肌少癥具有發病率高和致死率高的特點，嚴重影響患者的生活質量。延續性護理作為近年來新興的護理模式，旨在提高患者和家屬的自我護理能力，可有效減少患者的再住院率，改善患者生活質量。該文從心理干預、營養指導、患者運動和用藥指導幾個方面入手，探討了延續性護理在終末期腎病合并肌少癥患者中的應用，對延續性護理在終末期腎病患者中的應用研究進行分析，并描述了延續性護理的實施內容及形式，旨在助其在臨床上進一步推廣。
引用本文： 游珊, 張穎君, 陳懿, 石運瑩, 陳林. 延續性護理在終末期腎病合并肌少癥患者中的應用. 華西醫學, 2021, 36(8): 1144-1147. doi: 10.7507/1002-0179.202005383 復制
肌少癥是以全身骨骼肌肉質量、力量及生理功能下降為主要臨床表現的退行性綜合征，是終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者的常見并發癥之一，其發病率在 20%～44%[1]，血液透析患者中 ESRD 發生率可達 55%[2]。肌少癥的發生與患者的多種不良健康事件相關，例如跌倒、骨折或再次住院等，并且嚴重影響患者的生活質量，甚至可能增加患者死亡風險[3]。而隨著肌少癥的癥狀不斷加重，患者對醫療護理服務也有了更高的需求。因此，施行科學合理的護理模式并采取相應的護理干預措施，對改善患者預后，滿足患者照護需求至關重要。以患者為中心的延續性護理作為一種不間斷的開放式護理服務，保證了患者出院后的后續照護，對患者健康結局影響較大。近年來延續性護理在慢性病患者中的應用逐漸開展并取得積極成效[4]，但在不同情景下開展連續性護理的實施內容及模式也不盡相同。因此，本文總結了延續性護理在 ESRD 患者中的實施成效，并探討延續性護理在 ESRD 合并肌少癥患者中的應用，旨在助其在臨床上進一步推廣。
1 影響 ESRD 患者發生肌少癥的因素
1.1 營養狀況
在延緩 ESRD 患者疾病進展的過程中，醫護人員多采取低蛋白飲食干預，但部分患者難以保證良好營養狀態與低蛋白飲食的平衡，因而容易引起營養不良。而 ESRD 患者接受透析治療時易引發胃腸道綜合征，導致飲食攝入量降低，從而加重營養不良的程度，增加患者發生肌少癥的幾率[5]。近年來有研究顯示，ESRD 患者存在著多種蛋白質的能量代謝異常，其中骨骼肌的消耗是最明顯的，被稱為“蛋白質的消耗”，引起患者的肌肉蛋白質合成、分解出現不平衡，導致消耗增加、合成不足，降低了患者的肌肉量，進而引發肌少癥[6]。
1.2 體力活動
體力活動的降低與 ESRD 患者并發肌少癥存在著雙向關系，活動的降低會增加肌少癥的發生，肌少癥的發生又會引起患者減少體力活動；而體力活動缺乏是引發 ESRD 肌少癥的獨立危險因素，其原因是體力活動缺乏引起患者肌纖維失用性萎縮，從而增加肌少癥發生率[7]。
1.3 共病狀態
研究發現，糖尿病腎病是引起 ESRD 肌少癥發生的重要因素[8]。此外，骨質疏松、抑郁及情感認知功能障礙都會增加肌少癥的發生風險[9-10]。不僅如此，多數 ESRD 患者均存在著微炎癥狀態，有研究指出患者的炎癥因子的水平與肌少癥的發生有著較大關聯[11]。
2 延續性護理的概念
