引用本文： 吳飛鵬, 唐新, 陶紅, 蘭玉平, 李箭. 關節鏡下平衡點固定技術治療前交叉韌帶止點撕脫骨折的效果評價. 華西醫學, 2020, 35(10): 1205-1211. doi: 10.7507/1002-0179.202006149 復制
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是維持膝關節前向穩定性的重要結構，同時參與前后向、內外側以及旋轉穩定的維持。ACL 損傷引起膝關節前向不穩容易導致膝關節內其他結構的合并損傷或二次損傷。目前對于 ACL 止點撕脫骨折的治療主要采用關節鏡下復位內固定[1-18]。由于 ACL 止點撕脫骨折塊通常較小，形態各異，粉碎程度及骨質條件參差不齊等因素使固定材料多樣，例如鋼絲、Ethibond 線、錨釘、螺釘、Endobutten 等[2-9, 17-18]，對應固定位置有單點、兩點甚至多點固定等選擇[10-11, 17-18]，大部分取得良好療效但也存在缺點。就固定位點而言，因位點確認方法有限，目前主要依靠術者經驗，參考骨折塊中心點以及術中不斷的嘗試確定，由此導致無論何種固定方式術中均可能碰到因固定位置選擇不佳，力學失衡導致內固定物植入后出現骨折塊上翹、移位進而需要在術中反復調整位置的情況[3-4]，不僅延長了手術時間，而且可能導致骨折塊再碎裂進一步增加手術難度，或因加重了 ACL 損傷致使術后 ACL 松弛的情況發生，甚至導致手術失敗[3-4, 6, 12]。針對上述問題，尋找一種能夠快速、準確地找到最佳固定位點，減少重復操作的方法將對手術質量及預后產生積極影響。因此我們總結出平衡點固定技術，并與常規手術方法的治療效果進行了對比，對其應用效果進行評價。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取攀枝花市中心醫院 2012 年 6 月—2018 年 6 月行全關節鏡下治療 ACL 止點撕脫骨折并獲得隨訪的患者進行回顧性分析研究。本研究為攀枝花市中心醫院與四川大學華西醫院合作項目，經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查［審批號：2016 年審（99）號］，并經攀枝花市中心醫院醫學倫理委員會審查（審批號：PZHZXYY2020003）。
納入標準：① 明確診斷為 ACL 止點撕脫骨折，Meyer-McKeevers 分型[1]Ⅱ～Ⅳ型；② 傷后 2 周內關節鏡下手術；③ 固定材料為鋼絲或 Ethibond 線；④ 依從性好，能按要求定期隨訪及鍛煉。排除標準：① 合并其他嚴重疾病或創傷；② 陳舊性 ACL 止點骨折；③ ACL 足印區粉碎性骨折。共納入 65 例患者，按照是否采用平衡點固定技術分為常規手術組（A 組，n=22）和平衡點固定組（B 組，n=43）。
1.2 手術方法
常規采用持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患膝屈曲 90° 常規消毒鋪巾，關節鏡常規探查膝關節并清理積血，刨刀切除滑膜、部分髕前脂肪墊，充分顯露骨折塊、骨折床，清除骨折床附著的血凝塊，用探鉤或髓核鉗將骨折塊復位。
1.2.1 A 組骨折固定方法
骨折復位后用 1.5 mm 克氏針任意臨時固定，用 ACL 脛骨隧道定位器（美國施樂輝公司）于骨折塊內外側邊緣定位 2.0 mm 克氏針鉆取骨隧道，兩隧道內口連線盡量經過骨折塊中點（因骨折塊形態不同，其對應的中點位置可有明顯變化，進而影響隧道定位，見圖 1），骨隧道外口距脛骨結節內側 1 cm 以上，兩隧道間距 1.5 cm 以上，用 18# 腰椎穿刺針替換克氏針，0.5 mm 鋼絲作為引導鋼絲放入腰椎穿刺針內。采用 Outside-in 法引入 1.0 mm 鋼絲或 Ethibond 線穿經 ACL，而后利用引導鋼絲將固定鋼絲或縫線引出隧道后固定，如出現骨折塊上翹或移位則需小心重新調整固定位置，對骨隧道位置作出相應調整或增加骨隧道、內固定物使骨折塊良好復位，盡量避免再骨折（圖 2），Ethibond 線需酌情加螺釘拴樁雙重固定以防線結松脫。
圖1
ACL 脛骨止點骨折形態示意圖
相同顏色的圈和圓點示意骨折形態及對應的骨折塊中心點，不同形態的骨折塊中心點存在差異
