引用本文： 高睿, 陳晗笑, 張斯睿, 胡曉, 秦朗. ESR1 基因內含子 1 多態性與卵巢早衰的相關性：基于病例對照研究的 meta 分析. 華西醫學, 2021, 36(7): 930-939. doi: 10.7507/1002-0179.202004465 復制
卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是一種卵巢功能障礙性疾病，育齡期女性患 POF 的概率達 1%，該疾病可使女性提前出現絕經樣癥狀，嚴重影響患者的身心健康[1-2]。目前認為 POF 的病因有遺傳因素、自身免疫因素、代謝因素等，但遺傳因素至關重要，學界普遍認為 POF 可能與某一特定基因有關[3-5]。雌激素受體 α（estrogen receptor α，ESR1）基因位于 6q25 染色體上，其編碼產物 ER-α 可與雌激素結合發揮刺激促性腺激素分泌、調節卵泡生成的生理作用[6-8]。ESR1 基因表達異常會影響原始卵泡的大小與卵泡的募集率，被認為是 POF 的候選基因[9]。ESR1 基因內含子 1 多態性常見于 PvuⅡ（?397 T/C，rs2234693，NM_000125.3:c.453-397T>C）和 XbaⅠ（?351 A/G，rs9340799，NM_000125.3:c.453-351A>G）這 2 個限制性核酸內切酶位點[10-11]。現有研究對 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多態性與 POF 相關性的報道不一致，且各研究樣本量均較小，無法得出可信結論[12-18]。本研究旨在對探究了 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多態性與 POF 相關性的病例對照研究進行 meta 分析，綜合評價 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多態性是否與 POF 的發病有關，為未來的基礎研究和臨床實踐提供新的證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：病例對照研究。② 研究內容：探究 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ及 XbaⅠ多態性與 POF 的相關性。③ 研究對象：病例組為特發性 POF 患者（有明確的診斷標準），無自身免疫性疾病、子宮手術史、卵巢及輸卵管手術史、放射治療及化學治療史等；對照組為健康人群。④ 文獻一般資料齊全，包含作者、發表年份、國家、病例組基因型、對照組基因型、病例組人數、對照組人數等基本信息。⑤ 對照組基因型符合 Hardy-Weinberg 遺傳平衡定律。⑥ 文獻不限語種。
1.1.2 排除標準
① 重要的研究數據缺失；② 主要結局指標數據缺失；③ 重復報告（如果多篇文章存在共同數據，則只納入樣本數最多的研究）。
1.2 文獻檢索
檢索策略在文獻檢索開始之前被制定，2 名作者依據制定好的策略獨立地檢索 PubMed、Web of Science、中國知網、萬方和維普數據庫。檢索詞包括“estrogen receptor gene”“ESR1”“estrogen receptor α”“estrogen receptor alpha”“ER-α”“ER-alpha”“premature ovarian failure”“primary ovarian insufficiency”“POF”“POI”“雌激素受體 α”“卵巢早衰”“早發性卵巢功能不全”等，采用的檢索方法為高級檢索，文獻時間為建庫至 2021 年 2 月，語種不限。以 PubMed 為例，具體檢索式見框 1。
圖框 1
1.3 文獻篩選及資料提取
由 2 名作者依據納入與排除標準獨立地對檢索到的文獻進行篩選。文獻篩選分為 3 個步驟進行：① 閱讀文章的標題和摘要部分，排除明顯不符合標準的文獻；② 閱讀全文，排除不符合標準的文獻并記錄排除理由；③ 2 位作者核對篩選結果是否一致，并通過討論解決差異，直至得出統一結果。
參考 PICOS 要素事先設計好資料提取表，由 2 位研究者獨立提取信息，內容包括第一作者、發表年份、研究對象的血統、研究所屬國家、研究的 ESR1 內含子 1 多態性位點（PvuⅡ或 XbaⅠ）、病例組和對照組的樣本數量、病例組和對照組的基因型分布。如文獻有重要信息不明，嘗試聯系文章的通信作者以獲得該信息，如仍無法獲得，則排除該文獻。
1.4 文獻質量評價
