引用本文： 凌蔚, 梅松竹, 郭鵬. 某三級甲等醫院醫療聯合體對所屬社區醫院經濟效益和業務水平的成效分析. 華西醫學, 2020, 35(7): 855-859. doi: 10.7507/1002-0179.201910215 復制
伴隨著醫療技術的飛速發展，目前國內的醫療水平已經達到世界先進水平，但是問題也相對突出，優勢醫療資源多數集中于大城市的三級甲等（三甲）醫院，從而導致患者大量涌入，造成“看病難，看病貴”的問題[1-3]。根據國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革 2016 年重點工作任務的通知》[4]中關于“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的指導思想，以及優化區域醫療聯合體（醫聯體）對整體醫療水平的促進作用，某三甲醫院與當地社區醫院共同構建醫聯體模式，取得了較好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2017 年與某三甲醫院共同構建醫聯體模式的某社區醫院作為研究對象。該社區醫院與構建醫聯體模式的三甲醫院位于同一區，兩家醫院間距離相對較近。
1.2 研究方法
某三甲醫院與當地社區醫院共同構建醫聯體模式，其醫聯體模式主要為“三建一管”，即建人才培養機制、建專科平臺、建遠程服務體系，管理幫帶。
1.2.1 人才培養機制
① 社區醫院在保證科室正常運轉的情況下派遣醫生前往三甲醫院進行短期進修，進修期 3 個月～半年不等；② 三甲醫院對口科室每周派遣 1 名副主任醫師以上專家前往社區醫院進行授課，授課內容為近期常見疾病以及疑難病例的討論；③ 社區醫院定期組織職能科室及中層管理干部前往三甲醫院進行交流學習。
1.2.2 專科平臺
① 三甲醫院對幫扶社區醫院對口科室每周定時派遣 1 名副主任醫師以上專家進行坐診；② 三甲醫院每個月安排對口科室專家及學科帶頭人參與并講評 2～3 次住院患者查房；③ 社區醫院定期組織職能科室及中層管理干部前往三甲醫院進行交流學習；④ 建立向上的快速轉診及搶救通道及向下的社區康復通道；⑤ 三甲醫院的儀器設備以及教學資源與社區醫院共享。
1.2.3 遠程服務
① 建立視頻直通系統，每周組織 1 次疑難病例討論及經驗交流，三甲醫院每日值班高年資醫生保持視頻 24 h 接通，社區醫院遇到疑難病例及時通過視頻會診；② 兩家對口科室建立雙向門診及住院管理病例互通平臺，三甲醫院相關部門通過平臺了解社區醫院需求，并提供相應保障；③ 三甲醫院以遠程視頻系統對社區醫院每周開展全院性常見疾病等醫療相關知識的大課專家進駐；④ 建立微信公眾平臺，及對口科室微信群，群內分享相關公眾號文章及知識點。
1.2.4 管理幫帶
① 三甲醫院職能科室每個月到社區醫院進行檢查幫帶，建立健全醫院管理制度；② 質控為先，醫聯體醫院內同質化管理。
1.3 觀察指標
收集該社區醫院 2016 年［實施醫聯體以前（實施前）］及 2017 年［實施醫聯體以后（實施后）］間的業務收入、就診量（門診、住院及手術量）、外出進修等資料。
對實施前后所有患者進行分層抽樣后收集患者情況，包括性別、患者類型（門診、住院）、戶口所在地（城市、農村）、社會醫療保險（醫保）類型［職工醫保、居民醫保、新型農村合作醫療（新農合）、無］、文化程度（初中及以下、高中、本科及以上）、職業類型（公務員及企事業單位、農民/農民工、其他）、家庭年收入（<2 萬元、2～4 萬元、>4 萬元）、年齡（<40 歲、40～60 歲、>60 歲）等，并對納入患者就診情況進行問卷調查，及進行為期 2 個月的隨訪，重點在測評患者就診后治療的依從性、滿意度；并分別于 2016 年（6 月和 12 月）、2017 年（6 月和 12 月）分別對社區醫院全體醫護人員進行業務水平考核。
