引用本文： 王一, 姜玲, 戴國鋼, 李冷陶, 王瀾潔. 腰椎間盤突出后重吸收發生率的 meta 分析. 華西醫學, 2022, 37(8): 1221-1230. doi: 10.7507/1002-0179.202004355 復制
腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是一種常見的腰椎退行性疾病，是因突出的椎間盤組織激惹腰神經根而導致一系列癥狀的疾病。其終生發病率最高可達 40%，造成了巨大的社會經濟負擔[1]。對 LDH 的治療包括手術和非手術治療[2]。手術通過摘除椎間盤為神經根減壓而迅速緩解癥狀，在短期療效上優于非手術治療，而兩種治療方法的長期療效尚有爭議[3-5]。手術存在發生并發癥的風險[6]，非手術治療則需要較長的治療周期。在不伴有馬尾神經綜合征或進行性神經功能損害的情況下，對 LDH 的治療應該選擇非手術治療還是手術治療目前沒有統一的標準。無論采用哪種治療方式，治療的核心都是減輕突出的椎間盤組織對神經根的激惹。自 1984 年 Guinto 等[7]報道了首例 LDH 在非手術治療后發生重吸收的病例至今，大量的醫生都在臨床診治工作中觀察到了 LDH 重吸收現象，并對該現象進行了廣泛報道[8-55]。臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）也證實重吸收現象廣泛存在于 LDH 患者中[27, 40, 48]。LDH 重吸收能對神經根起到減壓作用而緩解癥狀，是非手術治療后 LDH 得以緩解的重要機制。北美脊柱協會關于 LDH 的診治指南指出在 LDH 的臨床決策中應考慮 LDH 重吸收的可能[56]。但是該指南并未給出 LDH 重吸收發生率的參考數據，而現有的這些對于 LDH 重吸收的單篇報道樣本量較小，且存在研究時間、區域、隨訪時間、影像檢查方法、研究類型、突出節段等差異，所報告的重吸收發生率差異較大，難以反映 LDH 重吸收的真實概率。目前對發生重吸收的概率沒有普適的、定量的參考數據。本研究采用系統評價和 meta 分析的方法，對國內外文獻報道的 LDH 重吸收發生率進行綜合分析，旨在得出一個基于較大樣本量的重吸收發生率供 LDH 的臨床決策參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：RCT、非 RCT 的所有前瞻性研究和回顧性研究；② 研究對象：LDH 患者；③ 干預/對照措施：非手術治療，治療前和治療后對照；④ 結局指標：突出腰椎間盤形態或體積變化。
1.1.2 排除標準
① 無癥狀的腰椎間盤突出；② 關于椎間盤內注射的研究；③ 未報道是否發生重吸收；④ 未報道或者無法計算發生重吸收患者數；⑤ 動物研究；⑥ 英文和中文以外的文獻；⑦ 沒有全文；⑧ 其他不相關的文獻。
1.2 檢索策略
檢索的數據庫包括 PubMed、Embase、the Cochrane Central Register of Controlled Trials、Web of Science、中國知網、萬方和維普。檢索時限從建庫時間至 2020 年 3 月。并通過參考文獻追溯手動補充。英文檢索詞包括“intervertebral disc”“lumbar disc”“nucleus pulposus”“sicatica”“resorption”“resolution”“absorb*”“regress*”“reduc*”“decreas*”，中文檢索詞包括“椎間盤”“髓核”“坐骨神經痛”“吸收”“回納”“消失”“減小”“縮小”。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選
由 2 名作者獨立評估，意見分歧通過第 3 名作者解決。所有檢索記錄導入 Endnote 文獻處理軟件，除去重復記錄后進行文獻篩選。
1.4 質量評價
