引用本文： 彭磊, 李金澤, 游成宇, 李賢輝, 程波, 李云祥. 經尿道鈥激光前列腺剜除術和經尿道等離子前列腺剜除術治療良性前列腺增生的安全性和有效性的系統評價. 華西醫學, 2021, 36(7): 919-929. doi: 10.7507/1002-0179.201911222 復制
良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）是一種常見的男性疾病，與年齡增長密切相關。BPH 伴隨的下尿路癥狀會嚴重影響老年患者的生活質量[1]。手術治療是經保守治療無效的 BPH 患者的有效選擇，傳統的經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate，TURP）目前仍為經典術式[2-3]。經尿道等離子前列腺剜除術（plasma kinetic enucleation of the prostate，PKEP）在生理鹽水中進行，效果較 TURP 更好，腺體組織切除相對徹底且不易出現電切綜合征[4-5]。上世紀 90 年代，有專家首次提出了經尿道鈥激光前列腺切除術[6-7]。當前技術的成熟使經尿道鈥激光前列腺剜除術（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）已經在 BPH 的治療上占有重要地位[1]。尤其是在大前列腺的治療上，HoLEP 的優勢更為顯著[8]。有研究者將 HoLEP、PKEP 的療效分別與 TURP 進行了比較，結果顯示前兩者較 TUPR 更優。但對于 HoLEP 和 PKEP 治療 BPH 的療效差異如何，目前雖然有部分研究已經發表，但結論尚存爭議[9-10]。本研究對 HoLEP 和 PKEP 治療 BPH 的安全性和有效性進行 meta 分析，旨在評價兩者治療 BPH 的安全性和有效性的差異，為臨床醫師在手術方式的選擇上提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；② 研究對象：接受手術治療且經病理活檢證實為 BPH 的患者；③ 干預措施：試驗組采取 HoLEP 進行手術干預，對照組采用 PKEP 進行手術干預；④ 結局指標：安全性指標應包括手術時間、術中估計失血量、切除組織重量、平均留置導尿管時間、平均膀胱沖洗時間、平均住院時間、并發癥等指標中的一項或多項，有效性指標應包括術后國際前列腺癥狀評分（International Prostatic Symptomatic Score，IPSS）、術后最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、術后生活質量評分（quality of life，QoL）和術后殘余尿等指標中的一項或多項。
1.1.2 排除標準
① 患者合并惡性腫瘤，除 HoLEP、PKEP 外同期還施行了其他手術；② 研究數據不可獲取或試驗數據不全的研究。
1.2 檢索策略
采用計算機搜索 PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網、維普、萬方等數據庫，檢索時限為 2000 年 1 月—2021 年 3 月。中文檢索詞包括“良性前列腺增生癥”“前列腺增生癥”“鈥激光”“等離子”“剜除”，英文檢索詞包括“benign prostatic hyperplasia”“holmium laser”“plasmakinetic” “prostate”“enucleation”“resection”。以 PubMed 數據庫為例，具體的檢索策略為：“((holmium) OR (holmium laser enucleation prostate) OR (transurethral holmium laser enucleation of prostate) OR (HoLEP)) AND ((plasma) OR (plasma kinetic) OR (plasma enucleation prostate) OR (plasma kinetic enucleation of the prostate))”。同時，本研究對所納入的文獻中的參考文獻也進行了手工檢索。
1.3 文獻質量評價
使用改良的 Jadad 量表對文獻質量進行評分。該量表由隨機序列的產生、隨機化隱藏、盲法、撤出和退出組成，獨立對各個部分進行評分，量表總計 7 分，得分≥4 分可視為高質量研究[11]。此步驟由 2 名作者分別獨立完成，匯總結果如有爭議則通過協商解決。
1.4 數據提取
