蛋白質能量消耗是維持性血液透析患者常見的并發癥之一，常引起患者免疫功能降低、貧血加重和心、腦、肺等臟器功能減退，導致生活質量下降，長期生存率降低，病死率增高。該文探討了維持性血液透析患者中蛋白質能量消耗的原因、診斷、評估方法、干預和預防，旨在為評價維持性血液透析患者的營養狀況、早期干預蛋白質能量消耗、改善預后和生活質量提供一定理論依據。
引用本文： 張雪琴, 楊淑芬, 宋雪, 陸晨. 維持性血液透析患者的蛋白質能量消耗. 華西醫學, 2020, 35(7): 868-872. doi: 10.7507/1002-0179.202006089 復制
蛋白質能量消耗（protein-energy wasting，PEW）是指慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者存在的多種營養和代謝異常，是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常見的并發癥之一[1]。據統計，中國腹膜透析和血液透析患者發生 PEW 的概率分別為 29%～44% 和 60%[2]。Bitker 等[3]研究發現 30%～50% 的血液透析患者有不同程度的營養不良，患者的營養狀態與住院事件和死亡事件高度相關，規律性血液透析患者的營養水平對預后轉歸具有重要意義。由于 MHD 患者營養不良或營養缺乏可引起細胞因子、氧化應激、微炎癥狀態、尿毒癥毒素，從而引起動脈硬化或心肌梗死等心血管事件，導致病死率增加，因此，明確 PEW 病理生理學涉及的多種因素對其預防和治療具有重要意義。本文就 PEW 的診療新進展展開綜述，旨在為評價 MHD 患者的營養狀況、早期干預 PEW、改善預后和生活質量提供一定理論依據。
1 MHD 患者出現 PEW 的原因
一般來說，PEW 可以看作是多種因素對 MHD 患者營養狀況產生的綜合影響，這些因素包括厭食導致的能量和蛋白質攝入減少、合成代謝減少和分解代謝增加（尤其是在血液透析期間和/或低度炎癥狀態的結果）、身體活動減少、代謝性酸中毒、腸道菌群失調以及多種急性和慢性合并癥[4]。
2 MHD 患者中 PEW 的診斷及評估
2.1 MHD 患者中 PEW 的診斷
國際腎營養和腎臟代謝學會認為 PEW 的診斷可從以下 4 個方面著手：① 生物化學指標：白蛋白<3.8 g/dL、前白蛋白<30 mg/dL（僅對 MHD 患者）、膽固醇<100 mg/dL；② 體重指標：體質量指數<23 kg/m2、非有意的體重下降（3 個月下降>5% 或半年下降內>10%）、總體脂量<10%；③ 肌肉指標：肌肉容積丟失（3 個月內>5% 或半年內>10%）、上臂肌圍減少（3～6 個月減少>10%）、低血肌酐；④ 飲食攝入：透析患者膳食蛋白攝入量<0.8 g/（kg·d）或 2～5 期 CKD 患者<0.6 g/（kg·d）（持續 2 個月以上）、能量攝入<104.65 kJ/（kg·d），持續 2 個月以上。每項指標中至少有 1 點符合標準，上述 4 個指標體系中至少≥3 個體系符合標準，即可診斷 PEW[1]。
2.2 MHD 患者中 PEW 的評估
2.2.1 白蛋白
白蛋白是迄今為止評估 MHD 患者營養狀況最廣泛使用的生化指標。研究發現，營養不良或缺乏會增加血液透析患者的病死率，且血液透析患者血白蛋白水平與死亡風險的相關性最為密切，血液透析患者血白蛋白由 4.0 g/dL 降至 3.5 g/dL 時，死亡風險增加 1 倍，若血液透析患者血白蛋白降至 3.0～3.5 g/dL 時，死亡風險增加 5 倍[5-6]。另外一項納入了 56 920 例透析患者的研究結果顯示，透析患者的死亡風險會隨著血清白蛋白水平的升高而降低[7]，進一步驗證了這一理論。
