病例介紹　患者，男，40 歲，因“維持性血液透析2 年，發作性喘憋、不能平臥 2 周”于 2008 年 6 月 4 日入河北醫科大學第三醫院（以下簡稱“我院”）。2006 年患者因“高血壓腎臟病”進入終末期開始維持性血液透析治療，并行“左前臂自體動靜脈內瘺成形術”，橈動脈-頭靜脈端側吻合，內瘺成熟后使用該動靜脈內瘺作為長期血管通路進行維持性血液透析治療。2007 年 2 月患者因“消化道潰瘍出血”發生低血壓休克，原左前臂自體動靜脈內瘺閉塞。遂于原內瘺吻合口近心端重建自體動靜脈內瘺，仍為橈動脈-頭靜脈端側吻合，術后內瘺處聽診血管雜音清晰，可觸及明顯震顫。此后規律血液透析，每 2 周 5 次，單次透析超濾量為 3.0～4.0 kg。2007 年 8 月開始，患者前臂自體動靜脈內瘺頭靜脈開始逐漸增粗，出現瘤樣擴張改變。2008 年 6 月，患者出現活動后胸悶氣急等癥狀，透析間期體重僅增長 1～2 kg 即發作喘憋，不能平臥，咳粉紅色泡沫痰，輕微活動即可誘發喘憋發作，透析脫水后可緩解。

入院時體格檢查：體溫 36.7℃，脈搏 68 次/min，呼吸頻率 17 次/min，血壓 190/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 68 次/min，臥位右側頸靜脈充盈，臥位、立位均可見左側頸靜脈怒張，左頸部可聞及連續性血管雜音，左側胸壁靜脈曲張。平靜時雙肺未聞及干濕性啰音（心力衰竭發作時兩肺遍布干濕性啰音）。心界向左下擴大，心尖部可聞及Ⅲ級收縮期吹風樣雜音。雙下肢輕度指凹性水腫。內瘺物理檢查見左前臂可見 2 處長 2～3 cm 手術瘢痕，頭靜脈迂曲擴張，局部瘤樣膨隆，血流震顫明顯，血管雜音響亮。立位左頸外靜脈怒張，左胸壁靜脈曲張。右頸部可聞及異常血管雜音，雜音強弱可隨體位變動。右側無上述體征。物理檢查征象見圖 1。2008 年 6 月 7 日超聲評估顯示動靜脈內瘺血流量 2 L/min，動靜脈內瘺吻合口長徑 6.7 mm，橈動脈內徑 5.5 mm，內瘺瘤體最寬處內徑 2.02 cm。2008 年 6 月 28 日中心靜脈造影示左側頭臂靜脈胸骨后段狹窄明顯，見圖 2。

圖1 患者 2008 年 6 月入院時內瘺外觀

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

依據患者臨床表現診斷為：① 慢性腎臟病 5 期，腎性貧血，血液透析，心功能不全；② 高血壓病，高血壓性腎病；③ 左前臂自體動靜脈內瘺術后，動靜脈內瘺狹窄，動靜脈內瘺動脈瘤形成。

手術情況：考慮患者同時存在中心靜脈狹窄導致的內瘺血管腔內異常高壓力以及吻合口過大導致的內瘺高流量，故考慮行動靜脈內瘺縮窄及部分瘤體修復術，同時行左頭臂靜脈球囊擴張成形術。2008 年 10 月 16 日進行手術治療，于內瘺吻合口位置縱行切開皮膚，分離皮下軟組織，充分暴露內瘺動脈近遠端及吻合口，游離吻合口后頭靜脈瘤樣擴張部位。使用人工血管包裹縮窄吻合口近端橈動脈，縫扎部分頭靜脈瘤體。術前術后解剖圖如圖 3a、3b 所示；術前術后內瘺造影如圖 4a、4b 所示。限流術后橈動脈限流段內徑 3.5 mm，內瘺瘤體最寬處內徑 2.02 cm，術后患者左側頸靜脈怒張體征消失，內瘺即可正常使用。

