科學界對疼痛的認識多年來一直將傳統的“疼痛通路”視為經典，但隨著臨床診斷方式的不斷進步，這條通路顯然無法解釋所有疼痛現象，對疼痛的理解和解讀還需更新。基于以哲學為背景的大醫學的影響，以及軀體癥狀臨床病例的不斷總結和研究，該文以生物防御機制為基本出發點，通過分析疼痛在生物防御機制中的地位，以大醫學新觀點重新解讀和定義了疼痛，還通過生物防御和心身機制的視角，按照發生機制對疼痛進行了新分類，提出了新的治療原則和生物一切以“防御”為根本目的的觀點，旨在為進行更多疾病的重新解讀和生物行為本質相關的研究提供一定參考。
引用本文： 孫嘯, 孫學禮. 重新認識疼痛—新解讀、新分類和新治療. 華西醫學, 2021, 36(8): 1139-1143. doi: 10.7507/1002-0179.202102087 復制
疼痛普遍存在于生活中，醫學治療實踐中更為常見，科學界對于該癥狀的研究從未停止過，自從“疼痛”一詞于 1978 年首次被官方定義后[1]，此定義經歷了超過 40 年的不斷修訂，定義背后也結合了無數學者的思考以及臨床治療的驗證，不斷趨于詳盡和完善[2-4]。基于以哲學為背景的大醫學的影響，以及軀體癥狀臨床病例的不斷總結和研究，該文以生物防御機制為基本出發點，通過分析疼痛在生物防御機制中的地位，以大醫學新觀點重新解讀和定義了疼痛，并補充了新的疼痛機制和治療原則。筆者認為解讀疼痛的核心在于強調疼痛的本質—一種生物防御警報，它只產生于高級神經中樞，因此從高級神經中樞防御機制解讀疼痛應該更關鍵。筆者認為比較合理的疼痛定義應該是由個體各層防御系統受侵害所誘發且促使個體形成組織損傷的原始觀念及逃避的原始沖動的高級神經中樞感知。下文將結合疼痛的定義及其局限性、由來、機制分析及分類、治療原則探討對疼痛的更優解讀，旨在為進行更多疾病的重新解讀和生物行為本質相關的研究提供一定參考。
1 疼痛的定義及其局限性
2020 年更新的疼痛定義大致顯示了科學界對疼痛的理解，即“與實際或潛在的組織損傷相關或類似的不愉快的感覺和情感體驗”，同時附有一些疼痛的社會心理層面相關的附加解釋[5]，如附加解釋第 1 條：“痛苦總是一種在不同程度上受到生物、心理和社會因素影響的個人體驗”，又如第 4 條解釋：“一個人的痛苦經歷的報告應該得到尊重”，這些都標志著科學界對疼痛的認識不斷在向社會、心理維度發展。然而，筆者認為此定義有以下不完善和不合適之處：① 該定義適用于疼痛，同樣適用于瘙癢、脹、麻木、燒灼感等其他負性感受，對疼痛不典型；② 強調損傷，或可查可見，或為隱匿，即認為疼痛必然伴隨組織損傷，這是對疼痛理解的不完善；③ 此定義更多站在醫學角度，在醫學層面將疼痛視為一種癥狀，總是痛苦的或不愉快的，而社會層面的疼痛不完全是不愉快的，如少數情況下個體會主動尋求疼痛，這個過程就不一定不愉快，因為經過不同認知加工后，個體對疼痛的情緒反應也可能不一樣。
2 疼痛的由來—生物防御機制進化的結果
2.1 三層防御機制