① 問卷調查內容：主要包括 3 個問題：A. 對接診醫生醫技水平是否滿意（滿意/不滿意）；B. 對本次就診是否滿意（滿意/不滿意）；C. 下次患病后是否選擇本醫院首診（是/否）。② 依從性調查方法：通過電話或上門發放問卷調查形式進行。問卷包括以下幾個問題：A. 能堅持有效的藥物治療；B. 能根據病情合理安排運動及飲食；C. 有效的自我心理疏導；D. 根據醫囑有效地復查就診。③ 業務水平考核方法：社區醫院全體醫護人員均參加考核，測試分為操作及理論考核 2 個部分，根據現階段學習內容制定考核題目及方向。滿分為 100 分，二者各占 50%。其中理論測試題包含基礎及通用知識以及專科知識兩類，由衛生監管部門派人監督，將測試成績與年終評優掛鉤，確保測試的真實及嚴肅性。
1.4 統計學方法
資料通過 Excel 軟件記錄，采用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，同組間不同時間數據比較采用配對t檢驗，不同組間同一月份時間數據比較采用成組t檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用 Kruskal-Wallis 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 社區醫院一般情況
2016 年和 2017 年比較，除科室數目未變外，醫院的設備及人員等均有小幅度增漲。與實施前比較，實施后社區醫院的業務總收入量增加 25.13%（267.12 萬 vs. 213.47 萬元），門診人數增加 15.55%（7 496 vs. 6 487 例），住院人數增加 59.49%（1 673 vs. 1 049 例），而進修人次增長幅度最大，達到 366.67%（14 vs. 3 人次）；醫聯體專家查房次數增加 17.67 倍（224 vs. 12 次），遠程指導次數增加 14.88 倍（127 vs. 8 次），現場授課次數增加 10.2 倍（56 vs. 5 次），微信、APP 互動次數增加 8.5 倍（371 vs. 39 次），社區醫院到上級醫聯體醫院學習進修人次增加 4 倍（15 vs. 3 人次）。見表 1。
表1
實施前后社區醫院一般情況比較
2.2 患者一般情況
分層抽樣后，最終納入患者 472 例，實施前 213 例，實施后 259 例；兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者一般情況比較（例）
2.3 實施前后兩組患者就診情況和依從性比較
調查發現，實施前病歷系統不能交互導致部分可以在社區醫院就診的患者需要攜帶病歷前往轉診并確診后再轉回社區醫院，導致患者就診滿意度下降；這一可能導致三甲醫院中部分專家需要多次往返于兩個醫院之間，工作量提升。實施后，患者的醫技水平滿意、本次就診滿意、選擇本醫院首診及患者依從性水平均較實施前高（P<0.05）。見表 3。
表3
患者就診情況及依從性比較（例）
2.4 實施前后社區醫院全體醫護人員業務水平考核成績比較
2016 年 6 月與 12 月業務水平考核成績比較，差異無統計學意義（P>0.05）；2017 年 6 月及 12 月業務水平考核成績較 2016 年同期均上升（t=?7.467、?9.998，P<0.001），且 2017 年 12 月業務水平考核成績高于 2017 年 6 月（P<0.05）。見表 4。
表4
實施前后社區醫院全體醫護人員業務水平考核成績比較（分）
3 討論
