病例介紹　患者，男，47 歲，農民，因“咳嗽、胸痛 3⁺個月，加重 1 d”于 2019 年 7 月 13 日入攀枝花市中心醫院。入院前 3⁺個月，患者無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，咳大量白色泡沫痰，伴畏寒、發熱（具體體溫不詳）、胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難，于當地醫院診斷“心包炎”，予抗感染等對癥治療（具體不詳）后發熱、畏寒癥狀緩解，余癥狀未見明顯好轉。當地醫院輔助檢查顯示：① 心臟彩色多普勒超聲示心包積液，主要為包裹性，集中包裹于右心室右側壁外及左心房左后壁外，左心室假腱索；② 心包穿刺抽液檢查示液基薄層細胞監測見少許紅細胞背景下有大量炎性壞死物，未見癌細胞；③ 胸部 CT 示心包多發囊性占位可能性大，右肺中下葉結節影，氣管隆突下增大淋巴結。入院前 1 d，患者咳嗽、咳痰加重，咳黃色黏痰，再次發熱，最高體溫 38.7℃，伴胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，為進一步診治到攀枝花市中心醫院。患者既往有家禽家畜接觸史；否認肝炎、肺結核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病史。

入院體格檢查：體溫 36.8℃，脈搏 120 次/min，呼吸頻率 22 次/min，血壓 93/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙側呼吸音粗，雙肺聞及少許哮鳴音，心率 120 次/min，心音遙遠，余無特殊。患者入院后于 2019 年 7 月 14 日－15 日完善相關輔助檢查：① 心臟彩色多普勒超聲示心包腔大量積液（包裹性，以右心室側壁、前壁及肺動脈周邊為著），左心室舒張功能降低，三尖瓣輕度關閉不全；② 胸部 X 線片示雙肺感染性病變可能，心影增大征象；③ 胸部 CT 示雙肺感染征象，縱隔及心包區見多發囊性占位灶，縱隔積液、少量積氣，縱隔淋巴結腫大；④ 心電圖示竇性心動過速，ST 段改變；⑤ 實驗室檢查示白細胞計數、中性粒細胞計數及超敏 C 反應蛋白水平升高，人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）抗體陰性，痰液細菌培養示呼吸道正常菌群優勢生長，免疫定量全套（血清）示免疫球蛋白 G、補體 C3、補體 C4 均升高。患者入院后診斷為“感染性心包炎、肺部感染”，于 7 月 17 日行膿腫清除+心包剝脫術，術中見患者胸骨后稍粘連，游離粘連后，見心包增厚（約 1 cm），無明顯鈣化，炎性水腫明顯，心包腔內有多個膿腔，膿液多且有異味，心臟表面可見膿苔，舒縮活動稍受限，探查未見腫瘤侵犯，徹底清除膿液、剔除膿苔并剝除部分心包后觀察到心臟舒縮活動明顯恢復。送檢結果顯示：① 心包積液常規檢查示淡咖啡色，混濁，有凝塊，李凡他試驗陽性，紅細胞計數 35.50×10⁹/L，白細胞計數 25.33×10⁹/L，單核細胞比例 17%，多核細胞比例 83%；② 心包積液細菌培養出少量馬紅球菌；③ 心包組織病理活檢示心包灶見出血、壞死，其間大量中性粒細胞和泡沫細胞浸潤，其下纖維組織及肉芽組織增生，多灶見多核巨細胞、上皮樣細胞、淋巴細胞結節狀增生，符合慢性肉芽腫性炎癥改變，抗酸染色未見肯定陽性桿菌，不能完全排除結核病，周邊見少許胸腺組織。此外，還對心包積液進行細菌鑒定，將心包積液接種于血瓊脂平板上，于 35℃ 孵箱培養，于 24、48、72 h 觀察菌落形態及染色，全程抗酸染色陰性、弱抗酸染色陽性（圖 1a～1c）。細菌鑒定結果顯示：① 24 h 呈圓形、凸起、表面光滑、濕潤、淺黃色的小菌落（圖 1d），革蘭染色陽性桿菌，無芽孢（圖 1e）；② 48 h 菌落濕潤、表面粗糙、產橙紅色色素，且較前增大，革蘭染色陽性，細菌形態多樣，有桿狀、球桿狀、球狀，以球狀為主（圖 1f）；③ 72 h 菌落色素顏色較前加深，以革蘭染色陽性球菌為主（圖 1g）。生化試驗顯示：觸酶陽性，尿素酶陽性，能還原硝酸鹽，枸櫞酸鈉、吲哚及氧化酶試驗陰性，不產硫化氫，不分解七葉苷，不發酵絕大多數糖類、醇類。基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜（matrix-assisted laser desorption/ionization-time of flight mass spectrograph，MALDI-TOF MS）鑒定為馬紅球菌。根據以上生物學特征、生化試驗以及 MALDI-TOF MS 最終鑒定為馬紅球菌。故予以哌拉西林鈉/舒巴坦鈉靜脈滴注（2.5 g/次，2 次/d）抗感染，7 月 25 日醫生根據藥物敏感試驗結果換用口服環丙沙星（0.5 g/次，3 次/d），治療后患者病情好轉，于 2019 年 7 月 26 日患者要求出院，并繼續院外口服環丙沙星（0.5 g/次，3 次/d）。出院后 1 個月患者返院復查，未訴不適。