使用標準的 Excel 表格對所納入的研究進行獨立的數據提取和錄入。所提取的數據包含基線數據和結局指標 2 類，基線數據包括第一作者姓名、發表時間、研究設計類型、樣本量、年齡、術前 IPSS、術前 Qmax、術前 QoL、術前 PVR、術前前列腺體積等，安全性指標包括手術時間、術中估計失血量、平均留置導管時間、平均膀胱沖洗時間、平均住院時間、術后并發癥等，有效性指標包括術后 IPSS、術后 Qmax、術后 QoL 評分和術后 PVR 等。由 2 名作者分別獨立完成數據提取，并通過協商解決爭議。
1.5 統計學方法
使用 Stata 16.0 軟件進行 meta 分析。采用I2值和Q檢驗來評估各指標納入研究間的異質性。當I2>50% 且P<0.10 時，認為各研究間有統計學異質性[12]，使用隨機效應模型；反之（I2≤50% 或P≥0.10），使用固定效應模型。根據所提取的變量類型，使用風險比（risk ratio，RR）對二分類變量進行評價，使用加權均數差（weighted mean difference，WMD）對連續性變量進行評價，并給出所得效應值的 95% 置信區間（confidence interval，CI）；對異質性過高的研究結果（I2>75%）進行敏感性分析或亞組分析，以探討研究間異質性的來源。使用漏斗圖對部分 meta 分析結果進行發表偏倚分析。Meta 分析檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
根據檢索策略以及篩選流程，最終共納入 14 篇文獻[5, 9-10, 13-23]，其中 2 篇英文文獻[5, 13]，12 篇中文文獻[9-10, 14-23]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入文獻基本情況
14 篇 RCT 研究累計納入 1 478 例患者，其中 HoLEP 組 744 例，PKEP 組 734 例。所納入的樣本個體前列腺體積均在 50 mL 以上，且有不同程度的下尿路癥狀（IPSS>20 分）。納入文獻基本情況見表 1。
表1
納入文獻基本情況
2.3 納入文獻質量評價
基于 Jadad 量表的文獻質量評分見表 2，所納入的研究 Jadad 評分均≥4 分，其中≥5 分的研究共計 8 項。
表2
納入文獻的 Jadad 質量評分（分）
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 安全性指標
納入研究的安全性指標包括手術時間、術中估計失血量、平均留置導管時間、平均膀胱沖洗時間、平均住院時間和術后并發癥。
① 手術時間。11 項研究[5, 9-10, 13, 15-16, 18-19, 21-23]對手術時間進行了報道，共納入 1 234 例患者。各研究間有統計學異質性（I2=98.8%，P<0.001），使用隨機效應模型對結果進行合并。Meta 分析結果顯示，HoLEP 組與 PKEP 組手術時間差異無統計學意義［WMD=?11.41 min，95%CI（?23.51，0.68）min，P=0.053］，見圖 2。其異質性來源可能與前列腺體積和施術者經驗有關，但施術者經驗無法量化，故僅根據前列腺體積進行亞組分析，結果顯示：4 項研究[5, 10, 13, 15]平均前列腺體積<65 mL，各研究間異質性有所降低（I2=75.0%，P=0.007），HoLEP 組較 PKEP 組手術時間短且差異有統計學意義［WMD=?13.89 min，95%CI（?19.40，?8.37）min，P=0.026］；4 項研究[9, 16, 19, 21]平均前列腺體積≥65 mL，研究間異質性未見降低（I2=99.1%，P=0.001），HoLEP 組與 PKEP 組在手術時間上差異無統計學意義［WMD=?12.11 min，95%CI（?27.79，3.56）min，P=0.064］；其余研究未提及前列腺體積。
圖2
HoLEP 組與 PKEP 組手術時間的 meta 分析森林圖
② 術中估計失血量。10 項研究[14-23]對術中估計失血量進行了報道，共納入 1 220 例患者。各研究間有統計學異質性（I2=94.8%，P<0.001），使用隨機效應模型對結果進行合并。Meta 分析結果提示，HoLEP 組與 PKEP 組術中估計失血量差異有統計學意義［WMD=?25.95 mL，95%CI（?31.65，20.25）mL，P=0.025］，見圖 3。根據前列腺體積進行亞組分析，結果顯示：僅 1 項研究[15]平均前列腺體積<65 mL，無法進行數據合并；3 項研究[16, 19, 21]平均前列腺體積≥65 mL，HoLEP 組的術中估計失血量少于 PKEP 組，差異有統計學意義［WMD=?26.31 mL，95%CI（?37.99，14.62）mL，P=0.03；I2=89.4%，P=0.001］；其余研究未提及前列腺體積。另外手術醫師的熟練度可能也是影響此結果的主要因素，但數據無法量化，故無法進行亞組分析。