重新認識疼痛首先需要追溯疼痛的由來，生物誕生之初僅僅為單個細胞，并沒有疼痛這種現象，疼痛產生于生物進化的過程中，而生物進化的過程就是生物升級其防御系統的過程。生物的防御系統歷史上經歷過 2 次標志性的重大升級。35 億年前，生物體的形成使得有了第 1 層防御，即生物體的實體，使其存在 1 個抵御外界環境的軀殼；8.5 億年前，低級神經系統的誕生使得生物有了第 2 層防御，使其能靠低等的“反射”來實現更靈敏的趨利避害；3～5 億年前，隨著生物大腦皮質的萌芽，出現了第 3 層防御，這層防御極其復雜且非同尋常，以至于成為決定哪種生物統治地球的決定因素[6]。以下將詳細解讀這 3 層防御機制。
第 1 層防御即指生物體的機體，表面上是一種存在，當受到外界侵襲后，其防御作用體現得更明顯。這種現象不勝枚舉，如細胞膜、細胞壁保護細胞不受侵害，血液中的免疫細胞在應激時通過聚集試圖消除侵入的損害，人和動物的皮膚以及植物的表皮悄無聲息地隔絕外界侵入；更宏觀來講，人的手臂似乎只是結構性的存在，但當人體跌倒或打擊向軀體襲來時，手臂變成了格擋或支撐物，通過犧牲自己的完整性保護頭部或脊柱免受打擊，此時手臂的防御作用就體現出來。因此，這種防御的特點是當傷害已經侵害個體時，其防御功能才體現出來，筆者稱這種防御為滯后防御。第 2 層防御由低級神經中樞主導，所有的非條件反射包含其中，如眼前有物體飛來，個體會在極短的時間內反應，形成不自主地眨眼（瞬目反射）。另外，還包括植物神經功能，其使生物個體在受到侵害的極短時間內擴張毛孔、血管、瞳孔等，為生物的躲避行為做好準備，此種防御的特點是當傷害襲來的幾乎同時或極短的時間內，低級神經中樞介導反射發揮防御作用，筆者稱這種防御為瞬時防御。第 3 層防御是最高級的防御，由大腦皮質這種高級神經中樞主導，其機制極其復雜，如“一朝被蛇咬十年怕井繩”的故事，其中包含了對危險的學習、認知和預判的過程；又如“驚弓之鳥”的故事，其實質是鳥的高級神經中樞將弓弦響動和危險襲來進行了聯系，第2 次弓響就提前做出了逃避行為，所以這層防御的核心特征是個體在傷害侵入之前就提前做出防御，因此稱其為提前防御。
2.2 三層防御的關系
上述三層防御的關系如圖 1 所示，該圖除了體現了三層防御，還體現了兩大重要理念：① 在防御的等級和發揮作用的大小方面，提前防御位于“金字塔頂端”；② 提前防御會作為主導對其下 2 層防御進行調控，如個體可以先進入精神緊張狀態，這是提前防御層面首先激越的表現，繼而在瞬時防御層面，視、觸、聽、嗅覺等會變得敏感，反應會變得敏捷，同時植物神經功能進入“戰斗或逃跑”[7]狀態，在滯后防御層面，出現肌肉張力高、血液流速增快、皮膚毛孔收縮、呼吸道張力增高等肉眼可見的身體變化，不僅如此，還會出現很多不可見的變化，如免疫分子活躍和細胞膜交換通透性增加等，反過來看，下面 2 層防御會將傷害相關信號反饋給提前防御來影響這種高級防御，這就是疼痛的傳統經典通路提到的急性軀體損傷導致低級神經中樞興奮，傳導損傷信號到高級中樞，個體體驗到以疼痛為代表的負性感受，而慢性的軀體損傷導致的慢性疼痛會導致個體情緒長期低落和失意。
圖1
三層防御之間的相互關系
2.3 對提前防御的深入解讀