圖1 患者心包積液細菌培養結果

a. 24 h 弱抗酸染色 ×1 000；b. 48 h 弱抗酸染色 ×1 000；c. 72 h 弱抗酸染色 ×1 000；d. 24 h 菌落情況；e. 24 h 革蘭染色 ×1 000；f. 48 h 革蘭染色 ×1 000；g. 72 h 革蘭染色 ×1 000

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討論　馬紅球菌曾名馬棒狀桿菌，近年來有學者對其細胞壁進行研究分析后，將其歸入紅球菌屬并命名為馬紅球菌，是一種革蘭陽性需氧菌，該菌為牛、豬等動物的致病菌^[1]，是人類較少見的機會致病菌，但近年來人類感染該菌的報道有所增加，大多與機體免疫力低下有關，如 HIV 感染、器官移植、癌癥、結締組織病等患者易發生感染，也可發生在 HIV 陰性患者^[2-4]。馬紅球菌可引起多部位感染，如肺部、血液、皮膚、泌尿生殖系統等，其中肺部最常見，罕見感染性心包炎^[5]。馬紅球菌的傳播途徑包括經呼吸道黏膜、傷口、土壤及消化道等^[6]，本例患者免疫力正常，但患者為農民，有家畜接觸史，不能排除與家畜密切接觸時或接觸到被馬紅球菌污染的土壤、肉類及其他而被感染。

馬紅球菌感染多無特異性臨床表現，常見的癥狀為發熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難等^[7]，本例患者以咳嗽、咳黃色黏痰、發熱、胸痛、胸悶、呼吸困難為主要臨床表現，與文獻報道^[7]相似。馬紅球菌為胞內寄生菌，進入機體后被肺泡巨噬細胞吞噬并在其中生長，持續破壞肺泡巨噬細胞，引起炎癥，造成血液播散感染^[8]。本例患者胸部 X 線片及胸部 CT 均提示肺部感染，痰液培養雖未見馬紅球菌生長，但病程較長，且長時間在院外使用了抗菌藥物，病情遷延不愈，雖然該患者未送檢血培養，但推測馬紅球菌可能從肺部經血液播散到心包腔并定植于此，造成感染，提示在臨床工作中，若發現類似感染性心包炎，應及時送檢血培養、痰液培養及相關部位穿刺標本細菌培養，這對提高疾病的診斷及時性、準確性及療效有所幫助。目前馬紅球菌感染臨床數據較少，治療暫無標準方案，因其是胞內寄生菌，需選用具有細胞穿透力的抗菌藥物，抗菌藥物需足量、足療程，且 2 種抗菌藥物聯合治療效果更佳^[9-10]，敏感的抗菌藥物包括萬古霉素、左氧氟沙星、頭孢唑林、頭孢哌酮、慶大霉素、哌拉西林等^[11-12]，本病例使用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉和環丙沙星抗馬紅球菌治療有效。

綜上，對于非 HIV 感染患者，若有馬、豬、羊等動物接觸史、流行地區生活或短期旅游史，且存在器官移植、腫瘤化學治療、使用免疫抑制劑等導致免疫功能受損的基礎疾病，應警惕馬紅球菌感染；而對于 HIV 陽性患者，也應提高對馬紅球菌感染的警惕。此外，馬紅球菌的培養周期較一般細菌長，大多依靠檢驗人員的染色技術及經驗，對檢驗人員要求較高，本例患者最終通過 MALDI-TOF MS 鑒定，該方法學簡單可靠，對于確診馬紅球菌感染值得推薦。