目前我國衛生事業建設正處于關鍵的轉型階段，隨著人口素質的提高，對醫療水平的要求也日趨增長，而目前醫療資源分配不均，基層醫院“缺醫少藥”的情況嚴重制約著我國衛生事業水平的發展[5-6]。社區醫院是面對廣大人民群眾最基層的醫療機構，但是有調查研究結果顯示，基礎設施老舊，醫務人員水平參差不齊仍是目前我國社區醫院常見的現象[7-8]。而根據國內外研究結果顯示，區域聯合型醫療結構能較好地解決上述問題[9-10]。“醫聯體”是區域聯合型醫療中較為成熟的做法之一，利用大醫院豐富的醫療資源，有效提升基層醫院醫技及儀器設備建設，使醫療資源分配更為合理，從而對基層醫院建設起到更好的促進作用。
3.1 “半緊密型醫聯體”模式能有效促進基層醫院經濟效益以及業務水平的提升
本次研究中采取的醫聯體模式為“半緊密型”，主要通過專家進駐、人才培養、資源共享、管理幫帶對社區醫院進行幫扶。其中，專家進駐主要是三甲醫院科室負責人以及學科帶頭人定期前往社區醫院進行幫扶；人才培養則是社區醫院選擇基礎扎實的醫療衛生人才送往三甲醫院培訓；而資源共享則是三甲醫院的儀器設備以及教學資源與社區醫院共享；管理幫帶則是三甲醫院對口科室負責人定期對社區醫院進行培訓，并交流管理經驗。同時建立有效的“雙向轉診”轉診機制。上述做法能有效促進社區醫院醫療水平的提升，從而使部分小病患者更傾向于選擇社區醫院進行首診。同時“雙向轉診”機制將可以在社區醫院治療的疾病回到社區，使醫療資源得到更有效的使用，也有效提升了醫院的經濟效益，這一點在國內外醫改案例中得到了充分的證實[11-12]。本研究顯示醫聯體醫院通過專家下沉現場查房、教學、遠程服務等舉措，使社區醫院醫療技術水平得到提升，患者依從性升高，從而提升疾病治愈率，如此良性循環使得醫院整體建設水平得到了穩步提升。
3.2 “醫聯體”模式的有效開展需要依托于更行之有效的信息交流平臺
本次研究發現，信息交流平臺建設不完全是影響“醫聯體”模式發展的重要因素。病歷系統不能交互可導致部分患者就診滿意度下降。因此，有效提升醫療資源利用率、進一步合理降低治療費用是實施“醫聯體”的目標之一[13]。根據以往研究，本次調查中的醫保報銷比例不同也是制約患者首診選擇的重要影響因素[6]。所以，目前大力發展“醫聯體”就醫模式還需要建立更便捷的信息交流平臺，同時，應該針對相應特點建立更合理的醫保政策，從而更有效促進這種模式的發展。
3.3 “醫聯體”管理機制不完善嚴重制約其發展
“半緊密”型模式發展的優勢在于在提升社區醫院的水平同時，還能有效降低三甲醫院的負擔，但在利益分配上還存在有爭議[14]。衛生管理部門并無具體要求及監管措施，從而引起兩家醫院間極容易出現矛盾，進而導致建設情況達不到預期目標[15]。我們認為衛生監管部門應該成立“醫聯體”管理的相關機構，同時明確人事及財政管理的相關措施，履行好監管的義務，從而進一步促進其發展。
在搞好宣傳的同時，應加大社區醫院基礎設施建設投入，進一步完善基層醫療機構硬件建設。社區醫院硬件設施建設應該進一步完善，在優化患者就診環境的同時，還應該針對具體情況增加基礎設施建設的投入。與此同時應當加強宣傳工作，進一步優化分級就診模式的開展。而三甲醫院中也應該搞好醫務人員的教育，使其了解此項工作的重要性和必要性，進而有效促進醫聯體建設的發展。
3.4 本次研究不足之處
本次研究為單中心研究，且未將地理、環境、民族及生活習慣等常見的致病及影響醫聯體構建的因素考慮在內，故結果尚需要大規模多中心研究加以證實。同時，醫務人員的醫療水平可能與其參加工作時間等因素有關，今后關于醫務人員水平的相關研究應該將之進一步考慮在內，進一步排除可能“醫聯體”模式對醫務人員水平產生影響的其他因素。