上文提到的提前防御其實包含了大腦皮質所有的功能，包含條件反射、焦慮等詞的類似意義，也包含了對機體、心理的主動控制，因此行為、情緒也包含其中，它的機制遠比想象的復雜，現今醫學界通過抗焦慮藥物的使用，作用于高級中樞神經系統，減弱高級中樞的過度防御反應[8]，因此習慣將這種提前防御稱為“大焦慮”（廣義的焦慮）。這其中至少包含以下過程：高級中樞產生一種原始知覺（感知），高級中樞加工這種原始知覺（認知），高級中樞產生對此的反應或沖動（行為），高級中樞將上述過程儲存，并建立反饋（情緒）。如飽脹感是一種原始知覺，認知過程讓高級中樞產生進食過量的原始觀念，繼而產生停止進食的行為沖動，最后形成預估食量的習慣。那么疼痛是否也有這個過程呢？筆者將疼痛解讀為一種原始知覺，被認知過程加工為組織損傷的原始觀念，讓人產生逃避的原始行為沖動，最后建立害怕、恐懼的情緒（圖 2）。這樣看來，疼痛是一種高級中樞主導的防御機制中的感知一環，是用于保護生物免受損害的一種“提前防御”，但過度的或過長時間的疼痛也是困擾人類的“大焦慮”中的一環。
圖2
提前防御中疼痛所處位置示意及舉例
3 疼痛的機制—按照機制的新分類
筆者曾遇到這樣一個案例：四川大學華西醫院骨科一例患者在受到意外傷害后行截肢手術，從大腿根部切除了右下肢，此后出現以下癥狀：① 傷處極度疼痛，整夜不能入睡，視覺模擬評分法得分為 9.5 分；② 頻繁哮喘發作，血氧飽和度常僅能保持在 70% 左右；③ 幻肢癥狀，主要表現為擠壓感、墜脹感及疼痛感等。患者接受常規治療無效后，治療團隊重新分析癥狀，將劇烈疼痛及哮喘解讀為“預警癥狀”，而將幻肢癥狀解讀為幻覺[9]，據此采用帕羅西汀 20 mg/d 及氯硝西泮 2 mg/d 抗焦慮，采用奧氮平 5 mg/d 改善認知、穩定情緒和改善睡眠。治療 3 d 后，患者上述癥狀基本消失，視覺模擬評分法得分降為 2 分，患者順利接受 9 次手術，35 d 后出院。正如抗焦慮治療對上述患者有效一樣，孫學禮團隊在心身醫學理論的基礎上對臨床軀體癥狀進行了再定義及分類[10]，分類包括激越性、抑制性、認知性、想象性及生物性軀體癥狀。在此基礎上，筆者根據防御機制理論對疼痛進行了基本類型分類（任何一個防御層面受到侵害都可能產生疼痛）：① 滯后防御層面，一般指最早認識的疼痛，是由組織損傷帶來的疼痛，如刀在皮膚上的割傷；② 瞬時防御層面，主要是神經傳導異常，如椎間盤壓迫了腰神經根造成腿痛，而提前防御受侵害可出現 2 種類型的疼痛；③ 激越性疼痛，表現為痛閾降低或游走性疼痛，與高級神經中樞的 5-羥色胺水平有關[11]，孫學禮團隊的超過 2 000 例軀體癥狀患者的研究顯示，“激越性軀體癥狀”表現了患者的一種與“述情”相關的狀態，其中包括了疼痛、腹瀉、哮喘、尿頻、暈眩和多汗等為代表的一組具有“預警”意義的癥狀[8, 10]，在此以疼痛為討論核心，但是需要注意的是此類疼痛往往伴隨上述各種激越癥狀一起出現，疼痛只是反映個體激越狀態的一方面；④ 認知性疼痛，表現為固定位置的疼痛，這種疼痛與高級神經中樞的多巴胺水平有關[12]和“激越性軀體癥狀”一樣，“認知性軀體癥狀”也是一種狀態，其反映了個體的認知偏差狀態，除了固定位置的疼痛外，還可表現為耳鳴、瘙癢和麻木等固定位置的異常感知[8, 10]；⑤ 想象性疼痛，即一種涉及 3 個防御層面受侵害的疼痛，此種疼痛一般以較輕微的滯后防御層面損害為基礎，通過暗示和自我暗示將此種感覺放大[13]，如手術后愈合完全良好的切口，20 年后開始出現疼痛伴壓痛，此即手術切口的輕微不適由高級中樞放大所致。上述 5 種是疼痛的基本類型，值得強調的是，在慢性（超過 1 個月）疼痛中，一定存在 2 種或以上的疼痛基本類型，如單純腰肌勞損的患者隨疼痛時間延長一定會合并痛閾降低及以災難性思維為表現的焦慮即激越性疼痛[14]；而以單純激越性疼痛起病的患者經過一段時間，一定會產生認知偏差合并部分認知性疼痛。