圖3
HoLEP 組與 PKEP 組術中估計失血量的 meta 分析森林圖
③ 平均留置導管時間。7 項研究[5, 9-10, 13, 15, 21-22]對留置導管時間進行了報道，共納入 752 例患者。各研究間異質性較高（I2=94.5%，P<0.001），使用隨機效應模型對結果進行合并。Meta 分析結果提示，HoLEP 組平均留置導管時間更短［WMD=?10.35 h，95%CI（?18.25，?2.45）h，P=0.042］，見圖 4。根據前列腺體積進行亞組分析，結果顯示：4 項研究[5, 10, 13, 15]平均前列腺體積<65 mL，兩組術后留置導管時間差異無統計學意義［WMD=?9.18 h，95%CI（?22.28，3.91）h，P=0.36；I2=96.5%，P=0.001］；2 項研究[9, 21]平均前列腺體積≥65 mL，HoLEP 組較 PKEP 組平均留置導管時間更短，且差異有統計學意義［WMD=?6.60 h，95%CI（?9.12，?4.08）h，P=0.04；I2=0%，P=0.638］；1 項研究[22]未提及前列腺體積。手術醫師的熟練度也是影響此結果的重要因素，但數據無法量化，不能進一步亞組分析。
圖4
HoLEP 組與 PKEP 組平均留置導管時間的 meta 分析森林圖
④ 平均膀胱沖洗時間。6 項研究[9-10, 13, 15, 20-21]對膀胱沖洗時間進行了報道，共納入 758 例患者。各研究間有統計學異質性（I2=98.4%，P<0.001），使用隨機效應模型對結果進行合并。Meta 分析結果提示，HoLEP 組平均膀胱沖洗時間更短［WMD=?10.28 h，95%CI（?17.52，?3.04）h，P=0.038］，見圖 5。根據前列腺體積進行亞組分析，結果顯示：2 項研究[9, 21]平均前列腺體積≥65 mL，HoLEP 組較 PKEP 組平均膀胱沖洗時間更短［WMD=?6.44 h，95%CI（?9.31，?3.57）h，P=0.03；I2=45.0%，P=0.177］；4 項研究[5, 10, 13, 15]平均前列腺體積>65 mL，兩組間差異無統計學意義［WMD=?6.44 h，95%CI（?9.31，?3.57）h，P=0.03；I2=98.4%，P=0.001］。推測手術醫師的熟練度和各醫療機構對于沖洗時間的掌握不同也是導致結果差異的重要因素，但上述兩種因素無法量化，故無法進行亞組分析。
圖5
HoLEP 組與 PKEP 組平均膀胱沖洗時間的 meta 分析森林圖
⑤ 平均住院時間。11 項研究[9-10, 13-16, 18-21, 23]對住院時間進行了報道，共納入 1 326 例患者。研究間有統計學異質性（I2=95.8%，P<0.001），使用隨機效應模型進行合并。Meta 分析結果提示，HoLEP 組平均住院時間更短［WMD=?1.24 d，95%CI（?1.85，?0.62）d，P=0.033］，見圖 6。根據患者術前前列腺體積和年齡進行亞組分析。結果顯示，在不同年齡段，HoLEP 組的平均住院時間均短于 PKEP 組。但當平均前列腺體積<65 mL 時，HoLEP 組與 PKEP 組間平均住院時間差異無統計學意義；而當平均前列腺體積≥65 mL 時，HoLEP 組的平均住院時間短于 PKEP 組，差異有統計學意義，見表 3。影響異質性的因素可能還包括各研究機構對于停用膀胱沖洗、拔除導管的標準不同，樣本間的個體差異，所納入患者的基礎情況不同，但數據無法量化，無法進一步亞組分析。
圖6
HoLEP 組與 PKEP 組平均住院時間的 meta 分析森林圖
表3
根據年齡和術前前列腺體積進行的平均住院時間亞組分析結果
⑥ 術后并發癥。10 項研究[5, 9-10, 15-17, 20-23]對術后并發癥進行了報道，各研究間無統計學異質性（I2=30.2%，P=0.167），使用固定效應模型進行合并。Meta 分析表明 HoLEP 組的總并發癥發生率低于 PKEP 組［RR=0.70，95%CI（0.56，0.87），P=0.047］，見圖 7。
圖7
HoLEP 組與 PKEP 組術后并發癥的 meta 分析森林圖
2.4.2 有效性指標
對兩組患者術后 3 個月及 6 個月的 IPSS、QoL、Qmax、殘余尿進行了 meta 分析，結果表明 HoLEP 組術后 6 個月 Qmax 低于 PKEP 組［WMD=–0.89 m/s，95%CI（–1.74，–0.05）m/s，P=0.037］，其余指標兩組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
