病例介紹　患者，男，39 歲，因“車禍傷致右髖部疼痛伴功能障礙 2 h”于 2018 年 10 月 23 日急診入院。入院時體格檢查（查體）：體溫 36.6℃，脈搏 90 次/min，血壓 130/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，精神差，急性痛苦病容，頭部及胸腹部未見明顯異常。專科查體：右髖部腫脹，可見大片瘀斑，右下肢外旋畸形；右髖關節壓痛，軸向叩擊痛陽性，可捫及骨擦感，右髖關節屈伸活動受限，右下肢長度短縮 2 cm，右下肢肢端感覺及血供正常；余肢體檢查未見明顯異常。患者完善骨盆及右髖關節 X 線片及三維 CT，提示右側股骨頸頭下骨折，Garden Ⅲ型，Pauwels 角 80°，合并同側股骨轉子間逆轉子骨折。診斷：右側股骨頸頭下骨折（Pauwels Ⅲ型）；右側股骨轉子間骨折（AO A3 型）。患者入院后行右脛骨結節牽引制動，預防深靜脈血栓，完善術前準備后于傷后 6 d 行右股骨頸骨折及右股骨轉子間骨折切開復位鋼板螺釘內固定術。手術過程：全身麻醉下患者取左側臥位，于大轉子頂點沿股骨干長軸向遠側作長約 20 cm 切口，在髖關節前外側入路切開關節囊顯露股骨頸骨折，直視下解剖復位股骨頸骨折并用 2 根克氏針與大轉子區域骨質臨時固定為一整體；助手徒手牽引輔助，直視下復位逆轉子骨折并用克氏針臨時固定，C 臂透視確認骨折已復位；選擇股骨近端鎖定鋼板（proximal femur locking plate，PFLP）［創生醫療器械（中國）有限公司生產］，連接定位導向器，骨膜下向股骨遠側插入；通過導向器向股骨頭頸內植入導針，正側位 C 臂透視確認導針位于股骨頭頸內，測深并植入 4 顆直徑 6.5 mm 頭頸鎖定螺釘，遠端植入 3 顆鎖定螺釘及 2 顆皮質骨螺釘，術畢沖洗并關閉切口，無需安置引流。術后患者使用頭孢呋辛 24 h 預防切口感染，空氣壓力波物理預防及低分子肝素藥物預防深靜脈血栓。術后第 2 天患者即在床上主動行右下肢肌肉收縮訓練，持續被動運動儀輔助髖膝關節功能鍛煉，術后 1 周下床不負重、術后 4 周部分負重功能鍛煉，術后 12 周隨訪復查 X 線片顯示骨折線模糊后完全負重。術后第 1、2、3、6、12 個月及此后每年患者進行 1 次臨床及 X 線片隨訪。臨床隨訪采用髖關節 Harris 評分^[1]，復查 X 線片了解骨折愈合、有無內固定失效及股骨頭缺血壞死等并發癥。隨訪 1 年顯示，患者正常返回工作崗位，右側股骨頸及右側股骨轉子間骨折均骨性愈合，內植物無松動斷裂，無股骨頭缺血壞死及骨關節炎等并發癥，髖關節 Harris 評分 95 分，詳見圖 1。

圖1 患者手術前后右髖 X 線片及術后隨訪功能像

a. 術前正位 X 線片；b、c. 術后正斜位 X 線片；d、e. 術后 6 個月正側位 X 線片；f、g. 術后 1 年正側位 X 線片，示股骨頸骨折及轉子間骨折均愈合；h、i. 術后 1 年隨訪時右髖關節屈伸功能像。患者，男，39 歲，騎摩托車與汽車相撞傷致右側股骨頸頭下骨折（Pauwels Ⅲ型）合并同側股骨轉子間骨折（AO A3 型）

