引用本文： 杜恒, 徐建玉, 何素玉, 奉鐳, 陳擁軍. 難治性小腸出血一例. 華西醫學, 2020, 35(10): 1282-1284. doi: 10.7507/1002-0179.202001139 復制
病例介紹 患者，女，60 歲，因“黑便 10+ d”于 2016 年 11 月 17 日第 1 次收住遂寧市中心醫院（以下簡稱“我院”）。入院前 10+ d 患者無明顯誘因出現解柏油樣大便，1～2 次/d，約 100 g/次，伴反酸、腹脹、頭昏、乏力，無嘔血和腹痛，不伴膿血便，未予治療。入院前 1 d 患者在外院行胃鏡檢查提示慢性非萎縮性胃竇炎。既往史無特殊。
入院時體格檢查：體溫 36.7℃，脈搏 95 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 143/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。重度貧血貌，余無明顯陽性體征。入院時血紅蛋白 61 g/L，大便隱血（+），凝血功能、肝腎功、腫瘤標志物、胸腹部 CT 檢查無明顯異常。2016 年 11 月 21 日胃鏡檢查示食管至十二指腸降段均無異常發現（圖 1a），2016 年 11 月 25 日腸鏡檢查示直腸至回腸末端無異常（圖 1b）。入院后予血凝酶每 6～12 小時 1 U 靜脈注射、卡絡磺鈉 60 mg/d 靜脈輸液、分次輸注紅細胞懸液 800 mL 等治療 10 d。2016 年 11 月 28 日復查大便隱血（?），血紅蛋白 82 g/L，患者頭昏、乏力癥狀明顯緩解，要求出院，出院醫囑建議消化科門診隨訪并行膠囊內鏡檢查。2017 年 3 月 27 日患者于消化科門診行膠囊內鏡檢查提示空腸、回腸黏膜無明顯異常（圖 1c）。2017 年 7 月 17 日患者因“黑便”第 2 次來我院住院治療，入院時血紅蛋白 78 g/L，病情與前相似，經血凝酶每 6 小時 1 U 靜脈注射 2 d 和卡絡磺鈉 80 mg/d 靜脈輸液 7d 后病情好轉。2017 年 7 月 24 日復查大便隱血（?），患者無腹痛、頭昏等不適，予出院，出院醫囑建議行小腸鏡檢查以進一步尋找病因。2017 年 8 月 1 日和 8 月 3 日患者分別行雙氣囊小腸鏡上下鏡檢查，經口進鏡至空腸回腸交界段（距幽門約 300 cm）以鈦夾定位完成上鏡檢查（圖 1d），經肛進鏡至回腸上段（距回盲瓣約 200 cm）發現定位鈦夾完成下鏡檢查（圖 1e），上下鏡均未發現小腸黏膜有新生物及血管畸形。2017 年 10 月 25 日患者因“黑便”第 3 次來我院住院治療，入院時血紅蛋白 94 g/L，血栓彈力圖檢測無明顯異常，經血凝酶每 6 小時 1 U 靜脈注射 7 d。2017 年 11 月 3 日復查大便隱血（?），患者無腹痛、頭昏等不適，予出院。2017 年 12 月 9 日患者因“黑便”第 4 次來我院住院治療，入院時血紅蛋白 64 g/L，伴有活動性便血，向患者及家屬充分溝通后暫不使用血管活性藥物，立即予生理鹽水等補液及輸注紅細胞懸液 400 mL，并于入院后 48 h 內完成膠囊內鏡檢查，結果提示小腸及結腸內較多血跡及少許血凝塊，所見腸道黏膜無明顯腫物、潰瘍及細血管畸形，考慮小腸出血（圖 1f）。