引用本文： 鐘尚潔, 寧寧, 李佩芳, 陳佳麗, 姚梅, 羅曉玲. 加速康復模式下脊柱外科手術不安置尿管患者術后排尿現狀調查分析. 華西醫學, 2020, 35(7): 851-854. doi: 10.7507/1002-0179.201904059 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循證醫學證據為依據，多學科合作，優化圍手術期處理措施，以改善患者預后，縮短圍手術期住院時間，減少并發癥，達到加速康復的目的[1]。其涉及圍手術期管理的各個方面，形成了以患者為中心的圍手術期健康宣教、疼痛管理、血栓管理、體液管理、導管管理、心理睡眠管理、康復等方面的規范化臨床管理方案。在導管管理方面，為防止尿路感染[2]、方便患者早期下床活動，ERAS 建議盡量不安置尿管或術后早期拔出尿管。有文獻報道，脊柱患者術后留置尿管較易發生尿路感染[3]，給患者帶來痛苦和不便[4]，還降低患者滿意度及舒適度、增加住院費用、延長住院時間，影響患者快速康復[5]。隨著手術及麻醉技術的不斷提高，有效減少術中出血及盡可能縮短手術時間，越來越被脊柱醫生所重視[6]。如今，在脊柱外科手術中對于創傷小、出血量少、手術時間短的手術術中不安置尿管。然而，在加速康復模式下，不安置尿管的患者回到病房后，排尿情況如何的相關研究報道較少。故本研究通過調查 ERAS 模式下脊柱手術不安置尿管患者術后排尿情況的現狀分析，為臨床工作提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2018 年 10 月—2019 年 2 月入住脊柱外科行頸、胸、腰椎手術圍手術期不安置尿管的住院患者。納入標準（全部滿足）：① 行擇期脊柱手術圍手術期不安置尿管者；② 知情本研究并簽署同意書者。排除標準（滿足其一）：① 術前存在泌尿系統疾病者；② 術前排尿困難者；③ 不同意本研究者。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審查通過［審批號 2017 年審（128）號］。
1.2 研究方法
1.2.1 調查工具
在查閱文獻和課題組專家討論的基礎上制定《脊柱手術不安置尿管患者術后排尿情況記錄表》，主要包括 4 個方面的內容：① 患者一般資料：年齡、性別、民族、文化程度；② 患者術前資料：疾病診斷、手術方式、是否進行排尿體位訓練等；③ 患者術中情況：手術時間（min）、術中間斷排尿情況；④ 患者術后情況：首次排尿時間（min）、排尿體位（臥床、下床）、華西心晴指數評分[7]、患者術后返回病房均由責任護士即刻評估疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）、術后安置引流管、鎮痛泵、圍手術期使用抗菌藥物情況等。研究者本人記錄患者術后返回病房后排尿情況，包括：自行排尿（自行排尿組），聽流水聲、熱敷等誘導排尿（誘導排尿組），誘導排尿失敗后安置尿管（導尿組）。
1.2.2 資料收集方法
由研究者本人使用《脊柱手術不安置尿管患者術后排尿情況記錄表》對納入患者進行觀察并記錄，患者的術中情況從麻醉記錄單和手術護理記錄單中獲取。
1.3 統計學方法
采用 Excel 錄入數據，使用 SPSS 22.0 軟件進行數據統計分析。根據文獻[8]，計量資料以均數±標準差表示，3 組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較，采用單因素方差分析中的 Tukey 檢驗；非正態分布數據以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，采用 Kruskal-Wallis 檢驗進行統計推斷，繼續使用 Nemenyi 法進行組間兩兩比較。計數資料以例數和構成比表示，3 組間比較采取 Fisher 確切概率法檢驗，采用 Bonferroni 法進行組間兩兩比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入患者 106 例，其中男 45 例（42.5%），女 61 例（57.5%）；年齡 11～85 歲，平均（44.62±16.85）歲；手術時間平均（80.75±48.18）min，術中均無間斷導尿，術后均未安置引流管；華西心晴指數評分 0～22 分，平均 3.50（1.00，7.00）分；VAS 評分 0～3 分，平均 0.00（0.00，1.00）分。患者首次排尿時間：自行排尿 78 例（73.6%），排尿時間（72.18±36.33）min；經誘導后排尿 20 例（18.9%），排尿時間（81.50±41.68）min；誘導排尿無效后安置尿管導尿 8 例（7.5%），排尿時間（162.50±84.52）min。患者其他信息見表 1。