圖選項

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討論　股骨頸骨折及股骨轉子間骨折為髖部常見損傷，但兩者同時同側發生極為罕見，多系老年骨質疏松下跌倒等低能量損傷引起，青壯年患者則多發生于交通事故等高能量損傷。股骨頸骨折周圍軟組織及關節囊損傷嚴重，股骨頭血供破壞大，預后不佳，骨折不愈合和股骨頭壞死為其主要并發癥^[2-4]。由于青壯年患者骨組織生長及塑形能力強，且功能要求高、活動量大，人工關節假體使用壽命有限，故對青壯年股骨頸骨折首選保髖治療，期望達到骨折愈合及避免股骨頭壞死，代表性內固定方式為 3 枚空心加壓螺釘固定。當合并同側股骨轉子間骨折時，對于轉子間骨折線偏下外方、反轉子間骨折、大轉子粉碎或有冠狀面上的縱行骨折等，空心加壓螺釘固定困難^[5]，因此選擇適當的手術方式是股骨頸骨折合并同側股骨轉子間骨折治療的關鍵。股骨頸骨折合并同側股骨轉子間骨折老年患者多采用人工髖關節置換^[6-8]，需要保留股骨頭的內固定方式可選擇動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）^[9-10]、DHS 加防旋螺釘^[11]及鋼板螺釘^[12-13]。Loupasis 等^[11]報道一例 36 歲男性交通事故高能量損傷，股骨頸頭下骨折（GardenⅡ型）合并同側股骨轉子間骨折，采用 DHS 加 1 枚防旋螺釘固定，2 年隨訪顯示骨折順利愈合，無股骨頭壞死，髖關節 Harris 評分 93 分。Butt 等^[12]報道使用動力髁螺釘加 1 顆防旋螺釘治療一例 30 歲青壯年股骨頸骨折合并同側轉子間骨折，術后 4 個月骨折順利愈合，術后 1 年未發現股骨頭缺血壞死。Poulter 等^[13]報道一例同側股骨頸頭下骨折合并股骨轉子間骨折使用經皮加壓鋼板治療，股骨頸頭下骨折使用 2 枚螺釘控制旋轉獲得穩定，術后 4 個月隨訪完全負重，髖關節無任何不適且活動良好，骨折順利愈合。

本例患者使用的 PFLP 匹配股骨近端及大轉子解剖形態，與骨表面有限接觸對血運破壞少，近端 4 枚頭頸釘直徑 6.5 mm，頸干角設計 130° 符合生理形態，股骨干部位螺釘直徑 5.0 mm，特殊的角度穩定性系統對骨質把持能力強，避免復位丟失。螺釘孔同時設計有鎖定孔及普通孔，可根據骨折形態靈活選擇螺釘，便于對骨折進行鎖定或加壓。PFLP 可進行外側壁的重建，避免外側壁不完整或者薄弱致內固定失效等并發癥。4 枚頭頸釘呈菱形分布可牢固固定股骨頸骨折，防止其旋轉移位，釘尾鎖定在鋼板上可有效預防退釘，直徑 6.5 mm 的頭頸釘對股骨頸骨質破壞少，保留骨量有利于骨折的愈合，更適用于粉碎骨折或剪切應力較大的 PauwelsⅡ、Ⅲ型骨折。Aminian 等^[14]的生物力學研究顯示，對抗股骨頸垂直方向剪切力最強的內固定物是 PFLP，其次依次分別是動力髁螺釘、DHS、空心加壓螺釘。Lin 等^[15]認為 PFLP 治療股骨頸骨折是一種有效且并發癥低的方法。對合并的股骨轉子間骨折，PFLP 同樣可達到有效固定^[16-17]，尤其適用于股骨近端粉碎如大粗隆骨塊游離、粗隆部骨折冠狀面劈裂、粉碎骨折存在后內側骨折塊、股骨外側壁嚴重粉碎等^[16]。