2.2.2 體脂與體重
體脂與體重無疑是更為直觀評判營養狀況的指標，為進一步驗證其與血液透析患者生存率的相關性，有學者應用紅外線體脂儀檢測 535 例血液透析患者體脂，發現血液透析患者體脂越低，生存率越低[8]，而血液透析患者上臂中部肌肉周徑越小，死亡率越高[9]。Chang 等[10]研究發現在透析的前 6 個月中，體重減輕超過 5% 會顯著增加死亡風險，而在透析的第 1 年中體重增加與高存活率相關；體質量指數量化了針對身高校正后的體重變化，因此認為體質量指數低是 MHD 患者預后差的獨立預測因子。
2.2.3 生物電阻抗法與雙能 X 線吸收法
臨床上除白蛋白及體質量指數等手段外，營養狀態的評價還依賴于多種專用評估工具—生物電阻抗儀與雙能 X 線吸收儀。生物電阻抗法是通過測量機體微小的電流變化評價人體成分的一種非介入性的簡便方法，可測定患者的瘦體重、脂肪含量及總體水的含量和分布[11]。研究表明，生物電阻抗法測量人體成分可更早發現 CKD 早中期患者營養不良，具有無創、安全、可重復性強的優點[12]。雙能 X 線吸收測量法是根據體內不同組織對 X 線吸收程度不同的原理來分析機體各成分情況的方法。雙能 X 線吸收測量法精準度高，且受水腫因素的影響小，可作為有效反映蛋白質能量營養狀況的指標[13]。但這2 種方法都因價格昂貴，實踐經驗缺乏，難以重復及臨床推廣困難，遂在評估 MHD 患者營養不良中不作為首選。
2.2.4 主觀全面營養評價法（subjective global assessment，SGA）
SGA 由 Jerin 等[14]提出，也是腎臟病預后質量倡議指南推薦的廣泛應用于 MHD 患者的營養評估方法，尤其適合老年人群[15]。SGA 的方法是通過臨床醫生的經驗，對體重下降程度、飲食變化、消化道癥狀、生理功能狀態、皮下脂肪和肌肉消耗程度 5 個指標進行簡單的評估，綜合上述指標，結果判斷為：1=營養良好；2=輕-中度營養不良；3=重度營養良[14]。SGA 評分可操作性強，方法簡便，已成為國內專家推薦的量表，但其不同觀察者的評估結果相差誤差難以避免，可靠性相對低。基于此，有學者提出改良 SGA 評分，從患者體重、皮下脂肪、肌肉消耗、生理功能、飲食、胃腸癥狀及合并癥 7 個方面進行評估，每項 1～5 分，合計 31～35 分為極重度營養不良，21～30 分為重度營養不良，11～20 分為輕中度營養不良，7～10 分為營養良好[16]。研究表明，改良 SGA 法較傳統 SGA 法更為簡單、敏感，是 MHD 患者營養不良早期篩選的一種較好方法[17]。
2.2.5 營養不良炎癥評分
2001 年 Kalantar-Zadeh 等[18]在大量臨床研究的基礎上提出的營養不良炎癥評分表，包括相關病史、體格檢查、體質量指數和實驗室指標 4 個方面，共 10 項評分指標：① 干體重變化；② 膳食攝入；③ 胃腸癥狀；④ 身體功能；⑤ 并發癥（透析年數）；⑥ 脂肪消耗；⑦ 肌肉消耗；⑧ 體質量指數；⑨ 血漿白蛋白；⑩ 總鐵結合力或鐵蛋白。評分按照 1～10、11～20、21～30 分分為 3 個等級，分值越高，營養不良越嚴重[19]。
