鎮靜和鎮痛是急診科工作必不可少的一部分。目前臨床上對于成人鎮靜鎮痛的評估和應用已經日趨完善。但臨床醫生在面對小兒患者時，多會顧慮藥物相關不良反應以及各種不可控因素，從而導致減少，甚至忽略小兒的鎮靜和鎮痛。該綜述重點介紹了小兒鎮靜深度以及風險評估、疼痛程度評估，以及各類臨床常用藥物的原理、應用方式、優勢和劣勢等方面的研究現狀和相關證據，旨在為更高質量的小兒鎮靜和鎮痛提供一定依據。
引用本文： 王興磊, 張蜀. 急診科小兒鎮靜和鎮痛的研究進展. 華西醫學, 2020, 35(11): 1391-1398. doi: 10.7507/1002-0179.202006008 復制
初到小兒急診的患兒往往會伴有不同程度的焦慮，部分還可能會有無法表達的疼痛不適。這種疼痛和焦慮不僅來源于疾病，還來源于陌生嘈雜的急診環境以及各種臨床診療操作[1-2]。一方面，疼痛和焦慮可能會互相掩蓋，反過來影響急診醫生的診療操作；另一方面，疼痛處理不當也會對患兒的心理、生理、免疫功能，甚至神經系統的發育造成一系列不利影響[3-4]。因此，如何對遭受疼痛的患兒進行快速準確的評估以及安全有效的鎮靜鎮痛，是每個急診醫生都要面臨的難題。為此，本文對國內外已發表的急診科小兒鎮靜鎮痛相關研究進行分析總結，旨在為急診患兒更好的鎮靜鎮痛提供一定的理論基礎。
1 鎮靜深度和風險評估
與成人不同，小兒的鎮靜主要是為了控制行為和順利完成各種診療操作。除了癲癇發作、重癥監護病房持續鎮靜等指征明確的情況外，對于合作的小兒，應該優先考慮非藥理學的方法，如保證父母在場、催眠、分散注意力等，這些措施可以減少藥物鎮靜的需要或深度[5]。小兒的鎮靜需要由訓練有素的專業人員進行評估和執行，為避免鎮靜不足或者鎮靜過度，臨床常常需要對小兒的鎮靜深度進行動態評估[6]。2002 年，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）定義了 4 種鎮靜深度水平以及 6 種鎮靜風險分級[7]。
1.1 ASA 鎮靜深度分級
① 最小鎮靜：患兒認知能力下降，但仍可自主行動，對口頭命令能作出正常反應。此時患兒通氣和心血管功能不受影響。② 中度鎮靜：又稱為“有意識的鎮靜”，此時患兒在觸覺刺激幫助下能執行醫生的口頭命令。該狀態下患兒可維持自然通氣，無需輔助通氣，心血管功能通常不受影響。③ 深度鎮靜：患兒難以喚醒，對反復的疼痛刺激能有目的地作出反應。此時患兒通氣功能受損，自主通氣可能不充分，需要輔助維持氣道通暢，心血管功能通常不受影響。④ 全身麻醉：患兒意識喪失，無法喚醒，對疼痛刺激無反應，需要氣管插管輔助通氣。此時患兒心血管功能可能受損，常引起血壓下降，需要動態監測呼吸循環功能。
1.2 ASA 鎮靜風險分級
Ⅰ 級：體格健康，無疾病；Ⅱ 級：有輕度全身疾病，功能代償健全；Ⅲ 級：并存嚴重全身疾病，日常活動輕中度受限；Ⅳ 級：并存疾病嚴重，威脅生命；Ⅴ 級：生命難以維持的瀕死患者；Ⅵ 級：腦死亡患者。Ⅰ、Ⅱ 級患者鎮靜風險較小，可進行任何程度的鎮靜；Ⅲ 級患者鎮靜風險較大，但尚能耐受鎮靜；Ⅳ 級患者鎮靜風險極高，需要充分評估氣道、心臟功能，權衡利弊后考慮是否鎮靜；Ⅴ 級和 Ⅵ 級患者不宜行鎮靜治療。
2 疼痛的識別和評估
國際疼痛學會將疼痛定義為：與實際或潛在組織損傷相關聯的不愉快的感覺和情緒體驗[8]。疼痛評估是小兒疼痛管理的首要環節，也是鎮痛措施干預效果評價的重要指標。與成人一樣，疼痛自我報告法是小兒最準確、最可靠的疼痛測量方法。數字評定量表以及視覺模擬量表，適用于評估 8 歲及以上小兒的疼痛，前提是他們能理解數字，有能力用定量的方式表達疼痛，并能進行口頭交流[9]。由于小兒沒有足夠的疼痛經歷，并且認知、情感、語言發育尚不成熟，急診醫生在分辨小兒是否存在疼痛以及疼痛程度時存在一定困難[10]。臨床上對于無法自我報告的患兒，根據不同年齡段有相對應的疼痛評分量表：新生兒可使用新生兒疼痛評分，這是一種針對早產兒和足月新生兒的行為觀察工具，觀察指標包括面部表情、哭泣、呼吸、手腳屈伸、警覺性等，其中 5 個指標的得分為 0～1 分，1 個指標的得分為 0～2 分，得分越高，患兒正遭受疼痛的可能性也就越高[11]。3～35 個月的嬰幼兒可使用新生兒疼痛、激動和鎮靜量表，該量表包括哭泣和激惹程度、行為狀態、面部表情、四肢張力、生命體征幾個觀察指標，可以同時評估鎮靜程度和疼痛程度[12]。2 個月～18 歲的患兒推薦使用 FLACC 量表（Face，Legs，Activity，Cry，and Consolability Scale），其同樣是一種行為觀察工具，包括 5 個得分為 0～2 分的指標，目標是評估年齡太小、太痛苦或太過鎮靜而無法自我報告疼痛的患兒的疼痛，對于 4 歲以上伴有認知障礙的患兒，可使用 FLACC 修正量表[13]。4 個月～17 歲的患兒術后疼痛評估可使用東安大略省小兒醫院疼痛量表，3～18 歲的患兒也可使用 Wong-Backer 面部表情評定量表或是 Oucher 量表，讓患兒從微笑到哭泣的圖片選擇符合自己疼痛的圖片，從而估計疼痛程度[14]。