由于股骨頸骨折合并同側股骨轉子間骨折源于高能量損傷，骨折多嚴重粉碎，軟組織損傷重，并發癥多，治療過程中應當注意：① 術前仔細結合受傷機制、查體及影像學檢查，避免漏診隱匿性及輕微移位骨折。Perry 等^[10]報道一例 86 歲女性 DHS 固定股骨轉子間骨折，術后復查 X 線片發現，合并同側無明顯移位的股骨頸頭下骨折，盡管骨折復位及 DHS 位置良好，尖頂距 24 mm，術后 12 周隨訪仍發現內固定失效骨折不愈合，提示我們術前仔細檢查，避免漏診無明顯移位的股骨頸骨折極為重要。② 先復位骨折后再植入鋼板。此類復雜骨折牽引床閉合復位極為困難，需先通過髖前外側入路切開關節囊直視下解剖復位股骨頸骨折，再復位轉子間骨折后植入鋼板螺釘。③ 可選擇性植入 3～4 枚近端頭頸螺釘，股骨頸中下部骨質條件較好，螺釘植入此處可獲得最大把持力，術中需使用 C 臂正側位透視確認螺釘位于頭頸內。④ PFLP 為偏心固定，生物力學性能不如髓內固定，應強調早下床、晚負重及規律隨訪，否則可能出現髖內翻、內固定斷裂失效等并發癥。本例患者術后 1 周下床不負重、術后 4 周部分負重、術后 12 周完全負重功能鍛煉，以避免過早完全負重活動致內固定失效。⑤ 股骨頸骨折合并同側股骨轉子間骨折發生骨折不愈合及股骨頭壞死風險仍相對較高，需綜合骨折類型、預計股骨頭缺血壞死風險、患者年齡及要求等因素合理選擇治療方式，對老年患者多選擇人工關節置換，對年輕患者則多首選內固定保留股骨頭治療。

綜上，股骨頸骨折合并同側股骨轉子間骨折是一類少見的髖部骨折類型，對于青壯年患者可采用 PFLP 內固定，術后早下床、晚負重功能鍛煉，有望取得滿意療效。

病例介紹　患者，男，39 歲，因“車禍傷致右髖部疼痛伴功能障礙 2 h”于 2018 年 10 月 23 日急診入院。入院時體格檢查（查體）：體溫 36.6℃，脈搏 90 次/min，血壓 130/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，精神差，急性痛苦病容，頭部及胸腹部未見明顯異常。專科查體：右髖部腫脹，可見大片瘀斑，右下肢外旋畸形；右髖關節壓痛，軸向叩擊痛陽性，可捫及骨擦感，右髖關節屈伸活動受限，右下肢長度短縮 2 cm，右下肢肢端感覺及血供正常；余肢體檢查未見明顯異常。患者完善骨盆及右髖關節 X 線片及三維 CT，提示右側股骨頸頭下骨折，Garden Ⅲ型，Pauwels 角 80°，合并同側股骨轉子間逆轉子骨折。診斷：右側股骨頸頭下骨折（Pauwels Ⅲ型）；右側股骨轉子間骨折（AO A3 型）。患者入院后行右脛骨結節牽引制動，預防深靜脈血栓，完善術前準備后于傷后 6 d 行右股骨頸骨折及右股骨轉子間骨折切開復位鋼板螺釘內固定術。手術過程：全身麻醉下患者取左側臥位，于大轉子頂點沿股骨干長軸向遠側作長約 20 cm 切口，在髖關節前外側入路切開關節囊顯露股骨頸骨折，直視下解剖復位股骨頸骨折并用 2 根克氏針與大轉子區域骨質臨時固定為一整體；助手徒手牽引輔助，直視下復位逆轉子骨折并用克氏針臨時固定，C 臂透視確認骨折已復位；選擇股骨近端鎖定鋼板（proximal femur locking plate，PFLP）［創生醫療器械（中國）有限公司生產］，連接定位導向器，骨膜下向股骨遠側插入；通過導向器向股骨頭頸內植入導針，正側位 C 臂透視確認導針位于股骨頭頸內，測深并植入 4 顆直徑 6.5 mm 頭頸鎖定螺釘，遠端植入 3 顆鎖定螺釘及 2 顆皮質骨螺釘，術畢沖洗并關閉切口，無需安置引流。術后患者使用頭孢呋辛 24 h 預防切口感染，空氣壓力波物理預防及低分子肝素藥物預防深靜脈血栓。術后第 2 天患者即在床上主動行右下肢肌肉收縮訓練，持續被動運動儀輔助髖膝關節功能鍛煉，術后 1 周下床不負重、術后 4 周部分負重功能鍛煉，術后 12 周隨訪復查 X 線片顯示骨折線模糊后完全負重。術后第 1、2、3、6、12 個月及此后每年患者進行 1 次臨床及 X 線片隨訪。臨床隨訪采用髖關節 Harris 評分^[1]，復查 X 線片了解骨折愈合、有無內固定失效及股骨頭缺血壞死等并發癥。隨訪 1 年顯示，患者正常返回工作崗位，右側股骨頸及右側股骨轉子間骨折均骨性愈合，內植物無松動斷裂，無股骨頭缺血壞死及骨關節炎等并發癥，髖關節 Harris 評分 95 分，詳見圖 1。