表1
患者一般資料及術后排尿異常因素分析
2.2 患者術后排尿異常現狀分析
3 組手術方式、手術時間、首次排尿體位、術后 VAS 疼痛評分差異均有統計學意義（P<0.05）。將有統計學意義的因素進一步進行兩兩比較，結果顯示：除誘導排尿組和導尿組首次排尿體位和疼痛評分外（P>0.05），3 組間的手術時間、手術方式、首次排尿體位（自行排尿組 vs. 誘導排尿組、自行排尿組 vs. 導尿組）兩兩比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；3 組間的疼痛評分兩兩比較，自行排尿組與誘導排尿組、自行排尿組與導尿組組間比較，差異均有統計學意義（P=0.013、0.008）。見表 1。
3 討論
3.1 脊柱手術不安置尿管患者術后排尿情況
本研究結果顯示 ERAS 模式下脊柱手術不安置尿管患者術后早期排尿情況較好，本組研究納入 106 例患者中，78 例患者自行排尿，僅有 8 例患者因誘導排尿失敗，這與文獻全髖關節置換術、全膝關節置換術、全身麻醉介入治療顱內動脈瘤、Chiari 畸形等多篇報道術中可不安置尿管，并不增加尿潴留發生的風險[9-11]是一致的。伴隨著 ERAS 的飛速發展，外科手術技術的不斷改進，我科脊柱手術不安置尿管首次排尿時間平均為（72.18±36.33）min，這與詹瑜佳等[12]的研究結果比較，本組患者首次排尿時間稍長一些，究其原因，可能因為該組納入了多個病種以及樣本量大。隨著 ERAS 模式在脊柱手術的應用得到了越來越多醫務工作者的認同，外科手術不常規安置尿管，主要指標取決于手術時間、手術方式等，這與朱詩白等[13]中的研究結果一致，并未影響術后康復。
3.2 脊柱手術不安置尿管患者術后排尿現狀分析
3.2.1 不同手術方式、不同手術時間
本研究結果發現，不同排尿情況的 3 組患者間的手術方式、手術時間差異均有統計學意義（P<0.05）。這也反映了手術的復雜程度與手術時間的長短，對于患者術后不安置尿管自行排尿影響是較大的。每一個診斷都有相對應的手術方式，我科在手術方式上的選擇是根據患者的全身情況、影像學資料、體格檢查及脊柱手術指南，最后全科醫生術前討論決定。然而，手術方式的復雜程度決定了手術時間的長短。通常腰椎經皮內鏡椎間盤髓核摘除術手術切口小、軟組織損傷小，手術時間較短［（55.58±21.77）min］，而腰椎后路開窗術及頸椎前路手術手術時間相對長一些［腰椎后路開窗（136.67±74.93）min，頸椎前路手術（119.82±27.44）min］[14]。分析可能手術創傷大，術中需要的手術時間就會相對長。
在《中國髖、膝關節置換術加速康復—圍術期管理策略專家共識》[15]中指出，手術時間>1.5 h 發生排尿異常的風險較高。本研究結果與之類似，分析原因可能為：伴隨著手術時間延長，麻醉時間也相應增加，長時間全身麻醉，使用藥物劑量相對大，從而影響排尿。
3.2.2 術后首次排尿體位因素
本研究結果發現術后排尿體位與脊柱手術不安置尿管患者術后排尿情況有統計學意義（P<0.05）。術后下床排尿患者較床上排尿患者更容易順利自行排尿。基于 ERAS 理念，“盡早離床”“適應性起步逐漸增量”的原則[5]，術后病情許可，可鼓勵患者早期下床活動。黃麗亞[16]研究也顯示排尿體位的限制是影響排尿的其中一個重要因素。究其原因可能為：臥床排尿不符合排尿習慣、導致尿潴留[17]。因此要指導并鼓勵患者早期下床可以減少尿管的使用。對于確實不方便下床的患者，應提高患者術前床上排尿訓練的依從性，降低術后不適應臥床排尿從而安置尿管的概率。良好的排尿體位對于自行排尿尤為重要。
