引用本文： 付陽, 張琦, 李夢雨, 苗強, 魏彬, 江虹, 牛倩. 急性胰腺炎患者血小板相關參數與炎性指標的相關性研究. 華西醫學, 2020, 35(8): 943-947. doi: 10.7507/1002-0179.202006249 復制
急性胰腺炎是臨床常見急腹癥，病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，病情常呈自限性，預后良好；重者常伴有嚴重并發癥，甚至多器官功能障礙[1]。目前臨床常通過血清淀粉酶、脂肪酶等來判斷胰腺炎的發生發展，但這些指標特異性不高且水平高低不一定能反映疾病嚴重程度[2-3]。此外，患者早期重癥預測評分如 Ranson 評分及急性生理與慢性健康評分等過程較冗雜，執行欠佳。因此，尋求簡單、實用的預測指標，具有實際臨床意義。急性胰腺炎早期，大量炎性因子釋放入血，進一步加重病情[4]。在此過程中血小板被激活利用，導致患者血小板明顯降低，未成熟血小板比率可反映血小板破壞嚴重程度與骨髓中血小板的生成情況[5]。同時，急性胰腺炎患者處于炎性激活狀態，血清炎性指標水平與患者的預后密切相關。因此，血小板和炎性因子與急性胰腺炎的嚴重程度具有密切關系[6]。基于以上背景，本研究分析了不同嚴重程度急性胰腺炎患者的血小板相關參數與炎性指標變化，探討兩者在鑒別輕癥與重癥急性胰腺炎中的診斷效能，以及未成熟血小板比率與炎性指標降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應蛋白之間的相關性，為臨床進行急性胰腺炎相關診療提供實驗室參考和依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2019 年 1 月—8 月于四川大學華西醫院確診為急性胰腺炎的患者 88 例，根據 2014 年《急性胰腺炎診治指南》[7]分為輕癥急性胰腺炎患者 58 例和重癥急性胰腺炎患者 30 例。納入標準：① 符合 2014 年中國急性胰腺炎診治指南[7]中急性胰腺炎的診斷標準；② 入院時急性胰腺炎的病程時間≤48 h；③ 患者及家屬知情同意。排除標準：① 惡性腫瘤引起的急性胰腺炎；② 合并血液系統疾病；③ 近期正在進行抗凝治療（1 個月內）；④ 慢性胰腺炎急性發作；⑤ 臨床信息不完整者。本研究通過四川大學華西醫院倫理委員會審查，審批號：2013 基金審（9）號。
1.2 方法
記錄納入患者的年齡、性別，收集白細胞計數、中性粒細胞絕對值、血小板相關參數（血小板計數、血小板分布寬度、平均血小板體積、大血小板比例、血小板壓積、未成熟血小板比率）以及炎性指標降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應蛋白水平，比較兩組間差異，并分析降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應蛋白與未成熟血小板比率的相關性。
1.3 儀器與試劑
血清降鈣素原、白細胞介素-6 檢測儀器為瑞士羅氏 E170，通過電化學發光法檢測，試劑購自瑞士羅氏診斷試劑公司；血清 C 反應蛋白檢測儀器為美國貝克曼 IAMMGE，使用速率散射比濁法檢測，試劑購自美國貝克曼試劑公司；采用日本希森美康 XN-9000 血細胞分析儀測定血小板計數、血小板分布寬度、平均血小板體積、大血小板比例、未成熟血小板比率、白細胞計數、中性粒細胞絕對值，試劑購自日本希森美康公司。所有檢測設備均每日質控在控，保證結果準確度。
1.4 統計學方法
采用 GraphPad Prism 8.0 軟件進行數據分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差表示，統計方法使用成組 t 檢驗；不服從正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，統計方法使用非參數 Mann-Whitney U 秩和檢驗；分類變量比較采用 χ2 檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線法確定靈敏度、特異度、截斷值以及 Youden 指數。各變量相關性分析采用 Spearman 相關分析。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
兩組患者性別、年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。重癥急性胰腺炎組的白細胞計數和中性粒細胞絕對值高于輕癥急性胰腺炎，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者一般情況