2017 年 12 月 13 日行腸系膜血管造影，腸道區域可見未排出的膠囊內鏡，空回腸動脈小分支造影劑外溢（圖 1g），遂用微導管超選技術對病灶供血動脈予彈簧圈栓塞，復查造影未見造影劑外溢（圖 1h）。術后 1 周，復查大便隱血（?），血紅蛋白 75 g/L，患者無腹痛、發熱等表現，于 2017 年 12 月 19 日出院。2017 年 12 月 29 日患者因“黑便”第 5 次來我院住院治療，入院時血紅蛋白 73 g/L，給予血凝酶每 8 小時 1 U 靜脈注射、糖鹽水補液、分次輸注紅細胞懸液 1 200 mL 等治療 10 d，患者仍反復便血，于 2018 年 1 月 11 日在雜交手術室再次行腸系膜血管造影檢查，顯示回腸供血動脈小分支可見彈簧圈，腸系膜動脈分支無造影劑外溢（圖 1i）。與胃腸外科醫師充分討論并取得患者及家屬理解后，留置微導管，同臺中轉外科手術，從右下腹經腹直肌切口進腹，見小腸與右下腹壁粘連，末端回腸系膜腫脹，質偏硬（圖 2a），可捫及微導管及彈簧圈，回腸末端開窗后行術中腸鏡檢查：由回腸段手術切口進入腸腔（距回盲瓣約 15 cm），向肛側進鏡約 80 cm、向口側進鏡約 50 cm，所見腸道黏膜均未見明顯異常且無活動性出血（圖 2b），以微導管及彈簧圈作為定位標記，分次結扎擬切除段回腸系膜后，切除末端回腸及盲腸闌尾，手術順利。術后標本肉眼觀察發現回腸長 84 cm，周徑 3～4 cm，黏膜面未見特殊，腸系膜寬 4～5 cm，厚 0.8 cm，系膜可見充血水腫，切面可見血管淤血（圖 2c）。術后標本病理檢查顯示小腸黏膜慢性炎癥，部分腸壁血管擴張、充血（圖 2d）。術后 10 d 患者無發熱、便血、腹痛等表現，手術切口愈合好，于 2018 年 1 月 21 日出院。出院后隨訪 2 年，患者再無消化道出血表現。
圖1
患者內鏡和腸系膜血管造影檢查結果
a. 2016 年 11 月 21 日胃鏡檢查示食管至十二指腸降段均無異常發現；b. 2016 年 11 月 25 日腸鏡檢查示直腸至回腸末端無異常；c. 2017 年 3 月 27 日膠囊內鏡檢查提示空腸、回腸黏膜未見明顯異常；d. 2017 年 8 月 1 日雙氣囊小腸鏡上鏡檢查未發現小腸黏膜新生物及血管畸形；e. 2017 年 8 月 3 日雙氣囊小腸鏡下鏡檢查未發現小腸黏膜新生物及血管畸形；f. 2017 年 12 月 11 日膠囊內鏡檢查示小腸及結腸內較多血跡及少許血凝塊，所見腸道黏膜未見明顯腫物、潰瘍及細血管畸形；g. 2017年12月13日腸系膜血管造影示空回腸動脈小分支造影劑外溢；h. 2017年12月13日腸系膜血管造影示彈簧圈栓塞病灶供血動脈后，未見造影劑外溢；i. 2018年1月11日腸系膜血管造影示回腸供血動脈小分支可見彈簧圈，未見造影劑外溢
圖2
患者 2018 年 1 月 11 日外科手術相關彩色像
a. 術中見小腸與右下腹壁粘連，末端回腸系膜腫脹，質偏硬；b. 術中所見腸道黏膜未見明顯異常，無活動性出血；c. 術后標本肉眼觀察發現回腸長 84 cm，周徑 3～4 cm，黏膜面未見特殊，腸系膜寬 4～5cm，厚 0.8 cm，系膜可見充血水腫，切面可見血管淤血；d. 術后標本病理檢查顯示小腸黏膜慢性炎癥，部分腸壁血管擴張、充血（蘇木精-伊紅染色法 ×100）
