引用本文： 邵雯, 李榮山, 周曉霜. 維持性血液透析合并肌少癥患者血清鳶尾素的變化. 華西醫學, 2020, 35(7): 788-793. doi: 10.7507/1002-0179.202005092 復制
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）由于發病率日漸升高越來越被人們重視，CKD 的全球流行率為 8%～16%[1]，中國的流行病學調查顯示大于 18 歲人群中約 10.8% 存在 CKD[2]。隨著腎功能惡化，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎衰竭患者的有效替代療法，MHD 患者中近 1/2 合并肌肉力量下降、選擇性肌肉結構改變及骨骼肌萎縮，稱為尿毒癥肌少癥，已成為嚴重影響 MHD 患者日常生活的并發癥之一[3-4]。近年來隨著對腎臟替代治療的重視，血液凈化技術進展迅速，但 MHD 患者的生活質量、并發癥發生率及預后仍有待改善。鳶尾素在 2012 年被 Bostrom 等[5]發現，主要由骨骼肌產生并在人體骨骼肌中呈高度表達水平。Reza 等[6]的研究提示鳶尾素可促進肌細胞生長及成肌細胞增殖，從而維持正常的肌肉質量及功能。有研究發現 MHD 患者循環鳶尾素水平降低[7-8]。而目前肌少癥尚缺乏血清學檢測指標及有效可行的治療方案[9]。因此，探究鳶尾素在 MHD 并發肌少癥患者血清中的變化，便于我們更好地利用血清鳶尾素水平指導 MHD 合并肌少癥的診治。
1 資料與方法
1.1 研究對象
根據納入排除標準收集 2019 年 1 月—6 月在山西省人民醫院腎內科行 MHD 的患者共 56 例。本研究經山西省人民醫院倫理委員會審批通過（2019 省醫論倫審字 21 號），所有研究對象均簽署知情同意書。
納入標準：① CKD 5 期并選擇 MHD 為腎臟替代治療方案；② 年齡 18～65 歲；③ 透析齡≥6 個月；④ 知情同意且自愿加入本研究；⑤ 3 個月內未參加其他臨床試驗。排除標準：① 過去 2 個月內曾患其他疾病，如病原體感染、活動性風濕病、急性心力衰竭、惡性腫瘤等；② 患精神疾病及遺留腦血管后遺癥；③ 透析期間發生嚴重并發癥并且不能耐受；④ 透析期間出現干擾本試驗的其他疾病。
按是否存在肌少癥將 MHD 患者分成肌少癥組 31 例和非肌少癥組 25 例。肌少癥的診斷主要根據亞洲工作組對肌少癥的診斷標準[10]，具體如下：① 測量步速，若步速>0.8 m/s，進一步測手部握力；若步速≤0.8 m/s，則測評肌量。② 若靜息情況下，優勢手握力正常（男性>26 kg，女性>18 kg），診斷為非肌少癥；若握力低于正常，則進一步測評肌量。③ 肌量應用人體成分分析儀檢測瘦組織指數（lean tissue index，LTI），若 LTI 減低（男性<10.75 kg/m2，女性<6.75 kg/m2），則患者合并肌少癥。
1.2 方法
1.2.1 資料采集及計算
采集并記錄所有研究對象的性別、年齡、透析齡等一般臨床資料，血液透析前 30 min 測量身高、干體重、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍、步速、握力、脂肪組織指數（fat tissue index，FTI），計算體質量指數（body mass index，BMI），采集血樣要求研究對象為晨起空腹狀態，檢測血清白蛋白、血肌酐、血尿素氮、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白（low-density cholesterol，LDL）、血鈣、血磷、血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）等生化指標，對同意進行 CT 檢查的患者完善 CT 檢查。
1.2.2 血液透析參數
