多囊卵巢綜合征是近年來女性常見的生殖內分泌疾病之一。大量研究發現多囊卵巢綜合征患者的血清抗米勒管激素水平相比正常女性明顯升高，尤其是無排卵型多囊卵巢綜合征患者。該文簡要介紹了多囊卵巢綜合征病理表現中卵泡發育、高雄激素血癥、肥胖和胰島素抵抗等與抗米勒管激素的關系，以及多囊卵巢綜合征患者中抗米勒管激素在輔助生殖、卵巢儲備和診斷方面的應用，旨在為將抗米勒管激素更好地用于多囊卵巢綜合征的診治提供依據。
引用本文： 張益倬, 張躍輝, 韓延華, 王麗晶, 劉暢, 張蛟. 多囊卵巢綜合征中抗米勒管激素的作用. 華西醫學, 2020, 35(11): 1399-1403. doi: 10.7507/1002-0179.201911250 復制
多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是近年來女性高發的婦科疾病之一，可導致女性月經不調、不孕等，一定程度上影響了女性的正常生活和工作，嚴重者甚至導致家庭糾紛與社會問題，PCOS 的診斷與治療是近年來研究的熱點與重點之一。PCOS 以慢性無排卵（排卵功能紊亂或喪失）和高雄激素血癥為特征，患者多有排卵障礙，體內缺乏優勢卵泡，這其中涉及神經內分泌調節機制，如下丘腦-垂體-卵巢軸、促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌激素和雄激素等。抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）是其中重要的參與成員，可抑制卵泡形成，該激素主要由竇卵泡和小竇卵泡分泌，在 PCOS 患者體內濃度較高，對 PCOS 的診斷和治療效果評估有一定價值。本文介紹了 PCOS 病理表現中卵泡發育、高雄激素血癥、肥胖和胰島素抵抗等與 AMH 的關系，以及 PCOS 患者中 AMH 在輔助生殖、卵巢儲備和診斷方面的應用，旨在為將 AMH 更好地用于 PCOS 的診治提供依據。
1 PCOS 病理表現與 AMH 的關系
1.1 卵泡發育
AMH 屬于轉化生長因子 β 家族，具有糖蛋白二聚體結構，其表達意味著卵泡開始募集，其水平在卵泡發育到竇前和小竇卵泡中最高，主要由卵巢內 2～6 mm 大小竇卵泡的顆粒細胞分泌，當進行優勢卵泡選擇時開始下降[1-2]。一項關于 AMH 基因敲除實驗模型的研究顯示，當缺乏 AMH 時，原始卵泡會更快地募集，更多的發育中卵泡在生物個體更小的年紀進入初級卵泡早衰階段，因此 AMH 對原始卵泡的募集同時有著抑制作用，從而阻止原始卵泡過早進入生長發育階段，避免了卵泡早衰[3]。可見 AMH 在卵泡成熟過程中有雙向調節作用：一方面，AMH 可促進卵泡募集；另一方面，AMH 對原始卵泡發動募集有一定抑制作用從而避免卵巢早衰。但是當這種保護機制過度時，就容易造成卵巢多囊樣改變。Shi 等[4]利用大鼠模型和熒光標記法發現 PCOS 模型中 AMH 及 AMH Ⅱ型受體的過度表達以及 FSH 受體的缺乏打破了 AMH 與 FSH 之間的平衡關系，造成了 PCOS 患者體內卵泡發育遲緩和無排卵，顆粒細胞芳香酶合成的減少導致卵巢內雄激素如睪酮等的升高，雄激素能刺激竇前卵泡和竇卵泡的生長，繼而使卵巢容積和竇卵泡數量增加，從而容易引起卵巢發生多囊樣病理變化，同時芳香酶活性的降低會引起雌激素合成減少，負反饋調節使 LH 水平增加。另有研究發現，AMH 可直接作用于促性腺激素釋放激素神經元表面的 AMH Ⅱ型受體，從而增加 LH 的水平[5]。