2.2 血小板相關參數及炎性指標水平比較
血小板相關參數中，重癥急性胰腺炎組的未成熟血小板比率、血小板分布寬度、平均血小板體積及大血小板比例高于輕癥急性胰腺炎組，血小板計數、血小板壓積低于輕癥急性胰腺炎組，差異有統計學意義（P<0.05）；炎性指標中，重癥急性胰腺炎組的降鈣素原、白細胞介素-6 及 C 反應蛋白水平均高于輕癥急性胰腺炎組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者血小板相關參數及炎性指標水平比較［M（QL，QU）］
2.3 血小板相關參數和炎性指標對急性胰腺炎嚴重程度的診斷效能評估
血小板相關參數血小板計數、未成熟血小板比率、血小板分布寬度、平均血小板體積、大血小板比例和血小板壓積以及炎性指標降鈣素原、白細胞介素-6 在鑒別急性胰腺炎嚴重程度時，ROC 曲線下面積均大于 0.75，具有較好的診斷效能（P<0.05）。各項指標的 ROC 曲線下面積、截斷值、靈敏度、特異度、Youden 指數見表 3 和圖 1。
圖1
血小板相關參數和炎性指標的 ROC 曲線分析
因為重癥胰腺炎組的血小板計數和血小板壓積低于輕癥胰腺炎組，故其曲線下面積為 1–曲線下面積
表3
血小板相關參數和炎性指標對急性胰腺炎嚴重程度的診斷效能評估
2.4 未成熟血小板比率與降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應蛋白之間的相關性
Spearman 相關分析顯示，未成熟血小板比率水平與降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應蛋白水平均呈正相關。結果見表 4 和圖 2。
圖2
未成熟血小板比率與降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應蛋白之間的相關性分析散點圖
a. 未成熟血小板比率與降鈣素原的相關性；b. 未成熟血小板比率與白細胞介素-6 的相關性；c. 未成熟血小板比率與 C 反應蛋白的相關性
表4
未成熟血小板比率與降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應蛋白之間的相關性
3 討論
目前急性胰腺炎的發病率逐年上升[8]，重癥患者病情危急，病死率高，因此疾病嚴重程度的及時判別對改善患者預后十分重要。輕癥急性胰腺炎是以胰腺和局部組織病變為主的炎癥性疾病，而重癥急性胰腺炎則是在輕癥急性胰腺炎的基礎上，受損的胰腺組織及細胞誘導大量細胞因子及炎性介質釋放，引起的系統性炎性反應，外周血可表現為白細胞總數和中性粒細胞絕對值增高，提示白細胞計數和中性粒細胞絕對值與急性胰腺炎嚴重程度具有相關性[9]，與本研究結果相符。與此同時，急性胰腺炎過程中血小板系統異常活化，胰腺內部迅速形成微血栓，導致胰腺缺血、微循環障礙，胰腺細胞及內皮細胞進一步應激破壞，加重胰腺損傷[10]。因此，急性胰腺炎患者的血小板相關參數變化是本研究的關注重點。
血小板在凝血功能中發揮著關鍵作用。生理狀況下，血小板處于靜息狀態；當在某些因素的激活作用下，血小板則會發生黏附、聚集等反應，啟動凝血過程。本研究中，重癥急性胰腺炎患者血小板水平遠低于輕癥急性胰腺炎患者，這可能是急性胰腺炎時，重癥急性胰腺炎患者的凝血功能與血管內皮細胞相較于輕癥急性胰腺炎患者更為異常，外周血血小板發生過度消耗與活化，提示血小板水平與急性胰腺炎患者的預后相關[11]。有研究報道，急性胰腺炎患者循環中破壞的血小板所釋放的血管活性物質可介導炎癥反應，引起急性胰腺炎并發全身炎癥反應綜合征，預后極差[12]。
血小板分布寬度是臨床上常用的評價血小板活性的血小板相關參數，血小板分布寬度增寬提示血小板處于活化階段，患者處于血液高凝狀態，有研究發現重癥急性胰腺炎患者的血小板分布寬度顯著高于輕癥急性胰腺炎患者[13]，與本研究的結果一致。平均血小板體積是血小板指標中反映機體炎癥狀態較為靈敏的指標，急性胰腺炎發病時患者的平均血小板體積變大，有研究指出該變化的機制可能是機體微循環障礙引發血小板計數降低，通過負反饋機制引發巨核細胞活化而代償性產生較大體積的血小板[14]。本研究中血小板壓積、大血小板比例增高，意義也在于此，與文獻報道[14]結果一致。