有效性相關指標的 meta 分析結果
2.5 敏感性分析
對手術時間、術中估計失血量、平均留置導管時間、平均膀胱沖洗時間、平均住院時間的 meta 分析結果進行敏感性分析，逐項剔除所納入的研究并重新進行異質性檢驗與結果合并，可發現各 meta 分析研究間的異質性有所下降，但最終結果方向未發生改變。
2.6 發表偏倚
對手術時間、術中估計失血量、平均住院時間、術后并發癥進行了發表偏倚分析。結果顯示各指標所納入的研究間存在顯著的發表偏倚。見圖 8。
圖8
部分指標發表偏倚的漏斗圖分析
a. 手術時間；b. 術中估計失血量；c. 平均住院時間；d. 術后并發癥
3 討論
歷年來，TURP 被視為是 BPH 的一線療法[24]。大量證據支持其在改善尿流率、減輕下尿路排尿阻塞等癥狀上都有明顯的療效[25]。然而，15%～20% 的患者在接受 TURP 后所發生的術后出血、下尿路感染、膀胱頸破裂、尿道狹窄、電切綜合征等并發癥會對患者造成二次傷害，所以需要更好的設備和更精密的操作來降低這些并發癥的發生率[6, 26-27]。
當代科技不斷進步，激光技術和等離子技術的融入使泌尿外科手術方式在微創領域得到進一步加強[28-29]。在 BPH 的手術中，引起廣泛討論的部分就是如何以最低的損失來最大程度地切除不必要的前列腺增生組織以減少疾病復發[30]。傳統的開放前列腺增生切除術雖可最大化地切除增生的前列腺組織，但對患者造成了更大的創傷。經尿道前列腺剜除術是經尿道從前列腺外科包膜下完整剝離切除腺體的方法，其切除腺體組織體積同樣能達到開放切除的效果，但其創傷更小[31]。
自被報道以來，HoLEP 就以出血風險更少、平均膀胱沖洗時間更短、住院時間縮短等優勢被相關研究者推薦[32]。同時，PKEP 也擁有良好的安全性，在術后恢復效果上較 TURP 也更加優異[33]。無論是 HoLEP 還是 PKEP，都為 TURP 引起的并發癥和潛在的危險因素提供了良好的解決和替代方案[34]。本研究納入了 14 篇 RCT 研究，具有一定的說服力和臨床意義。
在安全性方面（包括術中估計失血量、平均留置導管時間、平均膀胱沖洗時間、平均住院時間），HoLEP 優于 PKEP，這與潘杰等[9]的研究結果高度一致。但在手術時間上，兩組差異無統計學意義。趙峰[22]對 50 例患者進行了研究，其結果發現 HoLEP 組的手術時間明顯短于 PKEP 組，分析其原因可能有以下幾點。第一，醫療機構激光、等離子設備以及其設定功率不同；第二，臨床醫師的手術熟練度差異。在術中估計失血量的評價中，HoLEP 組要少于 PKEP 組，表明了鈥激光技術在前列腺手術中止血效果的優異性。不同個體間前列腺血供豐富程度的不同、手術實施者對剜除術的掌握程度是影響術中出血量的主要因素[9, 20]。平均膀胱沖洗時間和平均導尿管留置時間 2 項結果的 meta 分析均顯示了 HoLEP 組要短于 PKEP 組，這與潘杰等[9]的結果一致，這 2 項指標從側面反映了 HoLEP 止血上的優異性。對于術后的膀胱沖洗時間和導尿管留置時間，國內國際上雖已有一定的共識，但不同的醫療機構和專科醫師對其掌握程度不同，導致了研究間較為顯著的異質性[5, 14]。從平均住院時間的 meta 分析結果中不難看出，HoLEP 組的平均住院時間更短。鈥激光對組織的止血效果較等離子更好，提高了患者術后導尿管早期拔除的成功率。常規前列腺手術術后常規的絕對臥床時間縮短，患者盡早下床進行康復鍛煉，縮短了平均住院時間[35]。術后總體并發癥發生率上，HoLEP 組更低，表明更多接受 HoLEP 手術的患者能夠在手術中直接獲益，一定程度上避免了因術后并發癥帶來的二次損害。
從有效性的角度來看，術后 3 個月兩組間的 IPSS、Qmax、QoL、殘余尿和術后 6 個月兩組間的 IPSS、QoL、殘余尿差異并無統計學意義，表明兩種術式均為有效的前列腺增生手術治療方法。
本 meta 分析存在一定局限性。第一，納入的臨床研究數量有限，樣本量較小，且未對手術醫師熟練程度、是否合并性功能障礙等影響研究結局的混雜因素進行亞組分析；第二，圍手術期 meta 分析結果異質性高，結果說服力不強，結果應謹慎對待；第三，缺乏長期隨訪數據，對于兩種術式的遠期效果評價有所欠缺。
綜上所述，HoLEP 和 PKEP 均是安全且有效的經尿道前列腺剜除手術方式。從圍手術期指標方面來看，HoLEP 較 PKEP 更加安全，患者獲益程度更加顯著。但手術醫師的熟練操作和醫療機構設備的完善程度也是影響手術安全性的重要因素，所以對安全性指標的結果應謹慎對待，臨床醫師更應結合自身情況和患者的基礎情況選擇合適的手術方式。本次 meta 分析僅納入了目前已發表的 RCT 研究，且存在較大的異質性和發表偏倚，結論仍需要在設計更精密、樣本量更大、多中心合作的 RCT 中去驗證。
