成人氣管支氣管異物的臨床特征及檢查結果可無明顯特異性，可能導致診斷延誤，從而降低患者的生存質量，甚至危及生命，但目前臨床醫生對該病的認識還不足。該文從目前國內外的相關研究現狀出發，介紹了成人氣管支氣管異物的病史采集、臨床特征和檢查方法（包括胸部X線片、胸部CT和支氣管鏡檢查），并對治療及其注意事項進行概述，旨在加深醫生對該病的認識，盡可能減少漏診、誤診。
引用本文： 洪劉艷, 羅淼. 成人氣管支氣管異物診治進展. 華西醫學, 2021, 36(4): 519-523. doi: 10.7507/1002-0179.202004488 復制
成人氣管支氣管異物是一種罕見但危害生命的疾病。大部分患者的臨床特征及影像學檢查結果均無明顯特異性，可出現未危及生命的呼吸癥狀，如慢性咳嗽、痰中帶血、活動后氣促等，但部分輕癥患者可持續數月至數年無癥狀，因此可能導致診斷延誤[1]。漏診和誤診的患者可能出現嚴重的并發癥，如反復肺部感染、肺不張、炎性肉芽腫和永久性氣道狹窄等[2]，從而降低患者的生存質量，甚至危及生命。近年來，成人氣管支氣管異物的發生率越來越高，賈衛紅等[3]總結了近 30 年 2 222 例成人氣管支氣管異物，近 5 年來國內的報告病例數達 1 053 例，占全部病例的 47.38%。但臨床醫生對該病的認識還不足，大多數關于支氣管異物的文獻都針對 16 歲以下兒童，關于成人氣管支氣管異物的研究較少，且多以病例報告的形式展現。本文介紹了成人氣管支氣管異物的病史采集、臨床特征和檢查方法，并對治療及其注意事項進行概述，旨在加深醫生對該病的認識。
1 病史采集
病史有助于評估可疑的氣道異物。理論上，由于成人具有完好的咀嚼功能和吞咽反射功能，異物很難進入氣管和支氣管，但實際上，成人氣管和支氣管異物并不少見。既往研究表明，吞咽反射功能下降、心腦血管事件頻發和人口老齡化導致呼吸道異物吸入比例增加[4-5]。高楓等[6]的研究表明，除了神經肌肉性疾病、精神疾病、腦卒中、顱腦外傷、醫源性原因等危險因素外，成年人吸入異物大多發生在吃飯過程中狼吞虎咽、大聲說話、大笑時，或醉酒、工作中將釘子等異物含入口中時[6-7]。然而，有研究表明，10% 的成人異物吸入者沒有已知的危險因素[8]，臨床經驗較少的醫生可能漏診而延誤患者救治。因此，對于高度可疑氣管支氣管異物的患者，應詳細詢問患者既往史及吸入史。
2 臨床特征
氣管支氣管異物的臨床癥狀與異物所處氣道的直徑和水平、異物大小、異物所在處栓塞氣道的程度、是否引起局部水腫和出血有關。各種物質都可被誤吸，癥狀也因人而異。氣道異物的臨床癥狀可分為吸入期、安靜期、炎癥期和并發癥期 4 個階段[9]。患者就診時多處于炎癥期和并發癥期，有研究報道，成人和兒童最常見的癥狀是“穿透綜合征”，表現為突然發作的窒息和頑固性咳嗽，伴或不伴嘔吐，這些癥狀可成為 49% 的病例的首要表現[10]。還有研究顯示，部分患者可出現其他癥狀，包括咳嗽（發生率 37%）、發熱（發生率 31%）、呼吸困難（發生率 26%）和喘息（發生率 26%），診斷前癥狀的持續時間也各不相同，32% 的病例在 24 h 內、43% 的病例在 1 周內、9% 的病例在 1 個月以內、11% 的病例在 1 年內、5% 的病例在 1 年以上[11]。總之，除非有明確的吸入史，否則僅有非特異性呼吸系統癥狀的氣管支氣管異物可能被誤診為其他疾病[12]。而老年患者更容易被誤診為慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭或肺炎等。此外，患有神經障礙的成年人可能無法提供詳盡的病史，容易造成漏診，診斷常被延遲數月至數年，有文獻報道，支氣管異物的誤診時間最長可達 55 年[13]。異物可長期存在并導致明顯的并發癥，如同一部位或具有非典型表現的反復感染性支氣管肺炎、肺膿腫、胸膜炎、梗阻性膿胸、局限性支氣管擴張、完全性支氣管阻塞（肺不張）或炎性肉芽腫。近年來，還有文獻報道了表現為罕見的氣胸、皮下氣腫、類似哮喘發作或對治療療效欠佳的“假哮喘”或膈疝的氣管支氣管異物病例[13]。另有文獻顯示，行支氣管鏡檢查前，氣管支氣管異物被誤診為肺炎、肺結核、支氣管擴張、哮喘、肺癌等疾病的比例達 90.75%[14]。因此，對于反復或持續咳嗽不愈、肺炎經抗感染治療吸收不明顯或肺不張的年輕或老年患者，應高度懷疑氣管支氣管異物的可能。