2.2.6 營養風險篩查 2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）
NRS2002 是歐洲腸外腸內營養學會推薦使用的一種營養篩查工具[20]，因方法簡單、無創、易于篩查早期存在營養風險的患者，且與臨床結局密切相關而在臨床上得到了廣泛的應用，NRS2002 可能是預測透析患者 PEW 更快速、準確、易行的營養篩查工具[21]，也有學者認為 NRS2002 優于 SGA[22]。
3 MHD 患者中 PEW 的干預
3.1 蛋白質的攝入
現有證據表明，有 50% 的 MHD 患者所消耗的蛋白質少于 1.0 g/（kg·d），因此，建議當患者能量攝入<125.58 kJ/（kg·d）、蛋白質攝入<1.0 g/（kg·d）時，應及早對其開始營養干預[23]，及早飲食咨詢是預防和治療 PEW 的首要干預措施[24]。HEMO 研究納入了 1 000 例血液透析患者營養基線資料，發現 61% 的血液透析患者蛋白攝入量≤1.0 g/（kg·d），而 92% 的血液透析患者能量攝入量≤推薦值，并提出營養不良及其合并癥的數量與透析患者生存率相關[25]。CKD 患者的營養治療能夠延緩 CKD 進展，改善 CKD 代謝紊亂，減輕尿毒癥癥狀，減少蛋白尿，預防及糾正 PEW，減少患者炎癥狀態和心血管并發癥發生，提高患者生活質量，降低住院率及病死率，因此應基于原發病、蛋白尿程度、CKD 分期、年齡、基線營養狀況等要素，制定全面、系統、科學的能量、蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素、液體及無機鹽等的補充方案尤為重要，同時需定期監測并進行適當調整。
從實踐的角度，高蛋白飲食在透析人群中難以實現，但實際上在透析人群中實際蛋白攝入量往往小于腎臟病預后質量倡議推薦目標值。有研究顯示，無殘余腎功能的血液透析患者膳食蛋白攝入量在 1.0～1.2 g/（kg·d）時獲益明顯，有殘余腎功能的血液透析患者膳食蛋白攝入量在 0.8～1.0 g/（kg·d）時獲益明顯，蛋白攝入量更低可能更好，對于高蛋白攝入組，血漿蛋白水平和營養系數與低蛋白攝入組差異無統計學意義[26]。歐洲腎臟最佳臨床實踐指南建議：MHD 患者蛋白攝入量應維持在 1.0～1.2 g/（kg·d）[27]。但也有研究顯示：充分血液透析基礎上給予 0.9 g/（kg·d）蛋白質能夠為透析患者提供足夠營養支持，使患者有較多的獲益[28]。綜上，補充蛋白質是改善 MHD 患者預后的關鍵，其機制可能是是通過改變食欲調節因子（瘦素、神經肽 Y、肽 YY、刺鼠相關蛋白、皮質激素受體）改善食欲，通過對代謝抑制因子的清除來增加蛋白合成[29-30]。
3.2 脂肪的攝入
脂肪是 MHD 患者重要的營養物質， MHD 患者中 30% 的能量來自脂肪，飽和脂肪酸提供的能量≤10%，膽固醇攝入量≤300 mg/d[31]，對于 MHD 患者，推薦每 3～6 個月檢測甘油三酯和膽固醇，每 1 年檢測低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇，并根據患者的具體情況考慮使用降脂藥[32]，同時推薦 MHD 患者補充維生素、脂肪和無機鹽[33]，攝入方式可選擇腸內營養或腸外營養[24, 34]。
3.3 腸內營養