良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）是一種常見的男性疾病，與年齡增長密切相關。BPH 伴隨的下尿路癥狀會嚴重影響老年患者的生活質量[1]。手術治療是經保守治療無效的 BPH 患者的有效選擇，傳統的經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate，TURP）目前仍為經典術式[2-3]。經尿道等離子前列腺剜除術（plasma kinetic enucleation of the prostate，PKEP）在生理鹽水中進行，效果較 TURP 更好，腺體組織切除相對徹底且不易出現電切綜合征[4-5]。上世紀 90 年代，有專家首次提出了經尿道鈥激光前列腺切除術[6-7]。當前技術的成熟使經尿道鈥激光前列腺剜除術（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）已經在 BPH 的治療上占有重要地位[1]。尤其是在大前列腺的治療上，HoLEP 的優勢更為顯著[8]。有研究者將 HoLEP、PKEP 的療效分別與 TURP 進行了比較，結果顯示前兩者較 TUPR 更優。但對于 HoLEP 和 PKEP 治療 BPH 的療效差異如何，目前雖然有部分研究已經發表，但結論尚存爭議[9-10]。本研究對 HoLEP 和 PKEP 治療 BPH 的安全性和有效性進行 meta 分析，旨在評價兩者治療 BPH 的安全性和有效性的差異，為臨床醫師在手術方式的選擇上提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；② 研究對象：接受手術治療且經病理活檢證實為 BPH 的患者；③ 干預措施：試驗組采取 HoLEP 進行手術干預，對照組采用 PKEP 進行手術干預；④ 結局指標：安全性指標應包括手術時間、術中估計失血量、切除組織重量、平均留置導尿管時間、平均膀胱沖洗時間、平均住院時間、并發癥等指標中的一項或多項，有效性指標應包括術后國際前列腺癥狀評分（International Prostatic Symptomatic Score，IPSS）、術后最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、術后生活質量評分（quality of life，QoL）和術后殘余尿等指標中的一項或多項。
1.1.2 排除標準
① 患者合并惡性腫瘤，除 HoLEP、PKEP 外同期還施行了其他手術；② 研究數據不可獲取或試驗數據不全的研究。
1.2 檢索策略
采用計算機搜索 PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網、維普、萬方等數據庫，檢索時限為 2000 年 1 月—2021 年 3 月。中文檢索詞包括“良性前列腺增生癥”“前列腺增生癥”“鈥激光”“等離子”“剜除”，英文檢索詞包括“benign prostatic hyperplasia”“holmium laser”“plasmakinetic” “prostate”“enucleation”“resection”。以 PubMed 數據庫為例，具體的檢索策略為：“((holmium) OR (holmium laser enucleation prostate) OR (transurethral holmium laser enucleation of prostate) OR (HoLEP)) AND ((plasma) OR (plasma kinetic) OR (plasma enucleation prostate) OR (plasma kinetic enucleation of the prostate))”。同時，本研究對所納入的文獻中的參考文獻也進行了手工檢索。
1.3 文獻質量評價
使用改良的 Jadad 量表對文獻質量進行評分。該量表由隨機序列的產生、隨機化隱藏、盲法、撤出和退出組成，獨立對各個部分進行評分，量表總計 7 分，得分≥4 分可視為高質量研究[11]。此步驟由 2 名作者分別獨立完成，匯總結果如有爭議則通過協商解決。
1.4 數據提取
使用標準的 Excel 表格對所納入的研究進行獨立的數據提取和錄入。所提取的數據包含基線數據和結局指標 2 類，基線數據包括第一作者姓名、發表時間、研究設計類型、樣本量、年齡、術前 IPSS、術前 Qmax、術前 QoL、術前 PVR、術前前列腺體積等，安全性指標包括手術時間、術中估計失血量、平均留置導管時間、平均膀胱沖洗時間、平均住院時間、術后并發癥等，有效性指標包括術后 IPSS、術后 Qmax、術后 QoL 評分和術后 PVR 等。由 2 名作者分別獨立完成數據提取，并通過協商解決爭議。