用 Cochrane 風險評價工具[57]對 RCT 進行風險評估，任何一項被評估為高風險代表該研究為高風險，≤2 項被評估為“不明確”則該研究的風險為低風險，>2 項被評估為“不明確”則該研究的風險不明確。由于在手術和非手術治療的 RCT 中，兩種治療方法對實施者和受試者均無法實現盲法，我們將所有研究的實施偏倚視為低風險。其他類型研究用非隨機對照試驗方法學評價指標（Methodological Index for Non-randomized Studies，MINORS）[58]進行質量評價。因為目前對重吸收發生的時間尚無統一認識，故該工具第 6 條“隨訪時間是否充足”不納入評估，所以滿分為 14 分，0～4 分為低質量，5～9 分為中等質量，10～14 分為高質量。質量評價由 2 名作者獨立評估，意見分歧通過第 3 名作者解決。
1.5 數據提取
使用統一的規范化數據提取表進行數據提取，提取內容包括作者、出版年份、國家、研究類型、影像檢查方法、重吸收的測定方法、發生重吸收患者數、隨訪患者總數、年齡、突出節段、病程、是否伴有神經癥狀和隨訪時間。數據由 2 名作者獨立提取，意見分歧通過第 3 名作者解決。
1.6 統計學方法
用 R 3.6.1 軟件的 meta 程序包進行 meta 分析[59]。重吸收發生率以最終隨訪時發生重吸收的患者數除以最終隨訪到的患者總數計算。對于重吸收事件數為 0 的研究，分子和分母分別加 0.5 后納入 meta 分析[60]。采用 Q 檢驗和 I2 判斷研究間的異質性。若 P≥0.10 且 I2≤50%，提示研究間無統計學異質性，采用固定效應模型；若 P<0.10 或 I2>50%，提示研究間有統計學異質性，采用隨機效應模型。分別按發表年代、地區、研究類型、突出節段、重吸收的測量方法、影像檢查方法進行亞組 meta 分析。用 meta 回歸探索異質性來源，將年代、地區、研究類型、測量方法納入 meta 回歸分析，若 P<0.10 則認為是異質性來源。通過逐項排除納入研究進行敏感性分析以驗證 meta 分析結果的穩定性。只納入低風險 RCT 和高質量非 RCT 研究做 meta 分析以觀察納入研究的質量是否會影響重吸收發生率。發表偏倚分析采用 Egger 檢驗（P<0.05 代表存在偏倚）。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
在上述數據庫中總共檢索到 15712 篇文獻，按照納入排除標準篩選，48 篇文獻[8-55]納入最終 meta 分析。文獻檢索、篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和質量評價
納入 meta 分析的 48 篇文獻發表于 1985 年－2020 年，這些研究來自亞洲、歐洲和北美洲的 12 個國家，其中中國 22 篇[9, 17, 19-21, 29, 32, 35-39, 41-42, 44-45, 47, 50-51, 53-55]、日本 5 篇[15-16, 22, 24, 33]，土耳其 4 篇[27, 34, 48, 52]，韓國 4 篇[18, 43, 46, 49]，美國 3 篇[8, 13, 23]，英國[11, 30]、意大利[10, 28]和芬蘭[14, 25]各 2 篇，法國[12]、德國[31]、丹麥[26]和挪威[40]各 1 篇。這些研究采用的非手術治療方法包括臥床休息、腰部支撐保護、口服藥物、靜脈用藥、局部注射、牽引、理療、中醫藥治療、運動治療等。這些研究在 CT 或者 MRI 影像上定量或者定性地評價了 LDH 重吸收，包括 RCT 10 項[19, 27-28, 32, 37, 40, 48, 51, 53-54]，非 RCT 前瞻性研究 26 項[9-13, 16, 18, 20-26, 31, 33-35, 38-39, 41, 43, 45, 47, 52, 55]，回顧性研究 12 項[8, 14-15, 17, 29-30, 36, 42, 44, 46, 49-50]。納入研究的基本特征及質量評價見表1。
表1
納入研究的基本特征及質量評價
2.3 Meta 分析結果
48 篇納入文獻總共隨訪 LDH 患者 2880 例，發生重吸收 1742 例，總的重吸收發生率 60%。各納入文獻研究間具有統計學異質性（I2=97.9%，P<0.001），采用隨機效應模型進行 meta 分析，meta 分析顯示 LDH 重吸收發生率為［0.60，95%CI（0.46，0.72）］，見圖2。
圖2
腰椎間盤突出后重吸收發生率的 meta 分析森林圖