所有患者均在金寶透析機上接受碳酸氫鹽血液透析治療，透析器為 Polyflux 14 L，透析頻率為 3 次/周，透析時間為 4 h/次，血管通路為自體動靜脈內瘺，血流量 200～250 mL/min。每次透析超濾量以臨床估算干體重為目標。
1.2.3 血漿鳶尾素檢測
用酶聯免疫吸附法檢測血漿鳶尾素水平。人鳶尾素的酶聯免疫吸附法檢測試劑盒購自湖北武漢 Bioswamp 公司，操作步驟按照試劑盒說明書。檢測范圍：鳶尾素檢測濃度 15～1 200 pg/mL。重復性：板內、板間變異系數均小于 10%。在美國寶特 Synergy4 多功能酶標儀 450 nm 處讀取吸光度值。
1.2.4 CT 結果比較
主要根據亞洲工作組對肌少癥的診斷標準[10]，采集第 3 腰椎（the third lumbar，L3）層面圖像，按照公式 L3 骨骼肌指數=L3 層面肌肉組織橫截面積（cm2）/身高2（m2）計算 L3 骨骼肌指數，女性≤38.5 cm2/m2、男性≤52.4 cm2/m2則存在肌少癥。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 21.0 統計軟件將所有收集的數據進行分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，兩組之間的比較使用獨立樣本的 t 檢驗；非正態分布的計量資料則使用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，兩組之間的比較使用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用例數（百分率或構成比）來表示，兩組之間的比較采用 χ2 檢驗；使用 Spearman 相關分析檢驗 MHD 患者各因素關聯性；最后以 MHD 患者肌少癥的診斷結果為因變量，以單因素分析中 P<0.20 的變量為自變量，進行多因素 logistic 回歸分析，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 MHD 患者中肌少癥組與非肌少癥組臨床資料單因素分析
兩組間性別、透析齡、BMI、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、血清白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、LDL、血鈣、血磷、PTH、FTI 差異無統計學意義（P>0.05）；肌少癥組患者步速、握力、LTI、鳶尾素水平較非肌少癥組患者低，年齡、血肌酐、血尿素氮水平較非肌少癥組高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
MHD 患者中肌少癥組與非肌少癥組相關因素比較
2.2 MHD 患者各因素與鳶尾素、BMI 相關性分析
MHD 患者 Spearman 相關分析結果提示血清鳶尾素濃度和 LTI 呈正相關（P<0.05），和血肌酐水平呈負相關（P<0.05）；BMI 和上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、FTI 呈正相關（P<0.05），與其他因素無明顯相關性（P>0.05）。見表 2。
表2
各指標與鳶尾素、BMI 相關分析
2.3 MHD 患者肌少癥相關因素的多因素 logistic 逐步回歸分析
用 SPSS 向后篩選法篩選年齡、BMI、上臂圍、步速、握力、肱三頭肌皮褶厚度、LTI、血尿素氮、血肌酐、鳶尾素等單因素分析中P<0.20 的自變量，均以連續變量的形式納入多因素分析，確定選入的檢驗水準為 0.05，剔除的檢驗水準為 0.10；經過六步篩選，最終進入方程的自變量有年齡、鳶尾素、上臂圍、步速、握力，結果顯示鳶尾素、步速、握力是 MHD 患者肌少癥的保護因素（P<0.05），其他因素對肌少癥的影響無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
MHD 患者肌少癥相關因素的多因素 logistic 回歸分析
