病例介紹　患者，男，29 歲，因“繼發性甲狀旁腺功能亢進、尿毒癥”于 2019 年 7 月 18 日入院。入院前 2 年患者診斷為慢性腎臟病 5 期，化驗血肌酐 2 136 μmol/L，行左前臂動靜脈內瘺術后，開始維持性血液透析治療。入院前 3 個月，患者自覺關節疼痛明顯，以雙膝關節疼痛為著，無身高縮短、發熱、關節畸形等。化驗血生化提示血清無機磷 3.01 mmol/L、鈣 2.89 mmol/L，血甲狀旁腺激素 51.13 pmol/L。彩色多普勒超聲和甲氧基異丁基異腈核素檢查提示甲狀腺旁腺結節。經司維拉姆（1 600 mg/次，3 次/d）、西拉卡塞（60 mg/次，1 次/d）口服藥物治療 3 個月后，患者甲狀旁腺激素和關節疼痛無明顯改善，使用輪椅代步。經我院甲狀旁腺疾病多學科門診（多學科門診包括甲狀腺外科、腎臟內科及內分泌代謝科）會診，患者診斷為尿毒癥伴三發性甲狀旁腺功能亢進，甲狀腺外科建議立即行手術治療，患者于 2019 年 8 月 22 日在我院行右上、右下、左下甲狀旁腺切除術+左上甲狀旁腺部分切除術（病理為甲狀旁腺增生）。術后復查血生化提示血清無機磷 2.28 mmol/L、鈣 2.52 mmol/L，血甲狀旁腺激素 1.21 pmol/L。彩色多普勒超聲檢查提示“雙側甲狀旁腺術后”手術瘢痕處皮下層水腫，未見確切團塊回聲。患者術后的血清無機磷、血鈣及血甲狀旁腺激素各項指標均顯著改善。圍手術期，患者在康復治療師的指導下進行術前頸部鍛煉和術后頸部康復運動。術后第 3 天，患者四肢肌力下降加重，并出現膝關節伸膝運動受限。康復科會診：查雙上肢肌力 4 級，下肢肌力 3 級，右側伸膝受限。術后患者在康復治療師的指導下，每周至康復訓練治療室 3～5 次，進行規律的運動康復訓練，包括腿部按摩 30 min、體位擺放及床上訓練/坐位訓練 15 min、行走訓練 15～30 min、日常生活練習 15 min 及功率自行車康復訓練 30 min。訓練 2 個月后患者因膝關節伸膝疼痛，活動受限，仍只能臥床或輪椅輔助。患者定期接受康復醫學中心及腎臟內科評估（表 1），包括抑郁自評量表、日常生活能力評分表和 Berg 平衡量表。因前 2 個月的康復訓練效果不明顯，腎臟內科多學科醫護一體化團隊管理介入，包括固定 1 名康復治療師聯合腎臟內科醫生及護士每周聯合查房 1 次，定期修訂康復鍛煉計劃和使用支具輔助康復。康復治療師與護士一對一指導患者進行床旁康復鍛煉。護士對患者進行健康宣教，并按時督促和鼓勵患者每日堅持康復訓練。在每次康復訓練后，護士耐心傾聽患者感受，及時記錄患者功能鍛煉后的任何不適，必要時予藥物止痛、冰敷或者紅外線烤燈輔助治療。通過 3 個月的多學科聯合管理，患者運動功能改善明顯，可自行步行到醫院門口的公交車站。康復科會診：查雙上肢肌力 4⁺ 級，下肢肌力 4 級。

表1 患者定期接受多學科綜合評估情況（分）

表選項

下載CSV

討論　繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是維持性血液透析患者常見且嚴重的并發癥，可對骨骼系統及心血管系統造成持續損害，從而使透析患者生活質量下降，致殘率和心血管病死率明顯增加^[1]。多數 SHPT 患者需要接受長期的內科藥物治療。然而當甲狀旁腺發生結節性增生和自主分泌后，內科治療的效果明顯受限，需要借助外科手術治療^[2]。甲狀旁腺切除術能夠快速糾正透析患者難治性 SHPT，緩解骨痛、瘙癢等癥狀，迅速降低高血鈣和高血磷，改善繼發性骨質疏松，降低患者心血管鈣化進展^[3]。大多數患者甲狀旁腺切除術后骨痛迅速緩解，肌力明顯恢復。故康復治療主要集中在術前頸部后伸體位鍛煉和術后頸部丁字運動，對術后頸部肌肉疼痛的患者輔以肌肉貼膠布治療。

