引用本文： 黃曦悅, 魏彬, 王婷婷, 李冬冬, 陶傳敏. 某綜合醫院首診人類免疫缺陷病毒感染者/艾滋病患者流行病學及臨床特征分析. 華西醫學, 2020, 35(8): 936-942. doi: 10.7507/1002-0179.202006145 復制
獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）簡稱艾滋病，由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起，已成為全球嚴重公共衛生問題[1]。自 1985 年我國報道首例 AIDS 患者以來，HIV 感染在中國已進入快速增長期。截至 2017 年 12 月 31 日，全國報告現存活 HIV 感染者和 AIDS 患者（簡稱 HIV/AIDS 患者）758 610 例，2017 年新增 HIV/AIDS 患者 13 萬例以上[2]。全國 HIV/AIDS 感染者超過5 萬人的省、市或自治區有四川、云南、廣西等，是 AIDS 流行較嚴重的地區[3]。近年來，中國不斷加大 AIDS 宣傳與防治力度，越來越多 HIV 感染者得以早期診斷和治療。但從感染 HIV 到發展為 AIDS 期需要經歷一個漫長的進程，部分非傳染科醫師可能因患者臨床癥狀不典型，導致誤診或漏診。為了解綜合性醫院 HIV/AIDS 患者的流行病學和臨床特征，本研究回顧性分析了 2015 年 1 月—2016 年 12 月在四川大學華西醫院不同臨床科室首次確診的 HIV/AIDS 患者的一般人口學、傳播途徑、臨床表現、實驗室結果和機會感染等特征，旨在為提高臨床醫生對 HIV/AIDS 患者的早期識別和診斷水平提供一定參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2015 年 1 月—2016 年 12 月于四川大學華西醫院就診進行 HIV 抗體初篩和復檢并首次經 HIV 抗體確證的 HIV/AIDS 患者 1 036 例。實驗室檢測按照《全國艾滋病檢測技術規范（2015 修訂版）》[4]操作流程進行，初篩采用第 4 代 HIV 抗原抗體聯合檢測試劑（羅氏電化學發光法），復檢采用 HIV 抗體檢測試劑（麗珠膠體金法），確證由四川大學華西醫院 HIV 確證實驗室采用 HIV 抗體確證試劑（Milan Panic 生物免疫印跡法）進行。納入標準：所有第 1 次確證為 HIV 抗體陽性患者，并且在四川大學華西醫院保存了相應病歷記錄。排除標準：已經在其他疾病預防中心或醫院確診過的患者或者臨床信息有缺失的患者。根據中華醫學會《艾滋病診療指南第三版（2015 版）》[5]，將納入患者分為急性期、無癥狀期、AIDS 期。患者未表現出艾滋病相關癥狀（具體參考艾滋病診療指南[5]），定義為無明顯癥狀。
1.2 方法
采集患者的年齡、性別、職業、文化程度、婚姻狀況、民族等一般人口學特征及感染途徑、確診時間等流行病學資料；整理臨床和實驗室資料，總結 HIV/AIDS 患者確診時合并機會感染與腫瘤發病情況，分析血細胞學檢查規律、淋巴細胞亞群檢測及確診時間差異。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 22.0 統計軟件，計算各統計數據的構成百分比（%），正態分布計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；非正態分布計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；分類變量資料以構成比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。統計分析均采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