2.4 MHD 合并肌少癥患者 CT 結果分析
MHD 合并肌少癥組 31 例患者中 12 例完善了 CT 檢查，計算 L3 骨骼肌指數，結果顯示均符合肌少癥診斷，其中 1 例女性患者（身高 1.45 m，L3 骨骼肌指數=34.91cm2/m2，CT 見圖1）處于分析決斷點（女性≤38.5 cm2/m2，男性≤52.4 cm2/m2）邊緣。12 例患者平均血清鳶尾素濃度（165.04 pg/mL）低于非肌少癥（459.10 pg/mL）。
圖1
L3 水平 CT 圖像
肌肉組織橫截面積為 73.40 cm2，L3 骨骼肌指數=34.91 cm2/m2
3 討論
MHD 患者中近 1/2 合并肌少癥，其已成為嚴重影響 MHD 患者日常生活的并發癥之一[3-4]。本研究共納入 MHD 患者 56 例，其中肌少癥患者占 55.36%，較老年人群發病率高[11]。肌少癥不僅影響 MHD 患者一般活動能力，增加摔倒率、致殘率、住院率，還與抑郁及認知功能密切相關[12]。此外肌量減少導致的運動能力下降也是 MHD 患者死亡風險的一個強有力的獨立預測指標[13]。因此在早期發現 MHD 患者合并骨骼肌并發癥，并積極干預，維持骨骼肌的動態平衡，對提高 MHD 患者生活質量及生存時間具有重要作用。
肌少癥以進行性骨骼肌質量和力量全身性喪失為特征，被認為與年齡、神經功能減退、慢性疾病、營養不良等密切相關[14-15]。我們探究了鳶尾素在 MHD 并發肌少癥患者中的變化，非參數檢驗結果顯示肌少癥患者循環鳶尾素水平較非肌少癥患者降低，因此推測肌少癥患者循環鳶尾素減少，分析可能與以下因素有關：① 肌少癥患者由于瘦組織質量減低，且日常活動少，導致機體鳶尾素產生和分泌隨之下降。本研究中非參數檢驗結果顯示肌少癥患者的 LTI 減低，進一步統計結果提示 LTI 與血清鳶尾素呈正相關，肌少癥組患者肌肉量低，導致機體鳶尾素產生減少。Pan 等[16]使用尾加壓素 Ⅱ 誘導小鼠骨骼肌萎縮和自噬，抑制Ⅲ型纖維連接蛋白結構域-5（鳶尾素前體）的表達，尾加壓素Ⅱ受體基因敲除可減輕 CKD 小鼠骨骼肌萎縮，抑制自噬，上調Ⅲ型纖維連接蛋白結構域-5 的表達，提示鳶尾素對發生肌少癥這一并發癥具有保護作用，并且對肌生長有正向影響。鳶尾素的合成與分泌有賴于骨骼肌的收縮，又作用于肌肉組織，促進肌生長，因此，鳶尾素的減少加速了肌少癥的進程，后者又會進一步降低鳶尾素水平。② 研究表明，運動可促進肌肉釋放鳶尾素[17]，肌少癥患者機體活動能力下降，引起肌肉功能喪失，運動量減少，鳶尾素釋放減少。③ MHD 合并肌少癥的患者更易合并蛋白質穩態的負平衡、內環境紊亂。Wen 等[7]檢測了 38 例原發性 CKD 患者的血清鳶尾素，發現其循環鳶尾素濃度比對照組下降，并使用硫酸酯（0、50、250、500 μmol/L）處理人骨骼肌細胞 24 h，在這些細胞中，Ⅲ型纖維連接蛋白結構域-5 蛋白水平及鳶尾素釋放量在 24 h 后均呈劑量依賴性下降，表明鳶尾素濃度改變與腎功能受損引起的尿毒癥毒素抑制作用有關。因此，血清鳶尾素在 MHD 并發肌少癥患者中降低，但可能并不僅僅由肌量減少引起。
多因素分析結果提示 MHD 患者中鳶尾素是肌少癥的保護因素，可能與鳶尾素作為肌肉因子作用于骨骼肌細胞有關。Reza 等[6]發現鳶尾素通過激活白細胞介素-6 信號途徑促進肌原性分化和成肌細胞融合。Colaianni 等[18]的失神經性肌肉萎縮模型研究結果顯示，鳶尾素作為一種促肌生長因子，可促進骨骼肌的生長。雖然營養干預、補充必需氨基酸正在被嘗試用于肌少癥的治療，但研究結果顯示其在改善肌肉功能中有一定作用，對肌肉質量、力量無明顯改善，到目前為止，仍然沒有一種藥物在臨床治療中有效可行[19-20]。循環鳶尾素濃度升高可以增加肌肉質量，對 MHD 患者外源性補充鳶尾素或許可為肌少癥治療提供更有效的方法。