綜上所述，伴隨著 ERAS 理念在臨床工作中的快速推廣、實踐及總結改進，目前加速康復模式下脊柱外科手術不安置尿管患者中，絕大多數患者術后可順利自行排尿，另有部分患者經誘導后亦能排尿，僅少數患者需要安置尿管。通過本研究總結，根據患者不同的手術方式、手術時間、術后首次排尿體位、鎮痛泵使用等情況，早期關注存在排尿困難情況的患者，積極采取干預誘導措施，可促進患者自行排尿，從而達到早期快速康復的目的。本研究采取回顧性總結方法，樣本量較小，需要進一步前瞻性雙盲對比研究并擴大樣本量，以期更好指導對臨床工作。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循證醫學證據為依據，多學科合作，優化圍手術期處理措施，以改善患者預后，縮短圍手術期住院時間，減少并發癥，達到加速康復的目的[1]。其涉及圍手術期管理的各個方面，形成了以患者為中心的圍手術期健康宣教、疼痛管理、血栓管理、體液管理、導管管理、心理睡眠管理、康復等方面的規范化臨床管理方案。在導管管理方面，為防止尿路感染[2]、方便患者早期下床活動，ERAS 建議盡量不安置尿管或術后早期拔出尿管。有文獻報道，脊柱患者術后留置尿管較易發生尿路感染[3]，給患者帶來痛苦和不便[4]，還降低患者滿意度及舒適度、增加住院費用、延長住院時間，影響患者快速康復[5]。隨著手術及麻醉技術的不斷提高，有效減少術中出血及盡可能縮短手術時間，越來越被脊柱醫生所重視[6]。如今，在脊柱外科手術中對于創傷小、出血量少、手術時間短的手術術中不安置尿管。然而，在加速康復模式下，不安置尿管的患者回到病房后，排尿情況如何的相關研究報道較少。故本研究通過調查 ERAS 模式下脊柱手術不安置尿管患者術后排尿情況的現狀分析，為臨床工作提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2018 年 10 月—2019 年 2 月入住脊柱外科行頸、胸、腰椎手術圍手術期不安置尿管的住院患者。納入標準（全部滿足）：① 行擇期脊柱手術圍手術期不安置尿管者；② 知情本研究并簽署同意書者。排除標準（滿足其一）：① 術前存在泌尿系統疾病者；② 術前排尿困難者；③ 不同意本研究者。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審查通過［審批號 2017 年審（128）號］。
1.2 研究方法
1.2.1 調查工具
在查閱文獻和課題組專家討論的基礎上制定《脊柱手術不安置尿管患者術后排尿情況記錄表》，主要包括 4 個方面的內容：① 患者一般資料：年齡、性別、民族、文化程度；② 患者術前資料：疾病診斷、手術方式、是否進行排尿體位訓練等；③ 患者術中情況：手術時間（min）、術中間斷排尿情況；④ 患者術后情況：首次排尿時間（min）、排尿體位（臥床、下床）、華西心晴指數評分[7]、患者術后返回病房均由責任護士即刻評估疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）、術后安置引流管、鎮痛泵、圍手術期使用抗菌藥物情況等。研究者本人記錄患者術后返回病房后排尿情況，包括：自行排尿（自行排尿組），聽流水聲、熱敷等誘導排尿（誘導排尿組），誘導排尿失敗后安置尿管（導尿組）。
1.2.2 資料收集方法
由研究者本人使用《脊柱手術不安置尿管患者術后排尿情況記錄表》對納入患者進行觀察并記錄，患者的術中情況從麻醉記錄單和手術護理記錄單中獲取。
1.3 統計學方法
采用 Excel 錄入數據，使用 SPSS 22.0 軟件進行數據統計分析。根據文獻[8]，計量資料以均數±標準差表示，3 組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較，采用單因素方差分析中的 Tukey 檢驗；非正態分布數據以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，采用 Kruskal-Wallis 檢驗進行統計推斷，繼續使用 Nemenyi 法進行組間兩兩比較。計數資料以例數和構成比表示，3 組間比較采取 Fisher 確切概率法檢驗，采用 Bonferroni 法進行組間兩兩比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入患者 106 例，其中男 45 例（42.5%），女 61 例（57.5%）；年齡 11～85 歲，平均（44.62±16.85）歲；手術時間平均（80.75±48.18）min，術中均無間斷導尿，術后均未安置引流管；華西心晴指數評分 0～22 分，平均 3.50（1.00，7.00）分；VAS 評分 0～3 分，平均 0.00（0.00，1.00）分。患者首次排尿時間：自行排尿 78 例（73.6%），排尿時間（72.18±36.33）min；經誘導后排尿 20 例（18.9%），排尿時間（81.50±41.68）min；誘導排尿無效后安置尿管導尿 8 例（7.5%），排尿時間（162.50±84.52）min。患者其他信息見表 1。
