引用本文： 黃婧, 葉文春, 方向明, 譙艷, 楊白林, 劉小英, 漆曉玲. 新型冠狀病毒肺炎疫情期間腦卒中合并糖尿病患者院內血糖管理新模式探索. 華西醫學, 2021, 36(1): 30-34. doi: 10.7507/1002-0179.202004211 復制
糖尿病是最常見的慢性疾病之一，2019 年全球糖尿病患者約為 4.63 億，至 2040 年預計將達 6.42 億[1-3]。調查顯示，我國內地糖尿病患病率為 10.4%[4]，而血糖升高可增加腦卒中發生率[5]。我國腦卒中患者中 15%～33% 合并糖尿病，9.1% 的再次腦卒中可歸因于糖尿病[1]。因此，腦卒中患者急性期血糖控制尤為重要，而腦卒中合并糖尿病的住院患者絕大部分入住神經內科或腦外科，血糖管理缺乏專業性，易造成不良結局和住院時間延長，給患者帶來極大的經濟負擔[6]。因此，重視腦卒中并糖尿病患者的院內血糖管理，使其血糖異常情況得到專業化及一致化治療，能縮短住院日，改善預后，提高患者滿意度[7]。目前在新型冠狀病毒肺炎防控期間，如果采用原有院內血糖管理模式，需要內分泌科醫生反復會診，會診醫生需在全院不同科室反復穿梭，所帶來的院內感染風險極大。糖尿病本身系感染誘因，而合并腦卒中后會因臥床、意識障礙等原因更易發生感染。根據現有的新型冠狀病毒肺炎的傳播途徑研究[8]，考慮到目前的疫情防控形勢，結合四川大學華西醫院的感染防控推薦[9]，綿陽市中心醫院內分泌科（以下簡稱“我科”）于 2020 年 1 月 20 日起開始采用遠程血糖管理虛擬病房聯合視頻會診形式，力爭最大可能減少面對面會診次數，同時保證及時處理血糖異常，并對其效果進行調查。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2019 年 10 月 1 日—2020 年 4 月 12 日在綿陽市中心醫院神經內科、腦外科和老年科住院并經我科會診的腦卒中合并 2 型糖尿病患者 120 例，將 2019 年 10 月 1 日—2020 年 1 月 19 日采用傳統會診模式進行血糖管理的患者歸為對照組（60 例），2020 年 1 月 20 日—4 月 12 日采用遠程血糖管理虛擬病房聯合視頻會診模式管理的患者歸為觀察組（60 例）。納入標準（全部滿足）：① 符合 1999 年世界衛生組織定義的 2 型糖尿病分型和診斷標準[10]；② 腦卒中患者符合世界衛生組織診斷標準[11]，發病至入院時間<3 d，并經頭顱 CT 和（或）MRI 證實。排除標準（滿足任意 1 條即排除）：① 伴糖尿病急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷、低血糖昏迷等；② 合并嚴重心、肝、腎疾病；③ 因病情變化出現死亡。本研究經綿陽市中心醫院倫理委員會批準（審批號：P2020015），研究對象均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 對照組（傳統血糖管理）
應用傳統方式進行患者血糖管理：血糖監測由普通血糖儀實施，通過人工記錄血糖值，登記血糖監測時間，并核對患者基本信息；主管醫生查看患者的血糖數值；由主管醫師發出內分泌專科醫師會診邀請，由內分泌科會診醫師到現場查看患者，閱讀患者病史及相關血糖信息后書寫會診記錄，給患者制定運動與治療方案。后續管理由患者所在科室的主管醫生完成，如血糖仍然不佳，需進行反復會診調整降糖方案。
1.2.2 觀察組（遠程血糖管理虛擬病房聯合視頻會診）
對患者的血糖監測采用血糖信息化管理系統及臨床智能血糖儀（美國強生公司）。監測患者血糖前，護士通過臨床智能血糖儀對身份識別腕帶進行掃描以確認患者身份信息。完成血糖測量后，血糖數據自行同步到血糖信息化管理系統中。在系統中隨時可以查閱患者現病史、既往病史、醫囑、用藥情況、住院期間血糖數據及波動圖。如患者血糖不佳，主管醫生在長期醫囑中下達遠程血糖管理的醫囑，內分泌科血糖管理小組醫護人員在本科室的電腦內進入遠程血糖虛擬病房的界面對患者的病情及血糖情況進行全面了解，下達血糖控制方案的醫囑，如患者所測得的血糖超過預先所設定的預警危險值（血糖≥16.9 mmol/L 或血糖≤3.9 mmol/L），遠程血糖管理界面則立即出現報警提示，內分泌科相關人員看到報警后立即給予干預，患者所在科室可以立即執行，同時建立血糖院內管理微信群，聯系患者所在科室血糖管理聯絡員，通過聯絡員約定時間進行患者及家屬視頻會診，給予飲食及運動指導，以及降糖方案的溝通，并每天通過虛擬病房的界面觀察納入管理的患者的血糖波動情況，進一步調整方案。