病例介紹　患者，男，47 歲，農民，因“咳嗽、胸痛 3⁺個月，加重 1 d”于 2019 年 7 月 13 日入攀枝花市中心醫院。入院前 3⁺個月，患者無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，咳大量白色泡沫痰，伴畏寒、發熱（具體體溫不詳）、胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難，于當地醫院診斷“心包炎”，予抗感染等對癥治療（具體不詳）后發熱、畏寒癥狀緩解，余癥狀未見明顯好轉。當地醫院輔助檢查顯示：① 心臟彩色多普勒超聲示心包積液，主要為包裹性，集中包裹于右心室右側壁外及左心房左后壁外，左心室假腱索；② 心包穿刺抽液檢查示液基薄層細胞監測見少許紅細胞背景下有大量炎性壞死物，未見癌細胞；③ 胸部 CT 示心包多發囊性占位可能性大，右肺中下葉結節影，氣管隆突下增大淋巴結。入院前 1 d，患者咳嗽、咳痰加重，咳黃色黏痰，再次發熱，最高體溫 38.7℃，伴胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，為進一步診治到攀枝花市中心醫院。患者既往有家禽家畜接觸史；否認肝炎、肺結核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病史。

入院體格檢查：體溫 36.8℃，脈搏 120 次/min，呼吸頻率 22 次/min，血壓 93/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙側呼吸音粗，雙肺聞及少許哮鳴音，心率 120 次/min，心音遙遠，余無特殊。患者入院后于 2019 年 7 月 14 日－15 日完善相關輔助檢查：① 心臟彩色多普勒超聲示心包腔大量積液（包裹性，以右心室側壁、前壁及肺動脈周邊為著），左心室舒張功能降低，三尖瓣輕度關閉不全；② 胸部 X 線片示雙肺感染性病變可能，心影增大征象；③ 胸部 CT 示雙肺感染征象，縱隔及心包區見多發囊性占位灶，縱隔積液、少量積氣，縱隔淋巴結腫大；④ 心電圖示竇性心動過速，ST 段改變；⑤ 實驗室檢查示白細胞計數、中性粒細胞計數及超敏 C 反應蛋白水平升高，人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）抗體陰性，痰液細菌培養示呼吸道正常菌群優勢生長，免疫定量全套（血清）示免疫球蛋白 G、補體 C3、補體 C4 均升高。患者入院后診斷為“感染性心包炎、肺部感染”，于 7 月 17 日行膿腫清除+心包剝脫術，術中見患者胸骨后稍粘連，游離粘連后，見心包增厚（約 1 cm），無明顯鈣化，炎性水腫明顯，心包腔內有多個膿腔，膿液多且有異味，心臟表面可見膿苔，舒縮活動稍受限，探查未見腫瘤侵犯，徹底清除膿液、剔除膿苔并剝除部分心包后觀察到心臟舒縮活動明顯恢復。送檢結果顯示：① 心包積液常規檢查示淡咖啡色，混濁，有凝塊，李凡他試驗陽性，紅細胞計數 35.50×10⁹/L，白細胞計數 25.33×10⁹/L，單核細胞比例 17%，多核細胞比例 83%；② 心包積液細菌培養出少量馬紅球菌；③ 心包組織病理活檢示心包灶見出血、壞死，其間大量中性粒細胞和泡沫細胞浸潤，其下纖維組織及肉芽組織增生，多灶見多核巨細胞、上皮樣細胞、淋巴細胞結節狀增生，符合慢性肉芽腫性炎癥改變，抗酸染色未見肯定陽性桿菌，不能完全排除結核病，周邊見少許胸腺組織。此外，還對心包積液進行細菌鑒定，將心包積液接種于血瓊脂平板上，于 35℃ 孵箱培養，于 24、48、72 h 觀察菌落形態及染色，全程抗酸染色陰性、弱抗酸染色陽性（圖 1a～1c）。細菌鑒定結果顯示：① 24 h 呈圓形、凸起、表面光滑、濕潤、淺黃色的小菌落（圖 1d），革蘭染色陽性桿菌，無芽孢（圖 1e）；② 48 h 菌落濕潤、表面粗糙、產橙紅色色素，且較前增大，革蘭染色陽性，細菌形態多樣，有桿狀、球桿狀、球狀，以球狀為主（圖 1f）；③ 72 h 菌落色素顏色較前加深，以革蘭染色陽性球菌為主（圖 1g）。生化試驗顯示：觸酶陽性，尿素酶陽性，能還原硝酸鹽，枸櫞酸鈉、吲哚及氧化酶試驗陰性，不產硫化氫，不分解七葉苷，不發酵絕大多數糖類、醇類。基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜（matrix-assisted laser desorption/ionization-time of flight mass spectrograph，MALDI-TOF MS）鑒定為馬紅球菌。根據以上生物學特征、生化試驗以及 MALDI-TOF MS 最終鑒定為馬紅球菌。故予以哌拉西林鈉/舒巴坦鈉靜脈滴注（2.5 g/次，2 次/d）抗感染，7 月 25 日醫生根據藥物敏感試驗結果換用口服環丙沙星（0.5 g/次，3 次/d），治療后患者病情好轉，于 2019 年 7 月 26 日患者要求出院，并繼續院外口服環丙沙星（0.5 g/次，3 次/d）。出院后 1 個月患者返院復查，未訴不適。