術后隨訪：2009 年 5 月患者隨訪時行內瘺超聲檢查顯示，動靜脈內瘺吻合口長徑 6.7 mm，橈動脈縮窄處內徑 4.9 mm，內瘺瘤體最寬處內徑 2.11 cm。2011 年 10 月患者隨訪時行內瘺超聲檢查顯示，動靜脈內瘺吻合口長徑 6.5 mm，橈動脈縮窄處內徑 4.2 mm，內瘺瘤體最寬處內徑 2.50 cm，左前臂自體動靜脈內瘺形態見圖 5a。患者再次出現左側頸外靜脈怒張體征，中心靜脈造影示左無名靜脈再次出現狹窄，予再次行左無名靜脈球囊擴張成形術。2015 年 8 月患者再次來我院隨訪，體格檢查見患者內瘺迂曲擴張程度較前愈發明顯（圖 5b），患者因經濟原因不接受反復中心靜脈球囊擴張治療，遂行左前臂自體動靜脈內瘺切除術（圖 6a、6b），術后患者一般情況良好，行股靜脈臨時置管過渡透析，1 個月后于對側肢體建立自體動靜脈內瘺后規律透析至今。

討論 自體動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的最佳“生命線”^[1-2]，內瘺建立后，血管因管腔內壓力、流量的變化產生的結構性適應性改變稱為血管重構^[3-4]。血管重構貫穿于動靜脈內瘺建立、發育、使用、維護的全過程。良性的血管重構會使內瘺發育成熟且功能良好，而異常的血管重構則會導致各種內瘺并發癥的發生^[5]。內瘺瘤樣擴張或動脈瘤形成是異常重構的一種，不同于高流量介導的內瘺內徑均勻增粗，瘤樣擴張或動脈瘤形成多數是在血管腔內高壓力驅動下的內瘺節段性增粗。其發生的要素主要有以下 2 點^[6]：① 回流靜脈狹窄導致的局部內瘺腔內高壓力；② 穿刺等因素導致的內瘺血管壁相對薄弱。本例患者因左側無名靜脈狹窄導致內瘺血管腔內壓力異常增高，而穿刺點部位因血管壁相對薄弱，導致上述部位瘤體形成。

高流量內瘺會導致心臟負擔加重，出現內瘺相關高動力心力衰竭，屬于動靜脈內瘺罕見的并發癥，上臂內瘺較前臂內瘺多見^[7-9]。吻合口內徑過大曾被認為是高動力心力衰竭發生的主要原因^{[7, 9]}。而隨著研究的深入，高動力心力衰竭的機制逐漸被發現，發生動靜脈內瘺相關高動力心力衰竭需至少滿足以下條件之一^[8-9]：① 高流量內瘺，內瘺血流量多在 2 L/min 以上，或心臟指數達 4.0 以上；② 心臟基礎疾病，多數出現內瘺相關高動力心力衰竭的患者存在基礎心臟病。通過各種手段限制內瘺血流量，能夠有效改善患者心臟功能，因內瘺流量與內瘺血管最小內徑直接相關，故內瘺縮窄手術可有效控制血流量。本例患者存在高流量內瘺，通過限流手術可明顯改善患者心功能情況。

內瘺縮窄手術的形式多樣，傳統開放手術縮窄或縫扎部分內瘺血管、經皮或游離血管后使用縫線捆綁限制血管內徑均可達到縮窄內瘺和限制內瘺血流量的目的^[10-11]。內瘺縮窄手術的手術質量高低很大程度上取決于以下 2 個關鍵問題是否解決^[12]：① 縮窄后內瘺的最小內徑如何保障在理想的范圍內；② 如何避免由于內瘺縮窄手術導致的其他并發癥。保證縮窄手術后內瘺血管內徑在理想范圍內需要借助內徑精確的參照物，球囊輔助的內瘺捆綁可以使內瘺血管內徑縮窄至接近球囊內徑的大小，本病例采用傳統開放手術的形式，使用人工血管包裹限制內瘺血流，同樣可以保證內瘺縮窄后血管內徑固定在接近原人工血管內徑的范圍內。內瘺縮窄手術的并發癥主要有動靜脈內瘺閉塞、動靜脈內瘺相關的肢端缺血、動靜脈內瘺局部動脈瘤形成等。若縮窄手術的最終內徑可以精確控制，動靜脈內瘺閉塞及肢端缺血等因縮窄后血管內徑過小導致的并發癥在很大程度上可以避免發生。內瘺縮窄位置如果離吻合口較遠，吻合口至縮窄段的內瘺血管腔內壓力會異常升高，導致該段血管形成瘤樣擴張。本例患者采用傳統的開放手術進行內瘺縮窄，同時進行動靜脈的縮窄，動脈縮窄使用人工血管包裹，保證了縮窄后內瘺最小內徑可控，靜脈縮窄采用直接縫扎吻合口后靜脈，避免了近吻合口內瘺靜脈瘤樣擴張發生的可能性。