1.5 統計學方法
使用 Stata 16.0 軟件進行 meta 分析。采用I2值和Q檢驗來評估各指標納入研究間的異質性。當I2>50% 且P<0.10 時，認為各研究間有統計學異質性[12]，使用隨機效應模型；反之（I2≤50% 或P≥0.10），使用固定效應模型。根據所提取的變量類型，使用風險比（risk ratio，RR）對二分類變量進行評價，使用加權均數差（weighted mean difference，WMD）對連續性變量進行評價，并給出所得效應值的 95% 置信區間（confidence interval，CI）；對異質性過高的研究結果（I2>75%）進行敏感性分析或亞組分析，以探討研究間異質性的來源。使用漏斗圖對部分 meta 分析結果進行發表偏倚分析。Meta 分析檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
根據檢索策略以及篩選流程，最終共納入 14 篇文獻[5, 9-10, 13-23]，其中 2 篇英文文獻[5, 13]，12 篇中文文獻[9-10, 14-23]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入文獻基本情況
14 篇 RCT 研究累計納入 1 478 例患者，其中 HoLEP 組 744 例，PKEP 組 734 例。所納入的樣本個體前列腺體積均在 50 mL 以上，且有不同程度的下尿路癥狀（IPSS>20 分）。納入文獻基本情況見表 1。
表1
納入文獻基本情況
2.3 納入文獻質量評價
基于 Jadad 量表的文獻質量評分見表 2，所納入的研究 Jadad 評分均≥4 分，其中≥5 分的研究共計 8 項。
表2
納入文獻的 Jadad 質量評分（分）
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 安全性指標
納入研究的安全性指標包括手術時間、術中估計失血量、平均留置導管時間、平均膀胱沖洗時間、平均住院時間和術后并發癥。
① 手術時間。11 項研究[5, 9-10, 13, 15-16, 18-19, 21-23]對手術時間進行了報道，共納入 1 234 例患者。各研究間有統計學異質性（I2=98.8%，P<0.001），使用隨機效應模型對結果進行合并。Meta 分析結果顯示，HoLEP 組與 PKEP 組手術時間差異無統計學意義［WMD=?11.41 min，95%CI（?23.51，0.68）min，P=0.053］，見圖 2。其異質性來源可能與前列腺體積和施術者經驗有關，但施術者經驗無法量化，故僅根據前列腺體積進行亞組分析，結果顯示：4 項研究[5, 10, 13, 15]平均前列腺體積<65 mL，各研究間異質性有所降低（I2=75.0%，P=0.007），HoLEP 組較 PKEP 組手術時間短且差異有統計學意義［WMD=?13.89 min，95%CI（?19.40，?8.37）min，P=0.026］；4 項研究[9, 16, 19, 21]平均前列腺體積≥65 mL，研究間異質性未見降低（I2=99.1%，P=0.001），HoLEP 組與 PKEP 組在手術時間上差異無統計學意義［WMD=?12.11 min，95%CI（?27.79，3.56）min，P=0.064］；其余研究未提及前列腺體積。
圖2
HoLEP 組與 PKEP 組手術時間的 meta 分析森林圖
② 術中估計失血量。10 項研究[14-23]對術中估計失血量進行了報道，共納入 1 220 例患者。各研究間有統計學異質性（I2=94.8%，P<0.001），使用隨機效應模型對結果進行合并。Meta 分析結果提示，HoLEP 組與 PKEP 組術中估計失血量差異有統計學意義［WMD=?25.95 mL，95%CI（?31.65，20.25）mL，P=0.025］，見圖 3。根據前列腺體積進行亞組分析，結果顯示：僅 1 項研究[15]平均前列腺體積<65 mL，無法進行數據合并；3 項研究[16, 19, 21]平均前列腺體積≥65 mL，HoLEP 組的術中估計失血量少于 PKEP 組，差異有統計學意義［WMD=?26.31 mL，95%CI（?37.99，14.62）mL，P=0.03；I2=89.4%，P=0.001］；其余研究未提及前列腺體積。另外手術醫師的熟練度可能也是影響此結果的主要因素，但數據無法量化，故無法進行亞組分析。