亞組分析顯示，不同年代、地區、研究類型、突出節段、影像檢查方法的重吸收發生率之間差異無統計學意義（P>0.05）；定量測定方法所報道的重吸收發生率（73%）高于定性測定方法所報道的重吸收發生率（51%），差異有統計學意義（P<0.05）。采用 CT 所報道的重吸收發生率（50%）和采用 MRI 所報道的重吸收發生率（62%）差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
分別按年代、地區、研究類型、突出節段、測量方法和影像學的亞組 meta 分析
2.4 敏感性分析
逐項排除納入文獻后的重吸收發生率在 0.58［95%CI（0.54，0.71）］和 0.62［95%CI（0.49，0.74）］之間，說明 meta 分析結果穩健。另外，只納入低風險 RCT 和高質量非 RCT 研究進行 meta 分析發現，重吸收發生率為 0.62［95%CI（0.43，0.79）］，沒有發生明顯變化（圖3）。
圖3
只納入低風險 RCT 和高質量非 RCT 研究的 meta 分析森林圖
2.5 Meta 回歸
除測量方法（R2=15.34%，P=0.0858）為部分異質性來源外，年代（R2=3.60%，P=0.8806）、地區（R2=0.00%，P=0.9264）、研究類型（R2=0.00%，P=0.9264）均不是異質性來源。
2.6 發表偏倚
Egger 檢驗顯示，納入研究無發表偏倚存在（P=0.4622）。
3 討論
腰椎間盤突出一方面導致對腰神經根的機械壓迫從而引起癥狀，另一方面導致椎間盤的封閉狀態被破壞，髓核暴露誘發炎癥反應和免疫反應引起癥狀。突出椎間盤的重吸收一方面改善了神經根的受壓狀態，另一方面減少了炎癥反應和免疫反應的誘因，從而緩解癥狀。Delauche-Cavallier 等[12]發現顯著重吸收患者獲得顯著緩解的概率高于輕度重吸收患者。Ahn 等[18]發現突出椎間盤重吸收超過 20% 的患者可獲得成功的臨床緩解。Takada 等[22]發現，患者突出椎間盤重吸收程度和臨床緩解程度呈正相關，突出椎間盤重吸收程度越高，患者臨床結局越好。突出椎間盤的重吸收具有重要的臨床意義。
我們在上述數據庫中全面檢索了公開發表的關于 LDH 重吸收的報道，提取并合并這些報道中的數據進行 meta 分析，發揮 meta 分析的優勢，增大樣本量，擴大檢驗效能。因為本研究屬于單組率的 meta 分析，我們納入了 RCT、非 RCT 前瞻性研究和回顧性研究，總共納入 LDH 患者 2880 例，其中發生重吸收 1742 例，meta 分析結果顯示 LDH 重吸收率為 60%［95%CI（46%，72%）］。Zhong 等[61]對重吸收發生率進行 meta 分析結果為 66.66%，但該研究納入的文獻不包括 RCT，并且納入文獻數較少（11 篇）。本研究納入了更全更多的文獻，提高了檢驗效能，meta 分析結果更準確。Chiu 等[62]報道不同椎間盤突出類型的重吸收率不同，游離型（96%）、突出型（70%）、膨出型（41%）和擠壓型（13%）的重吸收發生率依次降低。本 meta 分析納入文獻采用了不同的 LDH 分型標準，我們無法將重吸收發生率按不同突出類型進行研究。
我們納入的研究中有 4 篇在影像復查中未觀察到重吸收發生，分別由 Broetz 等[31]（3～7 d 復查，平均 5 d）、馮偉等[41]（15～29 d 復查，平均 22 d）、Santilli 等[28]（45 d 復查）和鄭壽鵬等[37]（隨訪 1 個月～2 年）報道。這些研究提示重吸收不太可能發生在發病后 1～2 個月內。重吸收發生率最高（100%）的文獻報道的隨訪時間為 9 個月[54]。我們納入的文獻報道隨訪時間的形式包括隨訪時間范圍、平均隨訪時間或兩者均有，少數研究沒有報道隨訪時間，我們可以大致判斷非手術治療數月后可能發生突出椎間盤重吸收，但是無法估計隨著時間推移重吸收率的變化趨勢。從重吸收發生率的 meta 分析森林圖可以看出，Teplick 等[8]、Santilli 等[28]、王永東等[29]、Broetz 等[31]、Kamanli 等[34]、鄭壽鵬等[37]、馮偉等[41]的研究所報道的重吸收發生率和其他納入研究所報道的重吸收發生率有明顯差異。