綜上所述，“三建一管”的“醫聯體”模式能促進社區醫院醫療水平的進步，提升患者就診滿意度，但是針對目前我國醫療現狀的特點，應該更進一步完善相關措施，并對其模式進行優化，使之更加契合我國衛生事業發展的要求。
伴隨著醫療技術的飛速發展，目前國內的醫療水平已經達到世界先進水平，但是問題也相對突出，優勢醫療資源多數集中于大城市的三級甲等（三甲）醫院，從而導致患者大量涌入，造成“看病難，看病貴”的問題[1-3]。根據國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革 2016 年重點工作任務的通知》[4]中關于“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的指導思想，以及優化區域醫療聯合體（醫聯體）對整體醫療水平的促進作用，某三甲醫院與當地社區醫院共同構建醫聯體模式，取得了較好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2017 年與某三甲醫院共同構建醫聯體模式的某社區醫院作為研究對象。該社區醫院與構建醫聯體模式的三甲醫院位于同一區，兩家醫院間距離相對較近。
1.2 研究方法
某三甲醫院與當地社區醫院共同構建醫聯體模式，其醫聯體模式主要為“三建一管”，即建人才培養機制、建專科平臺、建遠程服務體系，管理幫帶。
1.2.1 人才培養機制
① 社區醫院在保證科室正常運轉的情況下派遣醫生前往三甲醫院進行短期進修，進修期 3 個月～半年不等；② 三甲醫院對口科室每周派遣 1 名副主任醫師以上專家前往社區醫院進行授課，授課內容為近期常見疾病以及疑難病例的討論；③ 社區醫院定期組織職能科室及中層管理干部前往三甲醫院進行交流學習。
1.2.2 專科平臺
① 三甲醫院對幫扶社區醫院對口科室每周定時派遣 1 名副主任醫師以上專家進行坐診；② 三甲醫院每個月安排對口科室專家及學科帶頭人參與并講評 2～3 次住院患者查房；③ 社區醫院定期組織職能科室及中層管理干部前往三甲醫院進行交流學習；④ 建立向上的快速轉診及搶救通道及向下的社區康復通道；⑤ 三甲醫院的儀器設備以及教學資源與社區醫院共享。
1.2.3 遠程服務
① 建立視頻直通系統，每周組織 1 次疑難病例討論及經驗交流，三甲醫院每日值班高年資醫生保持視頻 24 h 接通，社區醫院遇到疑難病例及時通過視頻會診；② 兩家對口科室建立雙向門診及住院管理病例互通平臺，三甲醫院相關部門通過平臺了解社區醫院需求，并提供相應保障；③ 三甲醫院以遠程視頻系統對社區醫院每周開展全院性常見疾病等醫療相關知識的大課專家進駐；④ 建立微信公眾平臺，及對口科室微信群，群內分享相關公眾號文章及知識點。
1.2.4 管理幫帶
① 三甲醫院職能科室每個月到社區醫院進行檢查幫帶，建立健全醫院管理制度；② 質控為先，醫聯體醫院內同質化管理。
1.3 觀察指標
收集該社區醫院 2016 年［實施醫聯體以前（實施前）］及 2017 年［實施醫聯體以后（實施后）］間的業務收入、就診量（門診、住院及手術量）、外出進修等資料。
對實施前后所有患者進行分層抽樣后收集患者情況，包括性別、患者類型（門診、住院）、戶口所在地（城市、農村）、社會醫療保險（醫保）類型［職工醫保、居民醫保、新型農村合作醫療（新農合）、無］、文化程度（初中及以下、高中、本科及以上）、職業類型（公務員及企事業單位、農民/農民工、其他）、家庭年收入（<2 萬元、2～4 萬元、>4 萬元）、年齡（<40 歲、40～60 歲、>60 歲）等，并對納入患者就診情況進行問卷調查，及進行為期 2 個月的隨訪，重點在測評患者就診后治療的依從性、滿意度；并分別于 2016 年（6 月和 12 月）、2017 年（6 月和 12 月）分別對社區醫院全體醫護人員進行業務水平考核。