3 檢查方法
3.1 胸部 X 線片（胸片）
常規胸片為氣管支氣管異物的首選影像學檢查方法，所有懷疑異物吸入的患者都應拍攝標準的正側位胸片。硬幣、指甲、各種塑料物體、骨頭、牙齒或牙科用具等小部分異物是不透射線的，胸片可以直接識別異物，但大多數氣道異物是有機的和透明的（如食物），因此在胸片上不能直接看到。非特異性放射學表現如肺不張、肺氣腫、支氣管擴張或肺葉實變等可能成為異物存在的唯一線索[15]。然而，也有文獻報道，約 10% 的患者胸片可完全正常[3]。
3.2 胸部 CT
有部分文獻報道使用 CT 來診斷氣管支氣管異物，例如，張勁梅[16]報道胸部 CT 用于氣道異物時診斷率為 32.1%，Aggarwal 等[17]報道診斷率為 26%。雖然不推薦將胸部 CT 用于氣道異物吸入的初步評估，但其可以檢測出氣道異物。有學者建議，對于胸片正常的異物吸入可疑指數較高的患者，這種檢查方法可能有用[18]。雖然 CT 可能比胸片更敏感，但其并非總具有特異性，CT 的限制是基于異物大小和運動偽影程度的層厚。例如，層厚為 10 mm 的 CT 可能無法檢測到 5 mm 的異物，切口越薄，對小異物的檢測效果越好[11]。因此，CT 結果陰性也不應排除氣道異物。有研究顯示，CT 仿真支氣管鏡檢查對懷疑氣道異物患者的靈敏度為 100%，特異度為 75%，這項檢查有益于氣道異物的診斷，可以幫助預測支氣管鏡檢查前可能需要哪些工具，但與大量分泌物或阻塞性病變（如腫瘤）相關的假陽性會導致誤診[19]。
3.3 支氣管鏡檢查
第 1 例內鏡下取出氣管支氣管異物發生在 1897 年 3 月，當時 1 名德國農民在進食豬骨后出現呼吸困難、咳嗽和咯血，Gustav Killian 使用改良的 Mikulicz-Rosenheim 食道鏡（用鏡子照亮的硬管）和硬鉗從右主支氣管取出 10 例碎片，從那時起，支氣管鏡檢查成為成人和兒童氣道異物檢查、診斷和治療的常用方法[20]。20 世紀 70 年代初纖維支氣管鏡（纖支鏡）的出現，將其診斷和治療范圍擴大到周圍氣道，各種專用的柔性器械可通過纖支鏡取出氣道更遠端的異物[21]。支氣管鏡檢查是一項簡單、成熟、成功率高的技術，是成人氣管、支氣管異物取出的首選方法[22-23]。
總之，在高度懷疑氣管支氣管異物的成人患者中，除了精神異常、顱腦外傷等高危因素外，生活習慣以及職業暴露史均可提供有較高價值的線索，然而，有部分患者無明確的吸入史，僅有非特異性呼吸系統癥狀，常被誤診為慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、肺炎、肺結核、哮喘、肺癌等疾病。影像學評估對氣管支氣管異物的診斷是非常有幫助的，胸片、胸部 CT 以及 CT 仿真支氣管鏡檢查的特異度均較差，只有支氣管鏡檢查才是診斷氣管支氣管異物的“金標準”。
4 治療
4.1 硬質支氣管鏡和纖支鏡