使用 Newcastle-Ottawa 量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對納入的病例對照研究進行質量評價[19]。該量表由 8 個條目組成，分為“選擇”“比較”“結果”三大類，每個條目可被評 1 顆星，“比較”這一類最多可評 2 顆星。納入的研究可被評為 1～9 顆星，如評分≥6 顆星，認為該研究質量較高。
1.5 統計學方法
使用 RevMan 5.3 軟件進行 meta 分析。選擇優勢比（odds ratio，OR）和 95% 置信區間（confidence interval，CI）作為評估 ESR1 基因內含子 1 多態性和 POF 相關程度的指標，檢驗水準 α=0.05。分別根據 4 個模型進行 meta 分析，其中 PvuⅡ多態性包括 2 個共顯性模型（TT vs. CC 和 TC vs. CC）、隱性模型（TT+TC vs. CC）和顯性模型（TT vs. TC+CC），XbaⅠ多態性包括 2 個共顯性模型（AA vs. GG 和 AG vs. GG）、隱性模型（AA+AG vs. GG）和顯性模型（AA vs. AG+GG）。使用 Q 檢驗和 I2統計量進行異質性分析，P 值<0.10 認為研究存在統計學異質性；I2 值為 0%～50% 認為異質性可以接受，50%～100% 提示存在明顯的異質性。依據 P 值和 I2 值選擇計算模型，當 P 值≥0.10 且 I2≤50%，使用固定效應模型，否則使用隨機效應模型。通過逐次刪除 1 篇文獻并觀察 P 值和 I2 值變化的方法進行敏感性分析，以判斷異質性的來源。此外，在各模型中均依據血統進行亞組分析。如納入文獻≥10 篇，使用漏斗圖進行發表偏倚分析，如漏斗圖上的點不對稱表明發表偏倚存在，反之認為無明顯的發表偏倚；如納入文獻<10 篇，不進行發表偏倚分析。
2 結果
2.1 文獻檢索與篩選
通過數據庫初檢出文獻 127 篇，通過其他途徑獲得文獻 2 篇，共 129 篇，剔除重復文獻后獲得 85 篇。其中 79 篇在閱讀標題、摘要和全文后被排除，只有 6 篇[16, 18, 20-23]研究符合納入標準并被納入 meta 分析。文獻篩選流程與結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入研究基本信息
納入的 6 篇文獻[16, 18, 20-23]均探究了 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多態性與 POF 的相關性，病例組共包括 703 例 POF 患者，對照組共包括 1 325 例健康人。其中 3 篇[16, 18, 23]研究對象為亞洲血統，2 篇[20, 22]研究對象為高加索血統，1 篇[21]未提及研究對象血統；涵蓋中國、韓國、加拿大、巴西和塞爾維亞 5 個國家。納入研究的基本信息見表 1。
表1
納入病例對照研究的基本信息
2.3 納入文獻質量評價
納入的 6 篇文獻 NOS 評分均≥6 顆星，其中 6 顆星的文獻 2 篇[21, 23]，7 顆星的文獻 2 篇[16, 22]，8 顆星的文獻 2 篇[18, 20]，總體質量良好。見表 2。
表2
納入病例對照研究的 NOS 評分星數（顆）
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ多態性
納入的 6 篇研究[16, 18, 20-23]均分析了 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ多態性與 POF 的相關性。由于 Cordts 等[21]的研究僅包含 TT+TC 基因型的總樣本量，故該研究僅被納入隱性模型進行分析。在 TC vs. CC 模型分析中，由于無統計學異質性（P≥0.10 且 I2≤50%），使用固定效應模型進行分析；而在其他模型中，由于異質性的存在（P<0.10，I2>50%），故采用隨機效應模型。總體分析中，TT vs. CC 模型［OR=0.72，95%CI（0.31，1.70），P=0.46］、TC vs. CC 模型［OR=1.09，95%CI（0.83，1.43），P=0.54］、隱性模型［OR=1.08，95%CI（0.68，1.70），P=0.74］、顯性模型［OR=0.77，95%CI（0.42，1.42），P=0.41］均無統計學意義。在基于血統的亞組分析中，無論亞洲血統還是高加索血統，各模型均無統計學意義（P>0.05）。由于 Cordts 等[21]的研究未提及血統，未將該文獻納入亞組分析。見圖 2～5。
圖2
ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ多態性與 POF 相關性的 meta 分析（TT vs. CC 模型）
Events：基因型為 TT 的樣本數；Total：基因型為 TT 和 CC 的樣本數總和
圖3
ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ多態性與 POF 相關性的 meta 分析（TC vs. CC 模型）
Events：基因型為 TC 的樣本數；Total：基因型為 TC 和 CC 的樣本數總和
圖4
ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ多態性與 POF 相關性的 meta 分析（隱性模型 TT+TC vs. CC）
Events：基因型為 TT 和 TC 的樣本數總和；Total：基因型為 TT、TC 和 CC 的樣本數總和
圖5
ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ多態性與 POF 相關性的 meta 分析（顯性模型 TT vs. TC+CC）
Events：基因型為 TT 的樣本數；Total：基因型為 TT、TC 和 CC 的樣本數總和
2.4.2 ESR1 內含子 1 XbaⅠ多態性
納入的 6 篇研究[16, 18, 20-23]均探究了 ESR1 基因內含子 1 XbaⅠ多態性與 POF 的相關性。由于 Cordts 等[21]的研究僅包含 AA+AG 基因型的總樣本量，故該研究僅被納入隱性模型進行分析。在隱性模型及 AG vs. GG 模型的分析中，由于無統計學異質性（P≥0.10 且 I2≤50%），使用了固定效應模型；而在其他模型中，由于異質性的存在（P<0.10，I2>50%），采用了隨機效應模型。在總體分析中，AA vs. GG 模型［OR=0.88，95%CI（0.44，1.75），P=0.72］、AG vs. GG 模型［OR=1.23，95%CI（0.84，1.79），P=0.29］、隱性模型［OR=1.14，95%CI（0.81，1.61），P=0.44］及顯性模型［OR=0.75，95%CI（0.41，1.35），P=0.34］均無統計學意義。在亞組分析中，無論亞洲血統還是高加索血統，各模型同樣無統計學意義（P>0.05）。由于 Cordts 等[21]的研究未提及血統，僅將該研究納入總體分析，未納入亞組分析。見圖 6～9。
圖6
ESR1 基因內含子 1 XbaⅠ多態性與 POF 相關性的 meta 分析（AA vs. GG 模型）
Events：基因型為 AA 的樣本數；Total：基因型為 AA 和 GG 的樣本數總和
圖7
ESR1 基因內含子 1 XbaⅠ多態性與 POF 相關性的 meta 分析（AG vs. GG 模型）
Events：基因型為 AG 的樣本數；Total：基因型為 AG 和 GG 的樣本數總和
圖8
ESR1 基因內含子 1 XbaⅠ多態性與 POF 相關性的 meta 分析（隱性模型 AA+AG vs. GG）
Events：基因型為 AA 和 AG 的樣本數總和；Total：基因型為 AA、AG 和 GG 的樣本數總和
圖9
ESR1 基因內含子 1 XbaⅠ多態性與 POF 相關性的 meta 分析（顯性模型 AA vs. AG+GG）
Events：基因型為 AA 的樣本數；Total：基因型為 AA、AG 和 GG 的樣本數總和
2.5 發表偏倚分析及敏感性分析
因本研究納入總文獻數<10 篇，故未采用漏斗圖進行發表偏倚分析。除 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ多態性與 POF 相關性的 TC vs. CC 模型和 XbaⅠ多態性與 POF 相關性的隱性模型及 AG vs. GG 模型外，各模型的 meta 分析均存在較為明顯的異質性（P<0.10，I2>50%）。為探究異質性的來源，本研究進行了敏感性分析。在 ESR1 基因內含子 1 XbaⅠ多態性與 POF 相關性的 AA vs. GG 模型中，刪除 Bretherick 等[20]的文章后異質性明顯降低，提示在該模型中 Bretherick 等[20]的研究可能是異質性來源；而在其他各模型中，逐篇刪除納入文獻后異質性并無明顯降低，說明異質性并不來源于某篇文獻。
3 討論