圖2
A 組典型患者手術前后膝關節 X 線片
a、b. 術前正側位 X 線片，術中骨折塊再碎裂無法進一步調整固定位置，骨折塊前份部分上翹；c、d. 鋼絲固定術后 3 個月復查正側位 X 線片，骨折前份畸形愈合。患者，男，39 歲，ACL 止點撕脫骨折
1.2.2 B 組骨折固定方法
不同于常規手術技術，平衡點固定技術先尋找最佳固定位點，而后再進行后續固定操作。在骨折塊復位后用探鉤維持復位的同時于 ACL 足印區用滾動或滑動探鉤前端的方式分別于冠狀面、矢狀面方向調整加壓位置及加壓方向，分別確認冠/矢狀位平衡點（圖 3a），判斷依據為在平衡點單點按壓骨折塊并且壓力方向適宜時骨折塊位置維持良好無移位，ACL 形態良好無扭轉。觀察兩個方位平衡點位置關系，通過調整探鉤壓力方向使兩點盡可能重合，從而得到原始平衡點，此時僅用較小的壓力作用于此點即可維持骨折解剖復位和力學平衡，1.5 mm 克氏針經原始平衡點臨時固定。以克氏針為參考將經過平衡點的冠狀面平行線與內外側骨折線的交點作為脛骨隧道內口位置（圖 3b），如交點位置超出髁間窩區域則可沿平行線向內調整至安全區域（圖 3c）。經 ACL 脛骨隧道定位器用 2.0 mm 克氏針鉆取骨隧道，外口位置與 A 組一致，用 1.0 mm 鋼絲或雙股 Ethibond 線穿經 ACL，用腰椎穿刺針、引導鋼絲將其引出骨隧道，環扎固定（圖 4、5），Ethibond 線酌情加螺釘拴樁雙重固定。0～90° 范圍內屈伸膝關節確認骨折復位固定牢固。
圖3
ACL 脛骨止點骨折術中定位方法示意圖
a. 平衡點位置確認方法示意圖，紅箭代表探鉤加壓位置移動方向，白箭代表探鉤加壓方向的調整；b. 經過平衡點（紅點）的冠狀面平行線與骨折線（白圈）的交點作為脛骨隧道內口位置（綠點）；c. 骨折塊超出髁間窩（綠圈），為避免固定物與股骨髁撞擊，沿經過平衡點的冠狀面平行線（紅線）將骨隧道內口位置（藍點）調整至 ACL 足印區（白色環線）邊緣（白點）
圖4
關節鏡經膝關節前外/前內側入路觀察骨折塊復位固定情況
a. 鋼絲內固定，前外側入路觀察內固定物穿經 ACL 固定，ACL 完整性良好；b. 鋼絲內固定，前外側入路觀察骨折復位固定情況良好；c、d. Ethibond 線內固定，前內側入路觀察骨折復位固定情況良好
圖5
B 組典型患者手術前后膝關節 X 線片
a、b. 術前正側位 X 線片；c、d. 術后 3 個月正側位 X 線片，示骨折愈合。患者，男，25 歲，ACL 止點撕脫骨折，內側半月板撕裂
1.3 合并損傷的處理
對于合并的半月板損傷根據撕裂的類型、區域、退變程度、患者年齡等分別行縫合修復或成型處理。內側副韌帶Ⅰ～Ⅱ度損傷予保守治療。
1.4 術后處理及隨訪
兩組患者術后均佩戴普通支具外固定保護患肢 6 周，術后 72 h 內局部間斷冰敷，術后 1 個月內允許肢體在非負重條件下 0～90° 范圍內被動屈伸活動，同時加強股四頭肌力量、踝泵、推髕骨訓練，預防關節腔粘連、深靜脈血栓形成。患者于門診定期復查，術后第 1 個月每 2 周復查 1 次，而后每月復查 1 次；術后 4 周復查后開始拄拐部分負重，術后 2 個月復查后開始逐步過渡完全負重，術后 6 個月復查確認骨折愈合后可于局部麻醉下取出內固定。術后 1 年采取電話隨訪評分方式獲取膝關節功能數據。
1.5 觀察指標
觀察并記錄患者手術時間、住院時間、手術前后視覺模擬評分（Visual Analogue Scale/Score，VAS）、術后肢體腫脹及深靜脈血栓發生率、Lysholm 膝關節功能評分[17-18]及膝關節穩定性。膝關節穩定性檢查：① Lachman 試驗與前抽屜試驗[18-19]：與健側對比，脛骨前移松弛度>0 mm 且<5 mm 為Ⅰ度松弛，5～10 mm 為Ⅱ度松弛，>10 mm 為Ⅲ度松弛。② 軸移試驗[19]：0 級，正常，屈膝過程中未出現復位或膝關節錯動；Ⅰ級，屈膝過程中出現“滑動”；Ⅱ級，“跳動”復位；Ⅲ級，屈膝過程中出現一過性絞鎖，然后復位，有時需要檢查者手動復位。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件分別對上述觀察指標進行統計分析。