一般情況下，臨床醫生應該根據患兒對疼痛的自我報告來決定是否提供止痛治療。數字評定量表疼痛評分≥8 分（滿分 10 分）的患兒，通常被認為正遭受嚴重程度的疼痛，美國兒科學會建議對這種程度的疼痛給予阿片類藥物止痛[15]。幾項研究表明，小兒急診存在普遍的疼痛管理不足[16-17]。造成這種情況的原因有多種：① 難以評估疼痛；② 害怕使用強力止痛藥；③ 根據需要而不是按預定的間隔使用藥物。因此，要做到迅速識別和治療疼痛，急診科醫護人員應基于患兒年齡和認知水平來選擇合適的方法以識別和評估疼痛強度；然后根據疼痛的類型和強度，同時考慮藥物相關副作用以及給藥途徑來選擇合適的藥物[18]。
3 鎮靜鎮痛的藥物治療
3.1 水合氯醛
水合氯醛是近 30 年來小兒門診、急診最常用的鎮靜藥物之一。檢查前使用水合氯醛 50 mg/kg 口服，或 25 mg/kg 灌腸，每次不超過 1 g，即可達到中度鎮靜狀態。其給藥方便，副作用少，不干擾睡眠狀態和睡眠周期，因此常用于小兒非創傷性操作和影像學檢查之前的鎮靜[19]。與口服異丙嗪相比，口服水合氯醛具有更低的鎮靜失敗率[20]。低劑量水合氯醛不良反應發生率較低[19]，但其主要不良反應如心動過緩、低血壓和氧飽和度降低的風險有待進一步研究[20]。有研究表明，大劑量使用水合氯醛常伴有室性心律失常和低血壓的風險，并且在某些給予了治療劑量且從鎮靜狀態恢復的小兒中，仍有 24 h 后發生再鎮靜的風險[21]。患兒發生水合氯醛不良反應的原因一方面與藥物固有性質及患兒個體差異有關，對于復雜性先天性心臟病、嚴重營養不良、氣道狹窄等疾病的患兒，其出現嚴重不良反應的概率較大；另一方面也與藥物使用中的安全管理有很大關系，通過加強用藥的評估、管理、監護和急救培訓等過程，水合氯醛鎮靜患兒不良反應的發生率能夠降低[22]。目前還沒有特異性的解毒劑可以逆轉水合氯醛的作用，有動物研究表明水合氯醛及其代謝物具有致癌和基因毒性的作用，因此它在意大利和法國被禁止使用[23]。
鑒于水合氯醛的各種不良反應，越來越多的研究對其替代藥物進行了研究。近年來，有研究證實，單劑量右美托咪定 1～4 μg/kg 經鼻給藥（黏膜霧化器裝置或滴入）與水合氯醛相比具有相似的療效、起效時間和恢復時間，并且對胃腸道、呼吸道影響較小，可成功用于 CT、超聲心動圖和腦電圖等檢查；其最常見的不良事件是短暫性低血壓和心動過緩，但一般無需干預[24-25]。有學者研究發現口服戊巴比妥 4 mg/kg 與口服水合氯醛鎮靜效果相似，且血氧飽和度降低等總體不良事件發生率均低于水合氯醛，但服用鎮靜劑之后反而出現多動癥這一矛盾反應似乎更加常見，具體效應還需要進一步高質量研究證實[26]。
3.2 氧化亞氮（nitrous oxide，N2O）
N2O 是一種氣體，以固定濃度（50% 氧氣∶50% N2O）吸入即能迅速（30～60 s）提供輕度到中度的鎮靜、鎮痛效果，并且具有一定的遺忘效應，尤其適用于正遭受嚴重疼痛的患兒；N2O 即使以 70% 的高濃度吸入也鮮有嗜睡、鎮靜過度等不良反應發生，并且停止吸入后患者能從鎮靜狀態迅速恢復（通常為 1～2 min）且無任何殘余作用[27-28]。因其易于管理且大多數不良反應如惡心、嘔吐、頭暈、焦慮等都是溫和的，所以近年來越來越多地區將其用于手術室外的小兒程序性鎮靜鎮痛過程中[29-31]。N2O 可單獨或聯合其他藥物用于靜脈穿刺、關節積液抽吸、骨折復位、膿腫引流、異物清除和撕裂傷修復等伴劇烈疼痛有創操作過程中，方法是通過優化 N2O 的濃度（最高 70%）或添加輔助劑，如加用鼻內芬太尼 1.5 μg/kg（最大 75 μg）霧化吸入，以提供額外的鎮痛，效果與氯胺酮 1.5 mg/kg（最大 50 mg）靜脈注射和咪達唑侖 0.1 mg/kg 靜脈注射相似[28, 31-33]。但也有研究指出，N2O 70% 單獨使用，或與芬太尼霧化吸入合用在鎮痛鎮靜深度、不良反應發生率方面無明顯差異[34]。N2O 具有升高密閉腔內壓的作用，需注意在氣胸、腸梗阻、高顱壓及中耳疾病或意識受損的小兒中忌用。
3.3 苯二氮?類
苯二氮?類藥物的藥理作用有鎮靜、催眠、抗焦慮、誘導遺忘、肌肉松弛和抗驚厥等。其中地西泮已被廣泛用于成人鎮靜，但其由于呼吸抑制作用強、半衰期長且易變，可能導致鎮靜時間延長而不宜用于小兒鎮靜。咪達唑侖因其半衰期短、常規使用蓄積少、對呼吸循環抑制小、藥效較地西泮強、可誘導患兒順行性遺忘、不影響患兒既往記憶等優點，成為小兒門、急診撕裂傷縫合等過程的常用輕度鎮靜藥物[35-36]。咪達唑侖由細胞色素 p450 代謝，80% 經腎排泄，因此，在肝腎功能發育不成熟的新生兒和存在肝腎病的患兒中應謹慎使用[6]。其主要副作用是低血壓、呼吸抑制和矛盾反應[37]，也有個案報道其在心肌炎患兒中可能具有心臟毒性作用[38]。咪達唑侖有多種給藥方式，如口服、鼻內滴注、霧化吸入、直腸給藥等。口服咪達唑侖由于首先通過肝臟代謝，常達不到目的血藥濃度和臨床效果[39]。直腸給藥常用于伴鼻部撕裂傷，無法經鼻內或口服途徑給藥的患兒。鼻內途徑給藥生物利用率較高，因能縮短小兒急診手術禁食的等待時間[40]，具有良好的安全性及有效性等特點[41]，越來越多的文獻報道支持經鼻途徑咪達唑侖用于急診小兒的鎮靜。但經鼻途徑咪達唑侖對鼻黏膜刺激較強，常常會引起小兒咳嗽、嘔吐、咽喉痛等不適[35]，經鼻利多卡因預處理可有效預防鼻不適[42]。