1 036 例首診 HIV/AIDS 患者主要來源于成都市外的四川省其他地區，以男性為主，年齡主要集中在 15～59 歲；職業分布以家務及無業為主，文化程度以初中為主，婚姻狀況以已婚為主；漢族占比最多；感染途徑以性傳播為主，其中異性傳播占 65.64%，同性傳播占 16.41%，見表1。675 例 HIV/AIDS 患者有非婚異性性接觸史，其異性性伴侶數為 2（1，3）；171 例 HIV/AIDS 患者有男男性行為史，其同性性伴侶數為 3（2，4）。
表1
HIV/AIDS 患者基本構成
2.2 科室分布
首診 HIV/AIDS 患者的臨床科室來源廣泛，位居前 8 位的臨床科室分別為通科門診、感染中心、急診科、皮膚性病科、神經內科、呼吸內科、血液內科、疼痛科，詳見表2。
表2
HIV/AIDS 患者科室分布
2.3 臨床表現
首診 HIV/AIDS 患者中，半數以上的患者無明顯臨床癥狀，33.01% 的患者出現 1 種或以上的臨床癥狀，最常見的有發熱、乏力和淋巴結腫大等全身癥狀、呼吸系統、神經系統和消化系統等臨床表現，見表3。HIV/AIDS 患者臨床分期以無癥狀期和 AIDS 期為主，占 98.65%。有半數的急性期患者出現臨床癥狀，以發熱和頭痛為主。無癥狀期患者中僅有 20.23% 出現臨床癥狀，常見癥狀依次為發熱、腹痛、頭痛、乏力、咳嗽咳痰等。AIDS 期患者中近半數出現臨床癥狀，常見癥狀依次為發熱、咳嗽咳痰、頭痛和乏力等。首診 HIV/AIDS 患者中，內科患者明顯多于外科患者，內科患者全身癥狀相對突出，主要就診癥狀包括發熱、咳嗽咳痰、頭痛、乏力和腹痛；外科患者中僅 1 例出現發熱，主要就診癥狀包括頭痛、腹痛和淋巴結腫大，見表3。
表3
HIV/AIDS 患者就診時主要臨床癥狀［例（%）］*
2.4 內科與外科、異性傳播與同性傳播的比較
與外科 HIV/AIDS 患者相比，內科患者更年輕（P=0.008）、血小板計數更低（P=0.036）、CD4+ T 淋巴細胞計數更低（P<0.001），其差異具有統計學意義，見表4。
表4
內科和外科 HIV/AIDS 患者臨床資料比較
與同性傳播的 HIV/AIDS 患者相比，異性傳播的患者更年長（P<0.001）、CD4+ T 淋巴細胞計數更低（P=0.005），且在男性中其紅細胞計數和血紅蛋白含量更低，見表5。
表5
異性傳播和同性傳播 HIV/AIDS 患者臨床資料比較
2.5 合并機會感染的情況
HIV/AIDS 患者中 214 例合并機會感染，占 20.66%，其中 43 例患者出現 2 種或以上的機會感染。感染例次數前 5 位的機會感染分別為巨細胞病毒感染、結核分枝桿菌感染、單純皰疹病毒感染、肺孢子菌肺炎、水痘-帶狀皰疹病毒感染，見表6。117 例患者行 CD4+ T 淋巴細胞計數檢測，中位數（下四分位數，上四分位數）為 31（7，98.5）個/μL。
表6
HIV/AIDS 患者合并機會感染情況*
2.6 并發腫瘤的情況
50 例 HIV/AIDS 患者合并 23 種不同的腫瘤，其中前 3 位分別為淋巴瘤、肝癌和肺癌，見表7。16 例患者行 CD4+ T 淋巴細胞計數檢測，結果為（160.75±136.20）個/μL。
表7
HIV/AIDS 患者合并腫瘤情況
3 討論
HIV/AIDS 患者中，半數以上來自成都市外的四川省其他地區，提示四川大學華西醫院就診患者來源廣泛，主要來自于四川省。患者多為中青年，職業多為家務、無業或農民，文化程度不高，性傳播為主要途徑，與國內相關報告相似[6-9]，提示患者大多受教育程度不高，無穩定職業，缺少 AIDS 防護知識。患者以漢族為主，少數民族中以彝族為主。四川省涼山州是我國最大的彝族聚居區，相關報道顯示，涼山州已經進入 AIDS 廣泛流行階段，疫情出現由高危人群向普通人群擴散的趨勢[10]。因此，除針對高危人群進行干預外，還應重視一般人群的 HIV 篩查以及相關干預服務。