應用均數±標準差描述年齡、傷后到手術時間、手術時間、住院時間、手術前后 VAS 評分等計量資料，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗（方差不齊時采用 t’ 檢驗），組內相同指標對比采用配對 t 檢驗；對 Lysholm 功能評分采用重復測量方差分析；對性別、骨折分型、深靜脈血栓形成以及膝關節穩定性中的計數資料的組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；對膝關節穩定性中的等級資料采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
共計納入 65 例符合條件并隨訪至術后 1 年的患者，A 組 22 例，其中男 14 例，女 8 例；年齡 9～70 歲，平均（35.23±16.16）歲；B 組 43 例，其中男 32 例，女 11 例；年齡 7～51 歲，平均（34.56±15.56）歲。兩組患者年齡、性別構成、骨折類型、合并損傷、傷后到手術時間差異無統計學意義（P>0.05），具有良好可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較
2.2 手術時間、平均住院日及術中再骨折率對比
B 組患者手術時間、住院時間均短于 A 組，術中再骨折率低于A組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者手術時間、平均住院時間及術中再骨折率的比較
2.3 疼痛及肢體腫脹、深靜脈血栓形成的情況對比
兩組患者術前 VAS 評分差異無統計學意義（P>0.05），術后 B 組 VAS 評分結果優于 A 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組患者手術前后 VAS 評分對比（
，分）
A 組與 B 組分別有 5 例（22.7%）和 2 例（4.7%）發生術后肢體腫脹，差異有統計學意義（P=0.039）；常規治療組有 2 例（9.1%）發生深靜脈血栓形成，B 組無患者發生深靜脈血栓形成，差異無統計學意義（P=0.111）。
2.4 膝關節穩定性對比
兩組患者術后 6 個月復查時膝關節穩定性差異無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
兩組患者術后 6 個月膝關節穩定性的比較［例（%）］
2.5 膝關節功能情況對比
Mauchly 球形檢驗結果顯示資料不滿足球對稱性（Mauchly W=0.587，χ2=32.997，ν=2，P<0.001），用 Greenhouse-Geisser 法行自由度校正。重復測量方差分析結果顯示，兩組患者 Lysholm 評分組別效應無統計學意義（F=3.075，P=0.084）；時間效應有統計學意義（F=13 393.722，P<0.001），隨時間推移兩組患者 Lyshom 評分均有明顯升高；時間與組別的交互作用無統計學意義（F=1.131，P=0.329），兩組患者 Lyshom 評分隨時間變化的趨勢基本一致。兩組患者術前、術后 6 個月、術后 1 年相同時間點內 Lysholm 評分組間比較，差異均無統計學意義（P<0.05），見表 5。
表5
兩組手術前后 Lysholm 評分對比（
，分）
3 討論
3.1 平衡點固定技術與常規技術的區別
ACL 止點骨折固定位點的選擇方法有限，目前多依靠術者經驗以及術中多次嘗試確認最佳位點，有文獻報道以 ACL 止點骨折塊中點為參考的復位固定方法，即術中固定材料需經過 ACL 止點骨折塊的中點[3-4, 20]以達到良好復位固定的目的。我們在 A 組患者的手術過程中注意到，由于骨折塊形態的不規則使中點位置可以發生較大改變，同時受 ACL 特殊力學環境的影響，尤其當骨折塊中心點與應力集中的 ACL 足印區位置存在錯位時出現骨折移位的風險可能更高，相對骨折塊的中心點而言 ACL 足印區作為應力集中位置更加值得關注，因此單純以骨折塊中心點為參考或直接以骨折塊中心點為固定點并不完全合理，例如骨折塊中心點靠近股骨髁時內固定物可能造成髁間窩撞擊，骨折塊中心點骨質條件不佳時骨塊發生再碎裂或內固定失效的風險也隨之增加[3]，直接影響了手術質量和效率。