圖1 患者心包積液細菌培養結果

a. 24 h 弱抗酸染色 ×1 000；b. 48 h 弱抗酸染色 ×1 000；c. 72 h 弱抗酸染色 ×1 000；d. 24 h 菌落情況；e. 24 h 革蘭染色 ×1 000；f. 48 h 革蘭染色 ×1 000；g. 72 h 革蘭染色 ×1 000

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討論　馬紅球菌曾名馬棒狀桿菌，近年來有學者對其細胞壁進行研究分析后，將其歸入紅球菌屬并命名為馬紅球菌，是一種革蘭陽性需氧菌，該菌為牛、豬等動物的致病菌^[1]，是人類較少見的機會致病菌，但近年來人類感染該菌的報道有所增加，大多與機體免疫力低下有關，如 HIV 感染、器官移植、癌癥、結締組織病等患者易發生感染，也可發生在 HIV 陰性患者^[2-4]。馬紅球菌可引起多部位感染，如肺部、血液、皮膚、泌尿生殖系統等，其中肺部最常見，罕見感染性心包炎^[5]。馬紅球菌的傳播途徑包括經呼吸道黏膜、傷口、土壤及消化道等^[6]，本例患者免疫力正常，但患者為農民，有家畜接觸史，不能排除與家畜密切接觸時或接觸到被馬紅球菌污染的土壤、肉類及其他而被感染。

馬紅球菌感染多無特異性臨床表現，常見的癥狀為發熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難等^[7]，本例患者以咳嗽、咳黃色黏痰、發熱、胸痛、胸悶、呼吸困難為主要臨床表現，與文獻報道^[7]相似。馬紅球菌為胞內寄生菌，進入機體后被肺泡巨噬細胞吞噬并在其中生長，持續破壞肺泡巨噬細胞，引起炎癥，造成血液播散感染^[8]。本例患者胸部 X 線片及胸部 CT 均提示肺部感染，痰液培養雖未見馬紅球菌生長，但病程較長，且長時間在院外使用了抗菌藥物，病情遷延不愈，雖然該患者未送檢血培養，但推測馬紅球菌可能從肺部經血液播散到心包腔并定植于此，造成感染，提示在臨床工作中，若發現類似感染性心包炎，應及時送檢血培養、痰液培養及相關部位穿刺標本細菌培養，這對提高疾病的診斷及時性、準確性及療效有所幫助。目前馬紅球菌感染臨床數據較少，治療暫無標準方案，因其是胞內寄生菌，需選用具有細胞穿透力的抗菌藥物，抗菌藥物需足量、足療程，且 2 種抗菌藥物聯合治療效果更佳^[9-10]，敏感的抗菌藥物包括萬古霉素、左氧氟沙星、頭孢唑林、頭孢哌酮、慶大霉素、哌拉西林等^[11-12]，本病例使用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉和環丙沙星抗馬紅球菌治療有效。

綜上，對于非 HIV 感染患者，若有馬、豬、羊等動物接觸史、流行地區生活或短期旅游史，且存在器官移植、腫瘤化學治療、使用免疫抑制劑等導致免疫功能受損的基礎疾病，應警惕馬紅球菌感染；而對于 HIV 陽性患者，也應提高對馬紅球菌感染的警惕。此外，馬紅球菌的培養周期較一般細菌長，大多依靠檢驗人員的染色技術及經驗，對檢驗人員要求較高，本例患者最終通過 MALDI-TOF MS 鑒定，該方法學簡單可靠，對于確診馬紅球菌感染值得推薦。