目前，口服營養劑是營養干預的第一步，口服營養劑可以是透析時（即在透析過程中）和/或透析間（即在透析過程之間）消耗能量的補充方式，標準的商用口服營養劑可以提供高達 41.86 kJ/（kg·d）的能量及 0.3～0.4 g/（kg·d）的蛋白質攝入[24]。有研究發現，透析時口服營養劑可使蛋白質和能量的攝入增加，提高存活率，且透析時口服營養劑可提升血清白蛋白，抑制體內炎癥，降低住院率和增加透析充分性[25]。
3.4 腸外營養
透析時腸外營養是在血液透析期間通過體外回路靜脈內給予營養素。國際腎營養和腎臟代謝學會共識已建議將其作為有 PEW 或有 PEW 風險的血液透析患者補充營養素的最常用治療方式[35]。腸外營養液是一種濃縮的腸外營養素（約 0.0042 kJ/L，每升40～60 g氨基酸），營養成分主要包括葡萄糖、氨基酸和脂質乳劑 3 種形式的常量營養素。由于血液透析患者的透析頻次通常為 3 次/周，一次持續 4 h，為改善時間限制，通常臨床所使用的多合一腸外營養素可以在每次血液透析過程中提供多達 4 185.85 kJ 能量和 50 g 的氨基酸[36]。值得注意的是，透析時腸外營養不應作為長期療法，而應根據以下 3 個標準，適時啟動口服營養素并盡快終止透析時腸外營養：① 血清白蛋白>3.8 mg/dL 穩定持續 3 個月；② 主觀綜合評估得分提高到 A（營養良好）或 B（中度營養不良）；③ 臨床指標提示營養狀況有所改善[37]。達到上述標準后，建議口服蛋白質攝入量增加到>1.0 g/（kg·d），能量增加到>125.58 kJ/（kg·d）[37]。研究發現透析時腸外營養不僅能夠降低病死率，還能改善機體氮平衡和血清白蛋白水平[38]。
4 MHD 患者中 PEW 的預防
4.1 抑制體內微炎癥
抑制體內微炎癥也能在一定程度上改善 MHD 患者的營養狀況。微炎癥狀態通過激活細胞因子，從而促進動脈粥樣硬化及營養不良的發生，后二者又互為因果，形成惡性循環。Jankowska 等[39]的研究也表明，持續的炎癥狀態是導致動脈粥樣硬化的重要因素，只有控制炎癥級聯反應的惡性循環，才會改善 MHD 患者的預后，透析患者補充 ω-3 脂肪酸（不飽和脂肪酸）及維生素 E 可改善炎癥狀態[40]，運動訓練也可顯著降低炎癥因子、改善患者營養狀態及生活質量[41]，抗炎藥物的使用如阿司匹林可以通過抗血小板聚集的作用調節炎癥反應，普伐他汀、辛伐他汀也可有效降低機體 C 反應蛋白水平，從而降低心血管不良事件的發生[42]。一些新型的抗炎藥物如可溶性腫瘤壞死因子受體、白細胞介素-1 受體拮抗劑、白細胞介素-6 受體拮抗劑正在進一步的試驗及驗證中，目前仍缺乏以上藥物在 MHD 患者中安全性及具體益處的詳細數據，將藥物用作改善炎癥狀態的治療方式尚不成熟；高通量血液透析、血液透析濾過及血液透析聯合血液灌流均可緩解 MHD 患者的氧化應激及炎癥反應[43]。
4.2 充分透析
MHD 患者中充分的透析對于改善營養狀態至關重要。充分的透析可以改變食欲調節因子，如瘦素、神經肽 Y、肽 YY、皮質激素受體等，從而提高食欲，清除代謝抑制因子促進代謝，使蛋白的合成增加，降低蛋白的分解代謝，改善營養狀態。曹寧等[44]對血液透析不同膜材料的生物相容性對比分析發現，透析膜的生物相容性可提高白蛋白的水平、降低血清 C 反應蛋白及白細胞介素-6 的水平，因而得出透析膜生物相容性有利于改善 MHD 患者營養狀態的結論。
5 小結與展望