本例患者術后出現雙膝關節伸膝運動受限，臨床上比較少見。患者肌力恢復緩慢，考慮腘繩肌痙攣可能性大，肌肉疼痛和韌帶鈣化阻礙運動，形成惡性循環。故康復治療以膝關節拉伸和肌力訓練為主。后期多學科醫護一體化聯合查房后，康復治療以支具和助行器等運動輔助工具為主，并鼓勵患者堅持訓練，隨之康復治療效果逐漸體現。

20 世紀 90 年代末期，美國醫學研究中心學者 Wagner^[4]提出對慢性疾病最成功的干預方式就是應用協調的多學科團隊管理模式。多學科協作診療模式是一種較為先進的現代診療模式，被廣泛應用于腫瘤領域和甲狀旁腺疾病的圍手術期治療。但是對甲狀旁腺切除術后患者運動康復的多學科聯合治療報告不多^[5-6]。本例患者經多學科治療后，膝關節活動受限和肌無力癥狀明顯改善，從前期只能臥床到后期可自行步行 50 m，也證實了多學科協作在該類患者康復中的重要作用。

2019 年，《我國成人慢性腎臟病患者運動康復的專家共識》^[7]正式頒布，為腎臟內科醫務人員實施運動康復治療提供了可參照執行的具體推薦。從護理的角度，多學科醫護一體化的護理照顧模式日益受到重視。根據患者實際情況，從多學科角度制定個性化護理方案，可改善患者預后，促進快速康復。此次多學科治療中，在康復科和腎臟內科專科醫生聯合查房的指導下，腎臟內科病房護士除及時安撫患者，緩解患者焦躁不安、恐懼、焦慮的不良心理情緒，還協助患者床旁功能訓練，督促和鼓勵患者按時康復治療，加速了患者的康復，同時也增加了護士的職業認可度。

綜上所述，對伴有復雜疑難并發癥的慢性腎臟病患者，多學科診療模式可以發揮多學科優勢、加強學科間通力協作，形成由醫生-護士-患者-康復治療師為一體的綜合治療，為患者提供更好的診療方案，實現個體化、精準化管理，有助于改善患者預后和提高生活質量。

病例介紹　患者，男，29 歲，因“繼發性甲狀旁腺功能亢進、尿毒癥”于 2019 年 7 月 18 日入院。入院前 2 年患者診斷為慢性腎臟病 5 期，化驗血肌酐 2 136 μmol/L，行左前臂動靜脈內瘺術后，開始維持性血液透析治療。入院前 3 個月，患者自覺關節疼痛明顯，以雙膝關節疼痛為著，無身高縮短、發熱、關節畸形等。化驗血生化提示血清無機磷 3.01 mmol/L、鈣 2.89 mmol/L，血甲狀旁腺激素 51.13 pmol/L。彩色多普勒超聲和甲氧基異丁基異腈核素檢查提示甲狀腺旁腺結節。經司維拉姆（1 600 mg/次，3 次/d）、西拉卡塞（60 mg/次，1 次/d）口服藥物治療 3 個月后，患者甲狀旁腺激素和關節疼痛無明顯改善，使用輪椅代步。經我院甲狀旁腺疾病多學科門診（多學科門診包括甲狀腺外科、腎臟內科及內分泌代謝科）會診，患者診斷為尿毒癥伴三發性甲狀旁腺功能亢進，甲狀腺外科建議立即行手術治療，患者于 2019 年 8 月 22 日在我院行右上、右下、左下甲狀旁腺切除術+左上甲狀旁腺部分切除術（病理為甲狀旁腺增生）。術后復查血生化提示血清無機磷 2.28 mmol/L、鈣 2.52 mmol/L，血甲狀旁腺激素 1.21 pmol/L。彩色多普勒超聲檢查提示“雙側甲狀旁腺術后”手術瘢痕處皮下層水腫，未見確切團塊回聲。患者術后的血清無機磷、血鈣及血甲狀旁腺激素各項指標均顯著改善。圍手術期，患者在康復治療師的指導下進行術前頸部鍛煉和術后頸部康復運動。術后第 3 天，患者四肢肌力下降加重，并出現膝關節伸膝運動受限。康復科會診：查雙上肢肌力 4 級，下肢肌力 3 級，右側伸膝受限。術后患者在康復治療師的指導下，每周至康復訓練治療室 3～5 次，進行規律的運動康復訓練，包括腿部按摩 30 min、體位擺放及床上訓練/坐位訓練 15 min、行走訓練 15～30 min、日常生活練習 15 min 及功率自行車康復訓練 30 min。訓練 2 個月后患者因膝關節伸膝疼痛，活動受限，仍只能臥床或輪椅輔助。患者定期接受康復醫學中心及腎臟內科評估（表 1），包括抑郁自評量表、日常生活能力評分表和 Berg 平衡量表。因前 2 個月的康復訓練效果不明顯，腎臟內科多學科醫護一體化團隊管理介入，包括固定 1 名康復治療師聯合腎臟內科醫生及護士每周聯合查房 1 次，定期修訂康復鍛煉計劃和使用支具輔助康復。康復治療師與護士一對一指導患者進行床旁康復鍛煉。護士對患者進行健康宣教，并按時督促和鼓勵患者每日堅持康復訓練。在每次康復訓練后，護士耐心傾聽患者感受，及時記錄患者功能鍛煉后的任何不適，必要時予藥物止痛、冰敷或者紅外線烤燈輔助治療。通過 3 個月的多學科聯合管理，患者運動功能改善明顯，可自行步行到醫院門口的公交車站。康復科會診：查雙上肢肌力 4⁺ 級，下肢肌力 4 級。