3.4 右美托咪定
右美托咪定是一種 α2 腎上腺素能激動劑，其作用不受 γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）的調節，具有抗交感、抗焦慮和近似睡眠的鎮靜作用，能在不降低呼吸動力的情況下促進患兒的鎮靜[6]。其主要副作用是心動過緩和雙相血壓反應（最初增加，隨后長期下降），一般無需干預[43]。有個案報道經鼻右美托咪定能使小兒的室上性心動過速轉化為竇性心律[44]。雖然目前動物實驗或臨床試驗均未發現右美托咪定會對小兒的健康產生任何長期不良影響[45]，但其在 18 歲以下患兒中的安全性和有效性尚不明確，該藥在兒童屬于超說明書用藥[46]。右美托咪定已被批準用于兒科無創機械通氣中的鎮靜[47-48]，因其對呼吸驅動力的干擾最小，對非插管的患兒較安全[49]。在急診科，右美托咪定主要用于影像學檢查前的鎮靜[50]，其可單獨使用，也可與咪達唑侖、氯胺酮或阿片類藥物聯合使用[51-52]。右美托咪定主要由肝臟代謝，經尿排泄（95%），有靜脈、經鼻、口服等多種用藥方式，其中經鼻的生物利用度較高[53]。有研究發現經鼻右美托咪定加氯胺酮似乎比單用右美托咪定或氯胺酮的鎮靜效果好[54]。
3.5 丙泊酚
丙泊酚是一種強效催眠鎮靜藥，通過激活中樞抑制性神經遞質 GABA 發揮催眠作用，具有起效快和恢復快的特性[55]。丙泊酚能抑制心肌收縮、降低交感神經張力，從而導致許多嚴重的心血管反應[6]。此外，丙泊酚主要由肝臟代謝，低齡小兒對其清除能力較低[56]，長時間輸注可能會導致丙泊酚輸注綜合征[57]。因此，國內專家共識不推薦將丙泊酚用于 3 歲以下小兒鎮靜[58]。丙泊酚在國外普遍被用于小兒的短期、長期鎮靜，盡管副作用明顯，但許多研究已證明丙泊酚在充分監護下使用時安全有效[59]。Schacherer 等[60]為比較丙泊酚和右美托咪定用于小兒輕度鎮靜的安全性和有效性，回顧性分析了 2 432 例需要進行非侵入性操作或影像學檢查的患兒，丙泊酚以劑量 2 mg/kg 靜脈推注，150 μg/（kg·min）泵入維持，右美托咪定以 3 μg/kg 靜脈滴注 10 min，2 μg/（kg·h）泵入維持，結果發現丙泊酚的平均恢復時間（34.3 min）顯著低于右美托咪定（65.6 min），9.7% 的患兒需要呼吸支持，其中球囊通氣 2.3%，呼吸道梗阻 1.1%，血氧飽和度下降 1.6%，無患兒需要氣管插管。
3.6 氯胺酮
氯胺酮是一種 N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，在邊緣系統阻斷谷氨酸，低濃度時鎮痛作用明顯；在高濃度下，氯胺酮會導致一種叫做“游離麻醉”的麻醉狀態，具有一定鎮靜作用[61]。氯胺酮通常采用靜脈或肌內注射，也可通過鼻內和口腔給藥，靜脈注射（1.0～1.5 mg/kg）起效快（45～60 s），持續時間為 5～15 min，如果肌內注射（1.0～1.5 mg/kg），持續時間為 20～30 min。氯胺酮在成人癌癥、骨折創傷等急性疼痛中有顯著的鎮痛作用，并且在鎮靜鎮痛的同時能保持氣道通暢、維持氣道保護性刺激作用和心血管功能穩定。其主要副作用為嘔吐、恢復期躁動，也可能導致短暫喉頭痙攣，輸注過快可能會導致呼吸暫停，但多在短時間內恢復，無需插管[62-65]。其在小兒急診醫學中的主要適應證包括骨折處理、面部撕裂傷修復、關節移位、傷口護理和清潔、膿腫切開和引流、異物清除、燒傷清創和包扎等的鎮靜鎮痛[66-67]。氯胺酮是一種解離性麻醉劑，當氯胺酮在患者體內解離時，再增加氯胺酮的劑量并不會增加鎮靜作用，若要延長鎮靜鎮痛的時間，就需要持續靜脈注射氯胺酮，以保持游離狀態。小兒靜脈初始劑量為 1.0～1.5 mg/kg，重復輸注時間為 6～9 min，重復劑量約為 2.2 mg/（kg·h）[68]。除了靜脈方式，氯胺酮經鼻給藥也能達到良好的效果，Graudins 等[69]比較了 1.5 μg/kg 芬太尼和 1 mg/kg 氯胺酮鼻內給藥對肢體損傷中至重度疼痛患兒的鎮痛效果，發現兩者具有相似的 30 min 鎮痛效果，氯胺酮的不良反應更為頻繁，多表現為一過性的頭暈和嗜睡。這一結論與后來研究[70-72]結論一致。
3.7 嗎啡和布洛芬
嗎啡是小兒重癥監護病房廣泛使用的阿片類藥物，其由于脂溶性低、起效時間較慢（5～10 min）、持續時間長（120～180 min），多適用于術后鎮痛和各種疼痛性操作的鎮痛，如骨折固定術[73]；但也有研究表示在控制小兒術后疼痛方面，嗎啡并不優于口服布洛芬[74]。嗎啡的主要不良反應有呼吸抑制、低血壓、腦缺氧、惡心嘔吐、戒斷癥狀等[6, 75]。考慮到種種不良反應的風險，急診醫師往往拒絕對疼痛患兒靜脈給予嗎啡鎮痛。因此，鼻內給藥途徑成為了廣泛的研究對象。有觀察性研究對 226 例接受嗎啡鼻內給藥的患兒進行預后分析，發現藥物不良反應發生率約為 26.5%，除個別患兒存在輕微神志改變外，其余均為輕度不良反應，無呼吸抑制的情況發生[76]；一項對 100 例年齡 0.3～16 歲患兒進行的前瞻性觀察性研究發現，即使在重復給藥后，也未觀察到鼻內給藥會出現呼吸、循環抑制或過度鎮靜等嚴重不良反應[77]。