綜上，接受 MHD 的終末期腎臟病患者中 PEW 很常見且預后不良。營養物質攝入減少和分解代謝增加在 PEW 的發病機制中起關鍵作用。如果不加以治療，PEW 可能會促發多種并發癥，導致死亡風險增高等不良預后。MHD 患者的并發癥多，個體差異大，多種因素綜合影響整體的營養狀態，每種方法對營養不良的評估各有優劣，需要根據實際情況選擇適宜的方法多角度綜合評估、分析并找出病因，給予合理的飲食指導、預防策略及制定相應的治療方案，以及早改善 MHD 患者營養狀況及遠期預后。
蛋白質能量消耗（protein-energy wasting，PEW）是指慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者存在的多種營養和代謝異常，是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常見的并發癥之一[1]。據統計，中國腹膜透析和血液透析患者發生 PEW 的概率分別為 29%～44% 和 60%[2]。Bitker 等[3]研究發現 30%～50% 的血液透析患者有不同程度的營養不良，患者的營養狀態與住院事件和死亡事件高度相關，規律性血液透析患者的營養水平對預后轉歸具有重要意義。由于 MHD 患者營養不良或營養缺乏可引起細胞因子、氧化應激、微炎癥狀態、尿毒癥毒素，從而引起動脈硬化或心肌梗死等心血管事件，導致病死率增加，因此，明確 PEW 病理生理學涉及的多種因素對其預防和治療具有重要意義。本文就 PEW 的診療新進展展開綜述，旨在為評價 MHD 患者的營養狀況、早期干預 PEW、改善預后和生活質量提供一定理論依據。
1 MHD 患者出現 PEW 的原因
一般來說，PEW 可以看作是多種因素對 MHD 患者營養狀況產生的綜合影響，這些因素包括厭食導致的能量和蛋白質攝入減少、合成代謝減少和分解代謝增加（尤其是在血液透析期間和/或低度炎癥狀態的結果）、身體活動減少、代謝性酸中毒、腸道菌群失調以及多種急性和慢性合并癥[4]。
2 MHD 患者中 PEW 的診斷及評估
2.1 MHD 患者中 PEW 的診斷
國際腎營養和腎臟代謝學會認為 PEW 的診斷可從以下 4 個方面著手：① 生物化學指標：白蛋白<3.8 g/dL、前白蛋白<30 mg/dL（僅對 MHD 患者）、膽固醇<100 mg/dL；② 體重指標：體質量指數<23 kg/m2、非有意的體重下降（3 個月下降>5% 或半年下降內>10%）、總體脂量<10%；③ 肌肉指標：肌肉容積丟失（3 個月內>5% 或半年內>10%）、上臂肌圍減少（3～6 個月減少>10%）、低血肌酐；④ 飲食攝入：透析患者膳食蛋白攝入量<0.8 g/（kg·d）或 2～5 期 CKD 患者<0.6 g/（kg·d）（持續 2 個月以上）、能量攝入<104.65 kJ/（kg·d），持續 2 個月以上。每項指標中至少有 1 點符合標準，上述 4 個指標體系中至少≥3 個體系符合標準，即可診斷 PEW[1]。
2.2 MHD 患者中 PEW 的評估
2.2.1 白蛋白
白蛋白是迄今為止評估 MHD 患者營養狀況最廣泛使用的生化指標。研究發現，營養不良或缺乏會增加血液透析患者的病死率，且血液透析患者血白蛋白水平與死亡風險的相關性最為密切，血液透析患者血白蛋白由 4.0 g/dL 降至 3.5 g/dL 時，死亡風險增加 1 倍，若血液透析患者血白蛋白降至 3.0～3.5 g/dL 時，死亡風險增加 5 倍[5-6]。另外一項納入了 56 920 例透析患者的研究結果顯示，透析患者的死亡風險會隨著血清白蛋白水平的升高而降低[7]，進一步驗證了這一理論。
2.2.2 體脂與體重