表1 患者定期接受多學科綜合評估情況（分）

表選項

下載CSV

討論　繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是維持性血液透析患者常見且嚴重的并發癥，可對骨骼系統及心血管系統造成持續損害，從而使透析患者生活質量下降，致殘率和心血管病死率明顯增加^[1]。多數 SHPT 患者需要接受長期的內科藥物治療。然而當甲狀旁腺發生結節性增生和自主分泌后，內科治療的效果明顯受限，需要借助外科手術治療^[2]。甲狀旁腺切除術能夠快速糾正透析患者難治性 SHPT，緩解骨痛、瘙癢等癥狀，迅速降低高血鈣和高血磷，改善繼發性骨質疏松，降低患者心血管鈣化進展^[3]。大多數患者甲狀旁腺切除術后骨痛迅速緩解，肌力明顯恢復。故康復治療主要集中在術前頸部后伸體位鍛煉和術后頸部丁字運動，對術后頸部肌肉疼痛的患者輔以肌肉貼膠布治療。

本例患者術后出現雙膝關節伸膝運動受限，臨床上比較少見。患者肌力恢復緩慢，考慮腘繩肌痙攣可能性大，肌肉疼痛和韌帶鈣化阻礙運動，形成惡性循環。故康復治療以膝關節拉伸和肌力訓練為主。后期多學科醫護一體化聯合查房后，康復治療以支具和助行器等運動輔助工具為主，并鼓勵患者堅持訓練，隨之康復治療效果逐漸體現。

20 世紀 90 年代末期，美國醫學研究中心學者 Wagner^[4]提出對慢性疾病最成功的干預方式就是應用協調的多學科團隊管理模式。多學科協作診療模式是一種較為先進的現代診療模式，被廣泛應用于腫瘤領域和甲狀旁腺疾病的圍手術期治療。但是對甲狀旁腺切除術后患者運動康復的多學科聯合治療報告不多^[5-6]。本例患者經多學科治療后，膝關節活動受限和肌無力癥狀明顯改善，從前期只能臥床到后期可自行步行 50 m，也證實了多學科協作在該類患者康復中的重要作用。

2019 年，《我國成人慢性腎臟病患者運動康復的專家共識》^[7]正式頒布，為腎臟內科醫務人員實施運動康復治療提供了可參照執行的具體推薦。從護理的角度，多學科醫護一體化的護理照顧模式日益受到重視。根據患者實際情況，從多學科角度制定個性化護理方案，可改善患者預后，促進快速康復。此次多學科治療中，在康復科和腎臟內科專科醫生聯合查房的指導下，腎臟內科病房護士除及時安撫患者，緩解患者焦躁不安、恐懼、焦慮的不良心理情緒，還協助患者床旁功能訓練，督促和鼓勵患者按時康復治療，加速了患者的康復，同時也增加了護士的職業認可度。

綜上所述，對伴有復雜疑難并發癥的慢性腎臟病患者，多學科診療模式可以發揮多學科優勢、加強學科間通力協作，形成由醫生-護士-患者-康復治療師為一體的綜合治療，為患者提供更好的診療方案，實現個體化、精準化管理，有助于改善患者預后和提高生活質量。