因此，PCOS 患者體內 AMH 的升高及對卵泡發育的影響是由下丘腦-垂體-卵巢軸中多種激素的失調及相互作用造成并形成惡性循環，并不單單是某一種因素的作用。張欣等[6]的研究也證實了這一點，他們發現 AMH 與雄激素有協同作用，共同造成了卵巢的多囊化。但造成卵巢多囊化的因素并不只有這2 個，還有其他影響因子的協同作用，如在臨床上當使用大量雄激素治療時，卵巢會呈現多囊化改變，并且多囊患者體內血清 AMH 濃度是正常人的 2～3 倍，但當使用雄激素抑制劑后，血清 AMH 濃度未明顯減少，卵巢體積未明顯縮小。這也再次從側面反映了參與卵巢多囊樣改變的因素復雜。
PCOS 患者體內的 AMH 濃度與正常婦女有很大差異，PCOS 患者體內 AMH 濃度升高可能不單因為竇卵泡數目增加，還可能由于 PCOS 患者卵巢中單個卵泡比正常婦女卵巢內同等大小卵泡產生的 AMH 更多。有研究顯示有排卵型多囊患者卵巢顆粒細胞產生的 AMH 濃度比正常婦女高 3 倍，而無排卵型患者甚至比正常者高 75 倍，并認為這種數值差異可以通過計算 AMH 與竇卵泡計數（antral follicle count，AFC）的比值來證明[1]。而 PCOS 患者體內較高的 AMH 水平也在一定程度上說明了顆粒細胞的內在失調[2]。
1.2 高雄激素血癥
PCOS 患者中約半數會出現高雄激素血癥。梁光林等[7]研究發現 PCOS 患者的血清雄激素水平與 AMH 成正相關，機制可能是 AMH 抑制了顆粒細胞內芳香化酶信使 RNA 的表達，造成了雄激素向雌激素轉化進程受阻，致使雄激素在卵泡內積累，同時影響了卵泡的發育和優勢選擇。彭璇等[8]研究發現 AMH 與雄激素水平呈現一定的正相關，但因果關系尚不明確。還有研究認為 AMH 與雄激素的正相關可能與 AMH 發生變異有關，Gorsic 等[9]在 24 名女性中發現了 17 種 AMH 變異體，AMH 本應在雄激素合成中通過對酶細胞色素 P450 17 產生抑制作用而抑制雄激素的合成，然而這些 AMH 的變異體沒有這種作用，從而導致了高雄激素血癥。李金萍等[10]也通過比較高雄激素 PCOS 患者與非高雄激素 PCOS 患者的 AMH，發現高雄激素組 AMH 濃度高于非高雄激素組。綜上，高雄激素血癥與 AMH 之間的具體聯系和相互影響的機制尚未完全明確，未來的基礎研究和臨床研究還需擴大樣本量，可進行多中心的對照研究，并深入探究其分子機制。
1.3 肥胖
部分 PCOS 患者會出現肥胖。王小霞等[11]研究認為 PCOS 患者的血清 AMH 水平不受體質量指數影響，即與肥胖無關。Bothou 等[12]對 38 名 PCOS 女性的體內 AMH 水平與體質量指數的關系進行研究，發現 AMH 與體質量指數關系不大。Verma 等[13]提出 PCOS 患者血漿 AMH 水平明顯升高與 FSH 和 AFC 之間存在顯著關聯，但是 AMH 水平與體質量指數之間未發現顯著相關性。梁光林等[7]研究則發現體質量指數與血清 AMH 水平成負相關，可能原因是肥胖對卵巢儲備功能產生負面影響。周密等[14]對 139 名 PCOS 患者的血清 AMH 水平與體質量指數作相關分析，得出兩者成顯著負相關的結論。可見國內外在 PCOS 患者血清 AMH 水平與體質量指數的相關性研究上得出的結論并不相同，可能與不同國家、地區、種族 PCOS 患者的自身代謝水平和生長環境等有關，還需大量研究來探究基因對 AMH 水平的影響。
1.4 胰島素抵抗