1.3 觀察指標
1.3.1 基本情況
基本情況包括年齡、性別構成、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、體質量指數、血壓情況（包括收縮壓及舒張壓）、血脂情況（包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯及高密度脂蛋白膽固醇）及美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分。糖化血紅蛋白檢測儀器為美國伯樂公司糖化血糖分析儀（VARINT Ⅱ），血脂檢測儀器為日本日立生化分析儀（LST008）。
1.3.2 主要指標
主要指標為血糖達標時間，即由患者原有高血糖狀態下降至血糖達標所需的時間，血糖達標指血糖為 6.1～10.0 mmol/L[4]。血糖指住院期間監測的早餐前及早餐后 2 h、午餐前及午餐后 2 h、晚餐前及晚餐后 2 h、睡前指尖血糖監測結果，每日共 7 次。
1.3.3 次要指標
① 會診完成時間，即醫生接到會診通知到完成會診的時間間隔。② 血糖相關數據準確率，即血糖相關數據準確的患者所占比例，血糖相關數據包括血糖數據、監測時間及患者姓名。③ 會診滿意率，即對會診滿意的患者所占比例。患者滿意度調查借鑒劉兆蘭等[12]的研究量表，根據本研究需要進行適當調整，采用 5 個題項進行測定：A. 會診是否及時（24 h）；B. 對給予的治療方案是否清楚；C. 對給予的飲食及運動療法是否清楚；D. 會診醫生態度是否耐心；E. 對血糖的控制是否滿意。每個題項分 3 個分值（計分 0～2），量表總分≥5 分視為滿意。④ 血糖達標率，即由高血糖狀態下降至血糖達標的患者所占比例，血糖達標的定義同前。⑤ 低血糖發生率，即發生低血糖的患者所占比例，低血糖指血糖≤3.9 mmol/L。⑥ 血糖波動情況，包括血糖水平標準差及最大血糖波動幅度。血糖水平標準差指患者采用 7 次/d 血糖監測，如有特殊不適，會臨時增加血糖監測，將每次空腹血糖的平均值取標準差。最大血糖波動幅度指患者每日最高血糖值與最低血糖值之間的差值。⑦ 院內感染發生率，即發生院內感染的患者所占比例。⑧ 糖尿病診療相關費用，包括監測、會診和藥品費用。⑨ 平均住院費用。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數（百分比）表示，組間比較采用χ 2檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基本情況比較
兩組患者的年齡、性別構成、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、體質量指數、血壓情況、血脂情況及 NIHSS 評分差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者基本情況比較（n=60）
2.2 兩組患者各項指標比較
觀察組患者的血糖達標時間、會診完成時間、低血糖發生率、血糖水平標準差、最大血糖波動幅度低于對照組，血糖相關數據準確率、會診滿意率、血糖達標率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的院內感染發生率、糖尿病診療相關費用和平均住院費用差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者各項指標比較（n=60）
3 討論