首診患者中近 1/4 來自通科門診，其次為感染中心、急診科、皮膚性病科等，科室分布與國內相關報道相似[11]，提示目前 HIV/AIDS 患者可能因臨床表現不特異而就診科室來源廣泛。在日常診療中，為避免誤診、漏診，所有臨床醫生都應重視 HIV 感染相關體征，加強高危行為的問詢，加大 HIV 相關篩查力度。此外，外科手術、輸血或有創檢查之前進行 HIV 篩查，可檢出沒有明顯表現的 HIV/AIDS 患者，起到早發現、早診斷和早治療的作用。因此，建議外科手術、輸血或有創檢查之前均常規進行 HIV 篩查。
HIV 感染的全過程可分為急性期、無癥狀期和 AIDS 期。本研究僅有 33.01% 的患者出現臨床癥狀，低于國內相關報道[8]。急性期患者有半數出現臨床癥狀，低于國內同類報道，略高于國外相關資料[12-13]，以發熱、頭痛等癥狀為主要表現，國外文獻提及的咽痛、皮疹、腹瀉、淋巴結腫大等急性逆轉錄病毒癥狀相對較少見[14-15]。HIV/AIDS 患者急性期表現常無特異性，且與流感等癥狀類似，臨床診療中在排除其他疾病診斷時，勿忽視 HIV 感染的可能。無癥狀期患者中約 1/5 有臨床癥狀表現，全身癥狀與臟器受累癥狀較分散，相對不易檢出。此期持續時間長，HIV 病毒在感染者體內不斷復制，具有傳染性[6]，臨床診療中需警惕。神經系統癥狀中以頭痛為主，癥狀不太特異，如伴嘔吐、發熱、腦膜刺激征等，需警惕隱球菌感染可能[16]。AIDS 期是感染的終末期，患者多表現為 HIV 感染相關癥狀、各種機會感染及腫瘤，以呼吸系統、神經系統及消化系統癥狀更為常見。呼吸系統尤以咳嗽、咳痰及呼吸困難癥狀為主。國內有研究顯示呼吸困難是合并卡氏肺孢菌性肺炎 AIDS 患者的重要癥狀[8, 11]，而本研究中僅 15% 的卡氏肺孢菌性肺炎患者訴“呼吸困難”，因此對于無“呼吸困難”主訴的重癥肺炎患者也需結合相應影像學檢查，重視機會感染與 HIV 篩查。本研究中約 1/5 的患者確診時合并機會性感染，多處于 AIDS 期，與西安的報道相似[6]，機會性感染多為巨細胞病毒感染，其次為結核分枝桿菌感染、單純皰疹病毒感染，同國內外同類報道略有出入[6, 8-9, 17]，考慮與地方疾病譜差異有關。AIDS 患者合并腫瘤 50 例，檢出陽性率為 4.83%，略高于前期研究[18]，這可能與臨床加強了患者 HIV 篩查有關。
本研究中，內科來源患者比外科來源患者 CD4+ T 淋巴細胞更低，與國內相關報道[11]一致，考慮原因是內科的 HIV/AIDS 患者多處于 AIDS 期，而外科患者多為無癥狀期，且內科患者機體免疫狀態相對較差。同性傳播患者比異性傳播患者年齡小，主要為青少年，與四川的相關報道[19]一致，提示青少年時期是性生理和性意識形成的關鍵時期，若缺乏相關性教育，則易發生高危行為。同性傳播患者的 CD4+ T 淋巴細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白比異性傳播患者高，考慮原因是同性傳播患者較年輕，處于感染初期，機體免疫狀況較好。
本研究的不足：① 流行病學資料存在部分缺失；② 部分臨床醫師對于 HIV/AIDS 患者免疫狀態監測可能未予重視，因此行 CD4+ T 淋巴細胞計數檢查的患者較少。提示日常診療中，對于存在高危行為或可疑體征的患者，應加強免疫相關監測，完善患者診療信息。
綜上所述，綜合性醫院 HIV/AIDS 患者就診科室來源廣泛，常見臨床癥狀有發熱、乏力、咳嗽咳痰、頭痛、腹痛和淋巴結腫大，且可能合并機會感染及腫瘤。在臨床診療中，應重視一般人群的 HIV 篩查。此外，若患者存在高危行為，推薦完善機會感染、腫瘤與免疫功能相關檢查，為臨床診治提供依據。
獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）簡稱艾滋病，由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起，已成為全球嚴重公共衛生問題[1]。自 1985 年我國報道首例 AIDS 患者以來，HIV 感染在中國已進入快速增長期。截至 2017 年 12 月 31 日，全國報告現存活 HIV 感染者和 AIDS 患者（簡稱 HIV/AIDS 患者）758 610 例，2017 年新增 HIV/AIDS 患者 13 萬例以上[2]。全國 HIV/AIDS 感染者超過5 萬人的省、市或自治區有四川、云南、廣西等，是 AIDS 流行較嚴重的地區[3]。近年來，中國不斷加大 AIDS 宣傳與防治力度，越來越多 HIV 感染者得以早期診斷和治療。但從感染 HIV 到發展為 AIDS 期需要經歷一個漫長的進程，部分非傳染科醫師可能因患者臨床癥狀不典型，導致誤診或漏診。為了解綜合性醫院 HIV/AIDS 患者的流行病學和臨床特征，本研究回顧性分析了 2015 年 1 月—2016 年 12 月在四川大學華西醫院不同臨床科室首次確診的 HIV/AIDS 患者的一般人口學、傳播途徑、臨床表現、實驗室結果和機會感染等特征，旨在為提高臨床醫生對 HIV/AIDS 患者的早期識別和診斷水平提供一定參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2015 年 1 月—2016 年 12 月于四川大學華西醫院就診進行 HIV 抗體初篩和復檢并首次經 HIV 抗體確證的 HIV/AIDS 患者 1 036 例。實驗室檢測按照《全國艾滋病檢測技術規范（2015 修訂版）》[4]操作流程進行，初篩采用第 4 代 HIV 抗原抗體聯合檢測試劑（羅氏電化學發光法），復檢采用 HIV 抗體檢測試劑（麗珠膠體金法），確證由四川大學華西醫院 HIV 確證實驗室采用 HIV 抗體確證試劑（Milan Panic 生物免疫印跡法）進行。納入標準：所有第 1 次確證為 HIV 抗體陽性患者，并且在四川大學華西醫院保存了相應病歷記錄。排除標準：已經在其他疾病預防中心或醫院確診過的患者或者臨床信息有缺失的患者。根據中華醫學會《艾滋病診療指南第三版（2015 版）》[5]，將納入患者分為急性期、無癥狀期、AIDS 期。患者未表現出艾滋病相關癥狀（具體參考艾滋病診療指南[5]），定義為無明顯癥狀。
1.2 方法
采集患者的年齡、性別、職業、文化程度、婚姻狀況、民族等一般人口學特征及感染途徑、確診時間等流行病學資料；整理臨床和實驗室資料，總結 HIV/AIDS 患者確診時合并機會感染與腫瘤發病情況，分析血細胞學檢查規律、淋巴細胞亞群檢測及確診時間差異。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 22.0 統計軟件，計算各統計數據的構成百分比（%），正態分布計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；非正態分布計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；分類變量資料以構成比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。統計分析均采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