圖1 患者手術前后右髖 X 線片及術后隨訪功能像

a. 術前正位 X 線片；b、c. 術后正斜位 X 線片；d、e. 術后 6 個月正側位 X 線片；f、g. 術后 1 年正側位 X 線片，示股骨頸骨折及轉子間骨折均愈合；h、i. 術后 1 年隨訪時右髖關節屈伸功能像。患者，男，39 歲，騎摩托車與汽車相撞傷致右側股骨頸頭下骨折（Pauwels Ⅲ型）合并同側股骨轉子間骨折（AO A3 型）

圖選項

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討論　股骨頸骨折及股骨轉子間骨折為髖部常見損傷，但兩者同時同側發生極為罕見，多系老年骨質疏松下跌倒等低能量損傷引起，青壯年患者則多發生于交通事故等高能量損傷。股骨頸骨折周圍軟組織及關節囊損傷嚴重，股骨頭血供破壞大，預后不佳，骨折不愈合和股骨頭壞死為其主要并發癥^[2-4]。由于青壯年患者骨組織生長及塑形能力強，且功能要求高、活動量大，人工關節假體使用壽命有限，故對青壯年股骨頸骨折首選保髖治療，期望達到骨折愈合及避免股骨頭壞死，代表性內固定方式為 3 枚空心加壓螺釘固定。當合并同側股骨轉子間骨折時，對于轉子間骨折線偏下外方、反轉子間骨折、大轉子粉碎或有冠狀面上的縱行骨折等，空心加壓螺釘固定困難^[5]，因此選擇適當的手術方式是股骨頸骨折合并同側股骨轉子間骨折治療的關鍵。股骨頸骨折合并同側股骨轉子間骨折老年患者多采用人工髖關節置換^[6-8]，需要保留股骨頭的內固定方式可選擇動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）^[9-10]、DHS 加防旋螺釘^[11]及鋼板螺釘^[12-13]。Loupasis 等^[11]報道一例 36 歲男性交通事故高能量損傷，股骨頸頭下骨折（GardenⅡ型）合并同側股骨轉子間骨折，采用 DHS 加 1 枚防旋螺釘固定，2 年隨訪顯示骨折順利愈合，無股骨頭壞死，髖關節 Harris 評分 93 分。Butt 等^[12]報道使用動力髁螺釘加 1 顆防旋螺釘治療一例 30 歲青壯年股骨頸骨折合并同側轉子間骨折，術后 4 個月骨折順利愈合，術后 1 年未發現股骨頭缺血壞死。Poulter 等^[13]報道一例同側股骨頸頭下骨折合并股骨轉子間骨折使用經皮加壓鋼板治療，股骨頸頭下骨折使用 2 枚螺釘控制旋轉獲得穩定，術后 4 個月隨訪完全負重，髖關節無任何不適且活動良好，骨折順利愈合。