延續性護理這一概念在 20 世紀初的美國衛生保健領域誕生。2003 年 Haggerty 等[12]完善了延續性護理的概念模型，通過設計一系列合理的護理活動，保證患者在醫院、家庭以及社區等不同場所間或同一醫院不同科室間轉移的過程中接受協調性、連續性的護理服務，從而預防及減少高危患者出現健康問題。延續性護理是對患者在醫院期間護理服務的延伸，目的是能夠保證患者在住院期間的護理效果得以保證，避免出院過渡到家庭后出現脫節的現象，使其過程能夠得到專業性的照護，從而有利于加快患者的恢復。在國內，延續性護理的實施并不是單純強調患者出院后為其實施直接長期的護理，而是通過信息化工具如電話、網絡平臺等措施開展健康教育，并且隨著延續性護理中心與護士門診的建立，更高效地提供專業的護理服務[13]。而對于慢性腎臟病患者，開展延續性護理的護理人員將基于循證依據并結合患者自身的情況給予多方面的健康指導，通常包括藥物指導、飲食指導、康復鍛煉指導、心理指導等[14]。
3 延續性護理在 ESRD 合并肌少癥患者中的應用
3.1 延續性護理在心理干預中的應用
ESRD 合并肌少癥患者對疾病的認知程度較低，又因其影響生活質量，因而可能產生負面的心理情緒。Vettoretti 等[14]在研究中指出，慢性腎臟病合并肌少癥患者的抑郁程度與未合并肌少癥患者有顯著差異。因此，護理人員應當給予有針對性的健康宣教提高患者對疾病的認知，并及時評估患者的心理狀況，對不良情緒進行早期心理干預[15]。劉婷等[16]的研究表明，應用延續性護理干預可改善血液透析患者的負性情緒并提高其自我管理能力和治療依從性。心理干預內容包括：① 透析結束后，采取一對一護理評估和健康宣教，針對患者提供個性化指導；② 基于網絡平臺開展線上的“病友會”，采取同伴支持護理干預模式，請治療效果良好患者現身說法以化解患者負性情緒，鼓勵患者之間交流自身感受，互相傾訴，緩解心理壓力；③ 采用電話、網絡以及門診隨訪的方式對患者進行隨訪（可每周 1 次），并在訪談中詢問患者的心理情況，鼓勵、指導患者積極進行自我護理，增強患者治療疾病的態度與信心等；④ 加強與患者家屬的交流，爭取家庭成員支持，鼓勵正向引導患者，而實施延續性護理的護士與患者及家人在此過程中建立的良好護患關系也有助于患者更好地接受健康教育內容[17]。
3.2 延續性護理在營養指導中的應用
營養不良是引發 ESRD 患者發生肌少癥的主要危險因素，對患者出院后進行飲食指導不僅有助于降低因營養不良引發的不良結局風險，也能降低肌少癥的發生率；同時，對于已合并肌少癥的患者，營養支持也可有效改善其癥狀和生活質量[18]。黃志云等[19]研究表明，延續性護理結合飲食指導應用后，慢性腎病患者的腎功能指標得到一定程度的改善；羅怡欣等[20]研究報告也指出延續性護理可改善血液透析患者營養狀態，減少其相關并發癥發生率。上述研究提示延續性護理對 ESRD 合并肌少癥患者飲食指導的可行性和有效性。關于延續性護理結合營養干預實施方式包括[19-20]：在患者出院前指派固定護理人員進行健康宣教及飲食指導；建立專用熱線電話，合理安排延續性護理小組成員輪流值班，以及時有效地為患者解答疑難問題；建立可行的隨訪與醫患聯系制度，加強對飲食計劃的跟進與修正，條件適宜時可進行家訪；而飲食指導應遵循個體化原則，因患者對食物或口味的偏好會影響依從性，而要最大限度地發揮營養療法的功效，多學科合作也是必不可少的[21]。
3.3 延續性護理在患者運動中的應用
