引用本文： 蔣運蘭, 胡月, 李慧敏, 李雪, 周玲, 李健瓊, 王會芳, 楊淑艷, 沈音麗, 唐欣. 無創局部麻醉在小兒靜脈穿刺中應用的隨機對照試驗的 meta 分析. 華西醫學, 2021, 36(7): 940-948. doi: 10.7507/1002-0179.201911132 復制
靜脈穿刺是護理常用的基本操作技術，如靜脈采血或靜脈輸液等均需通過靜脈穿刺來完成[1]。靜脈穿刺是伴有疼痛感的有創操作，小兒患者對疼痛較為敏感，穿刺疼痛常使小兒產生焦慮、痛苦或恐懼等不良的應激心理和情緒[2]，小兒父母等家長常過度關切，容易引發護患關系緊張[3]。隨著人文護理的不斷進步，小兒無痛護理的理念逐漸被重視，降低靜脈穿刺疼痛、改善患兒的穿刺體驗成為當今臨床護理要解決的重要問題之一[4]。相關研究文獻表明，無創局部麻醉（局麻）已經開始用于緩解小兒靜脈穿刺疼痛[5]，那么無創局麻用于緩解小兒靜脈穿刺疼痛是否確定安全有效，尚缺乏系統評價的高級證據支持。為順應以人文本的護理要求，為緩解小兒靜脈穿刺疼痛提供解決方案和證據支持，本研究首次對局麻用于小兒靜脈穿刺的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）進行系統評價及 meta 分析，從而最終評定其臨床有效性及安全性。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：因為穿刺疼痛為小兒患者的主觀感受，為保證研究質量，研究局麻臨床效果的文獻必須為雙盲的 RCT。② 研究對象：需要實施靜脈穿刺操作的兒童患者（18 歲及以下），包括新生兒。③ 干預措施：局麻組作為試驗組，無局麻組作為對照組，兩組靜脈穿刺均衡可比。④ 測量指標：反映局麻有效性的指標，包括穿刺無痛率、穿刺疼痛評分、穿刺滿意度、穿刺首針成功率等；局麻的安全性評估，包括各種皮膚反應發生率等。
1.1.2 排除標準
僅有摘要發表的文獻類型；方法學質量評估結果較差的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索國內外共 8 個數據庫，外文數據庫包括 Web of Science、PubMed、Cochrane Library 及 Embase，中文數據庫包括中國知網、萬方、中國生物醫學文獻數據庫和維普網，文獻語種不限，檢索時限均為建庫至 2021 年 6 月 25 日。中文檢索詞為：“靜脈穿刺”“兒童”“小兒”“嬰兒”“新生兒”“局麻”“meta 分析”“隨機對照試驗”；英文檢索詞為：“venipuncture”“child”“children”“infant”“newborn”“local anesthesia”“meta-analysis”“randomized controlled trial”。以 Cochrane 標準補充檢索相關非期刊文獻，如學位論文或會議論文等。以 PubMed 數據庫為例，檢索策略見框1。
圖框1
1.3 文獻的篩選、偏倚風險評估和數據提取
以 EndNote 軟件對所得文獻進行管理及篩選，初篩后查閱全文確定最終的納入文獻。充分提取納入文獻資料，包括可能僅存在于文獻圖中的數據信息，完成 Excel 資料提取表。詳細報告納入研究的國別、分組病例數、性別比例、年齡范圍、平均年齡、局麻藥主要成分等重要特征。質量評估，首先對納入文獻是否被 SCI 收錄及相應期刊的 2019 年影響因子[6-25]進行列表報告，然后結合 Cochrane 標準共設定 7 個重點條目進行文獻偏倚風險評估，包括隨機方法、分配隱藏、基線情況、盲法、病例脫落、選擇報告及其他偏倚情況。文獻的篩選、偏倚風險評估和數據資料提取由兩位研究員（胡月、蔣運蘭）獨立操作并交叉核對，如遇分歧通過會議討論深入研究并由其他研究員協助解決。
1.4 統計學方法