因此，有文獻提出多點固定[10-11]或聯合多種材料固定的治療方式保障復位和骨折愈合，如不可吸收縫線聯合空芯螺釘固定[4]、Endobutton 聯合 Orthocord 縫線[5]、縫線橋技術以及雙 Endobutten 技術等等[15, 21]，但這些方法在增加患者經濟負擔的同時也增加了骨和 ACL 的損傷，尤其反復調整固定位點可明顯延長手術時間，增加潛在風險。有研究顯示深靜脈血栓形成發生率與關節鏡手術止血帶使用時間成正比[20]，因此止血帶使用時間延長可增加深靜脈血栓形成的風險，本研究中常規組手術時間明顯長于平衡點組，其術中再骨折、術后肢體腫脹發生率均高于平衡點組（P<0.05），而受目前深靜脈血栓防控意識強化、配套手段的跟進以及本研究樣本量較小等因素的影響，本研究中的兩組患者深靜脈血栓形成發生率沒有表現出統計學差異（P>0.05），但肢體腫脹等數據已經表現出風險差異，可以通過擴大樣本量進行深入研究明確。因此，尋找一種能夠快速、準確找到最佳固定位點、減少重復操作的方法將對這些問題產生積極影響。
在本研究中常規手術組經反復調整基本可以達到良好復位，通過對常規組手術總結，我們探索出平衡點固定技術，以相對確切、可行的方法實現了固定位點的量化以滿足骨折復位固定對空間、力學平衡等多方面因素的要求，單純環扎固定即可獲得良好固定，無需反復調整固定點。就治療目標而言平衡點固定技術與常規技術是一致的，而平衡點固定技術的優勢在于明確了固定位點的確認方法，通過量化使操作更加便捷，用少而有效的操作完成手術，減少 ACL 和骨的副損傷并提高手術效率，縮短手術時間。在本研究中平衡點固定組手術時間明顯短于常規手術組（P<0.05），而手術時間的縮短也減少了止血帶的使用時間和重復操作造成的副損傷，患者術后 VAS 疼痛評分優于常規手術組（P<0.05），疼痛緩解程度（VAS術前–VAS術后）也明顯優于常規手術組（P<0.05），進而縮短了平均住院日（P<0.05），達到了預期的目標。
3.2 平衡點固定技術的安全性、有效性及術后 ACL 松弛
關節鏡下治療 ACL 止點撕脫骨折在臨床得到廣泛應用，大部分結果良好，同時也有很多并發癥出現，例如關節僵硬、骨關節炎、感染以及前面述及的骨折再移位、再骨折等等[17]。本研究中 B 組所有患者均無傷口并發癥及深靜脈血栓出現，術中再骨折率明顯低于 A 組，術后復查骨折全部愈合，充分證明其安全性和有效性。在 A、B 兩組患者膝關節穩定性對比中可以看到兩組患者均有 ACL 松弛的情況。Mayo 等[12]研究結果顯示當發生 ACL 止點撕脫骨折時 ACL 實質部可同時合并損傷，尤其Ⅱ型和Ⅲ型骨折 ACL 損傷發生率較高，這在骨骼不成熟患者中非常普遍，發生率占 ACL 止點撕脫患者中的 19.4%。Gans 等[22]系統評價納入的多項研究數據顯示，在 81 例Ⅰ型和Ⅱ型骨折中，有 18 例骨折治療后前抽屜試驗和 Lachman 測試呈陽性（22.2%）；在 78 例 ACL 脛骨止點Ⅲ、Ⅳ型骨折中有 47 例呈陽性（60.3%）；51 例Ⅰ型和Ⅱ型骨折中有 4 例軸移試驗陽性（7.8%）；57 例Ⅲ型和Ⅳ型骨折中有 23 例軸移試驗陽性（40.4%），Ⅰ型和Ⅱ型骨折的松弛程度明顯低于Ⅲ型和Ⅳ型骨折。因此術中 ACL 外觀良好無松弛，但術后卻出現 ACL 松弛的原因與韌帶實質部損傷有關，但具體松弛的程度無法預知，這也直接影響了術后膝關節穩定性恢復的最終結果。因此術中減少對 ACL 的再損傷對遠期預后而言是有利的，平衡點固定技術對 ACL 實質部干擾較小，并且盡可能避免了反復調整位置的情況，將 ACL 再損傷降到了最低水平，盡管本研究中兩組患者術后 6 個月、1 年的穩定性檢查結果以及 Lyshom 評分差異無統計學意義，但從術后 6 個月到 1 年 Lyshom 評分統計學結果來看 P 值出現下降，說明需要更長時間的隨訪以及更大樣本量的研究來明確術中減少 ACL 副損傷對遠期帶來的益處。
綜上所述，平衡點固定技術實現了 ACL 止點撕脫骨折最佳固定點位置的量化，減少了術中重復操作，對術后疼痛緩解、縮短平均手術和平均住院時間、減少并發癥的發生產生積極作用，療效可靠，可以為臨床工作提供技術參考。本研究是回顧性研究，固定方法的改良通過手術病例總結分析而來，在量化固定位點方面仍有不足之處，目前僅適用于骨折塊相對完整、粉碎程度輕的病例，對嚴重病例如何確認平衡點以及在生物力學上是否具有優勢均需要進一步的研究。