除了營養管理，ESRD 患者的運動指導也是不可或缺的。活動鍛煉對代謝和心血管疾病的益處包括改善肌肉質量、力量和功能，而有規律的鍛煉計劃（如每周 3 次），包括阻力和耐力活動鍛煉，將對肌少癥產生重要的積極影響[22-24]。一項根據運動訓練的實施時機調查其有效性和患者堅持程度的研究顯示，在非透析日 ESRD 患者運動依從性較低，但在非透析日有監督的運動訓練比在透析日或無監督下進行的訓練更有效[25]。而延續性護理提高患者運動鍛煉依從性的研究已有報道[26]，因此，實施延續性護理更利于完成院外 ESRD 患者的運動指導管理。由于合并肌少癥 ESRD 患者身體比較衰弱，醫務人員應通過分析患者的個人病史及運動偏好，為患者制訂個性化的訓練方案，并且在實施前對患者進行講解，告知其有關的注意事項、康復運動的方法，尤其血液透析患者應根據自身情況在醫護人員的建議下進行循序漸進的鍛煉[27]。而護理人員可借助于網絡平臺或電話等形式，鼓勵患者完成鍛煉計劃，提高患者的運動依從性，并且提醒患者定期進行門診隨訪，對其運動時間和強度進行調整。
3.4 延續性護理在用藥指導中的應用
目前，以肌少癥為適應證的藥物還未有出現，臨床中多使用可使肌肉生長受益的藥物為主，如合成類激素、維生素 D、生長激素類藥物等[28]。但是由于 ESRD 合并肌少癥的患者多為老年人[29]，受多種因素影響，部分老年患者藥物治療依從性較差，因而可能導致治療的效果并不理想[30]。而唐湘等[31]和李雨昕等[32]研究表明，應用延續性護理干預后患者的用藥依從性及護理滿意度均高于干預前。因此，針對提高合并肌少癥 ESRD 患者藥物治療依從性的問題，護理人員可通過網絡平臺如微信群、公眾號對患者用藥進行健康宣教；建立微信群，宣教服用維生素 D、睪酮等藥物的重要性，提倡患者服用藥物后于群內打卡，互相提醒、督促，確保每位患者按時按量用藥，提高患者的用藥依從性；取得患者家屬支持，進行以家庭為單位的指導，保證依從性差的患者用藥安全性和及時性。
4 小結
綜上，延續性護理在 ESRD 患者中的應用提示其在改善患者心理狀態、營養狀況以及提高治療依從性和自我管理能力方面均有積極的效果，但目前臨床實踐中延續性護理的開展質量并不理想，其原因可能與缺少護理人力資源或醫院與社區聯合醫療的服務經費不足等因素有關[33]。此外，延續性護理對 ESRD 患者運動鍛煉依從性的效果還不明確，尚有待進一步研究，而對于改善 ESRD 合并肌少癥患者的預后，臨床上可進一步推廣驗證。
肌少癥是以全身骨骼肌肉質量、力量及生理功能下降為主要臨床表現的退行性綜合征，是終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者的常見并發癥之一，其發病率在 20%～44%[1]，血液透析患者中 ESRD 發生率可達 55%[2]。肌少癥的發生與患者的多種不良健康事件相關，例如跌倒、骨折或再次住院等，并且嚴重影響患者的生活質量，甚至可能增加患者死亡風險[3]。而隨著肌少癥的癥狀不斷加重，患者對醫療護理服務也有了更高的需求。因此，施行科學合理的護理模式并采取相應的護理干預措施，對改善患者預后，滿足患者照護需求至關重要。以患者為中心的延續性護理作為一種不間斷的開放式護理服務，保證了患者出院后的后續照護，對患者健康結局影響較大。近年來延續性護理在慢性病患者中的應用逐漸開展并取得積極成效[4]，但在不同情景下開展連續性護理的實施內容及模式也不盡相同。因此，本文總結了延續性護理在 ESRD 患者中的實施成效，并探討延續性護理在 ESRD 合并肌少癥患者中的應用，旨在助其在臨床上進一步推廣。
1 影響 ESRD 患者發生肌少癥的因素
1.1 營養狀況