采用 RevMan 5.3 軟件進行 meta 分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）表示，計數資料采用比值比（odds ratio，OR）表示，各研究的效應量均采用 95% 置信區間（confidence interval，CI）表示。在確定臨床及方法學的同質性后，以 Q 檢驗（P 值）和 I2值對不同文獻間的統計學異質性進行分析[6]。當各研究間存在統計學異質性（P<0.10，I2>50%），采用隨機效應模型進行分析；反之，如各研究間無統計學異質性（P≥0.10，I2≤50%），采用固定效應模型進行分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索和篩選結果
文獻檢索共獲得 917 篇文獻，以 EndNote 軟件結合人工共去除重復文獻 512 篇，最終納入 19 個研究[7-25]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：Web of Science（
2.2 納入研究的基本特征和質量評價
最終納入的 19 個研究[7-25]均為英文文獻，來自美國 9 篇、瑞典 3 篇，加拿大、韓國、英國、波蘭、芬蘭、荷蘭、伊朗各 1 篇；其中，3 個研究[10, 12, 20]存在疼痛緩解的陰性研究結果，其他部分結局指標也存在差異，綜合的最終結論有待定量的 meta 分析進行最終的結果判定。最終納入總樣本量為 2 566 例需靜脈穿刺的兒童，其中局麻組 1 332 例，對照組 1 234 例。納入研究的基本特征見表1。
表1
納入系統評價的 19 項 RCT 研究的基本特征
2.3 納入研究的質量評價
納入的 19 個研究[7-25]均采用了雙盲，文獻質量較高；其中，15 個研究[7-15, 17-18, 20, 22-23, 25]報告了隨機方法，13 個研究[8-15, 17-20, 23]實施了分配隱藏。納入文獻的偏倚風險評估見表2。
表2
納入系統評價的 19 項 RCT 研究的質量評價
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 穿刺無痛率
共納入 8 個研究[8, 10, 13, 17, 21-22, 24-25]。異質性檢驗提示研究間有統計學異質性（I2=60%，P=0.01），采用隨機效應模型分析。Meta 分析結果提示局麻組的穿刺無痛率高于對照組，差異有統計學意義［OR=3.80，95%CI（1.88，7.66），P=0.000 2］。見圖2。
圖2
局麻組與對照組穿刺無痛率對比的森林圖
2.4.2 穿刺疼痛評分
共納入 9 個研究[7-10，12，14-16，18]。異質性檢驗提示研究間有統計學異質性（I2=96%，P<0.000 01），采用隨機效應模型分析。Meta 分析結果提示局麻組的疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義［MD=?0.62 分，95%CI （?0.77，?0.48）分，P<0.000 01］。見圖3。
圖3
局麻組與對照組穿刺疼痛評分對比的森林圖
因該項評價指標的統計學異質性較高，為驗證隨機效應模型下 meta 分析結果的穩健性，遂抽取使用利多卡因無創快速給藥系統的 3 個完全無差別研究[8，14，16]對該項結果進行敏感性分析。異質性檢驗提示研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.71），采用固定效應模型分析。Meta 分析結果顯示局麻組的疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義［MD=?0.33 分，95%CI（?0.34，?0.32）分，P<0.000 01］。固定效應模型與隨機效應模型下的結果一致，證實了該項 meta 分析結果的穩健性。見圖4。
圖4
局麻組與對照組穿刺疼痛評分對比結果敏感性分析的森林圖
2.4.3 穿刺滿意度
共納入 3 個研究[12-13，15]。異質性檢驗提示研究間無統計學異質性（I2=16%，P=0.31），采用固定效應模型分析。Meta 分析結果提示局麻組的滿意度高于對照組，差異有統計學意義［OR=2.12，95%CI（1.27，3.54），P=0.004］。見圖5。