本例患者使用的 PFLP 匹配股骨近端及大轉子解剖形態，與骨表面有限接觸對血運破壞少，近端 4 枚頭頸釘直徑 6.5 mm，頸干角設計 130° 符合生理形態，股骨干部位螺釘直徑 5.0 mm，特殊的角度穩定性系統對骨質把持能力強，避免復位丟失。螺釘孔同時設計有鎖定孔及普通孔，可根據骨折形態靈活選擇螺釘，便于對骨折進行鎖定或加壓。PFLP 可進行外側壁的重建，避免外側壁不完整或者薄弱致內固定失效等并發癥。4 枚頭頸釘呈菱形分布可牢固固定股骨頸骨折，防止其旋轉移位，釘尾鎖定在鋼板上可有效預防退釘，直徑 6.5 mm 的頭頸釘對股骨頸骨質破壞少，保留骨量有利于骨折的愈合，更適用于粉碎骨折或剪切應力較大的 PauwelsⅡ、Ⅲ型骨折。Aminian 等^[14]的生物力學研究顯示，對抗股骨頸垂直方向剪切力最強的內固定物是 PFLP，其次依次分別是動力髁螺釘、DHS、空心加壓螺釘。Lin 等^[15]認為 PFLP 治療股骨頸骨折是一種有效且并發癥低的方法。對合并的股骨轉子間骨折，PFLP 同樣可達到有效固定^[16-17]，尤其適用于股骨近端粉碎如大粗隆骨塊游離、粗隆部骨折冠狀面劈裂、粉碎骨折存在后內側骨折塊、股骨外側壁嚴重粉碎等^[16]。

由于股骨頸骨折合并同側股骨轉子間骨折源于高能量損傷，骨折多嚴重粉碎，軟組織損傷重，并發癥多，治療過程中應當注意：① 術前仔細結合受傷機制、查體及影像學檢查，避免漏診隱匿性及輕微移位骨折。Perry 等^[10]報道一例 86 歲女性 DHS 固定股骨轉子間骨折，術后復查 X 線片發現，合并同側無明顯移位的股骨頸頭下骨折，盡管骨折復位及 DHS 位置良好，尖頂距 24 mm，術后 12 周隨訪仍發現內固定失效骨折不愈合，提示我們術前仔細檢查，避免漏診無明顯移位的股骨頸骨折極為重要。② 先復位骨折后再植入鋼板。此類復雜骨折牽引床閉合復位極為困難，需先通過髖前外側入路切開關節囊直視下解剖復位股骨頸骨折，再復位轉子間骨折后植入鋼板螺釘。③ 可選擇性植入 3～4 枚近端頭頸螺釘，股骨頸中下部骨質條件較好，螺釘植入此處可獲得最大把持力，術中需使用 C 臂正側位透視確認螺釘位于頭頸內。④ PFLP 為偏心固定，生物力學性能不如髓內固定，應強調早下床、晚負重及規律隨訪，否則可能出現髖內翻、內固定斷裂失效等并發癥。本例患者術后 1 周下床不負重、術后 4 周部分負重、術后 12 周完全負重功能鍛煉，以避免過早完全負重活動致內固定失效。⑤ 股骨頸骨折合并同側股骨轉子間骨折發生骨折不愈合及股骨頭壞死風險仍相對較高，需綜合骨折類型、預計股骨頭缺血壞死風險、患者年齡及要求等因素合理選擇治療方式，對老年患者多選擇人工關節置換，對年輕患者則多首選內固定保留股骨頭治療。

綜上，股骨頸骨折合并同側股骨轉子間骨折是一類少見的髖部骨折類型，對于青壯年患者可采用 PFLP 內固定，術后早下床、晚負重功能鍛煉，有望取得滿意療效。