討論 小腸出血在臨床中越來越常見，主要病因是血管畸形，隨著內鏡學及影像學的發展，雖然小腸出血的診治水平有所提高，但因缺乏特異性檢查，常常無法及時定位及明確病變[1]。小腸出血是不明原因消化道出血的主要原因，2015 年美國胃腸病學會以“小腸出血”替代了傳統定義的“不明原因消化道出血”[2]。2018 年中國《小腸出血診治專家共識意見》對不明原因消化道出血作出新的定義為：經常規消化內鏡（包括上消化道內鏡和結腸鏡）、膠囊內鏡、小腸鏡和影像學檢查后仍未明確病因的持續或反復發作的消化道出血（含消化道所有部位）[3]。本病例為顯性消化道出血，無腸道外疾病表現；具有隱匿性、反復性、遷延性的臨床特征；電子胃腸鏡及雙氣囊小腸鏡檢查排除了胃腸道潰瘍、腫瘤、結核、寄生蟲等病變；膠囊內鏡檢查提示小腸活動性出血；腸系膜血管造影證實病變部位位于空回腸供血區，供血動脈、引流靜脈增粗，實質期毛細血管呈不規則團絮狀、片狀染色；病理檢查提示腸壁血管擴張。綜合分析，診斷考慮小腸血管畸形。
小腸出血患者一般病程較長且癥狀反復，本病例前后5 次住院，診治經過達 15 個月，期間分別接受胃鏡、腸鏡（含術中腸鏡）、膠囊內鏡、腸系膜血管造影檢查各 2 次，小腸鏡檢查 1 次，以上檢查僅有 2 次陽性結果，均是在未使用血管活性藥物的情況下，在出血活動期的最初 48 h 內發現的，而在出血間歇期進行的檢查均無陽性發現。膠囊內鏡在活動性小腸出血時檢出率較高，但在出血間歇期很難發現隱匿性病變。有研究表明膠囊內鏡對顯性小腸出血的檢出率為 92%，但對非活動期出血的檢出率僅 13%[4]，雙氣囊小腸鏡與膠囊內鏡相比，總體檢出率相近[5]，腸系膜血管造影對小腸出血的檢出率約 50%[6]，這些研究與本病例的表現相似。腸系膜血管造影對小腸出血定位的幫助相對較大，但極易受出血速度影響，適用于活動性出血患者。通過本病例可以看出對于反復小腸出血患者，在生命征相對穩定時，應充分與患者溝通，暫避免使用止血藥，盡早行膠囊內鏡及血管造影檢查，以提高檢出率。
同時，本病例的小腸出血間歇期不規律，最長間歇期8 個月，最短僅幾天。大多情況下，藥物治療能在短時間內達到止血效果，但病情極易反復。血管栓塞治療不易把握栓塞程度，栓塞過多可能誘發腸壞死，過少可能導致病變栓塞不徹底。有研究顯示血管栓塞治療下消化道出血的成功率為 82%，但其中多數病例并非小腸出血[7]。本病例在首次造影發現病變部位并行栓塞治療 10 d 后，患者再次出現便血，說明血管栓塞治療小腸出血也有局限性。雖然外科手術治療難治性小腸出血效果較好，但其創傷大且定位困難，在其他治療方法無效時可選擇。在本病例中，通過手術探查并在術中腸鏡的協助下未發現活動性出血灶，這可能與出血后血管收縮有關，術者考慮到患者長期被小腸出血困擾，嚴重影響其生存質量甚至可能危及生命，經權衡利弊并取得患者充分理解后，以血管造影時留置的微導管及彈簧圈作為定位標記進行可疑病變腸道切除，最終取得成功。本病例中的小腸出血病灶極其隱匿，即使通過術中探查及術后標本仔細觀察也難發現，若不對可疑病變腸道進行切除，出血可能還會繼續發生。因此，筆者認為對于反復小腸出血的患者，即使術中未發現病灶，也可充分權衡利弊后根據血管造影結果切除可疑病變腸道。
此外，本病例診治過程中醫師全程對患者進行了人文關懷，小腸出血患者一般經歷了漫長的就診過程，易失去戰勝疾病的信心，甚至產生輕生的念頭，需及時對患者進行心理評估，常常安慰及鼓勵患者，并長期隨訪。