PCOS 患者多有胰島素抵抗的問題。目前很多研究顯示 PCOS 患者體內 AMH 水平與胰島素抵抗存在一定相關性。劉增娟等[15]通過對 62 例 PCOS 患者的血清 AMH 濃度和糖代謝進行研究，發現 AMH 水平與胰島素抵抗呈正相關。余莎等[16]利用穩態模型胰島素抵抗指數將 54 例 PCOS 患者分為非胰島素抵抗組和胰島素抵抗組，發現兩組患者的血清 AMH 水平無明顯差異。Foroozanfard 等[17]招募 30 名不孕 PCOS 患者，采用 1 500 mg/d 二甲雙胍治療 8 周后記錄用藥前后血清 AMH 水平，結果顯示二甲雙胍能降低 PCOS 患者的血清 AMH 水平，并猜測是由胰島素依賴性的作用機制所致。但以上僅為部分研究的結果，目前國內外就該問題并未達成一致結論，可能與樣本量不足或未考慮血清中雄激素等其他相關因素的影響等有關，未來的研究還需擴大樣本量并進行多中心研究和控制混雜因素。
1.5 其他因素
Szafarowska 等[18]研究認為 PCOS 患者體內 AMH 水平與維生素 D 受體 Fok1 基因和 Apa1 基因多態性相關，但還需要進一步研究維生素 D 受體基因多態性對 PCOS 患者體內 AMH 水平的影響。Zhang 等[19]發現 PCOS 患者出現體內 AMH 濃度升高與卵巢顆粒干細胞因子濃度降低，并認為 AMH 對卵巢顆粒干細胞因子有負調節作用。然而 Arslan 等[20]則發現血清 25 羥維生素 D 與 AMH 濃度在 PCOS 患者和非 PCOS 女性中并沒有差異，未發現維生素 D 與 AMH 在 PCOS 患者中有相關性。綜上，對 AMH 有影響的因素應該是多方面的，還應進一步擴大樣本量及注意樣本的的異質性，進行更深入的研究和分析。
2 AMH 在 PCOS 中的應用
2.1 輔助生殖技術
在輔助生殖技術中，對卵巢的刺激需適度，否則容易造成卵巢過度刺激征，如果能夠通過相關指標來預測對卵巢刺激的程度，就能很好地避免這一不良后果。Vembu 等[21]的研究發現 AMH 和 AFC 都是對卵巢刺激程度的準確預測因子，兩者都具有臨床價值。但 AFC 必須在早期卵泡期進行測量，并需要高端機器和專業人士分析，不同檢測者觀察結果有一定差異性。而 AMH 的應用優點是可以不考慮月經周期隨時測定，周期間變異可忽略不計。他們研究了 PCOS 患者和非 PCOS 患者在輔助生殖過程中卵巢受到刺激時血清 AMH 的水平，確定了臨界值，PCOS 組過度反應的 AMH 的臨界值為 6.85 ng/mL，其靈敏度和特異度分別為 66.7% 和 68.7%；非 PCOS 組的 AMH 臨界值為 4.85 ng/mL，其靈敏度和特異度分別為 85.7% 和 89.7%，當超過這些值時，說明卵巢受到了過度刺激，此時應調整促排卵方案，這樣才能更好地為輔助生殖技術服務。于艷麗等[22]研究發現血清 AMH 與 LH 水平可作為促排卵療效的評定指標，成功妊娠的患者體內 AMH 與 LH 水平都顯著降低。歐陽璐等[23]的臨床研究發現 AMH 濃度高低對使用長效促性腺激素釋放激素激動劑來促排卵有一定指導作用，AMH 高水平組患者長效促性腺激素釋放激素激動劑使用時間長，獲卵數雖多但優質卵泡數減少，同時未發現 AMH 濃度對臨床妊娠有影響。可見 AMH 在輔助生殖技術中是一項重要的參考評價指標，但目前尚無較為統一的標準，期望在今后的研究中能進行多中心合作以制定出規范的行業標準。
2.2 卵巢儲備