硬質支氣管鏡和纖支鏡均可成功取出氣道異物[21]。自 1954 年開展支氣管鏡檢查以來，支氣管鏡檢查技術越來越受到重視。目前，我國二級及以上綜合性醫院均開展了該項目[24]。既往在治療氣道異物時，首先使用硬質支氣管鏡取出，它可以用槍管保護鋒利的物體，可以使用其他工具通過硬鏡，在不損失氣道的情況下移除窒息性異物[20]，但硬質支氣管鏡并未普及，且需要更高級別的培訓才能正確使用，此外還通常需要全身麻醉，且對氣道損傷大。而且成人異物常分布于肺段支氣管，硬鏡難以到達。近 20 年來，纖支鏡檢查越來越普及，患者可在無需全身麻醉的情況下進行手術，具有操作靈活、簡單、安全、痛苦小、成本低、并發癥少等優點。近年來，鱷魚鉗、網籃等相關器械不斷出現，異物鉗可直接伸入纖支鏡活檢鉗通道取出異物，基本取代了硬質支氣管鏡[24]。有研究表明，在成人中異物體積大或形狀復雜時，如針頭、螺釘、鐵釘、匙柄、整塊豬骨等，經纖支鏡取出異物的成功率為 60%～90%[25]，Dong 等[4]報道的經纖支鏡取異物的成功率為 96.5%，Sehgal 等[26]報道，纖支鏡對成人支氣管異物的診斷和治療安全有效，建議成人支氣管異物的患者首選纖支鏡治療。但是纖支鏡不能完全提供安全的氣道，無法保護患者不受尖銳物體傷害，甚至在任何時候都可能出現低氧血癥、支氣管出血、穿孔、氣胸、心臟驟停、窒息等并發癥。可疑氣道異物的成人患者是進行硬鏡操作的傳統適應證[27]。目前，在局部麻醉下使用纖支鏡可取出大部分較小的異物，但對于中心氣道較大的異物，建議采用硬質支氣管鏡取出，可用異物鉗和大口徑活檢鉗從硬筒內直觀抓取異物。如今，國外在大氣道疾病的治療中已廣泛應用硬質支氣管鏡和纖支鏡聯合檢查，但在我國尚未完全推廣[28]。根據現有報道，硬鏡與纖支鏡聯合應用可用于熱消融、冷凍、切除、異物取出、支架置入或取出等手術，只要適用于硬鏡治療的氣管支氣管疾病，也是硬鏡聯合纖支鏡的適應證，其治療過程更安全[28]。而對某些位置深且尺寸大的異物或有嵌入支氣管的異物，硬鏡結合纖支鏡可能更安全有效。
4.2 異物取出工具
近年來，已經有多種器械可在纖支鏡下用于取出異物，具體器械的選擇取決于異物的類型。
4.2.1 抓鉗
鉗子是使用最多的異物提取工具[29]，它們有多種形狀的牙齒和直徑，以適應不同大小和質地的物體，最適合用于提取邊緣較薄的物體。可用的抓鉗包括 W 形、鱷魚嘴、鼠牙、鯊魚牙和帶帽尖鉗，鉗口能充分擴張，以包圍異物的全直徑。在需要牢牢抓住以防止硬性異物滑動時，建議使用鱷魚嘴、鼠牙或鯊魚牙鉗。對于更精細的操作，可以使用 W 形的鉗子。一般來說，抓鉗只用于取出扁平或薄的無機物（如硬幣、別針、螺釘、夾子等）或硬有機物（如骨頭），因易碎的有機物在取出時會導致異物分裂成多個碎片，可能向遠端氣道移動[30]。
4.2.2 圈套
圈套可用于提取尺寸大的異物[9]。當圈套的把手被擠壓時，末端的尖頭會聚集在一起，抓住異物。一旦固定，異物、圈套和纖支鏡可作為一個整體被取出。
4.2.3 磁鐵提取器
磁鐵提取器的尖端可順利通過可彎曲支氣管鏡鏡腔。此工具可用于檢查小的金屬異物，磁性探針不能很好地抓住物體，在上呼吸道試圖提取時異物脫落很常見，因此通常使用磁鐵提取器將更多的遠端異物移入主支氣管，然后再用鉗子或籃子將異物取出[31]。
4.2.4 球囊導管
充氣球囊導管在氣管異物的移除中非常有用。4～7 號 Fogarty 導管可以通過支氣管鏡的鏡腔，通過注入 1～3 mL 空氣或生理鹽水使氣球膨脹至所需尺寸，也可以使用專門為支氣管鏡設計的充氣氣囊導管。導管和球囊可以被推進到物體之外，在那里球囊被充氣并被拉回，以提取異物朝向主支氣管。在主支氣管或氣管處，異物可以被鉗子夾住或卡在籃子里。此外，具有中心腔的物體，如珠子，可能允許 Fogarty 導管通過該物體，使其無需額外的器械即可取出[32]。但使用 Fogarty 導管時必須小心，因為多次嘗試可能引起導管損傷以及氣胸[33]。
4.2.5 支氣管封堵器
封堵器的特點是用從封堵器頂部伸出的導絲環將封堵器與支氣管鏡栓接在一起，在支氣管鏡的引導下，可直接引導封堵器進入支氣管的理想位置。取出導絲環后，1.4 mm 的封堵器內腔可通入氧氣或吸入阻塞肺中的氣體。與 Fogarty 氣囊相比，支氣管內封堵器氣囊可膨脹到更大的尺寸。此外，支氣管封堵器的優點是放置在支氣管鏡旁邊，而不是穿過支氣管鏡，從而為取出異物提供了另一種途徑。有文獻報道，1 名患者因呼吸困難就診，放射學證據顯示隆突處有 1 個大的異物阻塞了 80% 的氣道，通過纖支鏡結合支氣管封堵器取出了異物，成功避免了外科開胸取異物引起的嚴重并發癥[34]。這種技術主要適用于存在特大異物但不能耐受硬質支氣管鏡的患者，如頸面部創傷的患者，以及需要氣管插管的患者。