圖3
HoLEP 組與 PKEP 組術中估計失血量的 meta 分析森林圖
③ 平均留置導管時間。7 項研究[5, 9-10, 13, 15, 21-22]對留置導管時間進行了報道，共納入 752 例患者。各研究間異質性較高（I2=94.5%，P<0.001），使用隨機效應模型對結果進行合并。Meta 分析結果提示，HoLEP 組平均留置導管時間更短［WMD=?10.35 h，95%CI（?18.25，?2.45）h，P=0.042］，見圖 4。根據前列腺體積進行亞組分析，結果顯示：4 項研究[5, 10, 13, 15]平均前列腺體積<65 mL，兩組術后留置導管時間差異無統計學意義［WMD=?9.18 h，95%CI（?22.28，3.91）h，P=0.36；I2=96.5%，P=0.001］；2 項研究[9, 21]平均前列腺體積≥65 mL，HoLEP 組較 PKEP 組平均留置導管時間更短，且差異有統計學意義［WMD=?6.60 h，95%CI（?9.12，?4.08）h，P=0.04；I2=0%，P=0.638］；1 項研究[22]未提及前列腺體積。手術醫師的熟練度也是影響此結果的重要因素，但數據無法量化，不能進一步亞組分析。
圖4
HoLEP 組與 PKEP 組平均留置導管時間的 meta 分析森林圖
④ 平均膀胱沖洗時間。6 項研究[9-10, 13, 15, 20-21]對膀胱沖洗時間進行了報道，共納入 758 例患者。各研究間有統計學異質性（I2=98.4%，P<0.001），使用隨機效應模型對結果進行合并。Meta 分析結果提示，HoLEP 組平均膀胱沖洗時間更短［WMD=?10.28 h，95%CI（?17.52，?3.04）h，P=0.038］，見圖 5。根據前列腺體積進行亞組分析，結果顯示：2 項研究[9, 21]平均前列腺體積≥65 mL，HoLEP 組較 PKEP 組平均膀胱沖洗時間更短［WMD=?6.44 h，95%CI（?9.31，?3.57）h，P=0.03；I2=45.0%，P=0.177］；4 項研究[5, 10, 13, 15]平均前列腺體積>65 mL，兩組間差異無統計學意義［WMD=?6.44 h，95%CI（?9.31，?3.57）h，P=0.03；I2=98.4%，P=0.001］。推測手術醫師的熟練度和各醫療機構對于沖洗時間的掌握不同也是導致結果差異的重要因素，但上述兩種因素無法量化，故無法進行亞組分析。
圖5
HoLEP 組與 PKEP 組平均膀胱沖洗時間的 meta 分析森林圖
⑤ 平均住院時間。11 項研究[9-10, 13-16, 18-21, 23]對住院時間進行了報道，共納入 1 326 例患者。研究間有統計學異質性（I2=95.8%，P<0.001），使用隨機效應模型進行合并。Meta 分析結果提示，HoLEP 組平均住院時間更短［WMD=?1.24 d，95%CI（?1.85，?0.62）d，P=0.033］，見圖 6。根據患者術前前列腺體積和年齡進行亞組分析。結果顯示，在不同年齡段，HoLEP 組的平均住院時間均短于 PKEP 組。但當平均前列腺體積<65 mL 時，HoLEP 組與 PKEP 組間平均住院時間差異無統計學意義；而當平均前列腺體積≥65 mL 時，HoLEP 組的平均住院時間短于 PKEP 組，差異有統計學意義，見表 3。影響異質性的因素可能還包括各研究機構對于停用膀胱沖洗、拔除導管的標準不同，樣本間的個體差異，所納入患者的基礎情況不同，但數據無法量化，無法進一步亞組分析。
圖6
HoLEP 組與 PKEP 組平均住院時間的 meta 分析森林圖
表3
根據年齡和術前前列腺體積進行的平均住院時間亞組分析結果
⑥ 術后并發癥。10 項研究[5, 9-10, 15-17, 20-23]對術后并發癥進行了報道，各研究間無統計學異質性（I2=30.2%，P=0.167），使用固定效應模型進行合并。Meta 分析表明 HoLEP 組的總并發癥發生率低于 PKEP 組［RR=0.70，95%CI（0.56，0.87），P=0.047］，見圖 7。
圖7
HoLEP 組與 PKEP 組術后并發癥的 meta 分析森林圖
2.4.2 有效性指標
對兩組患者術后 3 個月及 6 個月的 IPSS、QoL、Qmax、殘余尿進行了 meta 分析，結果表明 HoLEP 組術后 6 個月 Qmax 低于 PKEP 組［WMD=–0.89 m/s，95%CI（–1.74，–0.05）m/s，P=0.037］，其余指標兩組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
有效性相關指標的 meta 分析結果
2.5 敏感性分析