圖5
局麻組與對照組穿刺滿意度對比的森林圖
2.4.4 穿刺首針成功率
共納入 8 個研究[8-9，13-14，18，20，22，25]。異質性檢驗提示研究間無統計學異質性（I2=17%，P=0.29），采用固定效應模型分析。Meta 分析結果提示兩組間穿刺首針成功率差異無統計學意義［OR=1.14，95%CI（0.77，1.68），P=0.52］。見圖6。
圖6
局麻組與對照組穿刺首針成功率對比的森林圖
2.4.5 一過性皮膚反應發生率
共納入 3 個研究[9，14，18]。異質性檢驗提示研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.89），采用固定效應模型分析。Meta 分析結果提示兩組間一過性皮膚反應發生率差異無統計學意義［OR=1.15，95%CI（0.67，1.95），P=0.62］。見圖7。
圖7
局麻組與對照組一過性皮膚反應發生率對比的森林圖
2.4.6 穿刺部位蒼白發生率
共納入 3 個研究[18，24-25]。異質性檢驗提示研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.46），采用固定效應模型分析。Meta 分析結果提示兩組間穿刺部位蒼白發生率差異無統計學意義［OR=1.11，95%CI（0.57，2.15），P=0.76］。見圖8。
圖8
局麻組與對照組穿刺部位蒼白發生率對比的森林圖
2.4.7 穿刺部位水腫發生率
共納入 4 個研究[14，17，19，24]。異質性檢驗提示研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.45），采用固定效應模型分析。Meta 分析結果提示兩組間穿刺部位水腫發生率差異無統計學意義［OR=0.64，95%CI（0.21，1.96），P=0.44］。見圖9。
圖9
局麻組與對照組穿刺部位水腫發生率對比的森林圖
2.5 兒童靜脈穿刺局麻效果的定性分析
進行定性分析的 3 項 RCT[11，16，23]均表明局麻能有效消除或減低兒童靜脈穿刺疼痛、改善兒童靜脈穿刺體驗，且臨床實施的安全性良好。見表3。
表3
小兒靜脈穿刺局麻應用效果的 3 項 RCT 的定性研究結果
3 討論
疼痛是一種由實際或潛在的組織損傷引起的不愉快的感官情感體驗。由于疼痛的重要性，國際疼痛研究協會將疼痛列為第 5 個生命體征[7]，因此醫療專業人員需要像評估其他生命體征時一樣，以同樣的敏感性評估疼痛[7]。疼痛管理是護理的重要組成部分，是兒科護士的主要職責之一[5]。良好的疼痛管理不僅對患者有益，而且對護士也很重要，能有效提升護士的工作滿意度并有利于構建良好的護患關系[26]。然而，盡管已有大量的有價值的疼痛管理信息，兒童的疼痛仍然沒有得到有效和充分的控制[27-28]。
靜脈穿刺常用于采血、輸液、給藥等護理操作[1, 7, 10]，是小兒最常見的引發疼痛的護理操作之一[2]。Schreiber 等[29]進行了針對 3～17 歲兒童靜脈穿刺疼痛調查的研究，結果發現 36% 的 3～6 歲兒童和 13% 的 7～17 歲兒童在靜脈穿刺過程中經歷了中度至重度疼痛；由于低齡兒童的疼痛程度較高，他們可能從改善疼痛體驗的干預措施中獲益更多。
有研究表明，負面的程序經驗可導致兒科患者在后續程序中經歷更多的疼痛和焦慮，未經治療的疼痛可引發強烈的負面反應及后續針刺疼痛反應加重[1, 8, 30]；另外，童年時期痛苦的醫療經歷與成人疼痛敏感性增加和未能尋求醫療保健有關[30]；改善兒童疼痛治療的努力是為了減少這些不良影響[8]。美國兒科學會和輸液護士學會建議在靜脈穿刺中盡量減少疼痛[9, 31]，因此小兒靜脈穿刺的疼痛護理亟需以高質量證據為基礎的干預措施[8]。
