞評分[29]；運動后較之前相比 MHD 患者焦慮自評量表評分、抑郁自評量表評分、匹茲堡睡眠質量指數評分和肌力評價指數（坐-站 5 次所需時間）明顯改善，患者肌力提升的同時，焦慮、抑郁心理狀態較前緩解[3, 39]。綜上，個體化的運動療法對 MHD 患者體能的提高、不良心理狀態的緩解、疾病的控制以及遠期預后均有良好的效果，對患者身心狀態的康復起到正面效果，能維護患者健康。
4 思考與展望
目前多根據透析充分性、患者體力及主觀感受，或采用生活質量量表（健康調查量表36）對 MHD 患者生活質量進行評價[40]。MHD 患者在多因素影響下身體機能狀態下降，心理健康亦受到較大影響，體力活動低于健康人群平均水平，生活質量不高。運動療法對于 MHD 患者的身心康復有多方面的益處，但目前大部分 MHD 患者對于運動療法的接受度和實踐度并不高。目前患者訴求以及其臨床癥狀呈現多樣性變化，加之疾病譜的多樣性，個體化的運動療法不可或缺。制定個體化的運動療法，需要在受過專業訓練的醫護人員或專業醫療團隊的指導、參與下，根據患者的自身需求、疾病的特征、患者生活環境等多方面綜合考量，雙方共同制定出最適宜的運動模式；在確保運動安全性的同時，也有助于提升運動依從性，使更多 MHD 患者接受并長期維持適合自己的運動。如何尋找最適合患者的運動療法，目前還需大量臨床試驗的探索。由于目前國內醫療體制正在進一步完善中，相關的醫療硬件設施及專業人才尚不足，加之不同地區的民眾存在價值觀、地域文化及經濟水平等方面的差異，運動療法的具體實施存在一定的阻力。如何個體化定制適合我國 MHD 患者的運動療法，推進運動療法應用的普及，需要醫患雙方的共同努力，這也是我們未來需要重點關注和解決的問題。
維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前臨床常用于急慢性腎衰竭或腎代謝功能異常患者的醫療措施，對于挽救患者生命以及延長終末期腎病患者的生存期有積極作用。我國終末期腎病患者數量近年逐漸增多，MHD 成為了大部分此類患者的選擇。由于合并癥的影響和透析治療的局限性，加之 MHD 雖可延長患者生存期，但存在有創性、耗時性以及經濟負擔等影響，多數患者在身體機能及心理、社會適應功能等方面存在不同程度的障礙。MHD 患者容易出現疲乏、瘙癢、體力下降，以及入睡困難、易醒、焦慮、抑郁等多種生理、心理癥狀及負擔[1-2]，對患者生活造成不同程度的影響。近年來運動療法的定量及個體化應用受到臨床醫護人員的廣泛重視，其在臨床的應用對于 MHD 患者有確切的效果，對于血壓、血糖的控制，改善患者心肌收縮力，增強患者的體能等方面均有療效，還能改善患者情緒、睡眠和精神狀況[3-4]。本文主要針對運動療法在 MHD 患者康復中的應用作一綜述，旨在為臨床干預及預后研究提供一定參考。
1 MHD 與運動
1.1 運動現狀
MHD 可顯著延長患者生存期，但部分患者存在體能下降、運動減少。朱永光[5]的一項臨床研究對 MHD 患者進行起坐、握力及往返測試，結果提示接近半數 MHD 患者運動能力較弱。近年隨著運動教育的部分性開展，患者對運動療法接受度較之前增高，但大部分患者對運動知識的了解程度仍較低[6]；即便開始運動，也有部分患者中途退出[7]。大部分患者有間歇性運動，但沒有專業運動指導及規律運動習慣，運動現狀仍欠滿意。
1.2 影響因素
目前國內外對 MHD 患者運動影響因素的研究較少，大部分是基于單中心小樣本的臨床研究[8-9]。王穎等[10]的多中心研究結果表明，17% 的 MHD 患者因為各種原因不接受康復運動。缺乏專業醫護的建議、指導以及患者身體不適、對運動安全的擔憂等問題也嚴重影響其運動康復的實施[11]。體力下降和透析前血壓也是其影響因素，MHD 患者體力活動水平較正常人群比較顯著下降，20%～50% 的慢性腎臟病患者會出現營養及代謝紊亂[12]，部分患者出現乏力、虛弱等臨床癥狀；隨著透析前血壓升高，患者運動時間及運動頻率逐漸縮短[13]。同時患者的年齡、對運動知識的知曉程度、工作狀況、超濾量、透析齡、合并糖尿病及營養支持狀況也是影響 MHD 患者運動能力的主要因素[5, 13]。
2 MHD 運動療法
2.1 運動療法概況
1978 年運動療法在國內被學者提出和關注[14]，國外較之早 5 年；近 15 年來關于運動療法應用的相關文獻逐漸增加。2002 年梁焱[15]提到了運動療法在透析患者中的應用，而后其被逐漸運用于 MHD 患者。運動療法是康復治療的重要方式，通過人體主動、被動方式進行軀干和四肢運動，從而促進身心健康和機體功能恢復，常應用于內外科、婦科系統疾病的康復治療，關節功能及肌力的訓練、有氧運動、平衡及步行訓練是其常用手段[16-18]。
2.2 運動模式