4 疼痛治療原則的新發現—以抗焦慮為主
疼痛的治療也可分為 3 個層面，如表 1 所示[15-17]，值得強調的是，在孫學禮[9]的研究理論支持下，針對提前防御層面的抗焦慮藥物在疼痛方面的使用是一項巨大的突破。孫學禮等[8]的真實世界研究表明，抗焦慮藥物（包括苯二氮?類、選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑和非典型抗精神病藥）對疼痛普遍有效，這使真正從疼痛的源頭上能夠解釋和解決所有類型的疼痛。不光是疼痛，任何負性感受和大部分功能障礙都與高級中樞提前防御中的感知、認知、行為和情緒有關，都對“抗焦慮”敏感。其他團隊的科學研究也顯示抗焦慮治療對疼痛及相關軀體癥狀治療有效，如帕羅西汀對絕經后婦女潮熱盜汗的治療效果已得到肯定[18-19]；另一項針對沒有明確靶器官損害的重度高血壓患者的對比研究也顯示，抗焦慮治療與傳統降壓藥都能成功降壓[20]；而度洛西汀在骨關節炎癥狀治療中的作用也已受到重視[21-22]；此外，非典型抗精神病藥在下頜痛、肌纖維疼痛和癌性疼痛等慢性疼痛的治療中都顯示出了其他種類藥物無法比擬的優勢[23-26]。另外，如表 1 所示，筆者將阿片類藥物納入抗焦慮范疇，因為其以使中樞愉悅的方式達到“抗焦慮”作用，但新型抗焦慮藥沒有阿片類藥物的成癮性，且其他副作用也較之前的抗焦慮藥明顯減小，可替代阿片類藥物起到鎮痛、鎮靜和止咳的作用，還能從根本上緩解癥狀并改善睡眠。而激素、免疫抑制藥通過抑制防御分子來達到在滯后防御層面產生治療作用。
表1
按防御層面總結治療方式及舉例
目前，新型冠狀病毒肺炎肆虐全球，其本質是病毒作為侵入身體的異物，介導了一系列以肺部滲出為主的全身病理改變[27]，按照筆者的防御層面理論，其 3 個防御層面均出現過度反應（肺部的炎性滲出就是滯后防御層面過度反應），基于以上關于各防御層面治療的描述，筆者認為或許可以期待對于中、重癥新型冠狀病毒肺炎患者的治療，在滯后防御層面使用激素降低免疫細胞的滲出和自損，可使用鼓勵運動的方法增加呼吸道纖毛運動排出滲出；在瞬時防御層面或許可以使用交感神經節阻滯改善患者“戰斗或逃跑”[2]狀態；在提前防御層面使用抗焦慮藥物降低患者的窒息感和支氣管張力（這在監護良好的情況下是安全的）。在對抗新型冠狀病毒肺炎的過程中，雖然接種疫苗能夠抵擋病毒，但筆者認為降低人體各層面對病毒的過度反應也相當重要，針對此假設，希望以后能夠在此基礎上促成更多進一步研究。
5 小結與展望
綜上，筆者認為生物在地球上生存，其一切生物行為都是“防御”，因此以防御觀點解釋疼痛、分類疼痛和對待處理疼痛是合適的。而從對疼痛的解讀可衍生出以下更廣泛的醫學研究內容：① 從三層防御對應關系來看，高級中樞提前防御逐級向下的調控和從滯后防御逐級向上的反饋，對于廣泛的疾病病因解讀和分析極為重要，此關系的進一步研究有助于為很多滯后防御層面紊亂疾病，如自身免疫疾病、消化道出血和肺組織等滲出性疾病，提供更多解讀和治療思路；② 提前防御機制復雜，其中至少包含感知、認知、行為和情緒這 4 個環環相扣的元素，它們之間的復雜關系值得在防御理論下進一步研究，這或許有助于進一步總結出精神疾病、人類行為和心理等現象的更多規律。與醫學研究一樣，所有生物的所有行為和情緒都值得借鑒“防御”的思路，筆者在此提供一個哲學層面更好的分析角度，希望能夠幫助到其他領域的科學探索。