網織血小板是新生成并釋放入血的未成熟血小板，其與血小板總數的比值即未成熟血小板比率，能更準確地反映血小板生成情況。未成熟血小板比率對血小板減少性疾病的診斷、疾病過程監測和預后判斷有重要意義，可作為早期鑒別診斷血小板減少性疾病的指標。此外，觀察其變化還能在一定程度上鑒別重癥與非重癥感染，為相關疾病的治療效果及預后判斷提供實驗室依據[15]。本研究中，與輕癥急性胰腺炎組相比，重癥急性胰腺炎組的血小板計數、血小板壓積顯著降低（P<0.05），而未成熟血小板比率、血小板分布寬度、平均血小板體積及大血小板比例水平顯著升高（P<0.05），提示血小板在重癥急性胰腺炎患者外周血中雖然降低，但骨髓生成血小板的活性增高。同時，ROC 曲線分析顯示，血小板相關參數未成熟血小板比率、血小板計數、血小板壓積、血小板分布寬度、平均血小板體積及大血小板比例在鑒別輕癥和重癥急性胰腺炎時，曲線下面積均大于 0.75，具有較好的診斷效能（P<0.05），提示血小板相關參數在臨床上作為急性胰腺炎的輕重癥判斷依據具有一定參考價值。
隨著急性胰腺炎病情的進展，胰腺組織壞死細胞釋放大量的胰酶，引發多種炎性因子的產生。炎性因子的“瀑布級聯反應”，加劇了促炎與抗炎細胞因子失衡，促發了全身過度炎性反應，并最終導致多臟器衰竭[16]。本研究中重癥急性胰腺炎組的降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應蛋白的水平均明顯高于輕癥急性胰腺炎組，并且 ROC 診斷效能分析顯示，降鈣素原和白細胞介素-6 可作為鑒別輕癥和重癥胰腺炎的良好指標（曲線下面積>0.85），與文獻報道[17]一致。同時，相關性分析結果顯示，急性胰腺炎患者體內未成熟血小板比率水平與血清降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應蛋白的水平均呈正相關（P<0.05），提示重癥胰腺炎患者體內免疫炎癥反應的激活與血小板的活化具有相關性。但其中未成熟血小板比率與 C 反應蛋白的相關性較弱，推測可能與 C 反應蛋白在鑒別輕癥重癥胰腺炎時的診斷效能較低（曲線下面積=0.70）有關。
綜上所述，本研究結果提示，急性胰腺炎患者的未成熟血小板比率、血小板分布寬度、平均血小板體積、血小板壓積及大血小板比例水平與病情嚴重程度密切相關，且未成熟血小板比率水平與降鈣素原、白細胞介素-6 的水平呈正相關。因此，對未成熟血小板比率及血小板相關參數進行密切監測和評估，有助于臨床明確急性胰腺炎患者的病情嚴重程度，其檢測成本低廉、耗時短，具有很強的臨床實用性和可操作性。
急性胰腺炎是臨床常見急腹癥，病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，病情常呈自限性，預后良好；重者常伴有嚴重并發癥，甚至多器官功能障礙[1]。目前臨床常通過血清淀粉酶、脂肪酶等來判斷胰腺炎的發生發展，但這些指標特異性不高且水平高低不一定能反映疾病嚴重程度[2-3]。此外，患者早期重癥預測評分如 Ranson 評分及急性生理與慢性健康評分等過程較冗雜，執行欠佳。因此，尋求簡單、實用的預測指標，具有實際臨床意義。急性胰腺炎早期，大量炎性因子釋放入血，進一步加重病情[4]。在此過程中血小板被激活利用，導致患者血小板明顯降低，未成熟血小板比率可反映血小板破壞嚴重程度與骨髓中血小板的生成情況[5]。同時，急性胰腺炎患者處于炎性激活狀態，血清炎性指標水平與患者的預后密切相關。因此，血小板和炎性因子與急性胰腺炎的嚴重程度具有密切關系[6]。基于以上背景，本研究分析了不同嚴重程度急性胰腺炎患者的血小板相關參數與炎性指標變化，探討兩者在鑒別輕癥與重癥急性胰腺炎中的診斷效能，以及未成熟血小板比率與炎性指標降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應蛋白之間的相關性，為臨床進行急性胰腺炎相關診療提供實驗室參考和依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2019 年 1 月—8 月于四川大學華西醫院確診為急性胰腺炎的患者 88 例，根據 2014 年《急性胰腺炎診治指南》[7]分為輕癥急性胰腺炎患者 58 例和重癥急性胰腺炎患者 30 例。納入標準：① 符合 2014 年中國急性胰腺炎診治指南[7]中急性胰腺炎的診斷標準；② 入院時急性胰腺炎的病程時間≤48 h；③ 患者及家屬知情同意。排除標準：① 惡性腫瘤引起的急性胰腺炎；② 合并血液系統疾病；③ 近期正在進行抗凝治療（1 個月內）；④ 慢性胰腺炎急性發作；⑤ 臨床信息不完整者。本研究通過四川大學華西醫院倫理委員會審查，審批號：2013 基金審（9）號。
1.2 方法