此外，在本研究中，BMI 和血清白蛋白等傳統的營養狀況評估指標與肌少癥無明顯相關性，與肱三頭肌皮褶厚度和 FTI 呈正相關，但與循環鳶尾素濃度及 LTI 無明顯相關性，且并非所有肌少癥患者都表現出較低的 BMI。本研究中 19.35% 的肌少癥患者 BMI 大于 24 kg/m2，只有 38.71% 的患者 BMI 低于 20 kg/m2。可以看出，如果單純只是關注 BMI 和傳統營養狀況評估指標的話，僅能篩查出不到一半的患者，漏診率極高。對于 BMI 超出正常范圍的患者來說危害更甚，已有研究把肌少癥合并較高 BMI 歸為肌少性肥胖，此類患者具有更高的心血管并發癥發生風險[21]。Torun 等[22]認為 BMI 增加并不是評估 MHD 患者營養的可靠指標，其更多反映的是脂肪組織含量。因此，僅依據 BMI 及傳統營養狀況評估指標評估患者機體肌肉營養狀況具有一定局限性。目前亞洲工作組對肌少癥的診斷標準[10]指出 CT 結果顯示的 L3 層面肌肉組織橫截面積計算骨骼肌指數是評價肌肉量的金指標，但是受限于 CT 檢查具有輻射性，且價格貴，推廣為臨床使用難度較大。因此，指南建議臨床中評價肌肉質量可以使用人體成分分析儀檢測。本研究 MHD 患者分組時均根據人體成分分析儀結果評估肌肉量，部分合并肌少癥的患者同意完善 CT 檢查，檢測了 L3 層面肌肉組織橫截面積，結果均顯示肌肉量減少，1 例肌肉量處于邊緣水平，12 例患者的血清鳶尾素均比未合并肌少癥的 MHD 患者平均值低，符合金標準 CT 的結果，且檢測方便，容易被患者接受，或可用于肌少癥的診斷。
本研究在實施過程中注意排除了其他影響肌少癥及循環鳶尾素濃度的因素。研究表明肌少癥是危害 MHD 人群健康的重要因素，65 歲以上人群肌少癥發生風險明顯增加[22]，因此我們的研究對象排除了年齡大于 65 歲的 MHD 患者，MHD 患者肌少癥主要為繼發于 MHD。此外，本研究排除了感染、心血管疾病及風濕疾病等影響循環鳶尾素濃度的因素。本研究的不足之處在于，本研究屬于橫斷面研究，缺乏進一步隨訪，且樣本量不大，需更多大型多中心臨床研究進一步分析 MHD 患者合并肌少癥對循環鳶尾素的影響。
綜上所述，合并肌少癥的 MHD 患者循環鳶尾素水平較非肌少癥 MHD 患者降低，或可為肌少癥的診斷提供更簡便的方法。MHD 患者步速、握力、血清鳶尾素升高是合并肌少癥的保護因素。
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）由于發病率日漸升高越來越被人們重視，CKD 的全球流行率為 8%～16%[1]，中國的流行病學調查顯示大于 18 歲人群中約 10.8% 存在 CKD[2]。隨著腎功能惡化，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎衰竭患者的有效替代療法，MHD 患者中近 1/2 合并肌肉力量下降、選擇性肌肉結構改變及骨骼肌萎縮，稱為尿毒癥肌少癥，已成為嚴重影響 MHD 患者日常生活的并發癥之一[3-4]。近年來隨著對腎臟替代治療的重視，血液凈化技術進展迅速，但 MHD 患者的生活質量、并發癥發生率及預后仍有待改善。鳶尾素在 2012 年被 Bostrom 等[5]發現，主要由骨骼肌產生并在人體骨骼肌中呈高度表達水平。Reza 等[6]的研究提示鳶尾素可促進肌細胞生長及成肌細胞增殖，從而維持正常的肌肉質量及功能。有研究發現 MHD 患者循環鳶尾素水平降低[7-8]。而目前肌少癥尚缺乏血清學檢測指標及有效可行的治療方案[9]。因此，探究鳶尾素在 MHD 并發肌少癥患者血清中的變化，便于我們更好地利用血清鳶尾素水平指導 MHD 合并肌少癥的診治。
1 資料與方法
1.1 研究對象
根據納入排除標準收集 2019 年 1 月—6 月在山西省人民醫院腎內科行 MHD 的患者共 56 例。本研究經山西省人民醫院倫理委員會審批通過（2019 省醫論倫審字 21 號），所有研究對象均簽署知情同意書。
納入標準：① CKD 5 期并選擇 MHD 為腎臟替代治療方案；② 年齡 18～65 歲；③ 透析齡≥6 個月；④ 知情同意且自愿加入本研究；⑤ 3 個月內未參加其他臨床試驗。排除標準：① 過去 2 個月內曾患其他疾病，如病原體感染、活動性風濕病、急性心力衰竭、惡性腫瘤等；② 患精神疾病及遺留腦血管后遺癥；③ 透析期間發生嚴重并發癥并且不能耐受；④ 透析期間出現干擾本試驗的其他疾病。