本研究應用了循證研究方法，對無創局麻應用于小兒靜脈穿刺的雙盲 RCT 進行了全面分析研究。定量及定性綜合分析的研究結果證實了無創局麻在小兒靜脈穿刺中能有效緩解疼痛，提高患兒滿意度，且臨床安全性良好。在納入分析的 19 篇文獻中所有局麻均為無創局麻，涉及的局麻藥主要成分包括利多卡因、丙卡因、丁卡因[7-25]。雖然局麻方式存在一定的差異，但每個研究雙盲的 RCT 設計使最終的研究結果反映的是局麻組與無局麻組的效果差異，因而其臨床同質性較好，無需做額外的亞組分析。疼痛視覺模擬評分為普遍采用的疼痛評估方法，在納入文獻間具有較好的兼容性。
不同的局麻方式達到理想的鎮痛效果所需的時間不同，那么哪種局麻方式的臨床時效性更優呢？一般來說局麻乳膏或貼片在給藥后起效至少需要 20 min，達到較好的鎮痛效果所需的時間更長[17, 32]。超聲促滲通過超聲加強麻醉劑對皮膚的滲透來加速麻醉的發生[33-34]，而 J-Tip 裝置是一種無菌的“無針創”噴射系統，通過高速二氧化碳氣流將局麻藥物定量注入皮內[35-36]。局麻方式對比的相關研究結果顯示，超聲促滲及 J-Tip 裝置局麻時效優于常規乳膏局麻，能有效縮短局麻起效時間，可在 5 min 內達到快速鎮痛的效果[33-36]。超聲促滲及 J-Tip 裝置局麻是時效性更佳的局麻方式。
本文納入的 19 篇文獻全部為 SCI（或 Medline）收錄的 RCT 研究，經文獻偏倚風險評估后判定文獻質量較高。本研究通過對 19 篇 RCT 共 2 566 例患者的大樣本數據分析，對局麻在小兒靜脈穿刺中應用的臨床效果進行了全面的系統研究。本研究發現，局麻在小兒靜脈穿刺中能有效降低疼痛，提高患兒滿意度，且具備良好的臨床安全性。雖然本研究為小兒靜脈穿刺的疼痛護理提供了全面的系統研究證據，但在臨床護理實踐中，尚應結合小兒個體情況、醫院的實際醫療資源及小兒父母的意愿等各方面因素，實施個體化的疼痛護理干預方案，為患兒提供現代化的舒適護理，努力創造更加和諧的護患關系。
為保證研究質量，本系統評價僅納入了隨機雙盲的高質量 RCT，這樣的標準制定導致我國的同類文獻數據尚未納入分析，缺乏國內文獻數據是本文的不足之處。我國今后的同類研究需要充分借鑒本文納入文獻的研究方法，實現隨機雙盲的科學要求，以求研究結果的科學性，從而為相關的臨床護理實踐提供更加真實可信的研究數據。
靜脈穿刺是護理常用的基本操作技術，如靜脈采血或靜脈輸液等均需通過靜脈穿刺來完成[1]。靜脈穿刺是伴有疼痛感的有創操作，小兒患者對疼痛較為敏感，穿刺疼痛常使小兒產生焦慮、痛苦或恐懼等不良的應激心理和情緒[2]，小兒父母等家長常過度關切，容易引發護患關系緊張[3]。隨著人文護理的不斷進步，小兒無痛護理的理念逐漸被重視，降低靜脈穿刺疼痛、改善患兒的穿刺體驗成為當今臨床護理要解決的重要問題之一[4]。相關研究文獻表明，無創局部麻醉（局麻）已經開始用于緩解小兒靜脈穿刺疼痛[5]，那么無創局麻用于緩解小兒靜脈穿刺疼痛是否確定安全有效，尚缺乏系統評價的高級證據支持。為順應以人文本的護理要求，為緩解小兒靜脈穿刺疼痛提供解決方案和證據支持，本研究首次對局麻用于小兒靜脈穿刺的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）進行系統評價及 meta 分析，從而最終評定其臨床有效性及安全性。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：因為穿刺疼痛為小兒患者的主觀感受，為保證研究質量，研究局麻臨床效果的文獻必須為雙盲的 RCT。② 研究對象：需要實施靜脈穿刺操作的兒童患者（18 歲及以下），包括新生兒。③ 干預措施：局麻組作為試驗組，無局麻組作為對照組，兩組靜脈穿刺均衡可比。④ 測量指標：反映局麻有效性的指標，包括穿刺無痛率、穿刺疼痛評分、穿刺滿意度、穿刺首針成功率等；局麻的安全性評估，包括各種皮膚反應發生率等。
1.1.2 排除標準