疼痛普遍存在于生活中，醫學治療實踐中更為常見，科學界對于該癥狀的研究從未停止過，自從“疼痛”一詞于 1978 年首次被官方定義后[1]，此定義經歷了超過 40 年的不斷修訂，定義背后也結合了無數學者的思考以及臨床治療的驗證，不斷趨于詳盡和完善[2-4]。基于以哲學為背景的大醫學的影響，以及軀體癥狀臨床病例的不斷總結和研究，該文以生物防御機制為基本出發點，通過分析疼痛在生物防御機制中的地位，以大醫學新觀點重新解讀和定義了疼痛，并補充了新的疼痛機制和治療原則。筆者認為解讀疼痛的核心在于強調疼痛的本質—一種生物防御警報，它只產生于高級神經中樞，因此從高級神經中樞防御機制解讀疼痛應該更關鍵。筆者認為比較合理的疼痛定義應該是由個體各層防御系統受侵害所誘發且促使個體形成組織損傷的原始觀念及逃避的原始沖動的高級神經中樞感知。下文將結合疼痛的定義及其局限性、由來、機制分析及分類、治療原則探討對疼痛的更優解讀，旨在為進行更多疾病的重新解讀和生物行為本質相關的研究提供一定參考。
1 疼痛的定義及其局限性
2020 年更新的疼痛定義大致顯示了科學界對疼痛的理解，即“與實際或潛在的組織損傷相關或類似的不愉快的感覺和情感體驗”，同時附有一些疼痛的社會心理層面相關的附加解釋[5]，如附加解釋第 1 條：“痛苦總是一種在不同程度上受到生物、心理和社會因素影響的個人體驗”，又如第 4 條解釋：“一個人的痛苦經歷的報告應該得到尊重”，這些都標志著科學界對疼痛的認識不斷在向社會、心理維度發展。然而，筆者認為此定義有以下不完善和不合適之處：① 該定義適用于疼痛，同樣適用于瘙癢、脹、麻木、燒灼感等其他負性感受，對疼痛不典型；② 強調損傷，或可查可見，或為隱匿，即認為疼痛必然伴隨組織損傷，這是對疼痛理解的不完善；③ 此定義更多站在醫學角度，在醫學層面將疼痛視為一種癥狀，總是痛苦的或不愉快的，而社會層面的疼痛不完全是不愉快的，如少數情況下個體會主動尋求疼痛，這個過程就不一定不愉快，因為經過不同認知加工后，個體對疼痛的情緒反應也可能不一樣。
2 疼痛的由來—生物防御機制進化的結果
2.1 三層防御機制
重新認識疼痛首先需要追溯疼痛的由來，生物誕生之初僅僅為單個細胞，并沒有疼痛這種現象，疼痛產生于生物進化的過程中，而生物進化的過程就是生物升級其防御系統的過程。生物的防御系統歷史上經歷過 2 次標志性的重大升級。35 億年前，生物體的形成使得有了第 1 層防御，即生物體的實體，使其存在 1 個抵御外界環境的軀殼；8.5 億年前，低級神經系統的誕生使得生物有了第 2 層防御，使其能靠低等的“反射”來實現更靈敏的趨利避害；3～5 億年前，隨著生物大腦皮質的萌芽，出現了第 3 層防御，這層防御極其復雜且非同尋常，以至于成為決定哪種生物統治地球的決定因素[6]。以下將詳細解讀這 3 層防御機制。