其中 Santilli 等[28]的隨訪時間為 45 d，Broetz 等[31]的隨訪時間為 3～7 d，Kamanli 等[34]的隨訪時間為 4～6 周，馮偉等[41]的隨訪時間為 15～29 d，這些研究隨訪時間最長 6 周，明顯低于其他研究，隨訪時間短可能是這些研究報道的重吸收發生率明顯低于其他納入研究的原因。Teplick 等[8]的研究隨訪時間為 3 個月～5 年，王永東等[29]的研究隨訪時間為 1～7 年，鄭壽鵬等[37]的隨訪時間為 1 個月～2 年，隨訪時間跨度長可能導致了這 3 個研究和其他納入研究所報道的重吸收發生率之間的差異。
采用定量測量方法的研究通常是在斷層影像計算突出椎間盤組織的面積或在三維空間的體積，能精確發現突出椎間盤組織微小的面積或體積變化。定性測量通常是通過視覺評估大致判斷是否發生重吸收，容易忽略椎間盤組織微小的形態變化。這可能導致了本研究結果中定量測量獲得的重吸收發生率顯著高于定性測量獲得的重吸收發生率。此外亞組分析還發現年代、地區、研究類型、突出節段和采用的影像檢查方法對重吸收率沒有明顯影響。
本研究的不足在于無法充分探索異質性來源。雖然 meta 回歸發現測量方法是納入研究間的異質性來源之一，但是這只是異質性來源的很小一部分（R2=15.34%）。受原文獻數據限制，我們無法對諸多臨床異質性因素和方法學異質性因素進行全面的分析，納入文獻間異質性的來源在較大程度上尚不明確。
綜上所述，本次 meta 分析顯示非手術治療后 LDH 的重吸收發生率為 60%［95%CI（46%，72%）］，提示我們超過一半的 LDH 患者可能發生重吸收，在選擇手術治療前應充分考慮重吸收的可能。綜合這些納入研究、現有的系統評價和 meta 分析以及我們的 meta 分析結果，我們認為在沒有出現馬尾神經綜合征或神經功能進行性損害的 LDH 的臨床決策中，可以優先考慮非手術治療，不建議將突出物的大小、形態、方向作為選擇手術治療的依據。我們的研究拓展了現有的關于 LDH 的重吸收發生率的研究，為 LDH 臨床決策提供了重吸收發生率的定量參考數據。受限于納入文獻的數據內容，一些可能對重吸收產生影響的因素未一一分析，仍需將來進一步研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是一種常見的腰椎退行性疾病，是因突出的椎間盤組織激惹腰神經根而導致一系列癥狀的疾病。其終生發病率最高可達 40%，造成了巨大的社會經濟負擔[1]。對 LDH 的治療包括手術和非手術治療[2]。手術通過摘除椎間盤為神經根減壓而迅速緩解癥狀，在短期療效上優于非手術治療，而兩種治療方法的長期療效尚有爭議[3-5]。手術存在發生并發癥的風險[6]，非手術治療則需要較長的治療周期。在不伴有馬尾神經綜合征或進行性神經功能損害的情況下，對 LDH 的治療應該選擇非手術治療還是手術治療目前沒有統一的標準。無論采用哪種治療方式，治療的核心都是減輕突出的椎間盤組織對神經根的激惹。自 1984 年 Guinto 等[7]報道了首例 LDH 在非手術治療后發生重吸收的病例至今，大量的醫生都在臨床診治工作中觀察到了 LDH 重吸收現象，并對該現象進行了廣泛報道[8-55]。臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）也證實重吸收現象廣泛存在于 LDH 患者中[27, 40, 48]。LDH 重吸收能對神經根起到減壓作用而緩解癥狀，是非手術治療后 LDH 得以緩解的重要機制。北美脊柱協會關于 LDH 的診治指南指出在 LDH 的臨床決策中應考慮 LDH 重吸收的可能[56]。但是該指南并未給出 LDH 重吸收發生率的參考數據，而現有的這些對于 LDH 重吸收的單篇報道樣本量較小，且存在研究時間、區域、隨訪時間、影像檢查方法、研究類型、突出節段等差異，所報告的重吸收發生率差異較大，難以反映 LDH 重吸收的真實概率。目前對發生重吸收的概率沒有普適的、定量的參考數據。本研究采用系統評價和 meta 分析的方法，對國內外文獻報道的 LDH 重吸收發生率進行綜合分析，旨在得出一個基于較大樣本量的重吸收發生率供 LDH 的臨床決策參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：RCT、非 RCT 的所有前瞻性研究和回顧性研究；② 研究對象：LDH 患者；③ 干預/對照措施：非手術治療，治療前和治療后對照；④ 結局指標：突出腰椎間盤形態或體積變化。