雌激素的生理作用長期以來被廣泛研究，目前認為雌激素作用異常與許多婦科疾病有關[24-26]。POF 又稱早發性卵巢功能不全，是指女性在 40 歲之前出現卵巢功能減退的臨床綜合征，臨床表現包括月經異常、促性腺激素水平升高、生育力降低或不孕、雌激素水平波動性下降或存在其他疾病表現或風險，如糖尿病、復發性流產、骨質疏松等。POF 病因復雜，可能與遺傳因素、環境因素、自身免疫因素、代謝因素等有關[1, 27-28]。目前認為 POF 具有較強的遺傳異質性，染色體異常和單個基因缺陷均可導致，而特定基因的突變為至關重要的病因[27]，許多研究都致力于尋找與 POF 有關的基因[3-5]。雌激素具有刺激促性腺激素分泌、調節卵泡生成的生理作用[8]，與雌激素受體（estrogen receptor，ER）結合是發揮生理作用的前提。ER 有 α 和 β 2 種亞型，ER-α 廣泛表達于下丘腦-垂體-卵巢軸上，而 ER-β 主要表達于卵巢表面，其表達異常會影響原始卵泡的大小與卵泡的募集率。ER-α 由 ESR1 基因編碼，該基因位于 6q25 染色體上，被認為可能與 POF 的發生有關[9]。ESR1 基因內含子 1 多態性常見于 PvuⅡ（?397 T/C，rs2234693，NM_000125.3:c.453-397 T>C）和 XbaⅠ（?351 A/G，rs9340799，NM_000125.3:c.453-351A>G）2 個位點[10-11]。既往研究提示 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多態性可能與 POF 有關[18]，但也有一部分研究得到了相反的結果[16-17]，針對這一問題尚無明確結論。此前有 meta 分析提示 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ多態性與 POF 風險升高有關，而 XbaⅠ多態性與 POF 風險升高無關，但該研究僅納入了 3 篇文獻，可信度較低[29]。本研究納入了 2021 年 2 月以前發表的 6 篇病例對照研究并進行了 meta 分析，結果提示 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多態性均與 POF 無關。此外，本研究依據亞洲血統和高加索血統進行了亞組分析，結果表明在亞洲人和高加索人中，仍未發現 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多態性與 POF 的相關性。
本研究系統地檢索了所有與 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ、XbaⅠ多態性和 POF 相關的病例對照研究，由于語言限制，檢索以中文和英文文獻為主，但仍涵蓋了大部分研究，具有一定說服力。除主要結果外，本研究有 2 點值得說明：其一，Q 檢驗和 I2 值顯示在大部分模型（含亞組）的分析中均存在明顯的異質性，敏感性分析結果表明，除 ESR1 基因內含子 1 XbaⅠ多態性 AA vs. GG 模型的 meta 分析外，逐篇刪除納入的文獻后異質性并無明顯降低，說明異質性并不來源于其中某一篇文獻。不同遺傳背景人群的差異、樣本選擇和環境暴露的差異可能是研究異質性的主要來源。為了減少異質性帶來的不良影響，當異質性較明顯（P<0.10，I2>50%）時使用隨機效應模型進行分析。其二，由于本研究納入的文獻數<10 篇，未進行發表偏倚評估，無法判斷納入的原始文獻是否存在可影響 meta 分析結果的發表偏倚。
本 meta 分析存在一定局限性。首先，研究納入的原始文獻數有限，總體樣本量較少，且納入的原始研究質量有限，NOS 評分為 8 顆星的文獻僅有 2 篇，這可能會降低結論的可信度。其次，納入的原始文獻中并無患者生活方式和生活環境相關的信息，如吸煙史、營養狀況等。盡管各文獻均聲明病例組和對照組生活方式及生活環境無差異，但仍不能排除潛在的風險因素與 POF 有關，故本研究的結果存在干擾因素。此外，本研究納入的原始文獻中 POF 診斷標準存在差異，目前臨床上 POF 的診斷標準包括原發閉經或連續 4 個月的繼發閉經、血清卵泡刺激素水平>40 U/L、雌激素水平減少[30]。但納入的研究中繼發性閉經的標準不一，POF 的診斷標準不同可能會影響 meta 分析結果的準確性。這些均提示本研究結果的準確性尚需進一步驗證，未來針對這一主題的研究應注重綜合分析其他客觀因素的影響（如生活方式、生活環境等），并統一 POF 的診斷標準，高質量、大樣本、多中心的研究可為這一問題提供關鍵的證據。
綜上所述，本 meta 分析未發現 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多態性與 POF 相關。未來有關這一問題的研究需圍繞 2 個方面進行，一方面需要高質量、大樣本、多中心的原始研究來提供更新的證據；另一方面，未來的研究應關注其他因素對研究結果的影響。
卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是一種卵巢功能障礙性疾病，育齡期女性患 POF 的概率達 1%，該疾病可使女性提前出現絕經樣癥狀，嚴重影響患者的身心健康[1-2]。目前認為 POF 的病因有遺傳因素、自身免疫因素、代謝因素等，但遺傳因素至關重要，學界普遍認為 POF 可能與某一特定基因有關[3-5]。雌激素受體 α（estrogen receptor α，ESR1）基因位于 6q25 染色體上，其編碼產物 ER-α 可與雌激素結合發揮刺激促性腺激素分泌、調節卵泡生成的生理作用[6-8]。ESR1 基因表達異常會影響原始卵泡的大小與卵泡的募集率，被認為是 POF 的候選基因[9]。ESR1 基因內含子 1 多態性常見于 PvuⅡ（?397 T/C，rs2234693，NM_000125.3:c.453-397T>C）和 XbaⅠ（?351 A/G，rs9340799，NM_000125.3:c.453-351A>G）這 2 個限制性核酸內切酶位點[10-11]。現有研究對 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多態性與 POF 相關性的報道不一致，且各研究樣本量均較小，無法得出可信結論[12-18]。本研究旨在對探究了 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多態性與 POF 相關性的病例對照研究進行 meta 分析，綜合評價 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多態性是否與 POF 的發病有關，為未來的基礎研究和臨床實踐提供新的證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：病例對照研究。② 研究內容：探究 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ及 XbaⅠ多態性與 POF 的相關性。③ 研究對象：病例組為特發性 POF 患者（有明確的診斷標準），無自身免疫性疾病、子宮手術史、卵巢及輸卵管手術史、放射治療及化學治療史等；對照組為健康人群。④ 文獻一般資料齊全，包含作者、發表年份、國家、病例組基因型、對照組基因型、病例組人數、對照組人數等基本信息。⑤ 對照組基因型符合 Hardy-Weinberg 遺傳平衡定律。⑥ 文獻不限語種。
1.1.2 排除標準
① 重要的研究數據缺失；② 主要結局指標數據缺失；③ 重復報告（如果多篇文章存在共同數據，則只納入樣本數最多的研究）。
1.2 文獻檢索
檢索策略在文獻檢索開始之前被制定，2 名作者依據制定好的策略獨立地檢索 PubMed、Web of Science、中國知網、萬方和維普數據庫。檢索詞包括“estrogen receptor gene”“ESR1”“estrogen receptor α”“estrogen receptor alpha”“ER-α”“ER-alpha”“premature ovarian failure”“primary ovarian insufficiency”“POF”“POI”“雌激素受體 α”“卵巢早衰”“早發性卵巢功能不全”等，采用的檢索方法為高級檢索，文獻時間為建庫至 2021 年 2 月，語種不限。以 PubMed 為例，具體檢索式見框 1。
圖框 1
1.3 文獻篩選及資料提取
由 2 名作者依據納入與排除標準獨立地對檢索到的文獻進行篩選。文獻篩選分為 3 個步驟進行：① 閱讀文章的標題和摘要部分，排除明顯不符合標準的文獻；② 閱讀全文，排除不符合標準的文獻并記錄排除理由；③ 2 位作者核對篩選結果是否一致，并通過討論解決差異，直至得出統一結果。
參考 PICOS 要素事先設計好資料提取表，由 2 位研究者獨立提取信息，內容包括第一作者、發表年份、研究對象的血統、研究所屬國家、研究的 ESR1 內含子 1 多態性位點（PvuⅡ或 XbaⅠ）、病例組和對照組的樣本數量、病例組和對照組的基因型分布。如文獻有重要信息不明，嘗試聯系文章的通信作者以獲得該信息，如仍無法獲得，則排除該文獻。
1.4 文獻質量評價