記錄納入患者的年齡、性別，收集白細胞計數、中性粒細胞絕對值、血小板相關參數（血小板計數、血小板分布寬度、平均血小板體積、大血小板比例、血小板壓積、未成熟血小板比率）以及炎性指標降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應蛋白水平，比較兩組間差異，并分析降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應蛋白與未成熟血小板比率的相關性。
1.3 儀器與試劑
血清降鈣素原、白細胞介素-6 檢測儀器為瑞士羅氏 E170，通過電化學發光法檢測，試劑購自瑞士羅氏診斷試劑公司；血清 C 反應蛋白檢測儀器為美國貝克曼 IAMMGE，使用速率散射比濁法檢測，試劑購自美國貝克曼試劑公司；采用日本希森美康 XN-9000 血細胞分析儀測定血小板計數、血小板分布寬度、平均血小板體積、大血小板比例、未成熟血小板比率、白細胞計數、中性粒細胞絕對值，試劑購自日本希森美康公司。所有檢測設備均每日質控在控，保證結果準確度。
1.4 統計學方法
采用 GraphPad Prism 8.0 軟件進行數據分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差表示，統計方法使用成組 t 檢驗；不服從正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，統計方法使用非參數 Mann-Whitney U 秩和檢驗；分類變量比較采用 χ2 檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線法確定靈敏度、特異度、截斷值以及 Youden 指數。各變量相關性分析采用 Spearman 相關分析。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
兩組患者性別、年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。重癥急性胰腺炎組的白細胞計數和中性粒細胞絕對值高于輕癥急性胰腺炎，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者一般情況
2.2 血小板相關參數及炎性指標水平比較
血小板相關參數中，重癥急性胰腺炎組的未成熟血小板比率、血小板分布寬度、平均血小板體積及大血小板比例高于輕癥急性胰腺炎組，血小板計數、血小板壓積低于輕癥急性胰腺炎組，差異有統計學意義（P<0.05）；炎性指標中，重癥急性胰腺炎組的降鈣素原、白細胞介素-6 及 C 反應蛋白水平均高于輕癥急性胰腺炎組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者血小板相關參數及炎性指標水平比較［M（QL，QU）］
2.3 血小板相關參數和炎性指標對急性胰腺炎嚴重程度的診斷效能評估
血小板相關參數血小板計數、未成熟血小板比率、血小板分布寬度、平均血小板體積、大血小板比例和血小板壓積以及炎性指標降鈣素原、白細胞介素-6 在鑒別急性胰腺炎嚴重程度時，ROC 曲線下面積均大于 0.75，具有較好的診斷效能（P<0.05）。各項指標的 ROC 曲線下面積、截斷值、靈敏度、特異度、Youden 指數見表 3 和圖 1。
圖1
血小板相關參數和炎性指標的 ROC 曲線分析
因為重癥胰腺炎組的血小板計數和血小板壓積低于輕癥胰腺炎組，故其曲線下面積為 1–曲線下面積
表3
血小板相關參數和炎性指標對急性胰腺炎嚴重程度的診斷效能評估
2.4 未成熟血小板比率與降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應蛋白之間的相關性
Spearman 相關分析顯示，未成熟血小板比率水平與降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應蛋白水平均呈正相關。結果見表 4 和圖 2。
圖2
未成熟血小板比率與降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應蛋白之間的相關性分析散點圖
a. 未成熟血小板比率與降鈣素原的相關性；b. 未成熟血小板比率與白細胞介素-6 的相關性；c. 未成熟血小板比率與 C 反應蛋白的相關性
表4
未成熟血小板比率與降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應蛋白之間的相關性
3 討論