體脂與體重無疑是更為直觀評判營養狀況的指標，為進一步驗證其與血液透析患者生存率的相關性，有學者應用紅外線體脂儀檢測 535 例血液透析患者體脂，發現血液透析患者體脂越低，生存率越低[8]，而血液透析患者上臂中部肌肉周徑越小，死亡率越高[9]。Chang 等[10]研究發現在透析的前 6 個月中，體重減輕超過 5% 會顯著增加死亡風險，而在透析的第 1 年中體重增加與高存活率相關；體質量指數量化了針對身高校正后的體重變化，因此認為體質量指數低是 MHD 患者預后差的獨立預測因子。
2.2.3 生物電阻抗法與雙能 X 線吸收法
臨床上除白蛋白及體質量指數等手段外，營養狀態的評價還依賴于多種專用評估工具—生物電阻抗儀與雙能 X 線吸收儀。生物電阻抗法是通過測量機體微小的電流變化評價人體成分的一種非介入性的簡便方法，可測定患者的瘦體重、脂肪含量及總體水的含量和分布[11]。研究表明，生物電阻抗法測量人體成分可更早發現 CKD 早中期患者營養不良，具有無創、安全、可重復性強的優點[12]。雙能 X 線吸收測量法是根據體內不同組織對 X 線吸收程度不同的原理來分析機體各成分情況的方法。雙能 X 線吸收測量法精準度高，且受水腫因素的影響小，可作為有效反映蛋白質能量營養狀況的指標[13]。但這2 種方法都因價格昂貴，實踐經驗缺乏，難以重復及臨床推廣困難，遂在評估 MHD 患者營養不良中不作為首選。
2.2.4 主觀全面營養評價法（subjective global assessment，SGA）
SGA 由 Jerin 等[14]提出，也是腎臟病預后質量倡議指南推薦的廣泛應用于 MHD 患者的營養評估方法，尤其適合老年人群[15]。SGA 的方法是通過臨床醫生的經驗，對體重下降程度、飲食變化、消化道癥狀、生理功能狀態、皮下脂肪和肌肉消耗程度 5 個指標進行簡單的評估，綜合上述指標，結果判斷為：1=營養良好；2=輕-中度營養不良；3=重度營養良[14]。SGA 評分可操作性強，方法簡便，已成為國內專家推薦的量表，但其不同觀察者的評估結果相差誤差難以避免，可靠性相對低。基于此，有學者提出改良 SGA 評分，從患者體重、皮下脂肪、肌肉消耗、生理功能、飲食、胃腸癥狀及合并癥 7 個方面進行評估，每項 1～5 分，合計 31～35 分為極重度營養不良，21～30 分為重度營養不良，11～20 分為輕中度營養不良，7～10 分為營養良好[16]。研究表明，改良 SGA 法較傳統 SGA 法更為簡單、敏感，是 MHD 患者營養不良早期篩選的一種較好方法[17]。
2.2.5 營養不良炎癥評分
2001 年 Kalantar-Zadeh 等[18]在大量臨床研究的基礎上提出的營養不良炎癥評分表，包括相關病史、體格檢查、體質量指數和實驗室指標 4 個方面，共 10 項評分指標：① 干體重變化；② 膳食攝入；③ 胃腸癥狀；④ 身體功能；⑤ 并發癥（透析年數）；⑥ 脂肪消耗；⑦ 肌肉消耗；⑧ 體質量指數；⑨ 血漿白蛋白；⑩ 總鐵結合力或鐵蛋白。評分按照 1～10、11～20、21～30 分分為 3 個等級，分值越高，營養不良越嚴重[19]。
2.2.6 營養風險篩查 2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）
NRS2002 是歐洲腸外腸內營養學會推薦使用的一種營養篩查工具[20]，因方法簡單、無創、易于篩查早期存在營養風險的患者，且與臨床結局密切相關而在臨床上得到了廣泛的應用，NRS2002 可能是預測透析患者 PEW 更快速、準確、易行的營養篩查工具[21]，也有學者認為 NRS2002 優于 SGA[22]。