僅有摘要發表的文獻類型；方法學質量評估結果較差的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索國內外共 8 個數據庫，外文數據庫包括 Web of Science、PubMed、Cochrane Library 及 Embase，中文數據庫包括中國知網、萬方、中國生物醫學文獻數據庫和維普網，文獻語種不限，檢索時限均為建庫至 2021 年 6 月 25 日。中文檢索詞為：“靜脈穿刺”“兒童”“小兒”“嬰兒”“新生兒”“局麻”“meta 分析”“隨機對照試驗”；英文檢索詞為：“venipuncture”“child”“children”“infant”“newborn”“local anesthesia”“meta-analysis”“randomized controlled trial”。以 Cochrane 標準補充檢索相關非期刊文獻，如學位論文或會議論文等。以 PubMed 數據庫為例，檢索策略見框1。
圖框1
1.3 文獻的篩選、偏倚風險評估和數據提取
以 EndNote 軟件對所得文獻進行管理及篩選，初篩后查閱全文確定最終的納入文獻。充分提取納入文獻資料，包括可能僅存在于文獻圖中的數據信息，完成 Excel 資料提取表。詳細報告納入研究的國別、分組病例數、性別比例、年齡范圍、平均年齡、局麻藥主要成分等重要特征。質量評估，首先對納入文獻是否被 SCI 收錄及相應期刊的 2019 年影響因子[6-25]進行列表報告，然后結合 Cochrane 標準共設定 7 個重點條目進行文獻偏倚風險評估，包括隨機方法、分配隱藏、基線情況、盲法、病例脫落、選擇報告及其他偏倚情況。文獻的篩選、偏倚風險評估和數據資料提取由兩位研究員（胡月、蔣運蘭）獨立操作并交叉核對，如遇分歧通過會議討論深入研究并由其他研究員協助解決。
1.4 統計學方法
采用 RevMan 5.3 軟件進行 meta 分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）表示，計數資料采用比值比（odds ratio，OR）表示，各研究的效應量均采用 95% 置信區間（confidence interval，CI）表示。在確定臨床及方法學的同質性后，以 Q 檢驗（P 值）和 I2值對不同文獻間的統計學異質性進行分析[6]。當各研究間存在統計學異質性（P<0.10，I2>50%），采用隨機效應模型進行分析；反之，如各研究間無統計學異質性（P≥0.10，I2≤50%），采用固定效應模型進行分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索和篩選結果
文獻檢索共獲得 917 篇文獻，以 EndNote 軟件結合人工共去除重復文獻 512 篇，最終納入 19 個研究[7-25]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：Web of Science（
2.2 納入研究的基本特征和質量評價
最終納入的 19 個研究[7-25]均為英文文獻，來自美國 9 篇、瑞典 3 篇，加拿大、韓國、英國、波蘭、芬蘭、荷蘭、伊朗各 1 篇；其中，3 個研究[10, 12, 20]存在疼痛緩解的陰性研究結果，其他部分結局指標也存在差異，綜合的最終結論有待定量的 meta 分析進行最終的結果判定。最終納入總樣本量為 2 566 例需靜脈穿刺的兒童，其中局麻組 1 332 例，對照組 1 234 例。納入研究的基本特征見表1。
表1
納入系統評價的 19 項 RCT 研究的基本特征
2.3 納入研究的質量評價
納入的 19 個研究[7-25]均采用了雙盲，文獻質量較高；其中，15 個研究[7-15, 17-18, 20, 22-23, 25]報告了隨機方法，13 個研究[8-15, 17-20, 23]實施了分配隱藏。納入文獻的偏倚風險評估見表2。
表2
納入系統評價的 19 項 RCT 研究的質量評價
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 穿刺無痛率