4.2.6 籃子
魚網籃是息肉切除網套的改良版，由細線制成的網被綁在鋼絲圈上，以方便折疊和展開。通過推進圈套器，“魚網”被釋放以包圍異物。通過緩慢地重新牽引漁網，異物被固定在漁網內。一旦完成，籃子、異物和纖支鏡將作為一個整體重新移動，特別適合用于重物的取出。
4.2.7 冷凍法
使用柔性冷凍探頭清除異物已被發現非常有效，特別是對有機物和周圍有明顯肉芽組織的物體更加有效[35]。探頭頂端通過二氧化碳等使溫度降至?80℃ 左右，低溫探頭將異物表面的水分冷凝成冰，將探頭與異物粘在一起，然后與探頭一起取出異物。在此過程中，必須注意不要將探針接觸支氣管壁，因為這可能導致支氣管組織損傷、出血和氣道穿孔。這種冷凍方法不易受異物形狀、尺寸、表面凹凸狀態及是否易碎等因素的影響，特別適用于氣道內較大、不規則、堅硬或易碎的異物[36]。對于氣道內易碎或難以夾持的異物，如口香糖、蝦仁、丸劑、堅果、骨頭、牙齒等，如果能稍微補充水分，冷凍法可將其與探頭連接，將異物一起凝固、冷凍取出。黨焱等[36]在柔性支氣管鏡下取出 26 例患者氣道異物的研究中，用異物鉗均未取出異物，經支氣管鏡下冷凍法，異物被成功取出。李時悅等[35]指出冷凍法取出呼吸道含水量高的異物比較容易，如水果、黏液、血塊等，但金屬、玻璃等異物含水量很低，很難通過冷凍取出。但 Fruchter 等[37]的研究評估了柔性冷凍探頭在體外提取常用抽吸物的應用，發現 5 s 的低溫時間會導致骨骼、植物、藥丸和一些薄金屬物體（回形針、發夾、訂書機別針）的低溫附著，而水分含量較低的硬有機物，如堅果，以及其他不粘的物品包括口香糖、牙齒、牙帽、釘子、螺絲、金屬硬幣、玻璃和筆帽，在異物表面注入適量液體，如利多卡因溶液后，冷凍探頭可以與異物凍成一體，可以將既往認為很難取出的含水量很低的氣道異物順利取出。因此，低含水量支氣管異物不是冷凍法的禁忌證，對于較難取出的異物，值得一試。目前，已有報道顯示在支氣管鏡下采用冷凍法取出較難取出的氣道異物，程勝等[38]經纖支鏡冷凍療成功清除氣道玻璃纖維異物，楊中傳等[39]甚至通過支氣管鏡冷凍手術移除呼吸道中的活水蛭，Rubio 等[40]通過異物鉗、異物籃和常規支氣管鏡均未能清除氣道內的口香糖，改為冷凍法后成功取出。除了直接獲取異物外，低溫探頭還可用于破壞周圍的肉芽組織，從而更容易取出嵌入的物體[41]。冷凍法取異物花費少，并發癥少，不易發生氣管、支氣管壁破裂。它是一項快速、安全、有效的檢查方法，可以在臨床上推廣應用。
綜上，在選擇異物取出工具時，對于扁平或薄的無機物或硬有機物，可使用抓鉗；對于小的金屬異物，可使用磁鐵提取器；對于尺寸較大或較重的異物，可使用套圈、魚網籃，對于特大異物但不能耐受硬質支氣管鏡的患者，可通過纖支鏡結合支氣管封堵器取出異物。冷凍法對有機物、無機物和周圍有明顯肉芽組織的物體均非常有效，對于較難取出的異物，值得一試，但其是否能廣泛應用于臨床，還需大量研究進一步證實。
5 注意事項
支氣管鏡檢查的并發癥相對較少，其中出血最常見[42]。在清除異物的過程中，除了必要的設備外，更重要的是操作者的經驗和技巧以及助手的默契配合。手術中動作要輕柔，視野要清晰，異物要準確取出，注意不要損傷氣管，并需嚴格控制重復內鏡檢查的次數，避免出現喉痙攣等并發癥。異物取出后，應再次檢查有無殘存異物，把氣道分泌物完全清理干凈，若出現滲血的情況可立即予 0.02% 去甲腎上腺素止血，建議 1 個月后返院再次行氣管鏡檢查以評估療效。
6 小結