按是否存在肌少癥將 MHD 患者分成肌少癥組 31 例和非肌少癥組 25 例。肌少癥的診斷主要根據亞洲工作組對肌少癥的診斷標準[10]，具體如下：① 測量步速，若步速>0.8 m/s，進一步測手部握力；若步速≤0.8 m/s，則測評肌量。② 若靜息情況下，優勢手握力正常（男性>26 kg，女性>18 kg），診斷為非肌少癥；若握力低于正常，則進一步測評肌量。③ 肌量應用人體成分分析儀檢測瘦組織指數（lean tissue index，LTI），若 LTI 減低（男性<10.75 kg/m2，女性<6.75 kg/m2），則患者合并肌少癥。
1.2 方法
1.2.1 資料采集及計算
采集并記錄所有研究對象的性別、年齡、透析齡等一般臨床資料，血液透析前 30 min 測量身高、干體重、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍、步速、握力、脂肪組織指數（fat tissue index，FTI），計算體質量指數（body mass index，BMI），采集血樣要求研究對象為晨起空腹狀態，檢測血清白蛋白、血肌酐、血尿素氮、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白（low-density cholesterol，LDL）、血鈣、血磷、血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）等生化指標，對同意進行 CT 檢查的患者完善 CT 檢查。
1.2.2 血液透析參數
所有患者均在金寶透析機上接受碳酸氫鹽血液透析治療，透析器為 Polyflux 14 L，透析頻率為 3 次/周，透析時間為 4 h/次，血管通路為自體動靜脈內瘺，血流量 200～250 mL/min。每次透析超濾量以臨床估算干體重為目標。
1.2.3 血漿鳶尾素檢測
用酶聯免疫吸附法檢測血漿鳶尾素水平。人鳶尾素的酶聯免疫吸附法檢測試劑盒購自湖北武漢 Bioswamp 公司，操作步驟按照試劑盒說明書。檢測范圍：鳶尾素檢測濃度 15～1 200 pg/mL。重復性：板內、板間變異系數均小于 10%。在美國寶特 Synergy4 多功能酶標儀 450 nm 處讀取吸光度值。
1.2.4 CT 結果比較
主要根據亞洲工作組對肌少癥的診斷標準[10]，采集第 3 腰椎（the third lumbar，L3）層面圖像，按照公式 L3 骨骼肌指數=L3 層面肌肉組織橫截面積（cm2）/身高2（m2）計算 L3 骨骼肌指數，女性≤38.5 cm2/m2、男性≤52.4 cm2/m2則存在肌少癥。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 21.0 統計軟件將所有收集的數據進行分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，兩組之間的比較使用獨立樣本的 t 檢驗；非正態分布的計量資料則使用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，兩組之間的比較使用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用例數（百分率或構成比）來表示，兩組之間的比較采用 χ2 檢驗；使用 Spearman 相關分析檢驗 MHD 患者各因素關聯性；最后以 MHD 患者肌少癥的診斷結果為因變量，以單因素分析中 P<0.20 的變量為自變量，進行多因素 logistic 回歸分析，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 MHD 患者中肌少癥組與非肌少癥組臨床資料單因素分析