卵巢 AFC 是評估卵巢貯備功能的重要標志，于月經第 2～3 天經過超聲觀察獲得，一般 AFC 6～10 為正常。Christiansen 等[24]認為 PCOS 患者血清 AMH 水平升高是 AFC 增加的結果，而不是每個卵泡的 AMH 合成增加。然而 Saxena 等[2]研究顯示 PCOS 患者的 AMH 水平升高不僅僅與 AFC 有關，同時與顆粒細胞內在失調相關。因此 PCOS 患者體內單個卵泡是否分泌較多 AMH 還需要進一步研究觀察。但有意義的是，Christiansen 等[24]研究認為 AMH 及 AFC 之間的關系與女性是否服用激素避孕藥無關。而 Saxena 等[2]也分析得出血液 AMH 水平不受月經周期和口服避孕藥的影響，這再次說明 AMH 在臨床上可應用于 PCOS 患者的卵巢儲備能力檢測，值得進一步研究發掘。
2.3 診斷
Matsuzaki 等[5]研究認為 AMH 水平可以作為無超聲診斷時判斷卵巢大小的指標。張琦等[25]在 PCOS 患者血清中發現 AMH、LH、睪酮水平明顯增高，可使用聯合檢測 AMH 和 LH、睪酮等水平的方法幫助診斷 PCOS，極大減少誤診漏診的發生。國內另一項研究通過受試者操作特征曲線分析對 80 例 PCOS 患者和 80 例健康女性體內 AMH 濃度和 FSH 水平進行比較，發現 AMH 和 FSH 聯合檢測診斷 PCOS 的靈敏度、特異度和準確度分別達 97.50%、95.00% 和 96.25%[26]。Kim 等[27]研究發現 AMH 可用于診斷青春期肥胖女生是否有 PCOS，他們認為青春期肥胖女生體內 AMH 濃度通常是正常女生的2 倍高，并且常伴隨高雄激素血癥，而肥胖、胰島素抵抗、β 細胞功能常常與 AMH 濃度無關，使 AMH 成為診斷青春期肥胖女生是否患有 PCOS 的較準確指標，在肥胖女生中診斷 PCOS 時 AMH 濃度臨界值為 6.26 ng/mL，同時與性激素結合球蛋白與總睪酮檢測相配合可以使預測能力達 93.4%。Song 等[28]研究表明血清 AMH 水平可作為 40 歲以下女性診斷 PCOS 的有效指標，并認為在韓國年輕女性群體中，診斷 PCOS 的截斷值為 10.0 ng/mL。Yue 等[29]研究發現在中國人群中，AMH 診斷 PCOS 的有意義閾值為 20～29 歲 8.16 ng/mL，30～39 歲 5.89 ng/mL，此外，血清 AMH、LH/FSH、睪酮和胰島素檢測的組合，可以改善 PCOS 診斷的準確度和靈敏度。還有其他研究確定了不同閾值，Aydo?mu?等[30]研究認為 PCOS 患者體內血清 AMH 濃度顯著高于有正常月經周期但卵巢呈多囊形態的患者，并測定出診斷 PCOS 的有效閾值為 3.51 ng/mL，靈敏度為 72.8%，特異度為 75.7%。陳穎等[31]認為 20～29 歲、30～34 歲和 35～39 歲年齡組 PCOS 患者的 AMH 濃度明顯高于對照組，并對體質量指數為 25.0 kg/m2的女性通過受試者操作特征曲線進行分析，得出這 3 個年齡段的閾值分別為 8.16 mg/L、6.98 mg/L 和 5.65 mg/L，可供臨床參考。然而，雖然 AMH 在診斷 PCOS 上有較高價值，但當前其運用仍有較大局限性。一方面，尚未建立統一的診斷標準；另一方面，研究發現利用 AMH 診斷 PCOS 并不是所有人群都適用，Tokmak 等[32]研究發現 AMH 在土耳其青少年和青年人診斷 PCOS 方面并沒有很大意義。總之，AMH 對 PCOS 的診斷有一定價值，但對于不同地區、不同種族相應的診斷標準還需擴大樣本量來進一步確定。
3 結語