綜上所述，成人氣管支氣管異物的臨床癥狀及影像學表現可多種多樣，易與其他呼吸道病種相混淆，缺乏特異性。此外，由于各種原因，多數患者往往沒有明確的異物吸入史，臨床上容易誤診。因此，對于長期未治愈的慢性咳嗽、不明原因肺不張及急慢性肺部感染患者，應高度懷疑氣管支氣管異物的可能性，建議在完善影像學檢查的基礎上早期行支氣管鏡檢查，盡可能減少漏診、誤診。此外，還需大力培養臨床醫生的技能水平，以便采用支氣管封堵器、冷凍法等先進的技術及時清除異物。
成人氣管支氣管異物是一種罕見但危害生命的疾病。大部分患者的臨床特征及影像學檢查結果均無明顯特異性，可出現未危及生命的呼吸癥狀，如慢性咳嗽、痰中帶血、活動后氣促等，但部分輕癥患者可持續數月至數年無癥狀，因此可能導致診斷延誤[1]。漏診和誤診的患者可能出現嚴重的并發癥，如反復肺部感染、肺不張、炎性肉芽腫和永久性氣道狹窄等[2]，從而降低患者的生存質量，甚至危及生命。近年來，成人氣管支氣管異物的發生率越來越高，賈衛紅等[3]總結了近 30 年 2 222 例成人氣管支氣管異物，近 5 年來國內的報告病例數達 1 053 例，占全部病例的 47.38%。但臨床醫生對該病的認識還不足，大多數關于支氣管異物的文獻都針對 16 歲以下兒童，關于成人氣管支氣管異物的研究較少，且多以病例報告的形式展現。本文介紹了成人氣管支氣管異物的病史采集、臨床特征和檢查方法，并對治療及其注意事項進行概述，旨在加深醫生對該病的認識。
1 病史采集
病史有助于評估可疑的氣道異物。理論上，由于成人具有完好的咀嚼功能和吞咽反射功能，異物很難進入氣管和支氣管，但實際上，成人氣管和支氣管異物并不少見。既往研究表明，吞咽反射功能下降、心腦血管事件頻發和人口老齡化導致呼吸道異物吸入比例增加[4-5]。高楓等[6]的研究表明，除了神經肌肉性疾病、精神疾病、腦卒中、顱腦外傷、醫源性原因等危險因素外，成年人吸入異物大多發生在吃飯過程中狼吞虎咽、大聲說話、大笑時，或醉酒、工作中將釘子等異物含入口中時[6-7]。然而，有研究表明，10% 的成人異物吸入者沒有已知的危險因素[8]，臨床經驗較少的醫生可能漏診而延誤患者救治。因此，對于高度可疑氣管支氣管異物的患者，應詳細詢問患者既往史及吸入史。
2 臨床特征
氣管支氣管異物的臨床癥狀與異物所處氣道的直徑和水平、異物大小、異物所在處栓塞氣道的程度、是否引起局部水腫和出血有關。各種物質都可被誤吸，癥狀也因人而異。氣道異物的臨床癥狀可分為吸入期、安靜期、炎癥期和并發癥期 4 個階段[9]。患者就診時多處于炎癥期和并發癥期，有研究報道，成人和兒童最常見的癥狀是“穿透綜合征”，表現為突然發作的窒息和頑固性咳嗽，伴或不伴嘔吐，這些癥狀可成為 49% 的病例的首要表現[10]。還有研究顯示，部分患者可出現其他癥狀，包括咳嗽（發生率 37%）、發熱（發生率 31%）、呼吸困難（發生率 26%）和喘息（發生率 26%），診斷前癥狀的持續時間也各不相同，32% 的病例在 24 h 內、43% 的病例在 1 周內、9% 的病例在 1 個月以內、11% 的病例在 1 年內、5% 的病例在 1 年以上[11]。總之，除非有明確的吸入史，否則僅有非特異性呼吸系統癥狀的氣管支氣管異物可能被誤診為其他疾病[12]。而老年患者更容易被誤診為慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭或肺炎等。此外，患有神經障礙的成年人可能無法提供詳盡的病史，容易造成漏診，診斷常被延遲數月至數年，有文獻報道，支氣管異物的誤診時間最長可達 55 年[13]。異物可長期存在并導致明顯的并發癥，如同一部位或具有非典型表現的反復感染性支氣管肺炎、肺膿腫、胸膜炎、梗阻性膿胸、局限性支氣管擴張、完全性支氣管阻塞（肺不張）或炎性肉芽腫。近年來，還有文獻報道了表現為罕見的氣胸、皮下氣腫、類似哮喘發作或對治療療效欠佳的“假哮喘”或膈疝的氣管支氣管異物病例[13]。另有文獻顯示，行支氣管鏡檢查前，氣管支氣管異物被誤診為肺炎、肺結核、支氣管擴張、哮喘、肺癌等疾病的比例達 90.75%[14]。因此，對于反復或持續咳嗽不愈、肺炎經抗感染治療吸收不明顯或肺不張的年輕或老年患者，應高度懷疑氣管支氣管異物的可能。