共納入 8 個研究[8, 10, 13, 17, 21-22, 24-25]。異質性檢驗提示研究間有統計學異質性（I2=60%，P=0.01），采用隨機效應模型分析。Meta 分析結果提示局麻組的穿刺無痛率高于對照組，差異有統計學意義［OR=3.80，95%CI（1.88，7.66），P=0.000 2］。見圖2。
圖2
局麻組與對照組穿刺無痛率對比的森林圖
2.4.2 穿刺疼痛評分
共納入 9 個研究[7-10，12，14-16，18]。異質性檢驗提示研究間有統計學異質性（I2=96%，P<0.000 01），采用隨機效應模型分析。Meta 分析結果提示局麻組的疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義［MD=?0.62 分，95%CI （?0.77，?0.48）分，P<0.000 01］。見圖3。
圖3
局麻組與對照組穿刺疼痛評分對比的森林圖
因該項評價指標的統計學異質性較高，為驗證隨機效應模型下 meta 分析結果的穩健性，遂抽取使用利多卡因無創快速給藥系統的 3 個完全無差別研究[8，14，16]對該項結果進行敏感性分析。異質性檢驗提示研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.71），采用固定效應模型分析。Meta 分析結果顯示局麻組的疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義［MD=?0.33 分，95%CI（?0.34，?0.32）分，P<0.000 01］。固定效應模型與隨機效應模型下的結果一致，證實了該項 meta 分析結果的穩健性。見圖4。
圖4
局麻組與對照組穿刺疼痛評分對比結果敏感性分析的森林圖
2.4.3 穿刺滿意度
共納入 3 個研究[12-13，15]。異質性檢驗提示研究間無統計學異質性（I2=16%，P=0.31），采用固定效應模型分析。Meta 分析結果提示局麻組的滿意度高于對照組，差異有統計學意義［OR=2.12，95%CI（1.27，3.54），P=0.004］。見圖5。
圖5
局麻組與對照組穿刺滿意度對比的森林圖
2.4.4 穿刺首針成功率
共納入 8 個研究[8-9，13-14，18，20，22，25]。異質性檢驗提示研究間無統計學異質性（I2=17%，P=0.29），采用固定效應模型分析。Meta 分析結果提示兩組間穿刺首針成功率差異無統計學意義［OR=1.14，95%CI（0.77，1.68），P=0.52］。見圖6。
圖6
局麻組與對照組穿刺首針成功率對比的森林圖
2.4.5 一過性皮膚反應發生率
共納入 3 個研究[9，14，18]。異質性檢驗提示研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.89），采用固定效應模型分析。Meta 分析結果提示兩組間一過性皮膚反應發生率差異無統計學意義［OR=1.15，95%CI（0.67，1.95），P=0.62］。見圖7。
圖7
局麻組與對照組一過性皮膚反應發生率對比的森林圖
2.4.6 穿刺部位蒼白發生率
共納入 3 個研究[18，24-25]。異質性檢驗提示研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.46），采用固定效應模型分析。Meta 分析結果提示兩組間穿刺部位蒼白發生率差異無統計學意義［OR=1.11，95%CI（0.57，2.15），P=0.76］。見圖8。
圖8
局麻組與對照組穿刺部位蒼白發生率對比的森林圖
2.4.7 穿刺部位水腫發生率
共納入 4 個研究[14，17，19，24]。異質性檢驗提示研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.45），采用固定效應模型分析。Meta 分析結果提示兩組間穿刺部位水腫發生率差異無統計學意義［OR=0.64，95%CI（0.21，1.96），P=0.44］。見圖9。
圖9
局麻組與對照組穿刺部位水腫發生率對比的森林圖
2.5 兒童靜脈穿刺局麻效果的定性分析