第 1 層防御即指生物體的機體，表面上是一種存在，當受到外界侵襲后，其防御作用體現得更明顯。這種現象不勝枚舉，如細胞膜、細胞壁保護細胞不受侵害，血液中的免疫細胞在應激時通過聚集試圖消除侵入的損害，人和動物的皮膚以及植物的表皮悄無聲息地隔絕外界侵入；更宏觀來講，人的手臂似乎只是結構性的存在，但當人體跌倒或打擊向軀體襲來時，手臂變成了格擋或支撐物，通過犧牲自己的完整性保護頭部或脊柱免受打擊，此時手臂的防御作用就體現出來。因此，這種防御的特點是當傷害已經侵害個體時，其防御功能才體現出來，筆者稱這種防御為滯后防御。第 2 層防御由低級神經中樞主導，所有的非條件反射包含其中，如眼前有物體飛來，個體會在極短的時間內反應，形成不自主地眨眼（瞬目反射）。另外，還包括植物神經功能，其使生物個體在受到侵害的極短時間內擴張毛孔、血管、瞳孔等，為生物的躲避行為做好準備，此種防御的特點是當傷害襲來的幾乎同時或極短的時間內，低級神經中樞介導反射發揮防御作用，筆者稱這種防御為瞬時防御。第 3 層防御是最高級的防御，由大腦皮質這種高級神經中樞主導，其機制極其復雜，如“一朝被蛇咬十年怕井繩”的故事，其中包含了對危險的學習、認知和預判的過程；又如“驚弓之鳥”的故事，其實質是鳥的高級神經中樞將弓弦響動和危險襲來進行了聯系，第2 次弓響就提前做出了逃避行為，所以這層防御的核心特征是個體在傷害侵入之前就提前做出防御，因此稱其為提前防御。
2.2 三層防御的關系
上述三層防御的關系如圖 1 所示，該圖除了體現了三層防御，還體現了兩大重要理念：① 在防御的等級和發揮作用的大小方面，提前防御位于“金字塔頂端”；② 提前防御會作為主導對其下 2 層防御進行調控，如個體可以先進入精神緊張狀態，這是提前防御層面首先激越的表現，繼而在瞬時防御層面，視、觸、聽、嗅覺等會變得敏感，反應會變得敏捷，同時植物神經功能進入“戰斗或逃跑”[7]狀態，在滯后防御層面，出現肌肉張力高、血液流速增快、皮膚毛孔收縮、呼吸道張力增高等肉眼可見的身體變化，不僅如此，還會出現很多不可見的變化，如免疫分子活躍和細胞膜交換通透性增加等，反過來看，下面 2 層防御會將傷害相關信號反饋給提前防御來影響這種高級防御，這就是疼痛的傳統經典通路提到的急性軀體損傷導致低級神經中樞興奮，傳導損傷信號到高級中樞，個體體驗到以疼痛為代表的負性感受，而慢性的軀體損傷導致的慢性疼痛會導致個體情緒長期低落和失意。
圖1
三層防御之間的相互關系
2.3 對提前防御的深入解讀
上文提到的提前防御其實包含了大腦皮質所有的功能，包含條件反射、焦慮等詞的類似意義，也包含了對機體、心理的主動控制，因此行為、情緒也包含其中，它的機制遠比想象的復雜，現今醫學界通過抗焦慮藥物的使用，作用于高級中樞神經系統，減弱高級中樞的過度防御反應[8]，因此習慣將這種提前防御稱為“大焦慮”（廣義的焦慮）。這其中至少包含以下過程：高級中樞產生一種原始知覺（感知），高級中樞加工這種原始知覺（認知），高級中樞產生對此的反應或沖動（行為），高級中樞將上述過程儲存，并建立反饋（情緒）。如飽脹感是一種原始知覺，認知過程讓高級中樞產生進食過量的原始觀念，繼而產生停止進食的行為沖動，最后形成預估食量的習慣。那么疼痛是否也有這個過程呢？筆者將疼痛解讀為一種原始知覺，被認知過程加工為組織損傷的原始觀念，讓人產生逃避的原始行為沖動，最后建立害怕、恐懼的情緒（圖 2）。這樣看來，疼痛是一種高級中樞主導的防御機制中的感知一環，是用于保護生物免受損害的一種“提前防御”，但過度的或過長時間的疼痛也是困擾人類的“大焦慮”中的一環。