使用 Newcastle-Ottawa 量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對納入的病例對照研究進行質量評價[19]。該量表由 8 個條目組成，分為“選擇”“比較”“結果”三大類，每個條目可被評 1 顆星，“比較”這一類最多可評 2 顆星。納入的研究可被評為 1～9 顆星，如評分≥6 顆星，認為該研究質量較高。
1.5 統計學方法
使用 RevMan 5.3 軟件進行 meta 分析。選擇優勢比（odds ratio，OR）和 95% 置信區間（confidence interval，CI）作為評估 ESR1 基因內含子 1 多態性和 POF 相關程度的指標，檢驗水準 α=0.05。分別根據 4 個模型進行 meta 分析，其中 PvuⅡ多態性包括 2 個共顯性模型（TT vs. CC 和 TC vs. CC）、隱性模型（TT+TC vs. CC）和顯性模型（TT vs. TC+CC），XbaⅠ多態性包括 2 個共顯性模型（AA vs. GG 和 AG vs. GG）、隱性模型（AA+AG vs. GG）和顯性模型（AA vs. AG+GG）。使用 Q 檢驗和 I2統計量進行異質性分析，P 值<0.10 認為研究存在統計學異質性；I2 值為 0%～50% 認為異質性可以接受，50%～100% 提示存在明顯的異質性。依據 P 值和 I2 值選擇計算模型，當 P 值≥0.10 且 I2≤50%，使用固定效應模型，否則使用隨機效應模型。通過逐次刪除 1 篇文獻并觀察 P 值和 I2 值變化的方法進行敏感性分析，以判斷異質性的來源。此外，在各模型中均依據血統進行亞組分析。如納入文獻≥10 篇，使用漏斗圖進行發表偏倚分析，如漏斗圖上的點不對稱表明發表偏倚存在，反之認為無明顯的發表偏倚；如納入文獻<10 篇，不進行發表偏倚分析。
2 結果
2.1 文獻檢索與篩選
通過數據庫初檢出文獻 127 篇，通過其他途徑獲得文獻 2 篇，共 129 篇，剔除重復文獻后獲得 85 篇。其中 79 篇在閱讀標題、摘要和全文后被排除，只有 6 篇[16, 18, 20-23]研究符合納入標準并被納入 meta 分析。文獻篩選流程與結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入研究基本信息
納入的 6 篇文獻[16, 18, 20-23]均探究了 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多態性與 POF 的相關性，病例組共包括 703 例 POF 患者，對照組共包括 1 325 例健康人。其中 3 篇[16, 18, 23]研究對象為亞洲血統，2 篇[20, 22]研究對象為高加索血統，1 篇[21]未提及研究對象血統；涵蓋中國、韓國、加拿大、巴西和塞爾維亞 5 個國家。納入研究的基本信息見表 1。
表1
納入病例對照研究的基本信息
2.3 納入文獻質量評價
納入的 6 篇文獻 NOS 評分均≥6 顆星，其中 6 顆星的文獻 2 篇[21, 23]，7 顆星的文獻 2 篇[16, 22]，8 顆星的文獻 2 篇[18, 20]，總體質量良好。見表 2。
表2
納入病例對照研究的 NOS 評分星數（顆）
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ多態性
納入的 6 篇研究[16, 18, 20-23]均分析了 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ多態性與 POF 的相關性。由于 Cordts 等[21]的研究僅包含 TT+TC 基因型的總樣本量，故該研究僅被納入隱性模型進行分析。在 TC vs. CC 模型分析中，由于無統計學異質性（P≥0.10 且 I2≤50%），使用固定效應模型進行分析；而在其他模型中，由于異質性的存在（P<0.10，I2>50%），故采用隨機效應模型。總體分析中，TT vs. CC 模型［OR=0.72，95%CI（0.31，1.70），P=0.46］、TC vs. CC 模型［OR=1.09，95%CI（0.83，1.43），P=0.54］、隱性模型［OR=1.08，95%CI（0.68，1.70），P=0.74］、顯性模型［OR=0.77，95%CI（0.42，1.42），P=0.41］均無統計學意義。在基于血統的亞組分析中，無論亞洲血統還是高加索血統，各模型均無統計學意義（P>0.05）。由于 Cordts 等[21]的研究未提及血統，未將該文獻納入亞組分析。見圖 2～5。
圖2
ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ多態性與 POF 相關性的 meta 分析（TT vs. CC 模型）