1.1.2 排除標準
① 無癥狀的腰椎間盤突出；② 關于椎間盤內注射的研究；③ 未報道是否發生重吸收；④ 未報道或者無法計算發生重吸收患者數；⑤ 動物研究；⑥ 英文和中文以外的文獻；⑦ 沒有全文；⑧ 其他不相關的文獻。
1.2 檢索策略
檢索的數據庫包括 PubMed、Embase、the Cochrane Central Register of Controlled Trials、Web of Science、中國知網、萬方和維普。檢索時限從建庫時間至 2020 年 3 月。并通過參考文獻追溯手動補充。英文檢索詞包括“intervertebral disc”“lumbar disc”“nucleus pulposus”“sicatica”“resorption”“resolution”“absorb*”“regress*”“reduc*”“decreas*”，中文檢索詞包括“椎間盤”“髓核”“坐骨神經痛”“吸收”“回納”“消失”“減小”“縮小”。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選
由 2 名作者獨立評估，意見分歧通過第 3 名作者解決。所有檢索記錄導入 Endnote 文獻處理軟件，除去重復記錄后進行文獻篩選。
1.4 質量評價
用 Cochrane 風險評價工具[57]對 RCT 進行風險評估，任何一項被評估為高風險代表該研究為高風險，≤2 項被評估為“不明確”則該研究的風險為低風險，>2 項被評估為“不明確”則該研究的風險不明確。由于在手術和非手術治療的 RCT 中，兩種治療方法對實施者和受試者均無法實現盲法，我們將所有研究的實施偏倚視為低風險。其他類型研究用非隨機對照試驗方法學評價指標（Methodological Index for Non-randomized Studies，MINORS）[58]進行質量評價。因為目前對重吸收發生的時間尚無統一認識，故該工具第 6 條“隨訪時間是否充足”不納入評估，所以滿分為 14 分，0～4 分為低質量，5～9 分為中等質量，10～14 分為高質量。質量評價由 2 名作者獨立評估，意見分歧通過第 3 名作者解決。
1.5 數據提取
使用統一的規范化數據提取表進行數據提取，提取內容包括作者、出版年份、國家、研究類型、影像檢查方法、重吸收的測定方法、發生重吸收患者數、隨訪患者總數、年齡、突出節段、病程、是否伴有神經癥狀和隨訪時間。數據由 2 名作者獨立提取，意見分歧通過第 3 名作者解決。
1.6 統計學方法
用 R 3.6.1 軟件的 meta 程序包進行 meta 分析[59]。重吸收發生率以最終隨訪時發生重吸收的患者數除以最終隨訪到的患者總數計算。對于重吸收事件數為 0 的研究，分子和分母分別加 0.5 后納入 meta 分析[60]。采用 Q 檢驗和 I2 判斷研究間的異質性。若 P≥0.10 且 I2≤50%，提示研究間無統計學異質性，采用固定效應模型；若 P<0.10 或 I2>50%，提示研究間有統計學異質性，采用隨機效應模型。分別按發表年代、地區、研究類型、突出節段、重吸收的測量方法、影像檢查方法進行亞組 meta 分析。用 meta 回歸探索異質性來源，將年代、地區、研究類型、測量方法納入 meta 回歸分析，若 P<0.10 則認為是異質性來源。通過逐項排除納入研究進行敏感性分析以驗證 meta 分析結果的穩定性。只納入低風險 RCT 和高質量非 RCT 研究做 meta 分析以觀察納入研究的質量是否會影響重吸收發生率。發表偏倚分析采用 Egger 檢驗（P<0.05 代表存在偏倚）。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
在上述數據庫中總共檢索到 15712 篇文獻，按照納入排除標準篩選，48 篇文獻[8-55]納入最終 meta 分析。文獻檢索、篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和質量評價