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是維持膝關節前向穩定性的重要結構，同時參與前后向、內外側以及旋轉穩定的維持。ACL 損傷引起膝關節前向不穩容易導致膝關節內其他結構的合并損傷或二次損傷。目前對于 ACL 止點撕脫骨折的治療主要采用關節鏡下復位內固定[1-18]。由于 ACL 止點撕脫骨折塊通常較小，形態各異，粉碎程度及骨質條件參差不齊等因素使固定材料多樣，例如鋼絲、Ethibond 線、錨釘、螺釘、Endobutten 等[2-9, 17-18]，對應固定位置有單點、兩點甚至多點固定等選擇[10-11, 17-18]，大部分取得良好療效但也存在缺點。就固定位點而言，因位點確認方法有限，目前主要依靠術者經驗，參考骨折塊中心點以及術中不斷的嘗試確定，由此導致無論何種固定方式術中均可能碰到因固定位置選擇不佳，力學失衡導致內固定物植入后出現骨折塊上翹、移位進而需要在術中反復調整位置的情況[3-4]，不僅延長了手術時間，而且可能導致骨折塊再碎裂進一步增加手術難度，或因加重了 ACL 損傷致使術后 ACL 松弛的情況發生，甚至導致手術失敗[3-4, 6, 12]。針對上述問題，尋找一種能夠快速、準確地找到最佳固定位點，減少重復操作的方法將對手術質量及預后產生積極影響。因此我們總結出平衡點固定技術，并與常規手術方法的治療效果進行了對比，對其應用效果進行評價。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取攀枝花市中心醫院 2012 年 6 月—2018 年 6 月行全關節鏡下治療 ACL 止點撕脫骨折并獲得隨訪的患者進行回顧性分析研究。本研究為攀枝花市中心醫院與四川大學華西醫院合作項目，經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查［審批號：2016 年審（99）號］，并經攀枝花市中心醫院醫學倫理委員會審查（審批號：PZHZXYY2020003）。
納入標準：① 明確診斷為 ACL 止點撕脫骨折，Meyer-McKeevers 分型[1]Ⅱ～Ⅳ型；② 傷后 2 周內關節鏡下手術；③ 固定材料為鋼絲或 Ethibond 線；④ 依從性好，能按要求定期隨訪及鍛煉。排除標準：① 合并其他嚴重疾病或創傷；② 陳舊性 ACL 止點骨折；③ ACL 足印區粉碎性骨折。共納入 65 例患者，按照是否采用平衡點固定技術分為常規手術組（A 組，n=22）和平衡點固定組（B 組，n=43）。
1.2 手術方法
常規采用持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患膝屈曲 90° 常規消毒鋪巾，關節鏡常規探查膝關節并清理積血，刨刀切除滑膜、部分髕前脂肪墊，充分顯露骨折塊、骨折床，清除骨折床附著的血凝塊，用探鉤或髓核鉗將骨折塊復位。
1.2.1 A 組骨折固定方法
骨折復位后用 1.5 mm 克氏針任意臨時固定，用 ACL 脛骨隧道定位器（美國施樂輝公司）于骨折塊內外側邊緣定位 2.0 mm 克氏針鉆取骨隧道，兩隧道內口連線盡量經過骨折塊中點（因骨折塊形態不同，其對應的中點位置可有明顯變化，進而影響隧道定位，見圖 1），骨隧道外口距脛骨結節內側 1 cm 以上，兩隧道間距 1.5 cm 以上，用 18# 腰椎穿刺針替換克氏針，0.5 mm 鋼絲作為引導鋼絲放入腰椎穿刺針內。采用 Outside-in 法引入 1.0 mm 鋼絲或 Ethibond 線穿經 ACL，而后利用引導鋼絲將固定鋼絲或縫線引出隧道后固定，如出現骨折塊上翹或移位則需小心重新調整固定位置，對骨隧道位置作出相應調整或增加骨隧道、內固定物使骨折塊良好復位，盡量避免再骨折（圖 2），Ethibond 線需酌情加螺釘拴樁雙重固定以防線結松脫。
圖1
ACL 脛骨止點骨折形態示意圖
相同顏色的圈和圓點示意骨折形態及對應的骨折塊中心點，不同形態的骨折塊中心點存在差異
圖2
A 組典型患者手術前后膝關節 X 線片