3 檢查方法
3.1 胸部 X 線片（胸片）
常規胸片為氣管支氣管異物的首選影像學檢查方法，所有懷疑異物吸入的患者都應拍攝標準的正側位胸片。硬幣、指甲、各種塑料物體、骨頭、牙齒或牙科用具等小部分異物是不透射線的，胸片可以直接識別異物，但大多數氣道異物是有機的和透明的（如食物），因此在胸片上不能直接看到。非特異性放射學表現如肺不張、肺氣腫、支氣管擴張或肺葉實變等可能成為異物存在的唯一線索[15]。然而，也有文獻報道，約 10% 的患者胸片可完全正常[3]。
3.2 胸部 CT
有部分文獻報道使用 CT 來診斷氣管支氣管異物，例如，張勁梅[16]報道胸部 CT 用于氣道異物時診斷率為 32.1%，Aggarwal 等[17]報道診斷率為 26%。雖然不推薦將胸部 CT 用于氣道異物吸入的初步評估，但其可以檢測出氣道異物。有學者建議，對于胸片正常的異物吸入可疑指數較高的患者，這種檢查方法可能有用[18]。雖然 CT 可能比胸片更敏感，但其并非總具有特異性，CT 的限制是基于異物大小和運動偽影程度的層厚。例如，層厚為 10 mm 的 CT 可能無法檢測到 5 mm 的異物，切口越薄，對小異物的檢測效果越好[11]。因此，CT 結果陰性也不應排除氣道異物。有研究顯示，CT 仿真支氣管鏡檢查對懷疑氣道異物患者的靈敏度為 100%，特異度為 75%，這項檢查有益于氣道異物的診斷，可以幫助預測支氣管鏡檢查前可能需要哪些工具，但與大量分泌物或阻塞性病變（如腫瘤）相關的假陽性會導致誤診[19]。
3.3 支氣管鏡檢查
第 1 例內鏡下取出氣管支氣管異物發生在 1897 年 3 月，當時 1 名德國農民在進食豬骨后出現呼吸困難、咳嗽和咯血，Gustav Killian 使用改良的 Mikulicz-Rosenheim 食道鏡（用鏡子照亮的硬管）和硬鉗從右主支氣管取出 10 例碎片，從那時起，支氣管鏡檢查成為成人和兒童氣道異物檢查、診斷和治療的常用方法[20]。20 世紀 70 年代初纖維支氣管鏡（纖支鏡）的出現，將其診斷和治療范圍擴大到周圍氣道，各種專用的柔性器械可通過纖支鏡取出氣道更遠端的異物[21]。支氣管鏡檢查是一項簡單、成熟、成功率高的技術，是成人氣管、支氣管異物取出的首選方法[22-23]。
總之，在高度懷疑氣管支氣管異物的成人患者中，除了精神異常、顱腦外傷等高危因素外，生活習慣以及職業暴露史均可提供有較高價值的線索，然而，有部分患者無明確的吸入史，僅有非特異性呼吸系統癥狀，常被誤診為慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、肺炎、肺結核、哮喘、肺癌等疾病。影像學評估對氣管支氣管異物的診斷是非常有幫助的，胸片、胸部 CT 以及 CT 仿真支氣管鏡檢查的特異度均較差，只有支氣管鏡檢查才是診斷氣管支氣管異物的“金標準”。
4 治療
4.1 硬質支氣管鏡和纖支鏡
硬質支氣管鏡和纖支鏡均可成功取出氣道異物[21]。自 1954 年開展支氣管鏡檢查以來，支氣管鏡檢查技術越來越受到重視。目前，我國二級及以上綜合性醫院均開展了該項目[24]。既往在治療氣道異物時，首先使用硬質支氣管鏡取出，它可以用槍管保護鋒利的物體，可以使用其他工具通過硬鏡，在不損失氣道的情況下移除窒息性異物[20]，但硬質支氣管鏡并未普及，且需要更高級別的培訓才能正確使用，此外還通常需要全身麻醉，且對氣道損傷大。而且成人異物常分布于肺段支氣管，硬鏡難以到達。近 20 年來，纖支鏡檢查越來越普及，患者可在無需全身麻醉的情況下進行手術，具有操作靈活、簡單、安全、痛苦小、成本低、并發癥少等優點。近年來，鱷魚鉗、網籃等相關器械不斷出現，異物鉗可直接伸入纖支鏡活檢鉗通道取出異物，基本取代了硬質支氣管鏡[24]。