Events：基因型為 TT 的樣本數；Total：基因型為 TT 和 CC 的樣本數總和
圖3
ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ多態性與 POF 相關性的 meta 分析（TC vs. CC 模型）
Events：基因型為 TC 的樣本數；Total：基因型為 TC 和 CC 的樣本數總和
圖4
ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ多態性與 POF 相關性的 meta 分析（隱性模型 TT+TC vs. CC）
Events：基因型為 TT 和 TC 的樣本數總和；Total：基因型為 TT、TC 和 CC 的樣本數總和
圖5
ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ多態性與 POF 相關性的 meta 分析（顯性模型 TT vs. TC+CC）
Events：基因型為 TT 的樣本數；Total：基因型為 TT、TC 和 CC 的樣本數總和
2.4.2 ESR1 內含子 1 XbaⅠ多態性
納入的 6 篇研究[16, 18, 20-23]均探究了 ESR1 基因內含子 1 XbaⅠ多態性與 POF 的相關性。由于 Cordts 等[21]的研究僅包含 AA+AG 基因型的總樣本量，故該研究僅被納入隱性模型進行分析。在隱性模型及 AG vs. GG 模型的分析中，由于無統計學異質性（P≥0.10 且 I2≤50%），使用了固定效應模型；而在其他模型中，由于異質性的存在（P<0.10，I2>50%），采用了隨機效應模型。在總體分析中，AA vs. GG 模型［OR=0.88，95%CI（0.44，1.75），P=0.72］、AG vs. GG 模型［OR=1.23，95%CI（0.84，1.79），P=0.29］、隱性模型［OR=1.14，95%CI（0.81，1.61），P=0.44］及顯性模型［OR=0.75，95%CI（0.41，1.35），P=0.34］均無統計學意義。在亞組分析中，無論亞洲血統還是高加索血統，各模型同樣無統計學意義（P>0.05）。由于 Cordts 等[21]的研究未提及血統，僅將該研究納入總體分析，未納入亞組分析。見圖 6～9。
圖6
ESR1 基因內含子 1 XbaⅠ多態性與 POF 相關性的 meta 分析（AA vs. GG 模型）
Events：基因型為 AA 的樣本數；Total：基因型為 AA 和 GG 的樣本數總和
圖7
ESR1 基因內含子 1 XbaⅠ多態性與 POF 相關性的 meta 分析（AG vs. GG 模型）
Events：基因型為 AG 的樣本數；Total：基因型為 AG 和 GG 的樣本數總和
圖8
ESR1 基因內含子 1 XbaⅠ多態性與 POF 相關性的 meta 分析（隱性模型 AA+AG vs. GG）
Events：基因型為 AA 和 AG 的樣本數總和；Total：基因型為 AA、AG 和 GG 的樣本數總和
圖9
ESR1 基因內含子 1 XbaⅠ多態性與 POF 相關性的 meta 分析（顯性模型 AA vs. AG+GG）
Events：基因型為 AA 的樣本數；Total：基因型為 AA、AG 和 GG 的樣本數總和
2.5 發表偏倚分析及敏感性分析
因本研究納入總文獻數<10 篇，故未采用漏斗圖進行發表偏倚分析。除 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ多態性與 POF 相關性的 TC vs. CC 模型和 XbaⅠ多態性與 POF 相關性的隱性模型及 AG vs. GG 模型外，各模型的 meta 分析均存在較為明顯的異質性（P<0.10，I2>50%）。為探究異質性的來源，本研究進行了敏感性分析。在 ESR1 基因內含子 1 XbaⅠ多態性與 POF 相關性的 AA vs. GG 模型中，刪除 Bretherick 等[20]的文章后異質性明顯降低，提示在該模型中 Bretherick 等[20]的研究可能是異質性來源；而在其他各模型中，逐篇刪除納入文獻后異質性并無明顯降低，說明異質性并不來源于某篇文獻。
3 討論