a、b. 術前正側位 X 線片，術中骨折塊再碎裂無法進一步調整固定位置，骨折塊前份部分上翹；c、d. 鋼絲固定術后 3 個月復查正側位 X 線片，骨折前份畸形愈合。患者，男，39 歲，ACL 止點撕脫骨折
1.2.2 B 組骨折固定方法
不同于常規手術技術，平衡點固定技術先尋找最佳固定位點，而后再進行后續固定操作。在骨折塊復位后用探鉤維持復位的同時于 ACL 足印區用滾動或滑動探鉤前端的方式分別于冠狀面、矢狀面方向調整加壓位置及加壓方向，分別確認冠/矢狀位平衡點（圖 3a），判斷依據為在平衡點單點按壓骨折塊并且壓力方向適宜時骨折塊位置維持良好無移位，ACL 形態良好無扭轉。觀察兩個方位平衡點位置關系，通過調整探鉤壓力方向使兩點盡可能重合，從而得到原始平衡點，此時僅用較小的壓力作用于此點即可維持骨折解剖復位和力學平衡，1.5 mm 克氏針經原始平衡點臨時固定。以克氏針為參考將經過平衡點的冠狀面平行線與內外側骨折線的交點作為脛骨隧道內口位置（圖 3b），如交點位置超出髁間窩區域則可沿平行線向內調整至安全區域（圖 3c）。經 ACL 脛骨隧道定位器用 2.0 mm 克氏針鉆取骨隧道，外口位置與 A 組一致，用 1.0 mm 鋼絲或雙股 Ethibond 線穿經 ACL，用腰椎穿刺針、引導鋼絲將其引出骨隧道，環扎固定（圖 4、5），Ethibond 線酌情加螺釘拴樁雙重固定。0～90° 范圍內屈伸膝關節確認骨折復位固定牢固。
圖3
ACL 脛骨止點骨折術中定位方法示意圖
a. 平衡點位置確認方法示意圖，紅箭代表探鉤加壓位置移動方向，白箭代表探鉤加壓方向的調整；b. 經過平衡點（紅點）的冠狀面平行線與骨折線（白圈）的交點作為脛骨隧道內口位置（綠點）；c. 骨折塊超出髁間窩（綠圈），為避免固定物與股骨髁撞擊，沿經過平衡點的冠狀面平行線（紅線）將骨隧道內口位置（藍點）調整至 ACL 足印區（白色環線）邊緣（白點）
圖4
關節鏡經膝關節前外/前內側入路觀察骨折塊復位固定情況
a. 鋼絲內固定，前外側入路觀察內固定物穿經 ACL 固定，ACL 完整性良好；b. 鋼絲內固定，前外側入路觀察骨折復位固定情況良好；c、d. Ethibond 線內固定，前內側入路觀察骨折復位固定情況良好
圖5
B 組典型患者手術前后膝關節 X 線片
a、b. 術前正側位 X 線片；c、d. 術后 3 個月正側位 X 線片，示骨折愈合。患者，男，25 歲，ACL 止點撕脫骨折，內側半月板撕裂
1.3 合并損傷的處理
對于合并的半月板損傷根據撕裂的類型、區域、退變程度、患者年齡等分別行縫合修復或成型處理。內側副韌帶Ⅰ～Ⅱ度損傷予保守治療。
1.4 術后處理及隨訪
兩組患者術后均佩戴普通支具外固定保護患肢 6 周，術后 72 h 內局部間斷冰敷，術后 1 個月內允許肢體在非負重條件下 0～90° 范圍內被動屈伸活動，同時加強股四頭肌力量、踝泵、推髕骨訓練，預防關節腔粘連、深靜脈血栓形成。患者于門診定期復查，術后第 1 個月每 2 周復查 1 次，而后每月復查 1 次；術后 4 周復查后開始拄拐部分負重，術后 2 個月復查后開始逐步過渡完全負重，術后 6 個月復查確認骨折愈合后可于局部麻醉下取出內固定。術后 1 年采取電話隨訪評分方式獲取膝關節功能數據。
1.5 觀察指標
觀察并記錄患者手術時間、住院時間、手術前后視覺模擬評分（Visual Analogue Scale/Score，VAS）、術后肢體腫脹及深靜脈血栓發生率、Lysholm 膝關節功能評分[17-18]及膝關節穩定性。膝關節穩定性檢查：① Lachman 試驗與前抽屜試驗[18-19]：與健側對比，脛骨前移松弛度>0 mm 且<5 mm 為Ⅰ度松弛，5～10 mm 為Ⅱ度松弛，>10 mm 為Ⅲ度松弛。② 軸移試驗[19]：0 級，正常，屈膝過程中未出現復位或膝關節錯動；Ⅰ級，屈膝過程中出現“滑動”；Ⅱ級，“跳動”復位；Ⅲ級，屈膝過程中出現一過性絞鎖，然后復位，有時需要檢查者手動復位。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件分別對上述觀察指標進行統計分析。應用均數±標準差描述年齡、傷后到手術時間、手術時間、住院時間、手術前后 VAS 評分等計量資料，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗（方差不齊時采用 t’ 檢驗），組內相同指標對比采用配對 t 檢驗；對 Lysholm 功能評分采用重復測量方差分析；對性別、骨折分型、深靜脈血栓形成以及膝關節穩定性中的計數資料的組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；對膝關節穩定性中的等級資料采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