納入 meta 分析的 48 篇文獻發表于 1985 年－2020 年，這些研究來自亞洲、歐洲和北美洲的 12 個國家，其中中國 22 篇[9, 17, 19-21, 29, 32, 35-39, 41-42, 44-45, 47, 50-51, 53-55]、日本 5 篇[15-16, 22, 24, 33]，土耳其 4 篇[27, 34, 48, 52]，韓國 4 篇[18, 43, 46, 49]，美國 3 篇[8, 13, 23]，英國[11, 30]、意大利[10, 28]和芬蘭[14, 25]各 2 篇，法國[12]、德國[31]、丹麥[26]和挪威[40]各 1 篇。這些研究采用的非手術治療方法包括臥床休息、腰部支撐保護、口服藥物、靜脈用藥、局部注射、牽引、理療、中醫藥治療、運動治療等。這些研究在 CT 或者 MRI 影像上定量或者定性地評價了 LDH 重吸收，包括 RCT 10 項[19, 27-28, 32, 37, 40, 48, 51, 53-54]，非 RCT 前瞻性研究 26 項[9-13, 16, 18, 20-26, 31, 33-35, 38-39, 41, 43, 45, 47, 52, 55]，回顧性研究 12 項[8, 14-15, 17, 29-30, 36, 42, 44, 46, 49-50]。納入研究的基本特征及質量評價見表1。
表1
納入研究的基本特征及質量評價
2.3 Meta 分析結果
48 篇納入文獻總共隨訪 LDH 患者 2880 例，發生重吸收 1742 例，總的重吸收發生率 60%。各納入文獻研究間具有統計學異質性（I2=97.9%，P<0.001），采用隨機效應模型進行 meta 分析，meta 分析顯示 LDH 重吸收發生率為［0.60，95%CI（0.46，0.72）］，見圖2。
圖2
腰椎間盤突出后重吸收發生率的 meta 分析森林圖
亞組分析顯示，不同年代、地區、研究類型、突出節段、影像檢查方法的重吸收發生率之間差異無統計學意義（P>0.05）；定量測定方法所報道的重吸收發生率（73%）高于定性測定方法所報道的重吸收發生率（51%），差異有統計學意義（P<0.05）。采用 CT 所報道的重吸收發生率（50%）和采用 MRI 所報道的重吸收發生率（62%）差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
分別按年代、地區、研究類型、突出節段、測量方法和影像學的亞組 meta 分析
2.4 敏感性分析
逐項排除納入文獻后的重吸收發生率在 0.58［95%CI（0.54，0.71）］和 0.62［95%CI（0.49，0.74）］之間，說明 meta 分析結果穩健。另外，只納入低風險 RCT 和高質量非 RCT 研究進行 meta 分析發現，重吸收發生率為 0.62［95%CI（0.43，0.79）］，沒有發生明顯變化（圖3）。
圖3
只納入低風險 RCT 和高質量非 RCT 研究的 meta 分析森林圖
2.5 Meta 回歸
除測量方法（R2=15.34%，P=0.0858）為部分異質性來源外，年代（R2=3.60%，P=0.8806）、地區（R2=0.00%，P=0.9264）、研究類型（R2=0.00%，P=0.9264）均不是異質性來源。
2.6 發表偏倚
Egger 檢驗顯示，納入研究無發表偏倚存在（P=0.4622）。
3 討論
腰椎間盤突出一方面導致對腰神經根的機械壓迫從而引起癥狀，另一方面導致椎間盤的封閉狀態被破壞，髓核暴露誘發炎癥反應和免疫反應引起癥狀。突出椎間盤的重吸收一方面改善了神經根的受壓狀態，另一方面減少了炎癥反應和免疫反應的誘因，從而緩解癥狀。Delauche-Cavallier 等[12]發現顯著重吸收患者獲得顯著緩解的概率高于輕度重吸收患者。Ahn 等[18]發現突出椎間盤重吸收超過 20% 的患者可獲得成功的臨床緩解。Takada 等[22]發現，患者突出椎間盤重吸收程度和臨床緩解程度呈正相關，突出椎間盤重吸收程度越高，患者臨床結局越好。突出椎間盤的重吸收具有重要的臨床意義。