當然，此結論還需更高質量的多中心隨機對照試驗來證實。因此，臨床醫師在處理無呼吸支持的疼痛患兒時往往更傾向于使用副作用少的非甾體類抗炎藥。其中布洛芬被認為是治療小兒肌肉骨骼損傷等疼痛的標準一線藥物[78]。在小兒急診臨床工作中，對所有不同疼痛程度的患兒均可給予口服布洛芬或對乙酰氨基酚緩解疼痛（首次給予 30 mg/kg 的負荷劑量，此后根據需要追加維持劑量：每 4～6 小時 10～15 mg/kg，24 h 內最大劑量 90 mg/kg），但這對許多患兒的緩解作用不夠，需要額外使用靜脈阿片類藥物。因此，有學者將嗎啡和布洛芬聯用與兩藥單獨使用的鎮痛效應在輕中度骨骼肌肉損傷患兒中進行了比較，發現布洛芬與嗎啡聯用的鎮痛效應并未優于兩藥單獨使用，而聯用組反而出現了更多的副作用[78]。
3.8 芬太尼
芬太尼是一種合成的阿片類藥物，其鎮痛作用大約是嗎啡的 100 倍，副作用與嗎啡相似，在高劑量給藥時（>5 μg/kg）可能會出現胸壁僵硬的嚴重不良反應，其相對于嗎啡的潛在優點是：起效快，半衰期短（間斷給藥時半衰期為 2～4 h），不促進組胺釋放，惡心、嘔吐和全身瘙癢的發生率低，并且與嗎啡過敏無交叉反應[79]。芬太尼給藥方式主要有口服、靜脈注射和經鼻。口服枸櫞酸芬太尼在小兒燒傷創面護理中的鎮痛作用與口服嗎啡、氫嗎啡酮相當，甚至更好[80]，也有文獻報道舒芬太尼片 30 μg 舌下含服在成人中重度疼痛中具有不錯的療效[81]。近年來，越來越多的研究者將目標轉向了經鼻給藥這一鎮靜鎮痛方式，這種方式結合了藥物吸收快的優點和微創技術的特點，可以快速顯示可預測的治療效果，從而指導臨床醫生作出相應調整，同時也避免了靜脈穿刺過程中額外的疼痛和隨之而來的恐懼[77, 82]。而最常見的鼻滴入劑為芬太尼，因其起效快，生物利用度高，易代謝，半衰期短，無組胺釋放，并且與其他阿片類藥物相比，其對心血管的影響更小[6, 83-84]。已有大量研究證據表明，與靜脈注射阿片類藥物相比，經鼻黏膜霧化裝置吸入芬太尼在小兒急診科中的及時性、有效性、安全性均有所提高[83, 85-86]。有研究表明，鼻內芬太尼在小兒鐮刀性貧血導致的血管阻塞危象的急性疼痛、小兒膿腫切開引流、燒傷創面護理中的鎮痛效果與嗎啡相當[80, 87]，同時，也有報道指出，在成人中使用鼻內舒芬太尼 0.7 mg/kg 可快速、安全地鎮痛，其效果可與靜脈注射嗎啡 0.1 mg/kg 相媲美，但缺乏小兒的證據[88]，而改變為鼻內芬太尼鎮痛方案后，鎮痛開始的時間與靜脈注射相比并無明顯差異，鎮痛持續時間有所縮短[82, 89]。近年來在小兒急診中越來越多的醫生愿意使用鼻內芬太尼鎮痛[90]，有文獻對代表加拿大兒科急診研究組的 15 家醫院進行了問卷調查，發現 60% 的醫院使用鼻內芬太尼鎮痛[2]。一般而言，經鼻霧化吸入劑量要比靜脈注射所需劑量大，1.5 μg /kg的芬太尼靜脈注射和 3 μg /kg 的芬太尼霧化經鼻給藥對遭受急性疼痛的小兒具有相似的鎮痛效果[6]。
3.9 酮醇
丙泊酚具有較低的蘇醒躁動發生率和較短的半衰期，但缺氧、呼吸抑制、低血壓、心動過緩等副作用限制了其應用；而氯胺酮具有一定的呼吸支持功能，下呼吸道副作用較低，一些副作用包括高血壓、心動過速等與丙泊酚相反[91]。因此，從理論上講，這 2 種藥物的聯合使用可以減少副作用，提供更好的鎮靜效果。以一定比例聯合使用氯胺酮和丙泊酚，稱為“酮醇”。氯胺酮可維持呼吸動力，防止低血壓和心動過緩，并提供鎮痛，而丙泊酚可以減少惡心和嘔吐的發生率，兩藥聯用可以平衡每種藥物的副作用，減少兒科患者的呼吸抑制、低血壓和心動過緩等不良反應，增強鎮靜效果，提高療效和安全性[92-94]。一項 1 250 例樣本的 meta 分析研究結果顯示，在成人急診的鎮靜過程中，酮醇組呼吸道不良反應發生率低于丙泊酚組，鎮靜效果差異無統計學意義[91]，這一結論與之前的研究[95-96]一致。聯合使用時每種藥物的劑量目前尚無統一意見，有研究報道成人氯胺酮與丙泊酚比例為 1∶1 和 1∶4 的混合物在鎮靜質量和安全性方面沒有明顯差異[97]。也有隨機對照試驗研究結果顯示，氯胺酮與丙泊酚 1∶3（氯胺酮 0.15 mg/kg 與丙泊酚 0.45 mg/kg 靜脈注射）的比例能減少患兒扁桃體切除術后緊急躁動的嚴重并發癥，與其他混合比例相比，對小兒有更好的效果[98]。酮醇在小兒急診的鎮靜效果、藥劑比例、不良反應還需要更多高質量的研究來闡明。
3.10 甲氧氟烷
甲氧氟烷是一種吸入式、自行給藥、快速起效的止痛劑，在新西蘭和澳大利亞，它被批準用于成人和小兒的創傷相關急性疼痛。3 mL 甲氧氟醚吸入可提供 25～30 min 的鎮痛，并且間歇使用可延長鎮痛時間。在 1 d 內總劑量不超過 6 mL 或 1 周內總劑量不超過 15 mL 的前提下，甲氧氟醚吸入無明顯不良反應發生。其對腎功能有顯著影響，麻醉劑量時可強烈抑制呼吸，但在鎮痛劑量下無明顯的腎毒性。因此，甲氧氟烷在小兒院前和急診環境中是一種有吸引力的疼痛管理選擇，但還需要進一步的高質量研究來證實[99]。
4 結語