AMH 主要由竇狀卵泡和小竇狀卵泡分泌，能反映卵巢儲備，其在 PCOS 患者體內水平較高，有一定臨床應用價值。但目前并沒有形成一套較完善的標準來利用 AMH 這個指標。不同的種族、不同的地區、不同年齡段的患者標準不一致。由于樣本異質性和樣本量不足，以及檢測機器等的差別，診斷的數值也有一定差別。還需要進一步擴大樣本量，設計更好的臨床標準，進行規范化的臨床觀測與總結，形成一套更完備的 AMH 應用指南。
多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是近年來女性高發的婦科疾病之一，可導致女性月經不調、不孕等，一定程度上影響了女性的正常生活和工作，嚴重者甚至導致家庭糾紛與社會問題，PCOS 的診斷與治療是近年來研究的熱點與重點之一。PCOS 以慢性無排卵（排卵功能紊亂或喪失）和高雄激素血癥為特征，患者多有排卵障礙，體內缺乏優勢卵泡，這其中涉及神經內分泌調節機制，如下丘腦-垂體-卵巢軸、促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌激素和雄激素等。抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）是其中重要的參與成員，可抑制卵泡形成，該激素主要由竇卵泡和小竇卵泡分泌，在 PCOS 患者體內濃度較高，對 PCOS 的診斷和治療效果評估有一定價值。本文介紹了 PCOS 病理表現中卵泡發育、高雄激素血癥、肥胖和胰島素抵抗等與 AMH 的關系，以及 PCOS 患者中 AMH 在輔助生殖、卵巢儲備和診斷方面的應用，旨在為將 AMH 更好地用于 PCOS 的診治提供依據。
1 PCOS 病理表現與 AMH 的關系
1.1 卵泡發育
AMH 屬于轉化生長因子 β 家族，具有糖蛋白二聚體結構，其表達意味著卵泡開始募集，其水平在卵泡發育到竇前和小竇卵泡中最高，主要由卵巢內 2～6 mm 大小竇卵泡的顆粒細胞分泌，當進行優勢卵泡選擇時開始下降[1-2]。一項關于 AMH 基因敲除實驗模型的研究顯示，當缺乏 AMH 時，原始卵泡會更快地募集，更多的發育中卵泡在生物個體更小的年紀進入初級卵泡早衰階段，因此 AMH 對原始卵泡的募集同時有著抑制作用，從而阻止原始卵泡過早進入生長發育階段，避免了卵泡早衰[3]。可見 AMH 在卵泡成熟過程中有雙向調節作用：一方面，AMH 可促進卵泡募集；另一方面，AMH 對原始卵泡發動募集有一定抑制作用從而避免卵巢早衰。但是當這種保護機制過度時，就容易造成卵巢多囊樣改變。Shi 等[4]利用大鼠模型和熒光標記法發現 PCOS 模型中 AMH 及 AMH Ⅱ型受體的過度表達以及 FSH 受體的缺乏打破了 AMH 與 FSH 之間的平衡關系，造成了 PCOS 患者體內卵泡發育遲緩和無排卵，顆粒細胞芳香酶合成的減少導致卵巢內雄激素如睪酮等的升高，雄激素能刺激竇前卵泡和竇卵泡的生長，繼而使卵巢容積和竇卵泡數量增加，從而容易引起卵巢發生多囊樣病理變化，同時芳香酶活性的降低會引起雌激素合成減少，負反饋調節使 LH 水平增加。另有研究發現，AMH 可直接作用于促性腺激素釋放激素神經元表面的 AMH Ⅱ型受體，從而增加 LH 的水平[5]。因此，PCOS 患者體內 AMH 的升高及對卵泡發育的影響是由下丘腦-垂體-卵巢軸中多種激素的失調及相互作用造成并形成惡性循環，并不單單是某一種因素的作用。張欣等[6]的研究也證實了這一點，他們發現 AMH 與雄激素有協同作用，共同造成了卵巢的多囊化。但造成卵巢多囊化的因素并不只有這2 個，還有其他影響因子的協同作用，如在臨床上當使用大量雄激素治療時，卵巢會呈現多囊化改變，并且多囊患者體內血清 AMH 濃度是正常人的 2～3 倍，但當使用雄激素抑制劑后，血清 AMH 濃度未明顯減少，卵巢體積未明顯縮小。這也再次從側面反映了參與卵巢多囊樣改變的因素復雜。