有研究表明，在成人中異物體積大或形狀復雜時，如針頭、螺釘、鐵釘、匙柄、整塊豬骨等，經纖支鏡取出異物的成功率為 60%～90%[25]，Dong 等[4]報道的經纖支鏡取異物的成功率為 96.5%，Sehgal 等[26]報道，纖支鏡對成人支氣管異物的診斷和治療安全有效，建議成人支氣管異物的患者首選纖支鏡治療。但是纖支鏡不能完全提供安全的氣道，無法保護患者不受尖銳物體傷害，甚至在任何時候都可能出現低氧血癥、支氣管出血、穿孔、氣胸、心臟驟停、窒息等并發癥。可疑氣道異物的成人患者是進行硬鏡操作的傳統適應證[27]。目前，在局部麻醉下使用纖支鏡可取出大部分較小的異物，但對于中心氣道較大的異物，建議采用硬質支氣管鏡取出，可用異物鉗和大口徑活檢鉗從硬筒內直觀抓取異物。如今，國外在大氣道疾病的治療中已廣泛應用硬質支氣管鏡和纖支鏡聯合檢查，但在我國尚未完全推廣[28]。根據現有報道，硬鏡與纖支鏡聯合應用可用于熱消融、冷凍、切除、異物取出、支架置入或取出等手術，只要適用于硬鏡治療的氣管支氣管疾病，也是硬鏡聯合纖支鏡的適應證，其治療過程更安全[28]。而對某些位置深且尺寸大的異物或有嵌入支氣管的異物，硬鏡結合纖支鏡可能更安全有效。
4.2 異物取出工具
近年來，已經有多種器械可在纖支鏡下用于取出異物，具體器械的選擇取決于異物的類型。
4.2.1 抓鉗
鉗子是使用最多的異物提取工具[29]，它們有多種形狀的牙齒和直徑，以適應不同大小和質地的物體，最適合用于提取邊緣較薄的物體。可用的抓鉗包括 W 形、鱷魚嘴、鼠牙、鯊魚牙和帶帽尖鉗，鉗口能充分擴張，以包圍異物的全直徑。在需要牢牢抓住以防止硬性異物滑動時，建議使用鱷魚嘴、鼠牙或鯊魚牙鉗。對于更精細的操作，可以使用 W 形的鉗子。一般來說，抓鉗只用于取出扁平或薄的無機物（如硬幣、別針、螺釘、夾子等）或硬有機物（如骨頭），因易碎的有機物在取出時會導致異物分裂成多個碎片，可能向遠端氣道移動[30]。
4.2.2 圈套
圈套可用于提取尺寸大的異物[9]。當圈套的把手被擠壓時，末端的尖頭會聚集在一起，抓住異物。一旦固定，異物、圈套和纖支鏡可作為一個整體被取出。
4.2.3 磁鐵提取器
磁鐵提取器的尖端可順利通過可彎曲支氣管鏡鏡腔。此工具可用于檢查小的金屬異物，磁性探針不能很好地抓住物體，在上呼吸道試圖提取時異物脫落很常見，因此通常使用磁鐵提取器將更多的遠端異物移入主支氣管，然后再用鉗子或籃子將異物取出[31]。
4.2.4 球囊導管
充氣球囊導管在氣管異物的移除中非常有用。4～7 號 Fogarty 導管可以通過支氣管鏡的鏡腔，通過注入 1～3 mL 空氣或生理鹽水使氣球膨脹至所需尺寸，也可以使用專門為支氣管鏡設計的充氣氣囊導管。導管和球囊可以被推進到物體之外，在那里球囊被充氣并被拉回，以提取異物朝向主支氣管。在主支氣管或氣管處，異物可以被鉗子夾住或卡在籃子里。此外，具有中心腔的物體，如珠子，可能允許 Fogarty 導管通過該物體，使其無需額外的器械即可取出[32]。但使用 Fogarty 導管時必須小心，因為多次嘗試可能引起導管損傷以及氣胸[33]。
4.2.5 支氣管封堵器
封堵器的特點是用從封堵器頂部伸出的導絲環將封堵器與支氣管鏡栓接在一起，在支氣管鏡的引導下，可直接引導封堵器進入支氣管的理想位置。取出導絲環后，1.4 mm 的封堵器內腔可通入氧氣或吸入阻塞肺中的氣體。與 Fogarty 氣囊相比，支氣管內封堵器氣囊可膨脹到更大的尺寸。此外，支氣管封堵器的優點是放置在支氣管鏡旁邊，而不是穿過支氣管鏡，從而為取出異物提供了另一種途徑。有文獻報道，1 名患者因呼吸困難就診，放射學證據顯示隆突處有 1 個大的異物阻塞了 80% 的氣道，通過纖支鏡結合支氣管封堵器取出了異物，成功避免了外科開胸取異物引起的嚴重并發癥[34]。這種技術主要適用于存在特大異物但不能耐受硬質支氣管鏡的患者，如頸面部創傷的患者，以及需要氣管插管的患者。
4.2.6 籃子