兩組間性別、透析齡、BMI、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、血清白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、LDL、血鈣、血磷、PTH、FTI 差異無統計學意義（P>0.05）；肌少癥組患者步速、握力、LTI、鳶尾素水平較非肌少癥組患者低，年齡、血肌酐、血尿素氮水平較非肌少癥組高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
MHD 患者中肌少癥組與非肌少癥組相關因素比較
2.2 MHD 患者各因素與鳶尾素、BMI 相關性分析
MHD 患者 Spearman 相關分析結果提示血清鳶尾素濃度和 LTI 呈正相關（P<0.05），和血肌酐水平呈負相關（P<0.05）；BMI 和上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、FTI 呈正相關（P<0.05），與其他因素無明顯相關性（P>0.05）。見表 2。
表2
各指標與鳶尾素、BMI 相關分析
2.3 MHD 患者肌少癥相關因素的多因素 logistic 逐步回歸分析
用 SPSS 向后篩選法篩選年齡、BMI、上臂圍、步速、握力、肱三頭肌皮褶厚度、LTI、血尿素氮、血肌酐、鳶尾素等單因素分析中P<0.20 的自變量，均以連續變量的形式納入多因素分析，確定選入的檢驗水準為 0.05，剔除的檢驗水準為 0.10；經過六步篩選，最終進入方程的自變量有年齡、鳶尾素、上臂圍、步速、握力，結果顯示鳶尾素、步速、握力是 MHD 患者肌少癥的保護因素（P<0.05），其他因素對肌少癥的影響無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
MHD 患者肌少癥相關因素的多因素 logistic 回歸分析
2.4 MHD 合并肌少癥患者 CT 結果分析
MHD 合并肌少癥組 31 例患者中 12 例完善了 CT 檢查，計算 L3 骨骼肌指數，結果顯示均符合肌少癥診斷，其中 1 例女性患者（身高 1.45 m，L3 骨骼肌指數=34.91cm2/m2，CT 見圖1）處于分析決斷點（女性≤38.5 cm2/m2，男性≤52.4 cm2/m2）邊緣。12 例患者平均血清鳶尾素濃度（165.04 pg/mL）低于非肌少癥（459.10 pg/mL）。
圖1
L3 水平 CT 圖像
肌肉組織橫截面積為 73.40 cm2，L3 骨骼肌指數=34.91 cm2/m2
3 討論
MHD 患者中近 1/2 合并肌少癥，其已成為嚴重影響 MHD 患者日常生活的并發癥之一[3-4]。本研究共納入 MHD 患者 56 例，其中肌少癥患者占 55.36%，較老年人群發病率高[11]。肌少癥不僅影響 MHD 患者一般活動能力，增加摔倒率、致殘率、住院率，還與抑郁及認知功能密切相關[12]。此外肌量減少導致的運動能力下降也是 MHD 患者死亡風險的一個強有力的獨立預測指標[13]。因此在早期發現 MHD 患者合并骨骼肌并發癥，并積極干預，維持骨骼肌的動態平衡，對提高 MHD 患者生活質量及生存時間具有重要作用。
肌少癥以進行性骨骼肌質量和力量全身性喪失為特征，被認為與年齡、神經功能減退、慢性疾病、營養不良等密切相關[14-15]。我們探究了鳶尾素在 MHD 并發肌少癥患者中的變化，非參數檢驗結果顯示肌少癥患者循環鳶尾素水平較非肌少癥患者降低，因此推測肌少癥患者循環鳶尾素減少，分析可能與以下因素有關：① 肌少癥患者由于瘦組織質量減低，且日常活動少，導致機體鳶尾素產生和分泌隨之下降。本研究中非參數檢驗結果顯示肌少癥患者的 LTI 減低，進一步統計結果提示 LTI 與血清鳶尾素呈正相關，肌少癥組患者肌肉量低，導致機體鳶尾素產生減少。Pan 等[16]使用尾加壓素 Ⅱ 誘導小鼠骨骼肌萎縮和自噬，抑制Ⅲ型纖維連接蛋白結構域-5（鳶尾素前體）的表達，尾加壓素Ⅱ受體基因敲除可減輕 CKD 小鼠骨骼肌萎縮，抑制自噬，上調Ⅲ型纖維連接蛋白結構域-5 的表達，提示鳶尾素對發生肌少癥這一并發癥具有保護作用，并且對肌生長有正向影響。