表1
患者一般資料及術后排尿異常因素分析
2.2 患者術后排尿異常現狀分析
3 組手術方式、手術時間、首次排尿體位、術后 VAS 疼痛評分差異均有統計學意義（P<0.05）。將有統計學意義的因素進一步進行兩兩比較，結果顯示：除誘導排尿組和導尿組首次排尿體位和疼痛評分外（P>0.05），3 組間的手術時間、手術方式、首次排尿體位（自行排尿組 vs. 誘導排尿組、自行排尿組 vs. 導尿組）兩兩比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；3 組間的疼痛評分兩兩比較，自行排尿組與誘導排尿組、自行排尿組與導尿組組間比較，差異均有統計學意義（P=0.013、0.008）。見表 1。
3 討論
3.1 脊柱手術不安置尿管患者術后排尿情況
本研究結果顯示 ERAS 模式下脊柱手術不安置尿管患者術后早期排尿情況較好，本組研究納入 106 例患者中，78 例患者自行排尿，僅有 8 例患者因誘導排尿失敗，這與文獻全髖關節置換術、全膝關節置換術、全身麻醉介入治療顱內動脈瘤、Chiari 畸形等多篇報道術中可不安置尿管，并不增加尿潴留發生的風險[9-11]是一致的。伴隨著 ERAS 的飛速發展，外科手術技術的不斷改進，我科脊柱手術不安置尿管首次排尿時間平均為（72.18±36.33）min，這與詹瑜佳等[12]的研究結果比較，本組患者首次排尿時間稍長一些，究其原因，可能因為該組納入了多個病種以及樣本量大。隨著 ERAS 模式在脊柱手術的應用得到了越來越多醫務工作者的認同，外科手術不常規安置尿管，主要指標取決于手術時間、手術方式等，這與朱詩白等[13]中的研究結果一致，并未影響術后康復。
3.2 脊柱手術不安置尿管患者術后排尿現狀分析
3.2.1 不同手術方式、不同手術時間
本研究結果發現，不同排尿情況的 3 組患者間的手術方式、手術時間差異均有統計學意義（P<0.05）。這也反映了手術的復雜程度與手術時間的長短，對于患者術后不安置尿管自行排尿影響是較大的。每一個診斷都有相對應的手術方式，我科在手術方式上的選擇是根據患者的全身情況、影像學資料、體格檢查及脊柱手術指南，最后全科醫生術前討論決定。然而，手術方式的復雜程度決定了手術時間的長短。通常腰椎經皮內鏡椎間盤髓核摘除術手術切口小、軟組織損傷小，手術時間較短［（55.58±21.77）min］，而腰椎后路開窗術及頸椎前路手術手術時間相對長一些［腰椎后路開窗（136.67±74.93）min，頸椎前路手術（119.82±27.44）min］[14]。分析可能手術創傷大，術中需要的手術時間就會相對長。
在《中國髖、膝關節置換術加速康復—圍術期管理策略專家共識》[15]中指出，手術時間>1.5 h 發生排尿異常的風險較高。本研究結果與之類似，分析原因可能為：伴隨著手術時間延長，麻醉時間也相應增加，長時間全身麻醉，使用藥物劑量相對大，從而影響排尿。
3.2.2 術后首次排尿體位因素
本研究結果發現術后排尿體位與脊柱手術不安置尿管患者術后排尿情況有統計學意義（P<0.05）。術后下床排尿患者較床上排尿患者更容易順利自行排尿。基于 ERAS 理念，“盡早離床”“適應性起步逐漸增量”的原則[5]，術后病情許可，可鼓勵患者早期下床活動。黃麗亞[16]研究也顯示排尿體位的限制是影響排尿的其中一個重要因素。究其原因可能為：臥床排尿不符合排尿習慣、導致尿潴留[17]。因此要指導并鼓勵患者早期下床可以減少尿管的使用。對于確實不方便下床的患者，應提高患者術前床上排尿訓練的依從性，降低術后不適應臥床排尿從而安置尿管的概率。良好的排尿體位對于自行排尿尤為重要。
綜上所述，伴隨著 ERAS 理念在臨床工作中的快速推廣、實踐及總結改進，目前加速康復模式下脊柱外科手術不安置尿管患者中，絕大多數患者術后可順利自行排尿，另有部分患者經誘導后亦能排尿，僅少數患者需要安置尿管。通過本研究總結，根據患者不同的手術方式、手術時間、術后首次排尿體位、鎮痛泵使用等情況，早期關注存在排尿困難情況的患者，積極采取干預誘導措施，可促進患者自行排尿，從而達到早期快速康復的目的。本研究采取回顧性總結方法，樣本量較小，需要進一步前瞻性雙盲對比研究并擴大樣本量，以期更好指導對臨床工作。