雌激素的生理作用長期以來被廣泛研究，目前認為雌激素作用異常與許多婦科疾病有關[24-26]。POF 又稱早發性卵巢功能不全，是指女性在 40 歲之前出現卵巢功能減退的臨床綜合征，臨床表現包括月經異常、促性腺激素水平升高、生育力降低或不孕、雌激素水平波動性下降或存在其他疾病表現或風險，如糖尿病、復發性流產、骨質疏松等。POF 病因復雜，可能與遺傳因素、環境因素、自身免疫因素、代謝因素等有關[1, 27-28]。目前認為 POF 具有較強的遺傳異質性，染色體異常和單個基因缺陷均可導致，而特定基因的突變為至關重要的病因[27]，許多研究都致力于尋找與 POF 有關的基因[3-5]。雌激素具有刺激促性腺激素分泌、調節卵泡生成的生理作用[8]，與雌激素受體（estrogen receptor，ER）結合是發揮生理作用的前提。ER 有 α 和 β 2 種亞型，ER-α 廣泛表達于下丘腦-垂體-卵巢軸上，而 ER-β 主要表達于卵巢表面，其表達異常會影響原始卵泡的大小與卵泡的募集率。ER-α 由 ESR1 基因編碼，該基因位于 6q25 染色體上，被認為可能與 POF 的發生有關[9]。ESR1 基因內含子 1 多態性常見于 PvuⅡ（?397 T/C，rs2234693，NM_000125.3:c.453-397 T>C）和 XbaⅠ（?351 A/G，rs9340799，NM_000125.3:c.453-351A>G）2 個位點[10-11]。既往研究提示 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多態性可能與 POF 有關[18]，但也有一部分研究得到了相反的結果[16-17]，針對這一問題尚無明確結論。此前有 meta 分析提示 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ多態性與 POF 風險升高有關，而 XbaⅠ多態性與 POF 風險升高無關，但該研究僅納入了 3 篇文獻，可信度較低[29]。本研究納入了 2021 年 2 月以前發表的 6 篇病例對照研究并進行了 meta 分析，結果提示 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多態性均與 POF 無關。此外，本研究依據亞洲血統和高加索血統進行了亞組分析，結果表明在亞洲人和高加索人中，仍未發現 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多態性與 POF 的相關性。
本研究系統地檢索了所有與 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ、XbaⅠ多態性和 POF 相關的病例對照研究，由于語言限制，檢索以中文和英文文獻為主，但仍涵蓋了大部分研究，具有一定說服力。除主要結果外，本研究有 2 點值得說明：其一，Q 檢驗和 I2 值顯示在大部分模型（含亞組）的分析中均存在明顯的異質性，敏感性分析結果表明，除 ESR1 基因內含子 1 XbaⅠ多態性 AA vs. GG 模型的 meta 分析外，逐篇刪除納入的文獻后異質性并無明顯降低，說明異質性并不來源于其中某一篇文獻。不同遺傳背景人群的差異、樣本選擇和環境暴露的差異可能是研究異質性的主要來源。為了減少異質性帶來的不良影響，當異質性較明顯（P<0.10，I2>50%）時使用隨機效應模型進行分析。其二，由于本研究納入的文獻數<10 篇，未進行發表偏倚評估，無法判斷納入的原始文獻是否存在可影響 meta 分析結果的發表偏倚。
本 meta 分析存在一定局限性。首先，研究納入的原始文獻數有限，總體樣本量較少，且納入的原始研究質量有限，NOS 評分為 8 顆星的文獻僅有 2 篇，這可能會降低結論的可信度。其次，納入的原始文獻中并無患者生活方式和生活環境相關的信息，如吸煙史、營養狀況等。盡管各文獻均聲明病例組和對照組生活方式及生活環境無差異，但仍不能排除潛在的風險因素與 POF 有關，故本研究的結果存在干擾因素。此外，本研究納入的原始文獻中 POF 診斷標準存在差異，目前臨床上 POF 的診斷標準包括原發閉經或連續 4 個月的繼發閉經、血清卵泡刺激素水平>40 U/L、雌激素水平減少[30]。但納入的研究中繼發性閉經的標準不一，POF 的診斷標準不同可能會影響 meta 分析結果的準確性。這些均提示本研究結果的準確性尚需進一步驗證，未來針對這一主題的研究應注重綜合分析其他客觀因素的影響（如生活方式、生活環境等），并統一 POF 的診斷標準，高質量、大樣本、多中心的研究可為這一問題提供關鍵的證據。
綜上所述，本 meta 分析未發現 ESR1 基因內含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多態性與 POF 相關。未來有關這一問題的研究需圍繞 2 個方面進行，一方面需要高質量、大樣本、多中心的原始研究來提供更新的證據；另一方面，未來的研究應關注其他因素對研究結果的影響。