1 036 例首診 HIV/AIDS 患者主要來源于成都市外的四川省其他地區，以男性為主，年齡主要集中在 15～59 歲；職業分布以家務及無業為主，文化程度以初中為主，婚姻狀況以已婚為主；漢族占比最多；感染途徑以性傳播為主，其中異性傳播占 65.64%，同性傳播占 16.41%，見表1。675 例 HIV/AIDS 患者有非婚異性性接觸史，其異性性伴侶數為 2（1，3）；171 例 HIV/AIDS 患者有男男性行為史，其同性性伴侶數為 3（2，4）。
表1
HIV/AIDS 患者基本構成
2.2 科室分布
首診 HIV/AIDS 患者的臨床科室來源廣泛，位居前 8 位的臨床科室分別為通科門診、感染中心、急診科、皮膚性病科、神經內科、呼吸內科、血液內科、疼痛科，詳見表2。
表2
HIV/AIDS 患者科室分布
2.3 臨床表現
首診 HIV/AIDS 患者中，半數以上的患者無明顯臨床癥狀，33.01% 的患者出現 1 種或以上的臨床癥狀，最常見的有發熱、乏力和淋巴結腫大等全身癥狀、呼吸系統、神經系統和消化系統等臨床表現，見表3。HIV/AIDS 患者臨床分期以無癥狀期和 AIDS 期為主，占 98.65%。有半數的急性期患者出現臨床癥狀，以發熱和頭痛為主。無癥狀期患者中僅有 20.23% 出現臨床癥狀，常見癥狀依次為發熱、腹痛、頭痛、乏力、咳嗽咳痰等。AIDS 期患者中近半數出現臨床癥狀，常見癥狀依次為發熱、咳嗽咳痰、頭痛和乏力等。首診 HIV/AIDS 患者中，內科患者明顯多于外科患者，內科患者全身癥狀相對突出，主要就診癥狀包括發熱、咳嗽咳痰、頭痛、乏力和腹痛；外科患者中僅 1 例出現發熱，主要就診癥狀包括頭痛、腹痛和淋巴結腫大，見表3。
表3
HIV/AIDS 患者就診時主要臨床癥狀［例（%）］*
2.4 內科與外科、異性傳播與同性傳播的比較
與外科 HIV/AIDS 患者相比，內科患者更年輕（P=0.008）、血小板計數更低（P=0.036）、CD4+ T 淋巴細胞計數更低（P<0.001），其差異具有統計學意義，見表4。
表4
內科和外科 HIV/AIDS 患者臨床資料比較
與同性傳播的 HIV/AIDS 患者相比，異性傳播的患者更年長（P<0.001）、CD4+ T 淋巴細胞計數更低（P=0.005），且在男性中其紅細胞計數和血紅蛋白含量更低，見表5。
表5
異性傳播和同性傳播 HIV/AIDS 患者臨床資料比較
2.5 合并機會感染的情況
HIV/AIDS 患者中 214 例合并機會感染，占 20.66%，其中 43 例患者出現 2 種或以上的機會感染。感染例次數前 5 位的機會感染分別為巨細胞病毒感染、結核分枝桿菌感染、單純皰疹病毒感染、肺孢子菌肺炎、水痘-帶狀皰疹病毒感染，見表6。117 例患者行 CD4+ T 淋巴細胞計數檢測，中位數（下四分位數，上四分位數）為 31（7，98.5）個/μL。
表6
HIV/AIDS 患者合并機會感染情況*
2.6 并發腫瘤的情況
50 例 HIV/AIDS 患者合并 23 種不同的腫瘤，其中前 3 位分別為淋巴瘤、肝癌和肺癌，見表7。16 例患者行 CD4+ T 淋巴細胞計數檢測，結果為（160.75±136.20）個/μL。
表7
HIV/AIDS 患者合并腫瘤情況
3 討論
HIV/AIDS 患者中，半數以上來自成都市外的四川省其他地區，提示四川大學華西醫院就診患者來源廣泛，主要來自于四川省。患者多為中青年，職業多為家務、無業或農民，文化程度不高，性傳播為主要途徑，與國內相關報告相似[6-9]，提示患者大多受教育程度不高，無穩定職業，缺少 AIDS 防護知識。患者以漢族為主，少數民族中以彝族為主。四川省涼山州是我國最大的彝族聚居區，相關報道顯示，涼山州已經進入 AIDS 廣泛流行階段，疫情出現由高危人群向普通人群擴散的趨勢[10]。因此，除針對高危人群進行干預外，還應重視一般人群的 HIV 篩查以及相關干預服務。