在延緩 ESRD 患者疾病進展的過程中，醫護人員多采取低蛋白飲食干預，但部分患者難以保證良好營養狀態與低蛋白飲食的平衡，因而容易引起營養不良。而 ESRD 患者接受透析治療時易引發胃腸道綜合征，導致飲食攝入量降低，從而加重營養不良的程度，增加患者發生肌少癥的幾率[5]。近年來有研究顯示，ESRD 患者存在著多種蛋白質的能量代謝異常，其中骨骼肌的消耗是最明顯的，被稱為“蛋白質的消耗”，引起患者的肌肉蛋白質合成、分解出現不平衡，導致消耗增加、合成不足，降低了患者的肌肉量，進而引發肌少癥[6]。
1.2 體力活動
體力活動的降低與 ESRD 患者并發肌少癥存在著雙向關系，活動的降低會增加肌少癥的發生，肌少癥的發生又會引起患者減少體力活動；而體力活動缺乏是引發 ESRD 肌少癥的獨立危險因素，其原因是體力活動缺乏引起患者肌纖維失用性萎縮，從而增加肌少癥發生率[7]。
1.3 共病狀態
研究發現，糖尿病腎病是引起 ESRD 肌少癥發生的重要因素[8]。此外，骨質疏松、抑郁及情感認知功能障礙都會增加肌少癥的發生風險[9-10]。不僅如此，多數 ESRD 患者均存在著微炎癥狀態，有研究指出患者的炎癥因子的水平與肌少癥的發生有著較大關聯[11]。
2 延續性護理的概念
延續性護理這一概念在 20 世紀初的美國衛生保健領域誕生。2003 年 Haggerty 等[12]完善了延續性護理的概念模型，通過設計一系列合理的護理活動，保證患者在醫院、家庭以及社區等不同場所間或同一醫院不同科室間轉移的過程中接受協調性、連續性的護理服務，從而預防及減少高危患者出現健康問題。延續性護理是對患者在醫院期間護理服務的延伸，目的是能夠保證患者在住院期間的護理效果得以保證，避免出院過渡到家庭后出現脫節的現象，使其過程能夠得到專業性的照護，從而有利于加快患者的恢復。在國內，延續性護理的實施并不是單純強調患者出院后為其實施直接長期的護理，而是通過信息化工具如電話、網絡平臺等措施開展健康教育，并且隨著延續性護理中心與護士門診的建立，更高效地提供專業的護理服務[13]。而對于慢性腎臟病患者，開展延續性護理的護理人員將基于循證依據并結合患者自身的情況給予多方面的健康指導，通常包括藥物指導、飲食指導、康復鍛煉指導、心理指導等[14]。
3 延續性護理在 ESRD 合并肌少癥患者中的應用
3.1 延續性護理在心理干預中的應用
ESRD 合并肌少癥患者對疾病的認知程度較低，又因其影響生活質量，因而可能產生負面的心理情緒。Vettoretti 等[14]在研究中指出，慢性腎臟病合并肌少癥患者的抑郁程度與未合并肌少癥患者有顯著差異。因此，護理人員應當給予有針對性的健康宣教提高患者對疾病的認知，并及時評估患者的心理狀況，對不良情緒進行早期心理干預[15]。劉婷等[16]的研究表明，應用延續性護理干預可改善血液透析患者的負性情緒并提高其自我管理能力和治療依從性。心理干預內容包括：① 透析結束后，采取一對一護理評估和健康宣教，針對患者提供個性化指導；② 基于網絡平臺開展線上的“病友會”，采取同伴支持護理干預模式，請治療效果良好患者現身說法以化解患者負性情緒，鼓勵患者之間交流自身感受，互相傾訴，緩解心理壓力；③ 采用電話、網絡以及門診隨訪的方式對患者進行隨訪（可每周 1 次），并在訪談中詢問患者的心理情況，鼓勵、指導患者積極進行自我護理，增強患者治療疾病的態度與信心等；④ 加強與患者家屬的交流，爭取家庭成員支持，鼓勵正向引導患者，而實施延續性護理的護士與患者及家人在此過程中建立的良好護患關系也有助于患者更好地接受健康教育內容[17]。
3.2 延續性護理在營養指導中的應用