目前急性胰腺炎的發病率逐年上升[8]，重癥患者病情危急，病死率高，因此疾病嚴重程度的及時判別對改善患者預后十分重要。輕癥急性胰腺炎是以胰腺和局部組織病變為主的炎癥性疾病，而重癥急性胰腺炎則是在輕癥急性胰腺炎的基礎上，受損的胰腺組織及細胞誘導大量細胞因子及炎性介質釋放，引起的系統性炎性反應，外周血可表現為白細胞總數和中性粒細胞絕對值增高，提示白細胞計數和中性粒細胞絕對值與急性胰腺炎嚴重程度具有相關性[9]，與本研究結果相符。與此同時，急性胰腺炎過程中血小板系統異常活化，胰腺內部迅速形成微血栓，導致胰腺缺血、微循環障礙，胰腺細胞及內皮細胞進一步應激破壞，加重胰腺損傷[10]。因此，急性胰腺炎患者的血小板相關參數變化是本研究的關注重點。
血小板在凝血功能中發揮著關鍵作用。生理狀況下，血小板處于靜息狀態；當在某些因素的激活作用下，血小板則會發生黏附、聚集等反應，啟動凝血過程。本研究中，重癥急性胰腺炎患者血小板水平遠低于輕癥急性胰腺炎患者，這可能是急性胰腺炎時，重癥急性胰腺炎患者的凝血功能與血管內皮細胞相較于輕癥急性胰腺炎患者更為異常，外周血血小板發生過度消耗與活化，提示血小板水平與急性胰腺炎患者的預后相關[11]。有研究報道，急性胰腺炎患者循環中破壞的血小板所釋放的血管活性物質可介導炎癥反應，引起急性胰腺炎并發全身炎癥反應綜合征，預后極差[12]。
血小板分布寬度是臨床上常用的評價血小板活性的血小板相關參數，血小板分布寬度增寬提示血小板處于活化階段，患者處于血液高凝狀態，有研究發現重癥急性胰腺炎患者的血小板分布寬度顯著高于輕癥急性胰腺炎患者[13]，與本研究的結果一致。平均血小板體積是血小板指標中反映機體炎癥狀態較為靈敏的指標，急性胰腺炎發病時患者的平均血小板體積變大，有研究指出該變化的機制可能是機體微循環障礙引發血小板計數降低，通過負反饋機制引發巨核細胞活化而代償性產生較大體積的血小板[14]。本研究中血小板壓積、大血小板比例增高，意義也在于此，與文獻報道[14]結果一致。
網織血小板是新生成并釋放入血的未成熟血小板，其與血小板總數的比值即未成熟血小板比率，能更準確地反映血小板生成情況。未成熟血小板比率對血小板減少性疾病的診斷、疾病過程監測和預后判斷有重要意義，可作為早期鑒別診斷血小板減少性疾病的指標。此外，觀察其變化還能在一定程度上鑒別重癥與非重癥感染，為相關疾病的治療效果及預后判斷提供實驗室依據[15]。本研究中，與輕癥急性胰腺炎組相比，重癥急性胰腺炎組的血小板計數、血小板壓積顯著降低（P<0.05），而未成熟血小板比率、血小板分布寬度、平均血小板體積及大血小板比例水平顯著升高（P<0.05），提示血小板在重癥急性胰腺炎患者外周血中雖然降低，但骨髓生成血小板的活性增高。同時，ROC 曲線分析顯示，血小板相關參數未成熟血小板比率、血小板計數、血小板壓積、血小板分布寬度、平均血小板體積及大血小板比例在鑒別輕癥和重癥急性胰腺炎時，曲線下面積均大于 0.75，具有較好的診斷效能（P<0.05），提示血小板相關參數在臨床上作為急性胰腺炎的輕重癥判斷依據具有一定參考價值。
隨著急性胰腺炎病情的進展，胰腺組織壞死細胞釋放大量的胰酶，引發多種炎性因子的產生。炎性因子的“瀑布級聯反應”，加劇了促炎與抗炎細胞因子失衡，促發了全身過度炎性反應，并最終導致多臟器衰竭[16]。本研究中重癥急性胰腺炎組的降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應蛋白的水平均明顯高于輕癥急性胰腺炎組，并且 ROC 診斷效能分析顯示，降鈣素原和白細胞介素-6 可作為鑒別輕癥和重癥胰腺炎的良好指標（曲線下面積>0.85），與文獻報道[17]一致。同時，相關性分析結果顯示，急性胰腺炎患者體內未成熟血小板比率水平與血清降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應蛋白的水平均呈正相關（P<0.05），提示重癥胰腺炎患者體內免疫炎癥反應的激活與血小板的活化具有相關性。但其中未成熟血小板比率與 C 反應蛋白的相關性較弱，推測可能與 C 反應蛋白在鑒別輕癥重癥胰腺炎時的診斷效能較低（曲線下面積=0.70）有關。
綜上所述，本研究結果提示，急性胰腺炎患者的未成熟血小板比率、血小板分布寬度、平均血小板體積、血小板壓積及大血小板比例水平與病情嚴重程度密切相關，且未成熟血小板比率水平與降鈣素原、白細胞介素-6 的水平呈正相關。因此，對未成熟血小板比率及血小板相關參數進行密切監測和評估，有助于臨床明確急性胰腺炎患者的病情嚴重程度，其檢測成本低廉、耗時短，具有很強的臨床實用性和可操作性。