此外，該患者手術設計中尚有值得反思之處。其一是左側無名靜脈的球囊擴張是否應當進行。左側無名靜脈狹窄被視為本病例內瘺腔內高壓及異常重構的使動因素，解除該部位狹窄有利于改善內瘺血管腔內壓力情況。然而 Beathard 等^[13]認為，對于需要限流的內瘺，不應當去施行球囊擴張等可能會增加內瘺血流量的手術，功能良好的動靜脈內瘺流入道及流出道應處在平衡狀態，將流入道血管（指供血動脈或吻合口后靜脈）縮窄至與中心靜脈狹窄程度相匹配的內徑即可保證內瘺腔內壓力在合適范圍內。其二是縮窄部位是否有更優選擇，本病例選擇對橈動脈近端進行縮窄處理，同時切除部分吻合口后靜脈瘤體。該術式存在橈動脈近端縮窄后導致內瘺肢體供血不足的風險，但使用人工血管包裹可較精確地限定術后血管最狹窄內徑，很大程度上可避免肢端缺血的發生。而人工血管包裹橈動脈相較于縫扎靜脈能夠保證限流的效果更加穩定而持久。

綜上，血管重構是自體動靜脈內瘺發育成熟的基礎，異常血管重構可能出現在動靜脈內瘺成熟及使用過程的任何階段，并可能導致其他內瘺相關并發癥的發生。指南推薦對于異常重構的動靜脈內瘺進行早期干預，開放手術是首選的干預方式^[1]，通過腔內手段或其他手段保證開放手術的精確性有助于患者獲得更理想的手術效果。

病例介紹　患者，男，40 歲，因“維持性血液透析2 年，發作性喘憋、不能平臥 2 周”于 2008 年 6 月 4 日入河北醫科大學第三醫院（以下簡稱“我院”）。2006 年患者因“高血壓腎臟病”進入終末期開始維持性血液透析治療，并行“左前臂自體動靜脈內瘺成形術”，橈動脈-頭靜脈端側吻合，內瘺成熟后使用該動靜脈內瘺作為長期血管通路進行維持性血液透析治療。2007 年 2 月患者因“消化道潰瘍出血”發生低血壓休克，原左前臂自體動靜脈內瘺閉塞。遂于原內瘺吻合口近心端重建自體動靜脈內瘺，仍為橈動脈-頭靜脈端側吻合，術后內瘺處聽診血管雜音清晰，可觸及明顯震顫。此后規律血液透析，每 2 周 5 次，單次透析超濾量為 3.0～4.0 kg。2007 年 8 月開始，患者前臂自體動靜脈內瘺頭靜脈開始逐漸增粗，出現瘤樣擴張改變。2008 年 6 月，患者出現活動后胸悶氣急等癥狀，透析間期體重僅增長 1～2 kg 即發作喘憋，不能平臥，咳粉紅色泡沫痰，輕微活動即可誘發喘憋發作，透析脫水后可緩解。

入院時體格檢查：體溫 36.7℃，脈搏 68 次/min，呼吸頻率 17 次/min，血壓 190/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 68 次/min，臥位右側頸靜脈充盈，臥位、立位均可見左側頸靜脈怒張，左頸部可聞及連續性血管雜音，左側胸壁靜脈曲張。平靜時雙肺未聞及干濕性啰音（心力衰竭發作時兩肺遍布干濕性啰音）。心界向左下擴大，心尖部可聞及Ⅲ級收縮期吹風樣雜音。雙下肢輕度指凹性水腫。內瘺物理檢查見左前臂可見 2 處長 2～3 cm 手術瘢痕，頭靜脈迂曲擴張，局部瘤樣膨隆，血流震顫明顯，血管雜音響亮。立位左頸外靜脈怒張，左胸壁靜脈曲張。右頸部可聞及異常血管雜音，雜音強弱可隨體位變動。右側無上述體征。物理檢查征象見圖 1。2008 年 6 月 7 日超聲評估顯示動靜脈內瘺血流量 2 L/min，動靜脈內瘺吻合口長徑 6.7 mm，橈動脈內徑 5.5 mm，內瘺瘤體最寬處內徑 2.02 cm。2008 年 6 月 28 日中心靜脈造影示左側頭臂靜脈胸骨后段狹窄明顯，見圖 2。