總之，小腸出血的診治對消化科醫生無疑是巨大的挑戰，診療過程中需權衡利弊，從患者受益的角度出發，靈活運用現代診療技術，并進行多學科討論，為患者制定最適合的方案，實現小腸出血治療規范化及個體化的有機結合。
病例介紹 患者，女，60 歲，因“黑便 10+ d”于 2016 年 11 月 17 日第 1 次收住遂寧市中心醫院（以下簡稱“我院”）。入院前 10+ d 患者無明顯誘因出現解柏油樣大便，1～2 次/d，約 100 g/次，伴反酸、腹脹、頭昏、乏力，無嘔血和腹痛，不伴膿血便，未予治療。入院前 1 d 患者在外院行胃鏡檢查提示慢性非萎縮性胃竇炎。既往史無特殊。
入院時體格檢查：體溫 36.7℃，脈搏 95 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 143/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。重度貧血貌，余無明顯陽性體征。入院時血紅蛋白 61 g/L，大便隱血（+），凝血功能、肝腎功、腫瘤標志物、胸腹部 CT 檢查無明顯異常。2016 年 11 月 21 日胃鏡檢查示食管至十二指腸降段均無異常發現（圖 1a），2016 年 11 月 25 日腸鏡檢查示直腸至回腸末端無異常（圖 1b）。入院后予血凝酶每 6～12 小時 1 U 靜脈注射、卡絡磺鈉 60 mg/d 靜脈輸液、分次輸注紅細胞懸液 800 mL 等治療 10 d。2016 年 11 月 28 日復查大便隱血（?），血紅蛋白 82 g/L，患者頭昏、乏力癥狀明顯緩解，要求出院，出院醫囑建議消化科門診隨訪并行膠囊內鏡檢查。2017 年 3 月 27 日患者于消化科門診行膠囊內鏡檢查提示空腸、回腸黏膜無明顯異常（圖 1c）。2017 年 7 月 17 日患者因“黑便”第 2 次來我院住院治療，入院時血紅蛋白 78 g/L，病情與前相似，經血凝酶每 6 小時 1 U 靜脈注射 2 d 和卡絡磺鈉 80 mg/d 靜脈輸液 7d 后病情好轉。2017 年 7 月 24 日復查大便隱血（?），患者無腹痛、頭昏等不適，予出院，出院醫囑建議行小腸鏡檢查以進一步尋找病因。2017 年 8 月 1 日和 8 月 3 日患者分別行雙氣囊小腸鏡上下鏡檢查，經口進鏡至空腸回腸交界段（距幽門約 300 cm）以鈦夾定位完成上鏡檢查（圖 1d），經肛進鏡至回腸上段（距回盲瓣約 200 cm）發現定位鈦夾完成下鏡檢查（圖 1e），上下鏡均未發現小腸黏膜有新生物及血管畸形。2017 年 10 月 25 日患者因“黑便”第 3 次來我院住院治療，入院時血紅蛋白 94 g/L，血栓彈力圖檢測無明顯異常，經血凝酶每 6 小時 1 U 靜脈注射 7 d。2017 年 11 月 3 日復查大便隱血（?），患者無腹痛、頭昏等不適，予出院。2017 年 12 月 9 日患者因“黑便”第 4 次來我院住院治療，入院時血紅蛋白 64 g/L，伴有活動性便血，向患者及家屬充分溝通后暫不使用血管活性藥物，立即予生理鹽水等補液及輸注紅細胞懸液 400 mL，并于入院后 48 h 內完成膠囊內鏡檢查，結果提示小腸及結腸內較多血跡及少許血凝塊，所見腸道黏膜無明顯腫物、潰瘍及細血管畸形，考慮小腸出血（圖 1f）。2017 年 12 月 13 日行腸系膜血管造影，腸道區域可見未排出的膠囊內鏡，空回腸動脈小分支造影劑外溢（圖 1g），遂用微導管超選技術對病灶供血動脈予彈簧圈栓塞，復查造影未見造影劑外溢（圖 1h）。