共計納入 65 例符合條件并隨訪至術后 1 年的患者，A 組 22 例，其中男 14 例，女 8 例；年齡 9～70 歲，平均（35.23±16.16）歲；B 組 43 例，其中男 32 例，女 11 例；年齡 7～51 歲，平均（34.56±15.56）歲。兩組患者年齡、性別構成、骨折類型、合并損傷、傷后到手術時間差異無統計學意義（P>0.05），具有良好可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較
2.2 手術時間、平均住院日及術中再骨折率對比
B 組患者手術時間、住院時間均短于 A 組，術中再骨折率低于A組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者手術時間、平均住院時間及術中再骨折率的比較
2.3 疼痛及肢體腫脹、深靜脈血栓形成的情況對比
兩組患者術前 VAS 評分差異無統計學意義（P>0.05），術后 B 組 VAS 評分結果優于 A 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組患者手術前后 VAS 評分對比（，分）
A 組與 B 組分別有 5 例（22.7%）和 2 例（4.7%）發生術后肢體腫脹，差異有統計學意義（P=0.039）；常規治療組有 2 例（9.1%）發生深靜脈血栓形成，B 組無患者發生深靜脈血栓形成，差異無統計學意義（P=0.111）。
2.4 膝關節穩定性對比
兩組患者術后 6 個月復查時膝關節穩定性差異無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
兩組患者術后 6 個月膝關節穩定性的比較［例（%）］
2.5 膝關節功能情況對比
Mauchly 球形檢驗結果顯示資料不滿足球對稱性（Mauchly W=0.587，χ2=32.997，ν=2，P<0.001），用 Greenhouse-Geisser 法行自由度校正。重復測量方差分析結果顯示，兩組患者 Lysholm 評分組別效應無統計學意義（F=3.075，P=0.084）；時間效應有統計學意義（F=13 393.722，P<0.001），隨時間推移兩組患者 Lyshom 評分均有明顯升高；時間與組別的交互作用無統計學意義（F=1.131，P=0.329），兩組患者 Lyshom 評分隨時間變化的趨勢基本一致。兩組患者術前、術后 6 個月、術后 1 年相同時間點內 Lysholm 評分組間比較，差異均無統計學意義（P<0.05），見表 5。
表5
兩組手術前后 Lysholm 評分對比（，分）
3 討論
3.1 平衡點固定技術與常規技術的區別
ACL 止點骨折固定位點的選擇方法有限，目前多依靠術者經驗以及術中多次嘗試確認最佳位點，有文獻報道以 ACL 止點骨折塊中點為參考的復位固定方法，即術中固定材料需經過 ACL 止點骨折塊的中點[3-4, 20]以達到良好復位固定的目的。我們在 A 組患者的手術過程中注意到，由于骨折塊形態的不規則使中點位置可以發生較大改變，同時受 ACL 特殊力學環境的影響，尤其當骨折塊中心點與應力集中的 ACL 足印區位置存在錯位時出現骨折移位的風險可能更高，相對骨折塊的中心點而言 ACL 足印區作為應力集中位置更加值得關注，因此單純以骨折塊中心點為參考或直接以骨折塊中心點為固定點并不完全合理，例如骨折塊中心點靠近股骨髁時內固定物可能造成髁間窩撞擊，骨折塊中心點骨質條件不佳時骨塊發生再碎裂或內固定失效的風險也隨之增加[3]，直接影響了手術質量和效率。