① 問卷調查內容：主要包括 3 個問題：A. 對接診醫生醫技水平是否滿意（滿意/不滿意）；B. 對本次就診是否滿意（滿意/不滿意）；C. 下次患病后是否選擇本醫院首診（是/否）。② 依從性調查方法：通過電話或上門發放問卷調查形式進行。問卷包括以下幾個問題：A. 能堅持有效的藥物治療；B. 能根據病情合理安排運動及飲食；C. 有效的自我心理疏導；D. 根據醫囑有效地復查就診。③ 業務水平考核方法：社區醫院全體醫護人員均參加考核，測試分為操作及理論考核 2 個部分，根據現階段學習內容制定考核題目及方向。滿分為 100 分，二者各占 50%。其中理論測試題包含基礎及通用知識以及專科知識兩類，由衛生監管部門派人監督，將測試成績與年終評優掛鉤，確保測試的真實及嚴肅性。
1.4 統計學方法
資料通過 Excel 軟件記錄，采用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，同組間不同時間數據比較采用配對t檢驗，不同組間同一月份時間數據比較采用成組t檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用 Kruskal-Wallis 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 社區醫院一般情況
2016 年和 2017 年比較，除科室數目未變外，醫院的設備及人員等均有小幅度增漲。與實施前比較，實施后社區醫院的業務總收入量增加 25.13%（267.12 萬 vs. 213.47 萬元），門診人數增加 15.55%（7 496 vs. 6 487 例），住院人數增加 59.49%（1 673 vs. 1 049 例），而進修人次增長幅度最大，達到 366.67%（14 vs. 3 人次）；醫聯體專家查房次數增加 17.67 倍（224 vs. 12 次），遠程指導次數增加 14.88 倍（127 vs. 8 次），現場授課次數增加 10.2 倍（56 vs. 5 次），微信、APP 互動次數增加 8.5 倍（371 vs. 39 次），社區醫院到上級醫聯體醫院學習進修人次增加 4 倍（15 vs. 3 人次）。見表 1。
表1
實施前后社區醫院一般情況比較
2.2 患者一般情況
分層抽樣后，最終納入患者 472 例，實施前 213 例，實施后 259 例；兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者一般情況比較（例）
2.3 實施前后兩組患者就診情況和依從性比較
調查發現，實施前病歷系統不能交互導致部分可以在社區醫院就診的患者需要攜帶病歷前往轉診并確診后再轉回社區醫院，導致患者就診滿意度下降；這一可能導致三甲醫院中部分專家需要多次往返于兩個醫院之間，工作量提升。實施后，患者的醫技水平滿意、本次就診滿意、選擇本醫院首診及患者依從性水平均較實施前高（P<0.05）。見表 3。
表3
患者就診情況及依從性比較（例）
2.4 實施前后社區醫院全體醫護人員業務水平考核成績比較
2016 年 6 月與 12 月業務水平考核成績比較，差異無統計學意義（P>0.05）；2017 年 6 月及 12 月業務水平考核成績較 2016 年同期均上升（t=?7.467、?9.998，P<0.001），且 2017 年 12 月業務水平考核成績高于 2017 年 6 月（P<0.05）。見表 4。
表4
實施前后社區醫院全體醫護人員業務水平考核成績比較（分）
3 討論