術后 1 周，復查大便隱血（?），血紅蛋白 75 g/L，患者無腹痛、發熱等表現，于 2017 年 12 月 19 日出院。2017 年 12 月 29 日患者因“黑便”第 5 次來我院住院治療，入院時血紅蛋白 73 g/L，給予血凝酶每 8 小時 1 U 靜脈注射、糖鹽水補液、分次輸注紅細胞懸液 1 200 mL 等治療 10 d，患者仍反復便血，于 2018 年 1 月 11 日在雜交手術室再次行腸系膜血管造影檢查，顯示回腸供血動脈小分支可見彈簧圈，腸系膜動脈分支無造影劑外溢（圖 1i）。與胃腸外科醫師充分討論并取得患者及家屬理解后，留置微導管，同臺中轉外科手術，從右下腹經腹直肌切口進腹，見小腸與右下腹壁粘連，末端回腸系膜腫脹，質偏硬（圖 2a），可捫及微導管及彈簧圈，回腸末端開窗后行術中腸鏡檢查：由回腸段手術切口進入腸腔（距回盲瓣約 15 cm），向肛側進鏡約 80 cm、向口側進鏡約 50 cm，所見腸道黏膜均未見明顯異常且無活動性出血（圖 2b），以微導管及彈簧圈作為定位標記，分次結扎擬切除段回腸系膜后，切除末端回腸及盲腸闌尾，手術順利。術后標本肉眼觀察發現回腸長 84 cm，周徑 3～4 cm，黏膜面未見特殊，腸系膜寬 4～5 cm，厚 0.8 cm，系膜可見充血水腫，切面可見血管淤血（圖 2c）。術后標本病理檢查顯示小腸黏膜慢性炎癥，部分腸壁血管擴張、充血（圖 2d）。術后 10 d 患者無發熱、便血、腹痛等表現，手術切口愈合好，于 2018 年 1 月 21 日出院。出院后隨訪 2 年，患者再無消化道出血表現。
圖1
患者內鏡和腸系膜血管造影檢查結果
a. 2016 年 11 月 21 日胃鏡檢查示食管至十二指腸降段均無異常發現；b. 2016 年 11 月 25 日腸鏡檢查示直腸至回腸末端無異常；c. 2017 年 3 月 27 日膠囊內鏡檢查提示空腸、回腸黏膜未見明顯異常；d. 2017 年 8 月 1 日雙氣囊小腸鏡上鏡檢查未發現小腸黏膜新生物及血管畸形；e. 2017 年 8 月 3 日雙氣囊小腸鏡下鏡檢查未發現小腸黏膜新生物及血管畸形；f. 2017 年 12 月 11 日膠囊內鏡檢查示小腸及結腸內較多血跡及少許血凝塊，所見腸道黏膜未見明顯腫物、潰瘍及細血管畸形；g. 2017年12月13日腸系膜血管造影示空回腸動脈小分支造影劑外溢；h. 2017年12月13日腸系膜血管造影示彈簧圈栓塞病灶供血動脈后，未見造影劑外溢；i. 2018年1月11日腸系膜血管造影示回腸供血動脈小分支可見彈簧圈，未見造影劑外溢
圖2
患者 2018 年 1 月 11 日外科手術相關彩色像
a. 術中見小腸與右下腹壁粘連，末端回腸系膜腫脹，質偏硬；b. 術中所見腸道黏膜未見明顯異常，無活動性出血；c. 術后標本肉眼觀察發現回腸長 84 cm，周徑 3～4 cm，黏膜面未見特殊，腸系膜寬 4～5cm，厚 0.8 cm，系膜可見充血水腫，切面可見血管淤血；d. 術后標本病理檢查顯示小腸黏膜慢性炎癥，部分腸壁血管擴張、充血（蘇木精-伊紅染色法 ×100）