MHD 患者運動模式的選擇可根據透析間期及透析期區分，運動的具體方式目前尚無統一標準，抗阻運動、有氧運動、耐力及柔韌性運動為 MHD 患者主要的運動形式[19]。透析間期，患者可在專業醫療人員指導的同時結合自身情況，選擇瑜伽、步行、體操、慢跑或中國傳統武術鍛煉如熊戲鍛煉、太極拳等中低強度的有氧運動為主[20]。透析期的運動方式可分為主動運動及被動運動，通過采取臥床腳踏運動、臥位體操、臥床關節運動、間歇壓力泵（序貫加壓裝置泵）等方式進行[21-22]。有氧運動及抗阻運動是目前最廣泛應用于 MHD 患者的運動模式，但關于其不同運動模式的 meta 分析較少[23-24]，仍缺乏針對性的多中心臨床研究。
2.3 運動強度
運動強度的選擇需進行個體化調整，少數 MHD 患者每周可進行 3 次居家運動，每次持續約半小時；只有不到半數患者能接受輕度及以下強度運動，大部分患者對中等強度運動不能耐受[13]。Borg 主觀疲勞程度量表[25]在臨床應用已近 40 年，是目前最常用的患者主觀運動強度評估表，心率、疲勞消除情況等亦是對運動強度的評價因素。運動時，當患者身體微熱、微汗或略感疲勞時，為最適強度。運動時患者心率控制于最大心率的 60%～70% 為宜（最大心率=220?年齡）[26]。運動開始后如果出現大汗、嘔吐、眩暈、呼吸困難、面色蒼白或其他嚴重癥狀，需即刻停止運動，若休息后不緩解則及時就醫。美國運動醫學會建議運動須在專業人員指導或干預下進行，從極低或低強度運動開始，鼓勵患者長期堅持并維持適宜自己的運動[27]。
2.4 運動頻率與時間
透析期運動一般在透析前 2 h 進行，臥位體操等運動也可在經過專業訓練的醫護人員指導下于血液透析開始后的 1～2 h 進行[28]。透析間期運動不宜空腹，時間可選在三餐后 1～2 h，每周 3～5 次、每次運動 25～30 min 為宜，連續運動之間的時間間隔不宜超過 2 d[21]；包括運動開始和結束時約 5 min 的熱身和放松運動，以及約 20 min 的有氧或其他形式運動[29]。
3 運動與康復
運動是一種健康的行為習慣，早在 1980 年便有學者對運動與臨床康復做過相關研究，同時提出運動療法在康復治療的作用[30]，近 20 年來，運動在康復治療中的作用受到越來越多學者的重視。大量研究結果顯示，定量化、個體化的運動方案對神經系統、骨關節肌肉系統、心血管系統、呼吸系統等系統疾患的康復有一定益處[31-32]，康復運動訓練可改善患者遠期預后。1990 年莫志平等[33]對運動與 MHD 患者的研究進行綜述，闡述運動對患者多個系統的積極作用。受多方面因素影響，直到近 10 年來 MHD 患者的運動與康復才逐漸受到臨床醫生的關注，但國內相關文獻研究仍較少[21, 26, 34]。2018 年毛敏等[35]的 meta 分析提示運動可明顯降低 MHD 患者的超敏 C 反應蛋白、白細胞介素-6 水平，提高機體最大攝氧量，改善生活質量。2008 年鄧亞華等[36]的相關研究顯示，MHD 患者個體化運動后血紅蛋白含量、心率、上臂肌圍及睡眠時間等指標較之前改善。而后 MHD 患者的個體化運動療法研究逐年增多[37-38]。通過機體有氧運動以及抗阻運動等多種運動方式，可延長患者睡眠時間，提高睡眠質量，降低軀體及腦力疲勞評分[29]；運動后較之前相比 MHD 患者焦慮自評量表評分、抑郁自評量表評分、匹茲堡睡眠質量指數評分和肌力評價指數（坐-站 5 次所需時間）明顯改善，患者肌力提升的同時，焦慮、抑郁心理狀態較前緩解[3, 39]。綜上，個體化的運動療法對 MHD 患者體能的提高、不良心理狀態的緩解、疾病的控制以及遠期預后均有良好的效果，對患者身心狀態的康復起到正面效果，能維護患者健康。
4 思考與展望
目前多根據透析充分性、患者體力及主觀感受，或采用生活質量量表（健康調查量表36）對 MHD 患者生活質量進行評價[40]。MHD 患者在多因素影響下身體機能狀態下降，心理健康亦受到較大影響，體力活動低于健康人群平均水平，生活質量不高。運動療法對于 MHD 患者的身心康復有多方面的益處，但目前大部分 MHD 患者對于運動療法的接受度和實踐度并不高。目前患者訴求以及其臨床癥狀呈現多樣性變化，加之疾病譜的多樣性，個體化的運動療法不可或缺。制定個體化的運動療法，需要在受過專業訓練的醫護人員或專業醫療團隊的指導、參與下，根據患者的自身需求、疾病的特征、患者生活環境等多方面綜合考量，雙方共同制定出最適宜的運動模式；在確保運動安全性的同時，也有助于提升運動依從性，使更多 MHD 患者接受并長期維持適合自己的運動。如何尋找最適合患者的運動療法，目前還需大量臨床試驗的探索。由于目前國內醫療體制正在進一步完善中，相關的醫療硬件設施及專業人才尚不足，加之不同地區的民眾存在價值觀、地域文化及經濟水平等方面的差異，運動療法的具體實施存在一定的阻力。如何個體化定制適合我國 MHD 患者的運動療法，推進運動療法應用的普及，需要醫患雙方的共同努力，這也是我們未來需要重點關注和解決的問題。