3 MHD 患者中 PEW 的干預
3.1 蛋白質的攝入
現有證據表明，有 50% 的 MHD 患者所消耗的蛋白質少于 1.0 g/（kg·d），因此，建議當患者能量攝入<125.58 kJ/（kg·d）、蛋白質攝入<1.0 g/（kg·d）時，應及早對其開始營養干預[23]，及早飲食咨詢是預防和治療 PEW 的首要干預措施[24]。HEMO 研究納入了 1 000 例血液透析患者營養基線資料，發現 61% 的血液透析患者蛋白攝入量≤1.0 g/（kg·d），而 92% 的血液透析患者能量攝入量≤推薦值，并提出營養不良及其合并癥的數量與透析患者生存率相關[25]。CKD 患者的營養治療能夠延緩 CKD 進展，改善 CKD 代謝紊亂，減輕尿毒癥癥狀，減少蛋白尿，預防及糾正 PEW，減少患者炎癥狀態和心血管并發癥發生，提高患者生活質量，降低住院率及病死率，因此應基于原發病、蛋白尿程度、CKD 分期、年齡、基線營養狀況等要素，制定全面、系統、科學的能量、蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素、液體及無機鹽等的補充方案尤為重要，同時需定期監測并進行適當調整。
從實踐的角度，高蛋白飲食在透析人群中難以實現，但實際上在透析人群中實際蛋白攝入量往往小于腎臟病預后質量倡議推薦目標值。有研究顯示，無殘余腎功能的血液透析患者膳食蛋白攝入量在 1.0～1.2 g/（kg·d）時獲益明顯，有殘余腎功能的血液透析患者膳食蛋白攝入量在 0.8～1.0 g/（kg·d）時獲益明顯，蛋白攝入量更低可能更好，對于高蛋白攝入組，血漿蛋白水平和營養系數與低蛋白攝入組差異無統計學意義[26]。歐洲腎臟最佳臨床實踐指南建議：MHD 患者蛋白攝入量應維持在 1.0～1.2 g/（kg·d）[27]。但也有研究顯示：充分血液透析基礎上給予 0.9 g/（kg·d）蛋白質能夠為透析患者提供足夠營養支持，使患者有較多的獲益[28]。綜上，補充蛋白質是改善 MHD 患者預后的關鍵，其機制可能是是通過改變食欲調節因子（瘦素、神經肽 Y、肽 YY、刺鼠相關蛋白、皮質激素受體）改善食欲，通過對代謝抑制因子的清除來增加蛋白合成[29-30]。
3.2 脂肪的攝入
脂肪是 MHD 患者重要的營養物質， MHD 患者中 30% 的能量來自脂肪，飽和脂肪酸提供的能量≤10%，膽固醇攝入量≤300 mg/d[31]，對于 MHD 患者，推薦每 3～6 個月檢測甘油三酯和膽固醇，每 1 年檢測低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇，并根據患者的具體情況考慮使用降脂藥[32]，同時推薦 MHD 患者補充維生素、脂肪和無機鹽[33]，攝入方式可選擇腸內營養或腸外營養[24, 34]。
3.3 腸內營養
目前，口服營養劑是營養干預的第一步，口服營養劑可以是透析時（即在透析過程中）和/或透析間（即在透析過程之間）消耗能量的補充方式，標準的商用口服營養劑可以提供高達 41.86 kJ/（kg·d）的能量及 0.3～0.4 g/（kg·d）的蛋白質攝入[24]。有研究發現，透析時口服營養劑可使蛋白質和能量的攝入增加，提高存活率，且透析時口服營養劑可提升血清白蛋白，抑制體內炎癥，降低住院率和增加透析充分性[25]。
3.4 腸外營養