進行定性分析的 3 項 RCT[11，16，23]均表明局麻能有效消除或減低兒童靜脈穿刺疼痛、改善兒童靜脈穿刺體驗，且臨床實施的安全性良好。見表3。
表3
小兒靜脈穿刺局麻應用效果的 3 項 RCT 的定性研究結果
3 討論
疼痛是一種由實際或潛在的組織損傷引起的不愉快的感官情感體驗。由于疼痛的重要性，國際疼痛研究協會將疼痛列為第 5 個生命體征[7]，因此醫療專業人員需要像評估其他生命體征時一樣，以同樣的敏感性評估疼痛[7]。疼痛管理是護理的重要組成部分，是兒科護士的主要職責之一[5]。良好的疼痛管理不僅對患者有益，而且對護士也很重要，能有效提升護士的工作滿意度并有利于構建良好的護患關系[26]。然而，盡管已有大量的有價值的疼痛管理信息，兒童的疼痛仍然沒有得到有效和充分的控制[27-28]。
靜脈穿刺常用于采血、輸液、給藥等護理操作[1, 7, 10]，是小兒最常見的引發疼痛的護理操作之一[2]。Schreiber 等[29]進行了針對 3～17 歲兒童靜脈穿刺疼痛調查的研究，結果發現 36% 的 3～6 歲兒童和 13% 的 7～17 歲兒童在靜脈穿刺過程中經歷了中度至重度疼痛；由于低齡兒童的疼痛程度較高，他們可能從改善疼痛體驗的干預措施中獲益更多。
有研究表明，負面的程序經驗可導致兒科患者在后續程序中經歷更多的疼痛和焦慮，未經治療的疼痛可引發強烈的負面反應及后續針刺疼痛反應加重[1, 8, 30]；另外，童年時期痛苦的醫療經歷與成人疼痛敏感性增加和未能尋求醫療保健有關[30]；改善兒童疼痛治療的努力是為了減少這些不良影響[8]。美國兒科學會和輸液護士學會建議在靜脈穿刺中盡量減少疼痛[9, 31]，因此小兒靜脈穿刺的疼痛護理亟需以高質量證據為基礎的干預措施[8]。
本研究應用了循證研究方法，對無創局麻應用于小兒靜脈穿刺的雙盲 RCT 進行了全面分析研究。定量及定性綜合分析的研究結果證實了無創局麻在小兒靜脈穿刺中能有效緩解疼痛，提高患兒滿意度，且臨床安全性良好。在納入分析的 19 篇文獻中所有局麻均為無創局麻，涉及的局麻藥主要成分包括利多卡因、丙卡因、丁卡因[7-25]。雖然局麻方式存在一定的差異，但每個研究雙盲的 RCT 設計使最終的研究結果反映的是局麻組與無局麻組的效果差異，因而其臨床同質性較好，無需做額外的亞組分析。疼痛視覺模擬評分為普遍采用的疼痛評估方法，在納入文獻間具有較好的兼容性。
不同的局麻方式達到理想的鎮痛效果所需的時間不同，那么哪種局麻方式的臨床時效性更優呢？一般來說局麻乳膏或貼片在給藥后起效至少需要 20 min，達到較好的鎮痛效果所需的時間更長[17, 32]。超聲促滲通過超聲加強麻醉劑對皮膚的滲透來加速麻醉的發生[33-34]，而 J-Tip 裝置是一種無菌的“無針創”噴射系統，通過高速二氧化碳氣流將局麻藥物定量注入皮內[35-36]。局麻方式對比的相關研究結果顯示，超聲促滲及 J-Tip 裝置局麻時效優于常規乳膏局麻，能有效縮短局麻起效時間，可在 5 min 內達到快速鎮痛的效果[33-36]。超聲促滲及 J-Tip 裝置局麻是時效性更佳的局麻方式。
本文納入的 19 篇文獻全部為 SCI（或 Medline）收錄的 RCT 研究，經文獻偏倚風險評估后判定文獻質量較高。本研究通過對 19 篇 RCT 共 2 566 例患者的大樣本數據分析，對局麻在小兒靜脈穿刺中應用的臨床效果進行了全面的系統研究。本研究發現，局麻在小兒靜脈穿刺中能有效降低疼痛，提高患兒滿意度，且具備良好的臨床安全性。雖然本研究為小兒靜脈穿刺的疼痛護理提供了全面的系統研究證據，但在臨床護理實踐中，尚應結合小兒個體情況、醫院的實際醫療資源及小兒父母的意愿等各方面因素，實施個體化的疼痛護理干預方案，為患兒提供現代化的舒適護理，努力創造更加和諧的護患關系。
為保證研究質量，本系統評價僅納入了隨機雙盲的高質量 RCT，這樣的標準制定導致我國的同類文獻數據尚未納入分析，缺乏國內文獻數據是本文的不足之處。我國今后的同類研究需要充分借鑒本文納入文獻的研究方法，實現隨機雙盲的科學要求，以求研究結果的科學性，從而為相關的臨床護理實踐提供更加真實可信的研究數據。