很多鎮痛劑具有一定的鎮靜作用，但很少有鎮靜劑具有鎮痛作用，急診醫生在對患兒進行鎮靜鎮痛時，需注重鎮靜深度和疼痛程度的評估，盡量避免不必要、過度的鎮靜，做到準確、充分的鎮痛。相比靜脈注射、口服等常規給藥途徑，鼻腔內滴注、霧化吸入等給藥途徑因其可行性高、不良反應少的特點受到越來越多的關注。芬太尼、氯胺酮以及右美托咪啶等既往只能在嚴格呼吸循環支持下使用的藥物，有望成為小兒鎮靜鎮痛的常規藥物，其有效性、安全性有待進一步的高質量研究證實。
初到小兒急診的患兒往往會伴有不同程度的焦慮，部分還可能會有無法表達的疼痛不適。這種疼痛和焦慮不僅來源于疾病，還來源于陌生嘈雜的急診環境以及各種臨床診療操作[1-2]。一方面，疼痛和焦慮可能會互相掩蓋，反過來影響急診醫生的診療操作；另一方面，疼痛處理不當也會對患兒的心理、生理、免疫功能，甚至神經系統的發育造成一系列不利影響[3-4]。因此，如何對遭受疼痛的患兒進行快速準確的評估以及安全有效的鎮靜鎮痛，是每個急診醫生都要面臨的難題。為此，本文對國內外已發表的急診科小兒鎮靜鎮痛相關研究進行分析總結，旨在為急診患兒更好的鎮靜鎮痛提供一定的理論基礎。
1 鎮靜深度和風險評估
與成人不同，小兒的鎮靜主要是為了控制行為和順利完成各種診療操作。除了癲癇發作、重癥監護病房持續鎮靜等指征明確的情況外，對于合作的小兒，應該優先考慮非藥理學的方法，如保證父母在場、催眠、分散注意力等，這些措施可以減少藥物鎮靜的需要或深度[5]。小兒的鎮靜需要由訓練有素的專業人員進行評估和執行，為避免鎮靜不足或者鎮靜過度，臨床常常需要對小兒的鎮靜深度進行動態評估[6]。2002 年，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）定義了 4 種鎮靜深度水平以及 6 種鎮靜風險分級[7]。
1.1 ASA 鎮靜深度分級
① 最小鎮靜：患兒認知能力下降，但仍可自主行動，對口頭命令能作出正常反應。此時患兒通氣和心血管功能不受影響。② 中度鎮靜：又稱為“有意識的鎮靜”，此時患兒在觸覺刺激幫助下能執行醫生的口頭命令。該狀態下患兒可維持自然通氣，無需輔助通氣，心血管功能通常不受影響。③ 深度鎮靜：患兒難以喚醒，對反復的疼痛刺激能有目的地作出反應。此時患兒通氣功能受損，自主通氣可能不充分，需要輔助維持氣道通暢，心血管功能通常不受影響。④ 全身麻醉：患兒意識喪失，無法喚醒，對疼痛刺激無反應，需要氣管插管輔助通氣。此時患兒心血管功能可能受損，常引起血壓下降，需要動態監測呼吸循環功能。
1.2 ASA 鎮靜風險分級
Ⅰ 級：體格健康，無疾病；Ⅱ 級：有輕度全身疾病，功能代償健全；Ⅲ 級：并存嚴重全身疾病，日常活動輕中度受限；Ⅳ 級：并存疾病嚴重，威脅生命；Ⅴ 級：生命難以維持的瀕死患者；Ⅵ 級：腦死亡患者。Ⅰ、Ⅱ 級患者鎮靜風險較小，可進行任何程度的鎮靜；Ⅲ 級患者鎮靜風險較大，但尚能耐受鎮靜；Ⅳ 級患者鎮靜風險極高，需要充分評估氣道、心臟功能，權衡利弊后考慮是否鎮靜；Ⅴ 級和 Ⅵ 級患者不宜行鎮靜治療。
2 疼痛的識別和評估
國際疼痛學會將疼痛定義為：與實際或潛在組織損傷相關聯的不愉快的感覺和情緒體驗[8]。疼痛評估是小兒疼痛管理的首要環節，也是鎮痛措施干預效果評價的重要指標。與成人一樣，疼痛自我報告法是小兒最準確、最可靠的疼痛測量方法。數字評定量表以及視覺模擬量表，適用于評估 8 歲及以上小兒的疼痛，前提是他們能理解數字，有能力用定量的方式表達疼痛，并能進行口頭交流[9]。由于小兒沒有足夠的疼痛經歷，并且認知、情感、語言發育尚不成熟，急診醫生在分辨小兒是否存在疼痛以及疼痛程度時存在一定困難[10]。臨床上對于無法自我報告的患兒，根據不同年齡段有相對應的疼痛評分量表：新生兒可使用新生兒疼痛評分，這是一種針對早產兒和足月新生兒的行為觀察工具，觀察指標包括面部表情、哭泣、呼吸、手腳屈伸、警覺性等，其中 5 個指標的得分為 0～1 分，1 個指標的得分為 0～2 分，得分越高，患兒正遭受疼痛的可能性也就越高[11]。3～35 個月的嬰幼兒可使用新生兒疼痛、激動和鎮靜量表，該量表包括哭泣和激惹程度、行為狀態、面部表情、四肢張力、生命體征幾個觀察指標，可以同時評估鎮靜程度和疼痛程度[12]。2 個月～18 歲的患兒推薦使用 FLACC 量表（Face，Legs，Activity，Cry，and Consolability Scale），其同樣是一種行為觀察工具，包括 5 個得分為 0～2 分的指標，目標是評估年齡太小、太痛苦或太過鎮靜而無法自我報告疼痛的患兒的疼痛，對于 4 歲以上伴有認知障礙的患兒，可使用 FLACC 修正量表[13]。4 個月～17 歲的患兒術后疼痛評估可使用東安大略省小兒醫院疼痛量表，3～18 歲的患兒也可使用 Wong-Backer 面部表情評定量表或是 Oucher 量表，讓患兒從微笑到哭泣的圖片選擇符合自己疼痛的圖片，從而估計疼痛程度[14]。
一般情況下，臨床醫生應該根據患兒對疼痛的自我報告來決定是否提供止痛治療。數字評定量表疼痛評分≥8 分（滿分 10 分）的患兒，通常被認為正遭受嚴重程度的疼痛，美國兒科學會建議對這種程度的疼痛給予阿片類藥物止痛[15]。幾項研究表明，小兒急診存在普遍的疼痛管理不足[16-17]。造成這種情況的原因有多種：① 難以評估疼痛；② 害怕使用強力止痛藥；③ 根據需要而不是按預定的間隔使用藥物。因此，要做到迅速識別和治療疼痛，急診科醫護人員應基于患兒年齡和認知水平來選擇合適的方法以識別和評估疼痛強度；然后根據疼痛的類型和強度，同時考慮藥物相關副作用以及給藥途徑來選擇合適的藥物[18]。