對手術時間、術中估計失血量、平均留置導管時間、平均膀胱沖洗時間、平均住院時間的 meta 分析結果進行敏感性分析，逐項剔除所納入的研究并重新進行異質性檢驗與結果合并，可發現各 meta 分析研究間的異質性有所下降，但最終結果方向未發生改變。
2.6 發表偏倚
對手術時間、術中估計失血量、平均住院時間、術后并發癥進行了發表偏倚分析。結果顯示各指標所納入的研究間存在顯著的發表偏倚。見圖 8。
圖8
部分指標發表偏倚的漏斗圖分析
a. 手術時間；b. 術中估計失血量；c. 平均住院時間；d. 術后并發癥
3 討論
歷年來，TURP 被視為是 BPH 的一線療法[24]。大量證據支持其在改善尿流率、減輕下尿路排尿阻塞等癥狀上都有明顯的療效[25]。然而，15%～20% 的患者在接受 TURP 后所發生的術后出血、下尿路感染、膀胱頸破裂、尿道狹窄、電切綜合征等并發癥會對患者造成二次傷害，所以需要更好的設備和更精密的操作來降低這些并發癥的發生率[6, 26-27]。
當代科技不斷進步，激光技術和等離子技術的融入使泌尿外科手術方式在微創領域得到進一步加強[28-29]。在 BPH 的手術中，引起廣泛討論的部分就是如何以最低的損失來最大程度地切除不必要的前列腺增生組織以減少疾病復發[30]。傳統的開放前列腺增生切除術雖可最大化地切除增生的前列腺組織，但對患者造成了更大的創傷。經尿道前列腺剜除術是經尿道從前列腺外科包膜下完整剝離切除腺體的方法，其切除腺體組織體積同樣能達到開放切除的效果，但其創傷更小[31]。
自被報道以來，HoLEP 就以出血風險更少、平均膀胱沖洗時間更短、住院時間縮短等優勢被相關研究者推薦[32]。同時，PKEP 也擁有良好的安全性，在術后恢復效果上較 TURP 也更加優異[33]。無論是 HoLEP 還是 PKEP，都為 TURP 引起的并發癥和潛在的危險因素提供了良好的解決和替代方案[34]。本研究納入了 14 篇 RCT 研究，具有一定的說服力和臨床意義。
在安全性方面（包括術中估計失血量、平均留置導管時間、平均膀胱沖洗時間、平均住院時間），HoLEP 優于 PKEP，這與潘杰等[9]的研究結果高度一致。但在手術時間上，兩組差異無統計學意義。趙峰[22]對 50 例患者進行了研究，其結果發現 HoLEP 組的手術時間明顯短于 PKEP 組，分析其原因可能有以下幾點。第一，醫療機構激光、等離子設備以及其設定功率不同；第二，臨床醫師的手術熟練度差異。在術中估計失血量的評價中，HoLEP 組要少于 PKEP 組，表明了鈥激光技術在前列腺手術中止血效果的優異性。不同個體間前列腺血供豐富程度的不同、手術實施者對剜除術的掌握程度是影響術中出血量的主要因素[9, 20]。平均膀胱沖洗時間和平均導尿管留置時間 2 項結果的 meta 分析均顯示了 HoLEP 組要短于 PKEP 組，這與潘杰等[9]的結果一致，這 2 項指標從側面反映了 HoLEP 止血上的優異性。對于術后的膀胱沖洗時間和導尿管留置時間，國內國際上雖已有一定的共識，但不同的醫療機構和專科醫師對其掌握程度不同，導致了研究間較為顯著的異質性[5, 14]。從平均住院時間的 meta 分析結果中不難看出，HoLEP 組的平均住院時間更短。鈥激光對組織的止血效果較等離子更好，提高了患者術后導尿管早期拔除的成功率。常規前列腺手術術后常規的絕對臥床時間縮短，患者盡早下床進行康復鍛煉，縮短了平均住院時間[35]。術后總體并發癥發生率上，HoLEP 組更低，表明更多接受 HoLEP 手術的患者能夠在手術中直接獲益，一定程度上避免了因術后并發癥帶來的二次損害。
從有效性的角度來看，術后 3 個月兩組間的 IPSS、Qmax、QoL、殘余尿和術后 6 個月兩組間的 IPSS、QoL、殘余尿差異并無統計學意義，表明兩種術式均為有效的前列腺增生手術治療方法。
本 meta 分析存在一定局限性。第一，納入的臨床研究數量有限，樣本量較小，且未對手術醫師熟練程度、是否合并性功能障礙等影響研究結局的混雜因素進行亞組分析；第二，圍手術期 meta 分析結果異質性高，結果說服力不強，結果應謹慎對待；第三，缺乏長期隨訪數據，對于兩種術式的遠期效果評價有所欠缺。
綜上所述，HoLEP 和 PKEP 均是安全且有效的經尿道前列腺剜除手術方式。從圍手術期指標方面來看，HoLEP 較 PKEP 更加安全，患者獲益程度更加顯著。但手術醫師的熟練操作和醫療機構設備的完善程度也是影響手術安全性的重要因素，所以對安全性指標的結果應謹慎對待，臨床醫師更應結合自身情況和患者的基礎情況選擇合適的手術方式。本次 meta 分析僅納入了目前已發表的 RCT 研究，且存在較大的異質性和發表偏倚，結論仍需要在設計更精密、樣本量更大、多中心合作的 RCT 中去驗證。