我們在上述數據庫中全面檢索了公開發表的關于 LDH 重吸收的報道，提取并合并這些報道中的數據進行 meta 分析，發揮 meta 分析的優勢，增大樣本量，擴大檢驗效能。因為本研究屬于單組率的 meta 分析，我們納入了 RCT、非 RCT 前瞻性研究和回顧性研究，總共納入 LDH 患者 2880 例，其中發生重吸收 1742 例，meta 分析結果顯示 LDH 重吸收率為 60%［95%CI（46%，72%）］。Zhong 等[61]對重吸收發生率進行 meta 分析結果為 66.66%，但該研究納入的文獻不包括 RCT，并且納入文獻數較少（11 篇）。本研究納入了更全更多的文獻，提高了檢驗效能，meta 分析結果更準確。Chiu 等[62]報道不同椎間盤突出類型的重吸收率不同，游離型（96%）、突出型（70%）、膨出型（41%）和擠壓型（13%）的重吸收發生率依次降低。本 meta 分析納入文獻采用了不同的 LDH 分型標準，我們無法將重吸收發生率按不同突出類型進行研究。
我們納入的研究中有 4 篇在影像復查中未觀察到重吸收發生，分別由 Broetz 等[31]（3～7 d 復查，平均 5 d）、馮偉等[41]（15～29 d 復查，平均 22 d）、Santilli 等[28]（45 d 復查）和鄭壽鵬等[37]（隨訪 1 個月～2 年）報道。這些研究提示重吸收不太可能發生在發病后 1～2 個月內。重吸收發生率最高（100%）的文獻報道的隨訪時間為 9 個月[54]。我們納入的文獻報道隨訪時間的形式包括隨訪時間范圍、平均隨訪時間或兩者均有，少數研究沒有報道隨訪時間，我們可以大致判斷非手術治療數月后可能發生突出椎間盤重吸收，但是無法估計隨著時間推移重吸收率的變化趨勢。從重吸收發生率的 meta 分析森林圖可以看出，Teplick 等[8]、Santilli 等[28]、王永東等[29]、Broetz 等[31]、Kamanli 等[34]、鄭壽鵬等[37]、馮偉等[41]的研究所報道的重吸收發生率和其他納入研究所報道的重吸收發生率有明顯差異。其中 Santilli 等[28]的隨訪時間為 45 d，Broetz 等[31]的隨訪時間為 3～7 d，Kamanli 等[34]的隨訪時間為 4～6 周，馮偉等[41]的隨訪時間為 15～29 d，這些研究隨訪時間最長 6 周，明顯低于其他研究，隨訪時間短可能是這些研究報道的重吸收發生率明顯低于其他納入研究的原因。Teplick 等[8]的研究隨訪時間為 3 個月～5 年，王永東等[29]的研究隨訪時間為 1～7 年，鄭壽鵬等[37]的隨訪時間為 1 個月～2 年，隨訪時間跨度長可能導致了這 3 個研究和其他納入研究所報道的重吸收發生率之間的差異。
采用定量測量方法的研究通常是在斷層影像計算突出椎間盤組織的面積或在三維空間的體積，能精確發現突出椎間盤組織微小的面積或體積變化。定性測量通常是通過視覺評估大致判斷是否發生重吸收，容易忽略椎間盤組織微小的形態變化。這可能導致了本研究結果中定量測量獲得的重吸收發生率顯著高于定性測量獲得的重吸收發生率。此外亞組分析還發現年代、地區、研究類型、突出節段和采用的影像檢查方法對重吸收率沒有明顯影響。
本研究的不足在于無法充分探索異質性來源。雖然 meta 回歸發現測量方法是納入研究間的異質性來源之一，但是這只是異質性來源的很小一部分（R2=15.34%）。受原文獻數據限制，我們無法對諸多臨床異質性因素和方法學異質性因素進行全面的分析，納入文獻間異質性的來源在較大程度上尚不明確。
綜上所述，本次 meta 分析顯示非手術治療后 LDH 的重吸收發生率為 60%［95%CI（46%，72%）］，提示我們超過一半的 LDH 患者可能發生重吸收，在選擇手術治療前應充分考慮重吸收的可能。綜合這些納入研究、現有的系統評價和 meta 分析以及我們的 meta 分析結果，我們認為在沒有出現馬尾神經綜合征或神經功能進行性損害的 LDH 的臨床決策中，可以優先考慮非手術治療，不建議將突出物的大小、形態、方向作為選擇手術治療的依據。我們的研究拓展了現有的關于 LDH 的重吸收發生率的研究，為 LDH 臨床決策提供了重吸收發生率的定量參考數據。受限于納入文獻的數據內容，一些可能對重吸收產生影響的因素未一一分析，仍需將來進一步研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