新型冠狀病毒肺炎主要的傳播途徑是呼吸道飛沫傳播和接觸傳播[13]。腦卒中患者存在臥床、活動障礙、意識障礙等情況，腦卒中合并糖尿病患者更易發生社區獲得性感染及院內感染。根據本研究的結果，對于腦卒中合并糖尿病患者，相對于傳統院內血糖管理，遠程虛擬病房聯合視頻會診血糖管理存在有諸多優勢，具體總結為以下幾點：① 能最大程度減少密切接觸，降低因醫務人員不同科室穿梭而帶來的院內新型冠狀病毒肺炎傳播的風險[14]；② 與傳統會診模式相比，會診醫生完成會診所需的時間更短，雖然不能面對面與患者及家屬溝通，但是通過視頻會診，縮短了完成會診的時間，讓患者及家屬獲得了更好的就診體驗，仍然讓患者及家屬的滿意度有較大的提高；③ 觀察組患者的血糖相關數據準確率高于對照組，說明血糖管理信息化能避免人為因素引起的差錯，有利于提高記錄數據的準確率；④ 觀察組患者的血糖達標時間短于對照組，這可能因為會診醫生完成會診時間短，會診醫生能盡快根據后續血糖變化及時進一步調整降糖方案，無需耗費時間反復請會診，從而縮短了患者血糖達標的時間；⑤ 觀察組中，由于采用遠程血糖管理虛擬病房，對于出現極高或極低的血糖都會預警，讓醫生能更快速調整降糖方案，有助于較少患者的血糖波動。此外，兩組患者的平均住院費用差異無統計學意義，考慮患者主要診斷為腦卒中，主要費用和該疾病診治相關，故無明顯差異。而兩組患者的糖尿病診療相關費用差異無統計學意義，遠程虛擬病房基礎上聯合視頻會診每位患者需要支付 50 元，而對照組的普通會診支付 20 元/次，如需重復會診，患者支付費用基本持平，而在其他糖尿病用藥及檢測方面花費無明顯差異，可見進行遠程虛擬病房基礎上聯合視頻會診并不會增加患者的經濟負擔。
本次研究測量指標及檢驗標準經過嚴格的質量監控。但因觀察時間有限，本次患者樣本量較小，因為治療費用等客觀因素的限制，評估患者血糖波動情況的數據來自于每日 7 次的指尖血糖監測，較動態血糖監測的準確性及全面性有一定影響，可在今后的研究中予以進一步驗證。此外，兩組患者因疫情原因，所納入時間前后有差別，因此可能存在一定偏倚，在今后的研究中還需進一步控制這類偏倚。
綜上所述，在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，內分泌專科醫師應對當前形勢，積極調整糖尿病患者診治策略[15]，我科率先利用遠程虛擬病房基礎上聯合視頻會診的血糖管理模式，在非內分泌科住院的腦卒中合并糖尿病的患者血糖管理中產生了較好的應用效果，具有一定的臨床推廣價值。
糖尿病是最常見的慢性疾病之一，2019 年全球糖尿病患者約為 4.63 億，至 2040 年預計將達 6.42 億[1-3]。調查顯示，我國內地糖尿病患病率為 10.4%[4]，而血糖升高可增加腦卒中發生率[5]。我國腦卒中患者中 15%～33% 合并糖尿病，9.1% 的再次腦卒中可歸因于糖尿病[1]。因此，腦卒中患者急性期血糖控制尤為重要，而腦卒中合并糖尿病的住院患者絕大部分入住神經內科或腦外科，血糖管理缺乏專業性，易造成不良結局和住院時間延長，給患者帶來極大的經濟負擔[6]。因此，重視腦卒中并糖尿病患者的院內血糖管理，使其血糖異常情況得到專業化及一致化治療，能縮短住院日，改善預后，提高患者滿意度[7]。目前在新型冠狀病毒肺炎防控期間，如果采用原有院內血糖管理模式，需要內分泌科醫生反復會診，會診醫生需在全院不同科室反復穿梭，所帶來的院內感染風險極大。糖尿病本身系感染誘因，而合并腦卒中后會因臥床、意識障礙等原因更易發生感染。根據現有的新型冠狀病毒肺炎的傳播途徑研究[8]，考慮到目前的疫情防控形勢，結合四川大學華西醫院的感染防控推薦[9]，綿陽市中心醫院內分泌科（以下簡稱“我科”）于 2020 年 1 月 20 日起開始采用遠程血糖管理虛擬病房聯合視頻會診形式，力爭最大可能減少面對面會診次數，同時保證及時處理血糖異常，并對其效果進行調查。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2019 年 10 月 1 日—2020 年 4 月 12 日在綿陽市中心醫院神經內科、腦外科和老年科住院并經我科會診的腦卒中合并 2 型糖尿病患者 120 例，將 2019 年 10 月 1 日—2020 年 1 月 19 日采用傳統會診模式進行血糖管理的患者歸為對照組（60 例），2020 年 1 月 20 日—4 月 12 日采用遠程血糖管理虛擬病房聯合視頻會診模式管理的患者歸為觀察組（60 例）。