營養不良是引發 ESRD 患者發生肌少癥的主要危險因素，對患者出院后進行飲食指導不僅有助于降低因營養不良引發的不良結局風險，也能降低肌少癥的發生率；同時，對于已合并肌少癥的患者，營養支持也可有效改善其癥狀和生活質量[18]。黃志云等[19]研究表明，延續性護理結合飲食指導應用后，慢性腎病患者的腎功能指標得到一定程度的改善；羅怡欣等[20]研究報告也指出延續性護理可改善血液透析患者營養狀態，減少其相關并發癥發生率。上述研究提示延續性護理對 ESRD 合并肌少癥患者飲食指導的可行性和有效性。關于延續性護理結合營養干預實施方式包括[19-20]：在患者出院前指派固定護理人員進行健康宣教及飲食指導；建立專用熱線電話，合理安排延續性護理小組成員輪流值班，以及時有效地為患者解答疑難問題；建立可行的隨訪與醫患聯系制度，加強對飲食計劃的跟進與修正，條件適宜時可進行家訪；而飲食指導應遵循個體化原則，因患者對食物或口味的偏好會影響依從性，而要最大限度地發揮營養療法的功效，多學科合作也是必不可少的[21]。
3.3 延續性護理在患者運動中的應用
除了營養管理，ESRD 患者的運動指導也是不可或缺的。活動鍛煉對代謝和心血管疾病的益處包括改善肌肉質量、力量和功能，而有規律的鍛煉計劃（如每周 3 次），包括阻力和耐力活動鍛煉，將對肌少癥產生重要的積極影響[22-24]。一項根據運動訓練的實施時機調查其有效性和患者堅持程度的研究顯示，在非透析日 ESRD 患者運動依從性較低，但在非透析日有監督的運動訓練比在透析日或無監督下進行的訓練更有效[25]。而延續性護理提高患者運動鍛煉依從性的研究已有報道[26]，因此，實施延續性護理更利于完成院外 ESRD 患者的運動指導管理。由于合并肌少癥 ESRD 患者身體比較衰弱，醫務人員應通過分析患者的個人病史及運動偏好，為患者制訂個性化的訓練方案，并且在實施前對患者進行講解，告知其有關的注意事項、康復運動的方法，尤其血液透析患者應根據自身情況在醫護人員的建議下進行循序漸進的鍛煉[27]。而護理人員可借助于網絡平臺或電話等形式，鼓勵患者完成鍛煉計劃，提高患者的運動依從性，并且提醒患者定期進行門診隨訪，對其運動時間和強度進行調整。
3.4 延續性護理在用藥指導中的應用
目前，以肌少癥為適應證的藥物還未有出現，臨床中多使用可使肌肉生長受益的藥物為主，如合成類激素、維生素 D、生長激素類藥物等[28]。但是由于 ESRD 合并肌少癥的患者多為老年人[29]，受多種因素影響，部分老年患者藥物治療依從性較差，因而可能導致治療的效果并不理想[30]。而唐湘等[31]和李雨昕等[32]研究表明，應用延續性護理干預后患者的用藥依從性及護理滿意度均高于干預前。因此，針對提高合并肌少癥 ESRD 患者藥物治療依從性的問題，護理人員可通過網絡平臺如微信群、公眾號對患者用藥進行健康宣教；建立微信群，宣教服用維生素 D、睪酮等藥物的重要性，提倡患者服用藥物后于群內打卡，互相提醒、督促，確保每位患者按時按量用藥，提高患者的用藥依從性；取得患者家屬支持，進行以家庭為單位的指導，保證依從性差的患者用藥安全性和及時性。
4 小結
綜上，延續性護理在 ESRD 患者中的應用提示其在改善患者心理狀態、營養狀況以及提高治療依從性和自我管理能力方面均有積極的效果，但目前臨床實踐中延續性護理的開展質量并不理想，其原因可能與缺少護理人力資源或醫院與社區聯合醫療的服務經費不足等因素有關[33]。此外，延續性護理對 ESRD 患者運動鍛煉依從性的效果還不明確，尚有待進一步研究，而對于改善 ESRD 合并肌少癥患者的預后，臨床上可進一步推廣驗證。