PCOS 患者體內的 AMH 濃度與正常婦女有很大差異，PCOS 患者體內 AMH 濃度升高可能不單因為竇卵泡數目增加，還可能由于 PCOS 患者卵巢中單個卵泡比正常婦女卵巢內同等大小卵泡產生的 AMH 更多。有研究顯示有排卵型多囊患者卵巢顆粒細胞產生的 AMH 濃度比正常婦女高 3 倍，而無排卵型患者甚至比正常者高 75 倍，并認為這種數值差異可以通過計算 AMH 與竇卵泡計數（antral follicle count，AFC）的比值來證明[1]。而 PCOS 患者體內較高的 AMH 水平也在一定程度上說明了顆粒細胞的內在失調[2]。
1.2 高雄激素血癥
PCOS 患者中約半數會出現高雄激素血癥。梁光林等[7]研究發現 PCOS 患者的血清雄激素水平與 AMH 成正相關，機制可能是 AMH 抑制了顆粒細胞內芳香化酶信使 RNA 的表達，造成了雄激素向雌激素轉化進程受阻，致使雄激素在卵泡內積累，同時影響了卵泡的發育和優勢選擇。彭璇等[8]研究發現 AMH 與雄激素水平呈現一定的正相關，但因果關系尚不明確。還有研究認為 AMH 與雄激素的正相關可能與 AMH 發生變異有關，Gorsic 等[9]在 24 名女性中發現了 17 種 AMH 變異體，AMH 本應在雄激素合成中通過對酶細胞色素 P450 17 產生抑制作用而抑制雄激素的合成，然而這些 AMH 的變異體沒有這種作用，從而導致了高雄激素血癥。李金萍等[10]也通過比較高雄激素 PCOS 患者與非高雄激素 PCOS 患者的 AMH，發現高雄激素組 AMH 濃度高于非高雄激素組。綜上，高雄激素血癥與 AMH 之間的具體聯系和相互影響的機制尚未完全明確，未來的基礎研究和臨床研究還需擴大樣本量，可進行多中心的對照研究，并深入探究其分子機制。
1.3 肥胖
部分 PCOS 患者會出現肥胖。王小霞等[11]研究認為 PCOS 患者的血清 AMH 水平不受體質量指數影響，即與肥胖無關。Bothou 等[12]對 38 名 PCOS 女性的體內 AMH 水平與體質量指數的關系進行研究，發現 AMH 與體質量指數關系不大。Verma 等[13]提出 PCOS 患者血漿 AMH 水平明顯升高與 FSH 和 AFC 之間存在顯著關聯，但是 AMH 水平與體質量指數之間未發現顯著相關性。梁光林等[7]研究則發現體質量指數與血清 AMH 水平成負相關，可能原因是肥胖對卵巢儲備功能產生負面影響。周密等[14]對 139 名 PCOS 患者的血清 AMH 水平與體質量指數作相關分析，得出兩者成顯著負相關的結論。可見國內外在 PCOS 患者血清 AMH 水平與體質量指數的相關性研究上得出的結論并不相同，可能與不同國家、地區、種族 PCOS 患者的自身代謝水平和生長環境等有關，還需大量研究來探究基因對 AMH 水平的影響。
1.4 胰島素抵抗
PCOS 患者多有胰島素抵抗的問題。目前很多研究顯示 PCOS 患者體內 AMH 水平與胰島素抵抗存在一定相關性。劉增娟等[15]通過對 62 例 PCOS 患者的血清 AMH 濃度和糖代謝進行研究，發現 AMH 水平與胰島素抵抗呈正相關。余莎等[16]利用穩態模型胰島素抵抗指數將 54 例 PCOS 患者分為非胰島素抵抗組和胰島素抵抗組，發現兩組患者的血清 AMH 水平無明顯差異。Foroozanfard 等[17]招募 30 名不孕 PCOS 患者，采用 1 500 mg/d 二甲雙胍治療 8 周后記錄用藥前后血清 AMH 水平，結果顯示二甲雙胍能降低 PCOS 患者的血清 AMH 水平，并猜測是由胰島素依賴性的作用機制所致。但以上僅為部分研究的結果，目前國內外就該問題并未達成一致結論，可能與樣本量不足或未考慮血清中雄激素等其他相關因素的影響等有關，未來的研究還需擴大樣本量并進行多中心研究和控制混雜因素。