圖1 患者 2008 年 6 月入院時內瘺外觀

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

依據患者臨床表現診斷為：① 慢性腎臟病 5 期，腎性貧血，血液透析，心功能不全；② 高血壓病，高血壓性腎病；③ 左前臂自體動靜脈內瘺術后，動靜脈內瘺狹窄，動靜脈內瘺動脈瘤形成。

手術情況：考慮患者同時存在中心靜脈狹窄導致的內瘺血管腔內異常高壓力以及吻合口過大導致的內瘺高流量，故考慮行動靜脈內瘺縮窄及部分瘤體修復術，同時行左頭臂靜脈球囊擴張成形術。2008 年 10 月 16 日進行手術治療，于內瘺吻合口位置縱行切開皮膚，分離皮下軟組織，充分暴露內瘺動脈近遠端及吻合口，游離吻合口后頭靜脈瘤樣擴張部位。使用人工血管包裹縮窄吻合口近端橈動脈，縫扎部分頭靜脈瘤體。術前術后解剖圖如圖 3a、3b 所示；術前術后內瘺造影如圖 4a、4b 所示。限流術后橈動脈限流段內徑 3.5 mm，內瘺瘤體最寬處內徑 2.02 cm，術后患者左側頸靜脈怒張體征消失，內瘺即可正常使用。

術后隨訪：2009 年 5 月患者隨訪時行內瘺超聲檢查顯示，動靜脈內瘺吻合口長徑 6.7 mm，橈動脈縮窄處內徑 4.9 mm，內瘺瘤體最寬處內徑 2.11 cm。2011 年 10 月患者隨訪時行內瘺超聲檢查顯示，動靜脈內瘺吻合口長徑 6.5 mm，橈動脈縮窄處內徑 4.2 mm，內瘺瘤體最寬處內徑 2.50 cm，左前臂自體動靜脈內瘺形態見圖 5a。患者再次出現左側頸外靜脈怒張體征，中心靜脈造影示左無名靜脈再次出現狹窄，予再次行左無名靜脈球囊擴張成形術。2015 年 8 月患者再次來我院隨訪，體格檢查見患者內瘺迂曲擴張程度較前愈發明顯（圖 5b），患者因經濟原因不接受反復中心靜脈球囊擴張治療，遂行左前臂自體動靜脈內瘺切除術（圖 6a、6b），術后患者一般情況良好，行股靜脈臨時置管過渡透析，1 個月后于對側肢體建立自體動靜脈內瘺后規律透析至今。

討論 自體動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的最佳“生命線”^[1-2]，內瘺建立后，血管因管腔內壓力、流量的變化產生的結構性適應性改變稱為血管重構^[3-4]。血管重構貫穿于動靜脈內瘺建立、發育、使用、維護的全過程。良性的血管重構會使內瘺發育成熟且功能良好，而異常的血管重構則會導致各種內瘺并發癥的發生^[5]。內瘺瘤樣擴張或動脈瘤形成是異常重構的一種，不同于高流量介導的內瘺內徑均勻增粗，瘤樣擴張或動脈瘤形成多數是在血管腔內高壓力驅動下的內瘺節段性增粗。其發生的要素主要有以下 2 點^[6]：① 回流靜脈狹窄導致的局部內瘺腔內高壓力；② 穿刺等因素導致的內瘺血管壁相對薄弱。本例患者因左側無名靜脈狹窄導致內瘺血管腔內壓力異常增高，而穿刺點部位因血管壁相對薄弱，導致上述部位瘤體形成。