目前我國衛生事業建設正處于關鍵的轉型階段，隨著人口素質的提高，對醫療水平的要求也日趨增長，而目前醫療資源分配不均，基層醫院“缺醫少藥”的情況嚴重制約著我國衛生事業水平的發展[5-6]。社區醫院是面對廣大人民群眾最基層的醫療機構，但是有調查研究結果顯示，基礎設施老舊，醫務人員水平參差不齊仍是目前我國社區醫院常見的現象[7-8]。而根據國內外研究結果顯示，區域聯合型醫療結構能較好地解決上述問題[9-10]。“醫聯體”是區域聯合型醫療中較為成熟的做法之一，利用大醫院豐富的醫療資源，有效提升基層醫院醫技及儀器設備建設，使醫療資源分配更為合理，從而對基層醫院建設起到更好的促進作用。
3.1 “半緊密型醫聯體”模式能有效促進基層醫院經濟效益以及業務水平的提升
本次研究中采取的醫聯體模式為“半緊密型”，主要通過專家進駐、人才培養、資源共享、管理幫帶對社區醫院進行幫扶。其中，專家進駐主要是三甲醫院科室負責人以及學科帶頭人定期前往社區醫院進行幫扶；人才培養則是社區醫院選擇基礎扎實的醫療衛生人才送往三甲醫院培訓；而資源共享則是三甲醫院的儀器設備以及教學資源與社區醫院共享；管理幫帶則是三甲醫院對口科室負責人定期對社區醫院進行培訓，并交流管理經驗。同時建立有效的“雙向轉診”轉診機制。上述做法能有效促進社區醫院醫療水平的提升，從而使部分小病患者更傾向于選擇社區醫院進行首診。同時“雙向轉診”機制將可以在社區醫院治療的疾病回到社區，使醫療資源得到更有效的使用，也有效提升了醫院的經濟效益，這一點在國內外醫改案例中得到了充分的證實[11-12]。本研究顯示醫聯體醫院通過專家下沉現場查房、教學、遠程服務等舉措，使社區醫院醫療技術水平得到提升，患者依從性升高，從而提升疾病治愈率，如此良性循環使得醫院整體建設水平得到了穩步提升。
3.2 “醫聯體”模式的有效開展需要依托于更行之有效的信息交流平臺
本次研究發現，信息交流平臺建設不完全是影響“醫聯體”模式發展的重要因素。病歷系統不能交互可導致部分患者就診滿意度下降。因此，有效提升醫療資源利用率、進一步合理降低治療費用是實施“醫聯體”的目標之一[13]。根據以往研究，本次調查中的醫保報銷比例不同也是制約患者首診選擇的重要影響因素[6]。所以，目前大力發展“醫聯體”就醫模式還需要建立更便捷的信息交流平臺，同時，應該針對相應特點建立更合理的醫保政策，從而更有效促進這種模式的發展。
3.3 “醫聯體”管理機制不完善嚴重制約其發展
“半緊密”型模式發展的優勢在于在提升社區醫院的水平同時，還能有效降低三甲醫院的負擔，但在利益分配上還存在有爭議[14]。衛生管理部門并無具體要求及監管措施，從而引起兩家醫院間極容易出現矛盾，進而導致建設情況達不到預期目標[15]。我們認為衛生監管部門應該成立“醫聯體”管理的相關機構，同時明確人事及財政管理的相關措施，履行好監管的義務，從而進一步促進其發展。
在搞好宣傳的同時，應加大社區醫院基礎設施建設投入，進一步完善基層醫療機構硬件建設。社區醫院硬件設施建設應該進一步完善，在優化患者就診環境的同時，還應該針對具體情況增加基礎設施建設的投入。與此同時應當加強宣傳工作，進一步優化分級就診模式的開展。而三甲醫院中也應該搞好醫務人員的教育，使其了解此項工作的重要性和必要性，進而有效促進醫聯體建設的發展。
3.4 本次研究不足之處
本次研究為單中心研究，且未將地理、環境、民族及生活習慣等常見的致病及影響醫聯體構建的因素考慮在內，故結果尚需要大規模多中心研究加以證實。同時，醫務人員的醫療水平可能與其參加工作時間等因素有關，今后關于醫務人員水平的相關研究應該將之進一步考慮在內，進一步排除可能“醫聯體”模式對醫務人員水平產生影響的其他因素。
綜上所述，“三建一管”的“醫聯體”模式能促進社區醫院醫療水平的進步，提升患者就診滿意度，但是針對目前我國醫療現狀的特點，應該更進一步完善相關措施，并對其模式進行優化，使之更加契合我國衛生事業發展的要求。