透析時腸外營養是在血液透析期間通過體外回路靜脈內給予營養素。國際腎營養和腎臟代謝學會共識已建議將其作為有 PEW 或有 PEW 風險的血液透析患者補充營養素的最常用治療方式[35]。腸外營養液是一種濃縮的腸外營養素（約 0.0042 kJ/L，每升40～60 g氨基酸），營養成分主要包括葡萄糖、氨基酸和脂質乳劑 3 種形式的常量營養素。由于血液透析患者的透析頻次通常為 3 次/周，一次持續 4 h，為改善時間限制，通常臨床所使用的多合一腸外營養素可以在每次血液透析過程中提供多達 4 185.85 kJ 能量和 50 g 的氨基酸[36]。值得注意的是，透析時腸外營養不應作為長期療法，而應根據以下 3 個標準，適時啟動口服營養素并盡快終止透析時腸外營養：① 血清白蛋白>3.8 mg/dL 穩定持續 3 個月；② 主觀綜合評估得分提高到 A（營養良好）或 B（中度營養不良）；③ 臨床指標提示營養狀況有所改善[37]。達到上述標準后，建議口服蛋白質攝入量增加到>1.0 g/（kg·d），能量增加到>125.58 kJ/（kg·d）[37]。研究發現透析時腸外營養不僅能夠降低病死率，還能改善機體氮平衡和血清白蛋白水平[38]。
4 MHD 患者中 PEW 的預防
4.1 抑制體內微炎癥
抑制體內微炎癥也能在一定程度上改善 MHD 患者的營養狀況。微炎癥狀態通過激活細胞因子，從而促進動脈粥樣硬化及營養不良的發生，后二者又互為因果，形成惡性循環。Jankowska 等[39]的研究也表明，持續的炎癥狀態是導致動脈粥樣硬化的重要因素，只有控制炎癥級聯反應的惡性循環，才會改善 MHD 患者的預后，透析患者補充 ω-3 脂肪酸（不飽和脂肪酸）及維生素 E 可改善炎癥狀態[40]，運動訓練也可顯著降低炎癥因子、改善患者營養狀態及生活質量[41]，抗炎藥物的使用如阿司匹林可以通過抗血小板聚集的作用調節炎癥反應，普伐他汀、辛伐他汀也可有效降低機體 C 反應蛋白水平，從而降低心血管不良事件的發生[42]。一些新型的抗炎藥物如可溶性腫瘤壞死因子受體、白細胞介素-1 受體拮抗劑、白細胞介素-6 受體拮抗劑正在進一步的試驗及驗證中，目前仍缺乏以上藥物在 MHD 患者中安全性及具體益處的詳細數據，將藥物用作改善炎癥狀態的治療方式尚不成熟；高通量血液透析、血液透析濾過及血液透析聯合血液灌流均可緩解 MHD 患者的氧化應激及炎癥反應[43]。
4.2 充分透析
MHD 患者中充分的透析對于改善營養狀態至關重要。充分的透析可以改變食欲調節因子，如瘦素、神經肽 Y、肽 YY、皮質激素受體等，從而提高食欲，清除代謝抑制因子促進代謝，使蛋白的合成增加，降低蛋白的分解代謝，改善營養狀態。曹寧等[44]對血液透析不同膜材料的生物相容性對比分析發現，透析膜的生物相容性可提高白蛋白的水平、降低血清 C 反應蛋白及白細胞介素-6 的水平，因而得出透析膜生物相容性有利于改善 MHD 患者營養狀態的結論。
5 小結與展望
綜上，接受 MHD 的終末期腎臟病患者中 PEW 很常見且預后不良。營養物質攝入減少和分解代謝增加在 PEW 的發病機制中起關鍵作用。如果不加以治療，PEW 可能會促發多種并發癥，導致死亡風險增高等不良預后。MHD 患者的并發癥多，個體差異大，多種因素綜合影響整體的營養狀態，每種方法對營養不良的評估各有優劣，需要根據實際情況選擇適宜的方法多角度綜合評估、分析并找出病因，給予合理的飲食指導、預防策略及制定相應的治療方案，以及早改善 MHD 患者營養狀況及遠期預后。