納入標準（全部滿足）：① 符合 1999 年世界衛生組織定義的 2 型糖尿病分型和診斷標準[10]；② 腦卒中患者符合世界衛生組織診斷標準[11]，發病至入院時間<3 d，并經頭顱 CT 和（或）MRI 證實。排除標準（滿足任意 1 條即排除）：① 伴糖尿病急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷、低血糖昏迷等；② 合并嚴重心、肝、腎疾病；③ 因病情變化出現死亡。本研究經綿陽市中心醫院倫理委員會批準（審批號：P2020015），研究對象均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 對照組（傳統血糖管理）
應用傳統方式進行患者血糖管理：血糖監測由普通血糖儀實施，通過人工記錄血糖值，登記血糖監測時間，并核對患者基本信息；主管醫生查看患者的血糖數值；由主管醫師發出內分泌專科醫師會診邀請，由內分泌科會診醫師到現場查看患者，閱讀患者病史及相關血糖信息后書寫會診記錄，給患者制定運動與治療方案。后續管理由患者所在科室的主管醫生完成，如血糖仍然不佳，需進行反復會診調整降糖方案。
1.2.2 觀察組（遠程血糖管理虛擬病房聯合視頻會診）
對患者的血糖監測采用血糖信息化管理系統及臨床智能血糖儀（美國強生公司）。監測患者血糖前，護士通過臨床智能血糖儀對身份識別腕帶進行掃描以確認患者身份信息。完成血糖測量后，血糖數據自行同步到血糖信息化管理系統中。在系統中隨時可以查閱患者現病史、既往病史、醫囑、用藥情況、住院期間血糖數據及波動圖。如患者血糖不佳，主管醫生在長期醫囑中下達遠程血糖管理的醫囑，內分泌科血糖管理小組醫護人員在本科室的電腦內進入遠程血糖虛擬病房的界面對患者的病情及血糖情況進行全面了解，下達血糖控制方案的醫囑，如患者所測得的血糖超過預先所設定的預警危險值（血糖≥16.9 mmol/L 或血糖≤3.9 mmol/L），遠程血糖管理界面則立即出現報警提示，內分泌科相關人員看到報警后立即給予干預，患者所在科室可以立即執行，同時建立血糖院內管理微信群，聯系患者所在科室血糖管理聯絡員，通過聯絡員約定時間進行患者及家屬視頻會診，給予飲食及運動指導，以及降糖方案的溝通，并每天通過虛擬病房的界面觀察納入管理的患者的血糖波動情況，進一步調整方案。
1.3 觀察指標
1.3.1 基本情況
基本情況包括年齡、性別構成、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、體質量指數、血壓情況（包括收縮壓及舒張壓）、血脂情況（包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯及高密度脂蛋白膽固醇）及美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分。糖化血紅蛋白檢測儀器為美國伯樂公司糖化血糖分析儀（VARINT Ⅱ），血脂檢測儀器為日本日立生化分析儀（LST008）。
1.3.2 主要指標
主要指標為血糖達標時間，即由患者原有高血糖狀態下降至血糖達標所需的時間，血糖達標指血糖為 6.1～10.0 mmol/L[4]。血糖指住院期間監測的早餐前及早餐后 2 h、午餐前及午餐后 2 h、晚餐前及晚餐后 2 h、睡前指尖血糖監測結果，每日共 7 次。
1.3.3 次要指標
① 會診完成時間，即醫生接到會診通知到完成會診的時間間隔。② 血糖相關數據準確率，即血糖相關數據準確的患者所占比例，血糖相關數據包括血糖數據、監測時間及患者姓名。③ 會診滿意率，即對會診滿意的患者所占比例。患者滿意度調查借鑒劉兆蘭等[12]的研究量表，根據本研究需要進行適當調整，采用 5 個題項進行測定：A. 會診是否及時（24 h）；B. 對給予的治療方案是否清楚；C. 對給予的飲食及運動療法是否清楚；D. 會診醫生態度是否耐心；E. 對血糖的控制是否滿意。每個題項分 3 個分值（計分 0～2），量表總分≥5 分視為滿意。④ 血糖達標率，即由高血糖狀態下降至血糖達標的患者所占比例，血糖達標的定義同前。⑤ 低血糖發生率，即發生低血糖的患者所占比例，低血糖指血糖≤3.9 mmol/L。