首診患者中近 1/4 來自通科門診，其次為感染中心、急診科、皮膚性病科等，科室分布與國內相關報道相似[11]，提示目前 HIV/AIDS 患者可能因臨床表現不特異而就診科室來源廣泛。在日常診療中，為避免誤診、漏診，所有臨床醫生都應重視 HIV 感染相關體征，加強高危行為的問詢，加大 HIV 相關篩查力度。此外，外科手術、輸血或有創檢查之前進行 HIV 篩查，可檢出沒有明顯表現的 HIV/AIDS 患者，起到早發現、早診斷和早治療的作用。因此，建議外科手術、輸血或有創檢查之前均常規進行 HIV 篩查。
HIV 感染的全過程可分為急性期、無癥狀期和 AIDS 期。本研究僅有 33.01% 的患者出現臨床癥狀，低于國內相關報道[8]。急性期患者有半數出現臨床癥狀，低于國內同類報道，略高于國外相關資料[12-13]，以發熱、頭痛等癥狀為主要表現，國外文獻提及的咽痛、皮疹、腹瀉、淋巴結腫大等急性逆轉錄病毒癥狀相對較少見[14-15]。HIV/AIDS 患者急性期表現常無特異性，且與流感等癥狀類似，臨床診療中在排除其他疾病診斷時，勿忽視 HIV 感染的可能。無癥狀期患者中約 1/5 有臨床癥狀表現，全身癥狀與臟器受累癥狀較分散，相對不易檢出。此期持續時間長，HIV 病毒在感染者體內不斷復制，具有傳染性[6]，臨床診療中需警惕。神經系統癥狀中以頭痛為主，癥狀不太特異，如伴嘔吐、發熱、腦膜刺激征等，需警惕隱球菌感染可能[16]。AIDS 期是感染的終末期，患者多表現為 HIV 感染相關癥狀、各種機會感染及腫瘤，以呼吸系統、神經系統及消化系統癥狀更為常見。呼吸系統尤以咳嗽、咳痰及呼吸困難癥狀為主。國內有研究顯示呼吸困難是合并卡氏肺孢菌性肺炎 AIDS 患者的重要癥狀[8, 11]，而本研究中僅 15% 的卡氏肺孢菌性肺炎患者訴“呼吸困難”，因此對于無“呼吸困難”主訴的重癥肺炎患者也需結合相應影像學檢查，重視機會感染與 HIV 篩查。本研究中約 1/5 的患者確診時合并機會性感染，多處于 AIDS 期，與西安的報道相似[6]，機會性感染多為巨細胞病毒感染，其次為結核分枝桿菌感染、單純皰疹病毒感染，同國內外同類報道略有出入[6, 8-9, 17]，考慮與地方疾病譜差異有關。AIDS 患者合并腫瘤 50 例，檢出陽性率為 4.83%，略高于前期研究[18]，這可能與臨床加強了患者 HIV 篩查有關。
本研究中，內科來源患者比外科來源患者 CD4+ T 淋巴細胞更低，與國內相關報道[11]一致，考慮原因是內科的 HIV/AIDS 患者多處于 AIDS 期，而外科患者多為無癥狀期，且內科患者機體免疫狀態相對較差。同性傳播患者比異性傳播患者年齡小，主要為青少年，與四川的相關報道[19]一致，提示青少年時期是性生理和性意識形成的關鍵時期，若缺乏相關性教育，則易發生高危行為。同性傳播患者的 CD4+ T 淋巴細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白比異性傳播患者高，考慮原因是同性傳播患者較年輕，處于感染初期，機體免疫狀況較好。
本研究的不足：① 流行病學資料存在部分缺失；② 部分臨床醫師對于 HIV/AIDS 患者免疫狀態監測可能未予重視，因此行 CD4+ T 淋巴細胞計數檢查的患者較少。提示日常診療中，對于存在高危行為或可疑體征的患者，應加強免疫相關監測，完善患者診療信息。
綜上所述，綜合性醫院 HIV/AIDS 患者就診科室來源廣泛，常見臨床癥狀有發熱、乏力、咳嗽咳痰、頭痛、腹痛和淋巴結腫大，且可能合并機會感染及腫瘤。在臨床診療中，應重視一般人群的 HIV 篩查。此外，若患者存在高危行為，推薦完善機會感染、腫瘤與免疫功能相關檢查，為臨床診治提供依據。