3 鎮靜鎮痛的藥物治療
3.1 水合氯醛
水合氯醛是近 30 年來小兒門診、急診最常用的鎮靜藥物之一。檢查前使用水合氯醛 50 mg/kg 口服，或 25 mg/kg 灌腸，每次不超過 1 g，即可達到中度鎮靜狀態。其給藥方便，副作用少，不干擾睡眠狀態和睡眠周期，因此常用于小兒非創傷性操作和影像學檢查之前的鎮靜[19]。與口服異丙嗪相比，口服水合氯醛具有更低的鎮靜失敗率[20]。低劑量水合氯醛不良反應發生率較低[19]，但其主要不良反應如心動過緩、低血壓和氧飽和度降低的風險有待進一步研究[20]。有研究表明，大劑量使用水合氯醛常伴有室性心律失常和低血壓的風險，并且在某些給予了治療劑量且從鎮靜狀態恢復的小兒中，仍有 24 h 后發生再鎮靜的風險[21]。患兒發生水合氯醛不良反應的原因一方面與藥物固有性質及患兒個體差異有關，對于復雜性先天性心臟病、嚴重營養不良、氣道狹窄等疾病的患兒，其出現嚴重不良反應的概率較大；另一方面也與藥物使用中的安全管理有很大關系，通過加強用藥的評估、管理、監護和急救培訓等過程，水合氯醛鎮靜患兒不良反應的發生率能夠降低[22]。目前還沒有特異性的解毒劑可以逆轉水合氯醛的作用，有動物研究表明水合氯醛及其代謝物具有致癌和基因毒性的作用，因此它在意大利和法國被禁止使用[23]。
鑒于水合氯醛的各種不良反應，越來越多的研究對其替代藥物進行了研究。近年來，有研究證實，單劑量右美托咪定 1～4 μg/kg 經鼻給藥（黏膜霧化器裝置或滴入）與水合氯醛相比具有相似的療效、起效時間和恢復時間，并且對胃腸道、呼吸道影響較小，可成功用于 CT、超聲心動圖和腦電圖等檢查；其最常見的不良事件是短暫性低血壓和心動過緩，但一般無需干預[24-25]。有學者研究發現口服戊巴比妥 4 mg/kg 與口服水合氯醛鎮靜效果相似，且血氧飽和度降低等總體不良事件發生率均低于水合氯醛，但服用鎮靜劑之后反而出現多動癥這一矛盾反應似乎更加常見，具體效應還需要進一步高質量研究證實[26]。
3.2 氧化亞氮（nitrous oxide，N2O）
N2O 是一種氣體，以固定濃度（50% 氧氣∶50% N2O）吸入即能迅速（30～60 s）提供輕度到中度的鎮靜、鎮痛效果，并且具有一定的遺忘效應，尤其適用于正遭受嚴重疼痛的患兒；N2O 即使以 70% 的高濃度吸入也鮮有嗜睡、鎮靜過度等不良反應發生，并且停止吸入后患者能從鎮靜狀態迅速恢復（通常為 1～2 min）且無任何殘余作用[27-28]。因其易于管理且大多數不良反應如惡心、嘔吐、頭暈、焦慮等都是溫和的，所以近年來越來越多地區將其用于手術室外的小兒程序性鎮靜鎮痛過程中[29-31]。N2O 可單獨或聯合其他藥物用于靜脈穿刺、關節積液抽吸、骨折復位、膿腫引流、異物清除和撕裂傷修復等伴劇烈疼痛有創操作過程中，方法是通過優化 N2O 的濃度（最高 70%）或添加輔助劑，如加用鼻內芬太尼 1.5 μg/kg（最大 75 μg）霧化吸入，以提供額外的鎮痛，效果與氯胺酮 1.5 mg/kg（最大 50 mg）靜脈注射和咪達唑侖 0.1 mg/kg 靜脈注射相似[28, 31-33]。但也有研究指出，N2O 70% 單獨使用，或與芬太尼霧化吸入合用在鎮痛鎮靜深度、不良反應發生率方面無明顯差異[34]。N2O 具有升高密閉腔內壓的作用，需注意在氣胸、腸梗阻、高顱壓及中耳疾病或意識受損的小兒中忌用。
3.3 苯二氮?類
苯二氮?類藥物的藥理作用有鎮靜、催眠、抗焦慮、誘導遺忘、肌肉松弛和抗驚厥等。其中地西泮已被廣泛用于成人鎮靜，但其由于呼吸抑制作用強、半衰期長且易變，可能導致鎮靜時間延長而不宜用于小兒鎮靜。咪達唑侖因其半衰期短、常規使用蓄積少、對呼吸循環抑制小、藥效較地西泮強、可誘導患兒順行性遺忘、不影響患兒既往記憶等優點，成為小兒門、急診撕裂傷縫合等過程的常用輕度鎮靜藥物[35-36]。咪達唑侖由細胞色素 p450 代謝，80% 經腎排泄，因此，在肝腎功能發育不成熟的新生兒和存在肝腎病的患兒中應謹慎使用[6]。其主要副作用是低血壓、呼吸抑制和矛盾反應[37]，也有個案報道其在心肌炎患兒中可能具有心臟毒性作用[38]。咪達唑侖有多種給藥方式，如口服、鼻內滴注、霧化吸入、直腸給藥等。口服咪達唑侖由于首先通過肝臟代謝，常達不到目的血藥濃度和臨床效果[39]。直腸給藥常用于伴鼻部撕裂傷，無法經鼻內或口服途徑給藥的患兒。鼻內途徑給藥生物利用率較高，因能縮短小兒急診手術禁食的等待時間[40]，具有良好的安全性及有效性等特點[41]，越來越多的文獻報道支持經鼻途徑咪達唑侖用于急診小兒的鎮靜。但經鼻途徑咪達唑侖對鼻黏膜刺激較強，常常會引起小兒咳嗽、嘔吐、咽喉痛等不適[35]，經鼻利多卡因預處理可有效預防鼻不適[42]。
3.4 右美托咪定