討論 小腸出血在臨床中越來越常見，主要病因是血管畸形，隨著內鏡學及影像學的發展，雖然小腸出血的診治水平有所提高，但因缺乏特異性檢查，常常無法及時定位及明確病變[1]。小腸出血是不明原因消化道出血的主要原因，2015 年美國胃腸病學會以“小腸出血”替代了傳統定義的“不明原因消化道出血”[2]。2018 年中國《小腸出血診治專家共識意見》對不明原因消化道出血作出新的定義為：經常規消化內鏡（包括上消化道內鏡和結腸鏡）、膠囊內鏡、小腸鏡和影像學檢查后仍未明確病因的持續或反復發作的消化道出血（含消化道所有部位）[3]。本病例為顯性消化道出血，無腸道外疾病表現；具有隱匿性、反復性、遷延性的臨床特征；電子胃腸鏡及雙氣囊小腸鏡檢查排除了胃腸道潰瘍、腫瘤、結核、寄生蟲等病變；膠囊內鏡檢查提示小腸活動性出血；腸系膜血管造影證實病變部位位于空回腸供血區，供血動脈、引流靜脈增粗，實質期毛細血管呈不規則團絮狀、片狀染色；病理檢查提示腸壁血管擴張。綜合分析，診斷考慮小腸血管畸形。
小腸出血患者一般病程較長且癥狀反復，本病例前后5 次住院，診治經過達 15 個月，期間分別接受胃鏡、腸鏡（含術中腸鏡）、膠囊內鏡、腸系膜血管造影檢查各 2 次，小腸鏡檢查 1 次，以上檢查僅有 2 次陽性結果，均是在未使用血管活性藥物的情況下，在出血活動期的最初 48 h 內發現的，而在出血間歇期進行的檢查均無陽性發現。膠囊內鏡在活動性小腸出血時檢出率較高，但在出血間歇期很難發現隱匿性病變。有研究表明膠囊內鏡對顯性小腸出血的檢出率為 92%，但對非活動期出血的檢出率僅 13%[4]，雙氣囊小腸鏡與膠囊內鏡相比，總體檢出率相近[5]，腸系膜血管造影對小腸出血的檢出率約 50%[6]，這些研究與本病例的表現相似。腸系膜血管造影對小腸出血定位的幫助相對較大，但極易受出血速度影響，適用于活動性出血患者。通過本病例可以看出對于反復小腸出血患者，在生命征相對穩定時，應充分與患者溝通，暫避免使用止血藥，盡早行膠囊內鏡及血管造影檢查，以提高檢出率。
同時，本病例的小腸出血間歇期不規律，最長間歇期8 個月，最短僅幾天。大多情況下，藥物治療能在短時間內達到止血效果，但病情極易反復。血管栓塞治療不易把握栓塞程度，栓塞過多可能誘發腸壞死，過少可能導致病變栓塞不徹底。有研究顯示血管栓塞治療下消化道出血的成功率為 82%，但其中多數病例并非小腸出血[7]。本病例在首次造影發現病變部位并行栓塞治療 10 d 后，患者再次出現便血，說明血管栓塞治療小腸出血也有局限性。雖然外科手術治療難治性小腸出血效果較好，但其創傷大且定位困難，在其他治療方法無效時可選擇。在本病例中，通過手術探查并在術中腸鏡的協助下未發現活動性出血灶，這可能與出血后血管收縮有關，術者考慮到患者長期被小腸出血困擾，嚴重影響其生存質量甚至可能危及生命，經權衡利弊并取得患者充分理解后，以血管造影時留置的微導管及彈簧圈作為定位標記進行可疑病變腸道切除，最終取得成功。本病例中的小腸出血病灶極其隱匿，即使通過術中探查及術后標本仔細觀察也難發現，若不對可疑病變腸道進行切除，出血可能還會繼續發生。因此，筆者認為對于反復小腸出血的患者，即使術中未發現病灶，也可充分權衡利弊后根據血管造影結果切除可疑病變腸道。
此外，本病例診治過程中醫師全程對患者進行了人文關懷，小腸出血患者一般經歷了漫長的就診過程，易失去戰勝疾病的信心，甚至產生輕生的念頭，需及時對患者進行心理評估，常常安慰及鼓勵患者，并長期隨訪。
總之，小腸出血的診治對消化科醫生無疑是巨大的挑戰，診療過程中需權衡利弊，從患者受益的角度出發，靈活運用現代診療技術，并進行多學科討論，為患者制定最適合的方案，實現小腸出血治療規范化及個體化的有機結合。