圖2
提前防御中疼痛所處位置示意及舉例
3 疼痛的機制—按照機制的新分類
筆者曾遇到這樣一個案例：四川大學華西醫院骨科一例患者在受到意外傷害后行截肢手術，從大腿根部切除了右下肢，此后出現以下癥狀：① 傷處極度疼痛，整夜不能入睡，視覺模擬評分法得分為 9.5 分；② 頻繁哮喘發作，血氧飽和度常僅能保持在 70% 左右；③ 幻肢癥狀，主要表現為擠壓感、墜脹感及疼痛感等。患者接受常規治療無效后，治療團隊重新分析癥狀，將劇烈疼痛及哮喘解讀為“預警癥狀”，而將幻肢癥狀解讀為幻覺[9]，據此采用帕羅西汀 20 mg/d 及氯硝西泮 2 mg/d 抗焦慮，采用奧氮平 5 mg/d 改善認知、穩定情緒和改善睡眠。治療 3 d 后，患者上述癥狀基本消失，視覺模擬評分法得分降為 2 分，患者順利接受 9 次手術，35 d 后出院。正如抗焦慮治療對上述患者有效一樣，孫學禮團隊在心身醫學理論的基礎上對臨床軀體癥狀進行了再定義及分類[10]，分類包括激越性、抑制性、認知性、想象性及生物性軀體癥狀。在此基礎上，筆者根據防御機制理論對疼痛進行了基本類型分類（任何一個防御層面受到侵害都可能產生疼痛）：① 滯后防御層面，一般指最早認識的疼痛，是由組織損傷帶來的疼痛，如刀在皮膚上的割傷；② 瞬時防御層面，主要是神經傳導異常，如椎間盤壓迫了腰神經根造成腿痛，而提前防御受侵害可出現 2 種類型的疼痛；③ 激越性疼痛，表現為痛閾降低或游走性疼痛，與高級神經中樞的 5-羥色胺水平有關[11]，孫學禮團隊的超過 2 000 例軀體癥狀患者的研究顯示，“激越性軀體癥狀”表現了患者的一種與“述情”相關的狀態，其中包括了疼痛、腹瀉、哮喘、尿頻、暈眩和多汗等為代表的一組具有“預警”意義的癥狀[8, 10]，在此以疼痛為討論核心，但是需要注意的是此類疼痛往往伴隨上述各種激越癥狀一起出現，疼痛只是反映個體激越狀態的一方面；④ 認知性疼痛，表現為固定位置的疼痛，這種疼痛與高級神經中樞的多巴胺水平有關[12]和“激越性軀體癥狀”一樣，“認知性軀體癥狀”也是一種狀態，其反映了個體的認知偏差狀態，除了固定位置的疼痛外，還可表現為耳鳴、瘙癢和麻木等固定位置的異常感知[8, 10]；⑤ 想象性疼痛，即一種涉及 3 個防御層面受侵害的疼痛，此種疼痛一般以較輕微的滯后防御層面損害為基礎，通過暗示和自我暗示將此種感覺放大[13]，如手術后愈合完全良好的切口，20 年后開始出現疼痛伴壓痛，此即手術切口的輕微不適由高級中樞放大所致。上述 5 種是疼痛的基本類型，值得強調的是，在慢性（超過 1 個月）疼痛中，一定存在 2 種或以上的疼痛基本類型，如單純腰肌勞損的患者隨疼痛時間延長一定會合并痛閾降低及以災難性思維為表現的焦慮即激越性疼痛[14]；而以單純激越性疼痛起病的患者經過一段時間，一定會產生認知偏差合并部分認知性疼痛。
4 疼痛治療原則的新發現—以抗焦慮為主