右美托咪定是一種 α2 腎上腺素能激動劑，其作用不受 γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）的調節，具有抗交感、抗焦慮和近似睡眠的鎮靜作用，能在不降低呼吸動力的情況下促進患兒的鎮靜[6]。其主要副作用是心動過緩和雙相血壓反應（最初增加，隨后長期下降），一般無需干預[43]。有個案報道經鼻右美托咪定能使小兒的室上性心動過速轉化為竇性心律[44]。雖然目前動物實驗或臨床試驗均未發現右美托咪定會對小兒的健康產生任何長期不良影響[45]，但其在 18 歲以下患兒中的安全性和有效性尚不明確，該藥在兒童屬于超說明書用藥[46]。右美托咪定已被批準用于兒科無創機械通氣中的鎮靜[47-48]，因其對呼吸驅動力的干擾最小，對非插管的患兒較安全[49]。在急診科，右美托咪定主要用于影像學檢查前的鎮靜[50]，其可單獨使用，也可與咪達唑侖、氯胺酮或阿片類藥物聯合使用[51-52]。右美托咪定主要由肝臟代謝，經尿排泄（95%），有靜脈、經鼻、口服等多種用藥方式，其中經鼻的生物利用度較高[53]。有研究發現經鼻右美托咪定加氯胺酮似乎比單用右美托咪定或氯胺酮的鎮靜效果好[54]。
3.5 丙泊酚
丙泊酚是一種強效催眠鎮靜藥，通過激活中樞抑制性神經遞質 GABA 發揮催眠作用，具有起效快和恢復快的特性[55]。丙泊酚能抑制心肌收縮、降低交感神經張力，從而導致許多嚴重的心血管反應[6]。此外，丙泊酚主要由肝臟代謝，低齡小兒對其清除能力較低[56]，長時間輸注可能會導致丙泊酚輸注綜合征[57]。因此，國內專家共識不推薦將丙泊酚用于 3 歲以下小兒鎮靜[58]。丙泊酚在國外普遍被用于小兒的短期、長期鎮靜，盡管副作用明顯，但許多研究已證明丙泊酚在充分監護下使用時安全有效[59]。Schacherer 等[60]為比較丙泊酚和右美托咪定用于小兒輕度鎮靜的安全性和有效性，回顧性分析了 2 432 例需要進行非侵入性操作或影像學檢查的患兒，丙泊酚以劑量 2 mg/kg 靜脈推注，150 μg/（kg·min）泵入維持，右美托咪定以 3 μg/kg 靜脈滴注 10 min，2 μg/（kg·h）泵入維持，結果發現丙泊酚的平均恢復時間（34.3 min）顯著低于右美托咪定（65.6 min），9.7% 的患兒需要呼吸支持，其中球囊通氣 2.3%，呼吸道梗阻 1.1%，血氧飽和度下降 1.6%，無患兒需要氣管插管。
3.6 氯胺酮
氯胺酮是一種 N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，在邊緣系統阻斷谷氨酸，低濃度時鎮痛作用明顯；在高濃度下，氯胺酮會導致一種叫做“游離麻醉”的麻醉狀態，具有一定鎮靜作用[61]。氯胺酮通常采用靜脈或肌內注射，也可通過鼻內和口腔給藥，靜脈注射（1.0～1.5 mg/kg）起效快（45～60 s），持續時間為 5～15 min，如果肌內注射（1.0～1.5 mg/kg），持續時間為 20～30 min。氯胺酮在成人癌癥、骨折創傷等急性疼痛中有顯著的鎮痛作用，并且在鎮靜鎮痛的同時能保持氣道通暢、維持氣道保護性刺激作用和心血管功能穩定。其主要副作用為嘔吐、恢復期躁動，也可能導致短暫喉頭痙攣，輸注過快可能會導致呼吸暫停，但多在短時間內恢復，無需插管[62-65]。其在小兒急診醫學中的主要適應證包括骨折處理、面部撕裂傷修復、關節移位、傷口護理和清潔、膿腫切開和引流、異物清除、燒傷清創和包扎等的鎮靜鎮痛[66-67]。氯胺酮是一種解離性麻醉劑，當氯胺酮在患者體內解離時，再增加氯胺酮的劑量并不會增加鎮靜作用，若要延長鎮靜鎮痛的時間，就需要持續靜脈注射氯胺酮，以保持游離狀態。小兒靜脈初始劑量為 1.0～1.5 mg/kg，重復輸注時間為 6～9 min，重復劑量約為 2.2 mg/（kg·h）[68]。除了靜脈方式，氯胺酮經鼻給藥也能達到良好的效果，Graudins 等[69]比較了 1.5 μg/kg 芬太尼和 1 mg/kg 氯胺酮鼻內給藥對肢體損傷中至重度疼痛患兒的鎮痛效果，發現兩者具有相似的 30 min 鎮痛效果，氯胺酮的不良反應更為頻繁，多表現為一過性的頭暈和嗜睡。這一結論與后來研究[70-72]結論一致。
3.7 嗎啡和布洛芬
嗎啡是小兒重癥監護病房廣泛使用的阿片類藥物，其由于脂溶性低、起效時間較慢（5～10 min）、持續時間長（120～180 min），多適用于術后鎮痛和各種疼痛性操作的鎮痛，如骨折固定術[73]；但也有研究表示在控制小兒術后疼痛方面，嗎啡并不優于口服布洛芬[74]。嗎啡的主要不良反應有呼吸抑制、低血壓、腦缺氧、惡心嘔吐、戒斷癥狀等[6, 75]。考慮到種種不良反應的風險，急診醫師往往拒絕對疼痛患兒靜脈給予嗎啡鎮痛。因此，鼻內給藥途徑成為了廣泛的研究對象。有觀察性研究對 226 例接受嗎啡鼻內給藥的患兒進行預后分析，發現藥物不良反應發生率約為 26.5%，除個別患兒存在輕微神志改變外，其余均為輕度不良反應，無呼吸抑制的情況發生[76]；一項對 100 例年齡 0.3～16 歲患兒進行的前瞻性觀察性研究發現，即使在重復給藥后，也未觀察到鼻內給藥會出現呼吸、循環抑制或過度鎮靜等嚴重不良反應[77]。當然，此結論還需更高質量的多中心隨機對照試驗來證實。因此，臨床醫師在處理無呼吸支持的疼痛患兒時往往更傾向于使用副作用少的非甾體類抗炎藥。其中布洛芬被認為是治療小兒肌肉骨骼損傷等疼痛的標準一線藥物[78]。在小兒急診臨床工作中，對所有不同疼痛程度的患兒均可給予口服布洛芬或對乙酰氨基酚緩解疼痛（首次給予 30 mg/kg 的負荷劑量，此后根據需要追加維持劑量：每 4～6 小時 10～15 mg/kg，24 h 內最大劑量 90 mg/kg），但這對許多患兒的緩解作用不夠，需要額外使用靜脈阿片類藥物。因此，有學者將嗎啡和布洛芬聯用與兩藥單獨使用的鎮痛效應在輕中度骨骼肌肉損傷患兒中進行了比較，發現布洛芬與嗎啡聯用的鎮痛效應并未優于兩藥單獨使用，而聯用組反而出現了更多的副作用[78]。