魚網籃是息肉切除網套的改良版，由細線制成的網被綁在鋼絲圈上，以方便折疊和展開。通過推進圈套器，“魚網”被釋放以包圍異物。通過緩慢地重新牽引漁網，異物被固定在漁網內。一旦完成，籃子、異物和纖支鏡將作為一個整體重新移動，特別適合用于重物的取出。
4.2.7 冷凍法
使用柔性冷凍探頭清除異物已被發現非常有效，特別是對有機物和周圍有明顯肉芽組織的物體更加有效[35]。探頭頂端通過二氧化碳等使溫度降至?80℃ 左右，低溫探頭將異物表面的水分冷凝成冰，將探頭與異物粘在一起，然后與探頭一起取出異物。在此過程中，必須注意不要將探針接觸支氣管壁，因為這可能導致支氣管組織損傷、出血和氣道穿孔。這種冷凍方法不易受異物形狀、尺寸、表面凹凸狀態及是否易碎等因素的影響，特別適用于氣道內較大、不規則、堅硬或易碎的異物[36]。對于氣道內易碎或難以夾持的異物，如口香糖、蝦仁、丸劑、堅果、骨頭、牙齒等，如果能稍微補充水分，冷凍法可將其與探頭連接，將異物一起凝固、冷凍取出。黨焱等[36]在柔性支氣管鏡下取出 26 例患者氣道異物的研究中，用異物鉗均未取出異物，經支氣管鏡下冷凍法，異物被成功取出。李時悅等[35]指出冷凍法取出呼吸道含水量高的異物比較容易，如水果、黏液、血塊等，但金屬、玻璃等異物含水量很低，很難通過冷凍取出。但 Fruchter 等[37]的研究評估了柔性冷凍探頭在體外提取常用抽吸物的應用，發現 5 s 的低溫時間會導致骨骼、植物、藥丸和一些薄金屬物體（回形針、發夾、訂書機別針）的低溫附著，而水分含量較低的硬有機物，如堅果，以及其他不粘的物品包括口香糖、牙齒、牙帽、釘子、螺絲、金屬硬幣、玻璃和筆帽，在異物表面注入適量液體，如利多卡因溶液后，冷凍探頭可以與異物凍成一體，可以將既往認為很難取出的含水量很低的氣道異物順利取出。因此，低含水量支氣管異物不是冷凍法的禁忌證，對于較難取出的異物，值得一試。目前，已有報道顯示在支氣管鏡下采用冷凍法取出較難取出的氣道異物，程勝等[38]經纖支鏡冷凍療成功清除氣道玻璃纖維異物，楊中傳等[39]甚至通過支氣管鏡冷凍手術移除呼吸道中的活水蛭，Rubio 等[40]通過異物鉗、異物籃和常規支氣管鏡均未能清除氣道內的口香糖，改為冷凍法后成功取出。除了直接獲取異物外，低溫探頭還可用于破壞周圍的肉芽組織，從而更容易取出嵌入的物體[41]。冷凍法取異物花費少，并發癥少，不易發生氣管、支氣管壁破裂。它是一項快速、安全、有效的檢查方法，可以在臨床上推廣應用。
綜上，在選擇異物取出工具時，對于扁平或薄的無機物或硬有機物，可使用抓鉗；對于小的金屬異物，可使用磁鐵提取器；對于尺寸較大或較重的異物，可使用套圈、魚網籃，對于特大異物但不能耐受硬質支氣管鏡的患者，可通過纖支鏡結合支氣管封堵器取出異物。冷凍法對有機物、無機物和周圍有明顯肉芽組織的物體均非常有效，對于較難取出的異物，值得一試，但其是否能廣泛應用于臨床，還需大量研究進一步證實。
5 注意事項
支氣管鏡檢查的并發癥相對較少，其中出血最常見[42]。在清除異物的過程中，除了必要的設備外，更重要的是操作者的經驗和技巧以及助手的默契配合。手術中動作要輕柔，視野要清晰，異物要準確取出，注意不要損傷氣管，并需嚴格控制重復內鏡檢查的次數，避免出現喉痙攣等并發癥。異物取出后，應再次檢查有無殘存異物，把氣道分泌物完全清理干凈，若出現滲血的情況可立即予 0.02% 去甲腎上腺素止血，建議 1 個月后返院再次行氣管鏡檢查以評估療效。
6 小結
綜上所述，成人氣管支氣管異物的臨床癥狀及影像學表現可多種多樣，易與其他呼吸道病種相混淆，缺乏特異性。此外，由于各種原因，多數患者往往沒有明確的異物吸入史，臨床上容易誤診。因此，對于長期未治愈的慢性咳嗽、不明原因肺不張及急慢性肺部感染患者，應高度懷疑氣管支氣管異物的可能性，建議在完善影像學檢查的基礎上早期行支氣管鏡檢查，盡可能減少漏診、誤診。此外，還需大力培養臨床醫生的技能水平，以便采用支氣管封堵器、冷凍法等先進的技術及時清除異物。