疼痛的治療也可分為 3 個層面，如表 1 所示[15-17]，值得強調的是，在孫學禮[9]的研究理論支持下，針對提前防御層面的抗焦慮藥物在疼痛方面的使用是一項巨大的突破。孫學禮等[8]的真實世界研究表明，抗焦慮藥物（包括苯二氮?類、選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑和非典型抗精神病藥）對疼痛普遍有效，這使真正從疼痛的源頭上能夠解釋和解決所有類型的疼痛。不光是疼痛，任何負性感受和大部分功能障礙都與高級中樞提前防御中的感知、認知、行為和情緒有關，都對“抗焦慮”敏感。其他團隊的科學研究也顯示抗焦慮治療對疼痛及相關軀體癥狀治療有效，如帕羅西汀對絕經后婦女潮熱盜汗的治療效果已得到肯定[18-19]；另一項針對沒有明確靶器官損害的重度高血壓患者的對比研究也顯示，抗焦慮治療與傳統降壓藥都能成功降壓[20]；而度洛西汀在骨關節炎癥狀治療中的作用也已受到重視[21-22]；此外，非典型抗精神病藥在下頜痛、肌纖維疼痛和癌性疼痛等慢性疼痛的治療中都顯示出了其他種類藥物無法比擬的優勢[23-26]。另外，如表 1 所示，筆者將阿片類藥物納入抗焦慮范疇，因為其以使中樞愉悅的方式達到“抗焦慮”作用，但新型抗焦慮藥沒有阿片類藥物的成癮性，且其他副作用也較之前的抗焦慮藥明顯減小，可替代阿片類藥物起到鎮痛、鎮靜和止咳的作用，還能從根本上緩解癥狀并改善睡眠。而激素、免疫抑制藥通過抑制防御分子來達到在滯后防御層面產生治療作用。
表1
按防御層面總結治療方式及舉例
目前，新型冠狀病毒肺炎肆虐全球，其本質是病毒作為侵入身體的異物，介導了一系列以肺部滲出為主的全身病理改變[27]，按照筆者的防御層面理論，其 3 個防御層面均出現過度反應（肺部的炎性滲出就是滯后防御層面過度反應），基于以上關于各防御層面治療的描述，筆者認為或許可以期待對于中、重癥新型冠狀病毒肺炎患者的治療，在滯后防御層面使用激素降低免疫細胞的滲出和自損，可使用鼓勵運動的方法增加呼吸道纖毛運動排出滲出；在瞬時防御層面或許可以使用交感神經節阻滯改善患者“戰斗或逃跑”[2]狀態；在提前防御層面使用抗焦慮藥物降低患者的窒息感和支氣管張力（這在監護良好的情況下是安全的）。在對抗新型冠狀病毒肺炎的過程中，雖然接種疫苗能夠抵擋病毒，但筆者認為降低人體各層面對病毒的過度反應也相當重要，針對此假設，希望以后能夠在此基礎上促成更多進一步研究。
5 小結與展望
綜上，筆者認為生物在地球上生存，其一切生物行為都是“防御”，因此以防御觀點解釋疼痛、分類疼痛和對待處理疼痛是合適的。而從對疼痛的解讀可衍生出以下更廣泛的醫學研究內容：① 從三層防御對應關系來看，高級中樞提前防御逐級向下的調控和從滯后防御逐級向上的反饋，對于廣泛的疾病病因解讀和分析極為重要，此關系的進一步研究有助于為很多滯后防御層面紊亂疾病，如自身免疫疾病、消化道出血和肺組織等滲出性疾病，提供更多解讀和治療思路；② 提前防御機制復雜，其中至少包含感知、認知、行為和情緒這 4 個環環相扣的元素，它們之間的復雜關系值得在防御理論下進一步研究，這或許有助于進一步總結出精神疾病、人類行為和心理等現象的更多規律。與醫學研究一樣，所有生物的所有行為和情緒都值得借鑒“防御”的思路，筆者在此提供一個哲學層面更好的分析角度，希望能夠幫助到其他領域的科學探索。