因此，有文獻提出多點固定[10-11]或聯合多種材料固定的治療方式保障復位和骨折愈合，如不可吸收縫線聯合空芯螺釘固定[4]、Endobutton 聯合 Orthocord 縫線[5]、縫線橋技術以及雙 Endobutten 技術等等[15, 21]，但這些方法在增加患者經濟負擔的同時也增加了骨和 ACL 的損傷，尤其反復調整固定位點可明顯延長手術時間，增加潛在風險。有研究顯示深靜脈血栓形成發生率與關節鏡手術止血帶使用時間成正比[20]，因此止血帶使用時間延長可增加深靜脈血栓形成的風險，本研究中常規組手術時間明顯長于平衡點組，其術中再骨折、術后肢體腫脹發生率均高于平衡點組（P<0.05），而受目前深靜脈血栓防控意識強化、配套手段的跟進以及本研究樣本量較小等因素的影響，本研究中的兩組患者深靜脈血栓形成發生率沒有表現出統計學差異（P>0.05），但肢體腫脹等數據已經表現出風險差異，可以通過擴大樣本量進行深入研究明確。因此，尋找一種能夠快速、準確找到最佳固定位點、減少重復操作的方法將對這些問題產生積極影響。
在本研究中常規手術組經反復調整基本可以達到良好復位，通過對常規組手術總結，我們探索出平衡點固定技術，以相對確切、可行的方法實現了固定位點的量化以滿足骨折復位固定對空間、力學平衡等多方面因素的要求，單純環扎固定即可獲得良好固定，無需反復調整固定點。就治療目標而言平衡點固定技術與常規技術是一致的，而平衡點固定技術的優勢在于明確了固定位點的確認方法，通過量化使操作更加便捷，用少而有效的操作完成手術，減少 ACL 和骨的副損傷并提高手術效率，縮短手術時間。在本研究中平衡點固定組手術時間明顯短于常規手術組（P<0.05），而手術時間的縮短也減少了止血帶的使用時間和重復操作造成的副損傷，患者術后 VAS 疼痛評分優于常規手術組（P<0.05），疼痛緩解程度（VAS術前–VAS術后）也明顯優于常規手術組（P<0.05），進而縮短了平均住院日（P<0.05），達到了預期的目標。
3.2 平衡點固定技術的安全性、有效性及術后 ACL 松弛
關節鏡下治療 ACL 止點撕脫骨折在臨床得到廣泛應用，大部分結果良好，同時也有很多并發癥出現，例如關節僵硬、骨關節炎、感染以及前面述及的骨折再移位、再骨折等等[17]。本研究中 B 組所有患者均無傷口并發癥及深靜脈血栓出現，術中再骨折率明顯低于 A 組，術后復查骨折全部愈合，充分證明其安全性和有效性。在 A、B 兩組患者膝關節穩定性對比中可以看到兩組患者均有 ACL 松弛的情況。Mayo 等[12]研究結果顯示當發生 ACL 止點撕脫骨折時 ACL 實質部可同時合并損傷，尤其Ⅱ型和Ⅲ型骨折 ACL 損傷發生率較高，這在骨骼不成熟患者中非常普遍，發生率占 ACL 止點撕脫患者中的 19.4%。Gans 等[22]系統評價納入的多項研究數據顯示，在 81 例Ⅰ型和Ⅱ型骨折中，有 18 例骨折治療后前抽屜試驗和 Lachman 測試呈陽性（22.2%）；在 78 例 ACL 脛骨止點Ⅲ、Ⅳ型骨折中有 47 例呈陽性（60.3%）；51 例Ⅰ型和Ⅱ型骨折中有 4 例軸移試驗陽性（7.8%）；57 例Ⅲ型和Ⅳ型骨折中有 23 例軸移試驗陽性（40.4%），Ⅰ型和Ⅱ型骨折的松弛程度明顯低于Ⅲ型和Ⅳ型骨折。因此術中 ACL 外觀良好無松弛，但術后卻出現 ACL 松弛的原因與韌帶實質部損傷有關，但具體松弛的程度無法預知，這也直接影響了術后膝關節穩定性恢復的最終結果。因此術中減少對 ACL 的再損傷對遠期預后而言是有利的，平衡點固定技術對 ACL 實質部干擾較小，并且盡可能避免了反復調整位置的情況，將 ACL 再損傷降到了最低水平，盡管本研究中兩組患者術后 6 個月、1 年的穩定性檢查結果以及 Lyshom 評分差異無統計學意義，但從術后 6 個月到 1 年 Lyshom 評分統計學結果來看 P 值出現下降，說明需要更長時間的隨訪以及更大樣本量的研究來明確術中減少 ACL 副損傷對遠期帶來的益處。
綜上所述，平衡點固定技術實現了 ACL 止點撕脫骨折最佳固定點位置的量化，減少了術中重復操作，對術后疼痛緩解、縮短平均手術和平均住院時間、減少并發癥的發生產生積極作用，療效可靠，可以為臨床工作提供技術參考。本研究是回顧性研究，固定方法的改良通過手術病例總結分析而來，在量化固定位點方面仍有不足之處，目前僅適用于骨折塊相對完整、粉碎程度輕的病例，對嚴重病例如何確認平衡點以及在生物力學上是否具有優勢均需要進一步的研究。