1.5 其他因素
Szafarowska 等[18]研究認為 PCOS 患者體內 AMH 水平與維生素 D 受體 Fok1 基因和 Apa1 基因多態性相關，但還需要進一步研究維生素 D 受體基因多態性對 PCOS 患者體內 AMH 水平的影響。Zhang 等[19]發現 PCOS 患者出現體內 AMH 濃度升高與卵巢顆粒干細胞因子濃度降低，并認為 AMH 對卵巢顆粒干細胞因子有負調節作用。然而 Arslan 等[20]則發現血清 25 羥維生素 D 與 AMH 濃度在 PCOS 患者和非 PCOS 女性中并沒有差異，未發現維生素 D 與 AMH 在 PCOS 患者中有相關性。綜上，對 AMH 有影響的因素應該是多方面的，還應進一步擴大樣本量及注意樣本的的異質性，進行更深入的研究和分析。
2 AMH 在 PCOS 中的應用
2.1 輔助生殖技術
在輔助生殖技術中，對卵巢的刺激需適度，否則容易造成卵巢過度刺激征，如果能夠通過相關指標來預測對卵巢刺激的程度，就能很好地避免這一不良后果。Vembu 等[21]的研究發現 AMH 和 AFC 都是對卵巢刺激程度的準確預測因子，兩者都具有臨床價值。但 AFC 必須在早期卵泡期進行測量，并需要高端機器和專業人士分析，不同檢測者觀察結果有一定差異性。而 AMH 的應用優點是可以不考慮月經周期隨時測定，周期間變異可忽略不計。他們研究了 PCOS 患者和非 PCOS 患者在輔助生殖過程中卵巢受到刺激時血清 AMH 的水平，確定了臨界值，PCOS 組過度反應的 AMH 的臨界值為 6.85 ng/mL，其靈敏度和特異度分別為 66.7% 和 68.7%；非 PCOS 組的 AMH 臨界值為 4.85 ng/mL，其靈敏度和特異度分別為 85.7% 和 89.7%，當超過這些值時，說明卵巢受到了過度刺激，此時應調整促排卵方案，這樣才能更好地為輔助生殖技術服務。于艷麗等[22]研究發現血清 AMH 與 LH 水平可作為促排卵療效的評定指標，成功妊娠的患者體內 AMH 與 LH 水平都顯著降低。歐陽璐等[23]的臨床研究發現 AMH 濃度高低對使用長效促性腺激素釋放激素激動劑來促排卵有一定指導作用，AMH 高水平組患者長效促性腺激素釋放激素激動劑使用時間長，獲卵數雖多但優質卵泡數減少，同時未發現 AMH 濃度對臨床妊娠有影響。可見 AMH 在輔助生殖技術中是一項重要的參考評價指標，但目前尚無較為統一的標準，期望在今后的研究中能進行多中心合作以制定出規范的行業標準。
2.2 卵巢儲備
卵巢 AFC 是評估卵巢貯備功能的重要標志，于月經第 2～3 天經過超聲觀察獲得，一般 AFC 6～10 為正常。Christiansen 等[24]認為 PCOS 患者血清 AMH 水平升高是 AFC 增加的結果，而不是每個卵泡的 AMH 合成增加。然而 Saxena 等[2]研究顯示 PCOS 患者的 AMH 水平升高不僅僅與 AFC 有關，同時與顆粒細胞內在失調相關。因此 PCOS 患者體內單個卵泡是否分泌較多 AMH 還需要進一步研究觀察。但有意義的是，Christiansen 等[24]研究認為 AMH 及 AFC 之間的關系與女性是否服用激素避孕藥無關。而 Saxena 等[2]也分析得出血液 AMH 水平不受月經周期和口服避孕藥的影響，這再次說明 AMH 在臨床上可應用于 PCOS 患者的卵巢儲備能力檢測，值得進一步研究發掘。