⑥ 血糖波動情況，包括血糖水平標準差及最大血糖波動幅度。血糖水平標準差指患者采用 7 次/d 血糖監測，如有特殊不適，會臨時增加血糖監測，將每次空腹血糖的平均值取標準差。最大血糖波動幅度指患者每日最高血糖值與最低血糖值之間的差值。⑦ 院內感染發生率，即發生院內感染的患者所占比例。⑧ 糖尿病診療相關費用，包括監測、會診和藥品費用。⑨ 平均住院費用。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數（百分比）表示，組間比較采用χ 2檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基本情況比較
兩組患者的年齡、性別構成、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、體質量指數、血壓情況、血脂情況及 NIHSS 評分差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者基本情況比較（n=60）
2.2 兩組患者各項指標比較
觀察組患者的血糖達標時間、會診完成時間、低血糖發生率、血糖水平標準差、最大血糖波動幅度低于對照組，血糖相關數據準確率、會診滿意率、血糖達標率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的院內感染發生率、糖尿病診療相關費用和平均住院費用差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者各項指標比較（n=60）
3 討論
新型冠狀病毒肺炎主要的傳播途徑是呼吸道飛沫傳播和接觸傳播[13]。腦卒中患者存在臥床、活動障礙、意識障礙等情況，腦卒中合并糖尿病患者更易發生社區獲得性感染及院內感染。根據本研究的結果，對于腦卒中合并糖尿病患者，相對于傳統院內血糖管理，遠程虛擬病房聯合視頻會診血糖管理存在有諸多優勢，具體總結為以下幾點：① 能最大程度減少密切接觸，降低因醫務人員不同科室穿梭而帶來的院內新型冠狀病毒肺炎傳播的風險[14]；② 與傳統會診模式相比，會診醫生完成會診所需的時間更短，雖然不能面對面與患者及家屬溝通，但是通過視頻會診，縮短了完成會診的時間，讓患者及家屬獲得了更好的就診體驗，仍然讓患者及家屬的滿意度有較大的提高；③ 觀察組患者的血糖相關數據準確率高于對照組，說明血糖管理信息化能避免人為因素引起的差錯，有利于提高記錄數據的準確率；④ 觀察組患者的血糖達標時間短于對照組，這可能因為會診醫生完成會診時間短，會診醫生能盡快根據后續血糖變化及時進一步調整降糖方案，無需耗費時間反復請會診，從而縮短了患者血糖達標的時間；⑤ 觀察組中，由于采用遠程血糖管理虛擬病房，對于出現極高或極低的血糖都會預警，讓醫生能更快速調整降糖方案，有助于較少患者的血糖波動。此外，兩組患者的平均住院費用差異無統計學意義，考慮患者主要診斷為腦卒中，主要費用和該疾病診治相關，故無明顯差異。而兩組患者的糖尿病診療相關費用差異無統計學意義，遠程虛擬病房基礎上聯合視頻會診每位患者需要支付 50 元，而對照組的普通會診支付 20 元/次，如需重復會診，患者支付費用基本持平，而在其他糖尿病用藥及檢測方面花費無明顯差異，可見進行遠程虛擬病房基礎上聯合視頻會診并不會增加患者的經濟負擔。
本次研究測量指標及檢驗標準經過嚴格的質量監控。但因觀察時間有限，本次患者樣本量較小，因為治療費用等客觀因素的限制，評估患者血糖波動情況的數據來自于每日 7 次的指尖血糖監測，較動態血糖監測的準確性及全面性有一定影響，可在今后的研究中予以進一步驗證。此外，兩組患者因疫情原因，所納入時間前后有差別，因此可能存在一定偏倚，在今后的研究中還需進一步控制這類偏倚。
綜上所述，在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，內分泌專科醫師應對當前形勢，積極調整糖尿病患者診治策略[15]，我科率先利用遠程虛擬病房基礎上聯合視頻會診的血糖管理模式，在非內分泌科住院的腦卒中合并糖尿病的患者血糖管理中產生了較好的應用效果，具有一定的臨床推廣價值。