3.8 芬太尼
芬太尼是一種合成的阿片類藥物，其鎮痛作用大約是嗎啡的 100 倍，副作用與嗎啡相似，在高劑量給藥時（>5 μg/kg）可能會出現胸壁僵硬的嚴重不良反應，其相對于嗎啡的潛在優點是：起效快，半衰期短（間斷給藥時半衰期為 2～4 h），不促進組胺釋放，惡心、嘔吐和全身瘙癢的發生率低，并且與嗎啡過敏無交叉反應[79]。芬太尼給藥方式主要有口服、靜脈注射和經鼻。口服枸櫞酸芬太尼在小兒燒傷創面護理中的鎮痛作用與口服嗎啡、氫嗎啡酮相當，甚至更好[80]，也有文獻報道舒芬太尼片 30 μg 舌下含服在成人中重度疼痛中具有不錯的療效[81]。近年來，越來越多的研究者將目標轉向了經鼻給藥這一鎮靜鎮痛方式，這種方式結合了藥物吸收快的優點和微創技術的特點，可以快速顯示可預測的治療效果，從而指導臨床醫生作出相應調整，同時也避免了靜脈穿刺過程中額外的疼痛和隨之而來的恐懼[77, 82]。而最常見的鼻滴入劑為芬太尼，因其起效快，生物利用度高，易代謝，半衰期短，無組胺釋放，并且與其他阿片類藥物相比，其對心血管的影響更小[6, 83-84]。已有大量研究證據表明，與靜脈注射阿片類藥物相比，經鼻黏膜霧化裝置吸入芬太尼在小兒急診科中的及時性、有效性、安全性均有所提高[83, 85-86]。有研究表明，鼻內芬太尼在小兒鐮刀性貧血導致的血管阻塞危象的急性疼痛、小兒膿腫切開引流、燒傷創面護理中的鎮痛效果與嗎啡相當[80, 87]，同時，也有報道指出，在成人中使用鼻內舒芬太尼 0.7 mg/kg 可快速、安全地鎮痛，其效果可與靜脈注射嗎啡 0.1 mg/kg 相媲美，但缺乏小兒的證據[88]，而改變為鼻內芬太尼鎮痛方案后，鎮痛開始的時間與靜脈注射相比并無明顯差異，鎮痛持續時間有所縮短[82, 89]。近年來在小兒急診中越來越多的醫生愿意使用鼻內芬太尼鎮痛[90]，有文獻對代表加拿大兒科急診研究組的 15 家醫院進行了問卷調查，發現 60% 的醫院使用鼻內芬太尼鎮痛[2]。一般而言，經鼻霧化吸入劑量要比靜脈注射所需劑量大，1.5 μg /kg的芬太尼靜脈注射和 3 μg /kg 的芬太尼霧化經鼻給藥對遭受急性疼痛的小兒具有相似的鎮痛效果[6]。
3.9 酮醇
丙泊酚具有較低的蘇醒躁動發生率和較短的半衰期，但缺氧、呼吸抑制、低血壓、心動過緩等副作用限制了其應用；而氯胺酮具有一定的呼吸支持功能，下呼吸道副作用較低，一些副作用包括高血壓、心動過速等與丙泊酚相反[91]。因此，從理論上講，這 2 種藥物的聯合使用可以減少副作用，提供更好的鎮靜效果。以一定比例聯合使用氯胺酮和丙泊酚，稱為“酮醇”。氯胺酮可維持呼吸動力，防止低血壓和心動過緩，并提供鎮痛，而丙泊酚可以減少惡心和嘔吐的發生率，兩藥聯用可以平衡每種藥物的副作用，減少兒科患者的呼吸抑制、低血壓和心動過緩等不良反應，增強鎮靜效果，提高療效和安全性[92-94]。一項 1 250 例樣本的 meta 分析研究結果顯示，在成人急診的鎮靜過程中，酮醇組呼吸道不良反應發生率低于丙泊酚組，鎮靜效果差異無統計學意義[91]，這一結論與之前的研究[95-96]一致。聯合使用時每種藥物的劑量目前尚無統一意見，有研究報道成人氯胺酮與丙泊酚比例為 1∶1 和 1∶4 的混合物在鎮靜質量和安全性方面沒有明顯差異[97]。也有隨機對照試驗研究結果顯示，氯胺酮與丙泊酚 1∶3（氯胺酮 0.15 mg/kg 與丙泊酚 0.45 mg/kg 靜脈注射）的比例能減少患兒扁桃體切除術后緊急躁動的嚴重并發癥，與其他混合比例相比，對小兒有更好的效果[98]。酮醇在小兒急診的鎮靜效果、藥劑比例、不良反應還需要更多高質量的研究來闡明。
3.10 甲氧氟烷
甲氧氟烷是一種吸入式、自行給藥、快速起效的止痛劑，在新西蘭和澳大利亞，它被批準用于成人和小兒的創傷相關急性疼痛。3 mL 甲氧氟醚吸入可提供 25～30 min 的鎮痛，并且間歇使用可延長鎮痛時間。在 1 d 內總劑量不超過 6 mL 或 1 周內總劑量不超過 15 mL 的前提下，甲氧氟醚吸入無明顯不良反應發生。其對腎功能有顯著影響，麻醉劑量時可強烈抑制呼吸，但在鎮痛劑量下無明顯的腎毒性。因此，甲氧氟烷在小兒院前和急診環境中是一種有吸引力的疼痛管理選擇，但還需要進一步的高質量研究來證實[99]。
4 結語
很多鎮痛劑具有一定的鎮靜作用，但很少有鎮靜劑具有鎮痛作用，急診醫生在對患兒進行鎮靜鎮痛時，需注重鎮靜深度和疼痛程度的評估，盡量避免不必要、過度的鎮靜，做到準確、充分的鎮痛。相比靜脈注射、口服等常規給藥途徑，鼻腔內滴注、霧化吸入等給藥途徑因其可行性高、不良反應少的特點受到越來越多的關注。芬太尼、氯胺酮以及右美托咪啶等既往只能在嚴格呼吸循環支持下使用的藥物，有望成為小兒鎮靜鎮痛的常規藥物，其有效性、安全性有待進一步的高質量研究證實。