2.3 診斷
Matsuzaki 等[5]研究認為 AMH 水平可以作為無超聲診斷時判斷卵巢大小的指標。張琦等[25]在 PCOS 患者血清中發現 AMH、LH、睪酮水平明顯增高，可使用聯合檢測 AMH 和 LH、睪酮等水平的方法幫助診斷 PCOS，極大減少誤診漏診的發生。國內另一項研究通過受試者操作特征曲線分析對 80 例 PCOS 患者和 80 例健康女性體內 AMH 濃度和 FSH 水平進行比較，發現 AMH 和 FSH 聯合檢測診斷 PCOS 的靈敏度、特異度和準確度分別達 97.50%、95.00% 和 96.25%[26]。Kim 等[27]研究發現 AMH 可用于診斷青春期肥胖女生是否有 PCOS，他們認為青春期肥胖女生體內 AMH 濃度通常是正常女生的2 倍高，并且常伴隨高雄激素血癥，而肥胖、胰島素抵抗、β 細胞功能常常與 AMH 濃度無關，使 AMH 成為診斷青春期肥胖女生是否患有 PCOS 的較準確指標，在肥胖女生中診斷 PCOS 時 AMH 濃度臨界值為 6.26 ng/mL，同時與性激素結合球蛋白與總睪酮檢測相配合可以使預測能力達 93.4%。Song 等[28]研究表明血清 AMH 水平可作為 40 歲以下女性診斷 PCOS 的有效指標，并認為在韓國年輕女性群體中，診斷 PCOS 的截斷值為 10.0 ng/mL。Yue 等[29]研究發現在中國人群中，AMH 診斷 PCOS 的有意義閾值為 20～29 歲 8.16 ng/mL，30～39 歲 5.89 ng/mL，此外，血清 AMH、LH/FSH、睪酮和胰島素檢測的組合，可以改善 PCOS 診斷的準確度和靈敏度。還有其他研究確定了不同閾值，Aydo?mu?等[30]研究認為 PCOS 患者體內血清 AMH 濃度顯著高于有正常月經周期但卵巢呈多囊形態的患者，并測定出診斷 PCOS 的有效閾值為 3.51 ng/mL，靈敏度為 72.8%，特異度為 75.7%。陳穎等[31]認為 20～29 歲、30～34 歲和 35～39 歲年齡組 PCOS 患者的 AMH 濃度明顯高于對照組，并對體質量指數為 25.0 kg/m2的女性通過受試者操作特征曲線進行分析，得出這 3 個年齡段的閾值分別為 8.16 mg/L、6.98 mg/L 和 5.65 mg/L，可供臨床參考。然而，雖然 AMH 在診斷 PCOS 上有較高價值，但當前其運用仍有較大局限性。一方面，尚未建立統一的診斷標準；另一方面，研究發現利用 AMH 診斷 PCOS 并不是所有人群都適用，Tokmak 等[32]研究發現 AMH 在土耳其青少年和青年人診斷 PCOS 方面并沒有很大意義。總之，AMH 對 PCOS 的診斷有一定價值，但對于不同地區、不同種族相應的診斷標準還需擴大樣本量來進一步確定。
3 結語
AMH 主要由竇狀卵泡和小竇狀卵泡分泌，能反映卵巢儲備，其在 PCOS 患者體內水平較高，有一定臨床應用價值。但目前并沒有形成一套較完善的標準來利用 AMH 這個指標。不同的種族、不同的地區、不同年齡段的患者標準不一致。由于樣本異質性和樣本量不足，以及檢測機器等的差別，診斷的數值也有一定差別。還需要進一步擴大樣本量，設計更好的臨床標準，進行規范化的臨床觀測與總結，形成一套更完備的 AMH 應用指南。