高流量內瘺會導致心臟負擔加重，出現內瘺相關高動力心力衰竭，屬于動靜脈內瘺罕見的并發癥，上臂內瘺較前臂內瘺多見^[7-9]。吻合口內徑過大曾被認為是高動力心力衰竭發生的主要原因^{[7, 9]}。而隨著研究的深入，高動力心力衰竭的機制逐漸被發現，發生動靜脈內瘺相關高動力心力衰竭需至少滿足以下條件之一^[8-9]：① 高流量內瘺，內瘺血流量多在 2 L/min 以上，或心臟指數達 4.0 以上；② 心臟基礎疾病，多數出現內瘺相關高動力心力衰竭的患者存在基礎心臟病。通過各種手段限制內瘺血流量，能夠有效改善患者心臟功能，因內瘺流量與內瘺血管最小內徑直接相關，故內瘺縮窄手術可有效控制血流量。本例患者存在高流量內瘺，通過限流手術可明顯改善患者心功能情況。

內瘺縮窄手術的形式多樣，傳統開放手術縮窄或縫扎部分內瘺血管、經皮或游離血管后使用縫線捆綁限制血管內徑均可達到縮窄內瘺和限制內瘺血流量的目的^[10-11]。內瘺縮窄手術的手術質量高低很大程度上取決于以下 2 個關鍵問題是否解決^[12]：① 縮窄后內瘺的最小內徑如何保障在理想的范圍內；② 如何避免由于內瘺縮窄手術導致的其他并發癥。保證縮窄手術后內瘺血管內徑在理想范圍內需要借助內徑精確的參照物，球囊輔助的內瘺捆綁可以使內瘺血管內徑縮窄至接近球囊內徑的大小，本病例采用傳統開放手術的形式，使用人工血管包裹限制內瘺血流，同樣可以保證內瘺縮窄后血管內徑固定在接近原人工血管內徑的范圍內。內瘺縮窄手術的并發癥主要有動靜脈內瘺閉塞、動靜脈內瘺相關的肢端缺血、動靜脈內瘺局部動脈瘤形成等。若縮窄手術的最終內徑可以精確控制，動靜脈內瘺閉塞及肢端缺血等因縮窄后血管內徑過小導致的并發癥在很大程度上可以避免發生。內瘺縮窄位置如果離吻合口較遠，吻合口至縮窄段的內瘺血管腔內壓力會異常升高，導致該段血管形成瘤樣擴張。本例患者采用傳統的開放手術進行內瘺縮窄，同時進行動靜脈的縮窄，動脈縮窄使用人工血管包裹，保證了縮窄后內瘺最小內徑可控，靜脈縮窄采用直接縫扎吻合口后靜脈，避免了近吻合口內瘺靜脈瘤樣擴張發生的可能性。

此外，該患者手術設計中尚有值得反思之處。其一是左側無名靜脈的球囊擴張是否應當進行。左側無名靜脈狹窄被視為本病例內瘺腔內高壓及異常重構的使動因素，解除該部位狹窄有利于改善內瘺血管腔內壓力情況。然而 Beathard 等^[13]認為，對于需要限流的內瘺，不應當去施行球囊擴張等可能會增加內瘺血流量的手術，功能良好的動靜脈內瘺流入道及流出道應處在平衡狀態，將流入道血管（指供血動脈或吻合口后靜脈）縮窄至與中心靜脈狹窄程度相匹配的內徑即可保證內瘺腔內壓力在合適范圍內。其二是縮窄部位是否有更優選擇，本病例選擇對橈動脈近端進行縮窄處理，同時切除部分吻合口后靜脈瘤體。該術式存在橈動脈近端縮窄后導致內瘺肢體供血不足的風險，但使用人工血管包裹可較精確地限定術后血管最狹窄內徑，很大程度上可避免肢端缺血的發生。而人工血管包裹橈動脈相較于縫扎靜脈能夠保證限流的效果更加穩定而持久。

綜上，血管重構是自體動靜脈內瘺發育成熟的基礎，異常血管重構可能出現在動靜脈內瘺成熟及使用過程的任何階段，并可能導致其他內瘺相關并發癥的發生。指南推薦對于異常重構的動靜脈內瘺進行早期干預，開放手術是首選的干預方式^[1]，通過腔內手段或其他手段保證開放手術的精確性有助于患者獲得更理想的手術效果。