鳶尾素的合成與分泌有賴于骨骼肌的收縮，又作用于肌肉組織，促進肌生長，因此，鳶尾素的減少加速了肌少癥的進程，后者又會進一步降低鳶尾素水平。② 研究表明，運動可促進肌肉釋放鳶尾素[17]，肌少癥患者機體活動能力下降，引起肌肉功能喪失，運動量減少，鳶尾素釋放減少。③ MHD 合并肌少癥的患者更易合并蛋白質穩態的負平衡、內環境紊亂。Wen 等[7]檢測了 38 例原發性 CKD 患者的血清鳶尾素，發現其循環鳶尾素濃度比對照組下降，并使用硫酸酯（0、50、250、500 μmol/L）處理人骨骼肌細胞 24 h，在這些細胞中，Ⅲ型纖維連接蛋白結構域-5 蛋白水平及鳶尾素釋放量在 24 h 后均呈劑量依賴性下降，表明鳶尾素濃度改變與腎功能受損引起的尿毒癥毒素抑制作用有關。因此，血清鳶尾素在 MHD 并發肌少癥患者中降低，但可能并不僅僅由肌量減少引起。
多因素分析結果提示 MHD 患者中鳶尾素是肌少癥的保護因素，可能與鳶尾素作為肌肉因子作用于骨骼肌細胞有關。Reza 等[6]發現鳶尾素通過激活白細胞介素-6 信號途徑促進肌原性分化和成肌細胞融合。Colaianni 等[18]的失神經性肌肉萎縮模型研究結果顯示，鳶尾素作為一種促肌生長因子，可促進骨骼肌的生長。雖然營養干預、補充必需氨基酸正在被嘗試用于肌少癥的治療，但研究結果顯示其在改善肌肉功能中有一定作用，對肌肉質量、力量無明顯改善，到目前為止，仍然沒有一種藥物在臨床治療中有效可行[19-20]。循環鳶尾素濃度升高可以增加肌肉質量，對 MHD 患者外源性補充鳶尾素或許可為肌少癥治療提供更有效的方法。
此外，在本研究中，BMI 和血清白蛋白等傳統的營養狀況評估指標與肌少癥無明顯相關性，與肱三頭肌皮褶厚度和 FTI 呈正相關，但與循環鳶尾素濃度及 LTI 無明顯相關性，且并非所有肌少癥患者都表現出較低的 BMI。本研究中 19.35% 的肌少癥患者 BMI 大于 24 kg/m2，只有 38.71% 的患者 BMI 低于 20 kg/m2。可以看出，如果單純只是關注 BMI 和傳統營養狀況評估指標的話，僅能篩查出不到一半的患者，漏診率極高。對于 BMI 超出正常范圍的患者來說危害更甚，已有研究把肌少癥合并較高 BMI 歸為肌少性肥胖，此類患者具有更高的心血管并發癥發生風險[21]。Torun 等[22]認為 BMI 增加并不是評估 MHD 患者營養的可靠指標，其更多反映的是脂肪組織含量。因此，僅依據 BMI 及傳統營養狀況評估指標評估患者機體肌肉營養狀況具有一定局限性。目前亞洲工作組對肌少癥的診斷標準[10]指出 CT 結果顯示的 L3 層面肌肉組織橫截面積計算骨骼肌指數是評價肌肉量的金指標，但是受限于 CT 檢查具有輻射性，且價格貴，推廣為臨床使用難度較大。因此，指南建議臨床中評價肌肉質量可以使用人體成分分析儀檢測。本研究 MHD 患者分組時均根據人體成分分析儀結果評估肌肉量，部分合并肌少癥的患者同意完善 CT 檢查，檢測了 L3 層面肌肉組織橫截面積，結果均顯示肌肉量減少，1 例肌肉量處于邊緣水平，12 例患者的血清鳶尾素均比未合并肌少癥的 MHD 患者平均值低，符合金標準 CT 的結果，且檢測方便，容易被患者接受，或可用于肌少癥的診斷。
本研究在實施過程中注意排除了其他影響肌少癥及循環鳶尾素濃度的因素。研究表明肌少癥是危害 MHD 人群健康的重要因素，65 歲以上人群肌少癥發生風險明顯增加[22]，因此我們的研究對象排除了年齡大于 65 歲的 MHD 患者，MHD 患者肌少癥主要為繼發于 MHD。此外，本研究排除了感染、心血管疾病及風濕疾病等影響循環鳶尾素濃度的因素。本研究的不足之處在于，本研究屬于橫斷面研究，缺乏進一步隨訪，且樣本量不大，需更多大型多中心臨床研究進一步分析 MHD 患者合并肌少癥對循環鳶尾素的影響。
綜上所述，合并肌少癥的 MHD 患者循環鳶尾素水平較非肌少癥 MHD 患者降低，或可為肌少癥的診斷提供更簡便的方法。MHD 患者步速、握力、血清鳶尾素升高是合并肌少癥的保護因素。
