自 2020 年初被發現以來，新型冠狀病毒肺炎在世界范圍內迅速傳播，是目前全球共同面臨的一大挑戰。早期呼吸康復可以改善患者的呼吸功能與生活質量，應該得到相應的重視。本文在簡述新冠肺炎的病原學、病理機制、臨床特點、內科治療等新冠肺炎知識要點的基礎上，重點對于不同類型的新冠肺炎的康復目標、康復治療方法、營養治療及心理治療進行了歸納總結，旨在為新冠肺炎的臨床康復提供幫助和了解。
引用本文： 綦越, 張建梅, 蔣紅英, 李磊, 楊夢璇, 喻鵬銘, 謝薇, 楊永紅, 何紅晨, 魏全, 何成奇. 新型冠狀病毒肺炎基礎、臨床與康復治療. 華西醫學, 2021, 36(1): 19-23. doi: 10.7507/1002-0179.202004042 復制
新型冠狀病毒肺炎，簡稱“新冠肺炎”，被 WHO 命名為“2019 冠狀病毒病（coronavirus disease 2019, COVID-19）”。新冠肺炎在 2020 年初開始流行，經病原檢測，明確為由一種新型的 β 屬冠狀病毒引起[1]。世界衛生組織（WHO）將該病毒臨時命名為“2019 新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）”，后由國際病毒分類委員會正式將其命名為“SARS-CoV-2”。有相關研究表明：呼吸康復可以改善老年新冠肺炎患者的呼吸功能、生活質量和心理狀況[2]。在新冠肺炎的臨床診治過程中，康復治療應得到相應的重視。本文對該病目前所知的病理機制、臨床特點、診治方案進行簡述，并根據病情分型給出康復建議。
1 新冠肺炎基礎與臨床
1.1 病原學簡介
冠狀病毒為具有囊膜的線性單股正鏈 RNA 病毒，有 α、β、γ、δ 共 4 個屬，目前已知可感染人類的冠狀病毒共有 7 種，曾造成了嚴重急性呼吸綜合征和中東呼吸綜合征的流行[3]。SARS-CoV-2 即是一種 β 屬的新型冠狀病毒。
冠狀病毒用于分型的主要基因是位于表面的 S 蛋白。病毒基因組外有 N 蛋白包裹，可用作診斷抗原[4]。
1.2 流行病學特點
新冠病毒的中間宿主可能包括蝙蝠[5-6]、水貂[7]、穿山甲[8]。主要經飛沫傳播和密切接觸傳播，相對封閉環境中有經氣溶膠傳播的可能[4]。未發現妊娠晚期 COVID-19 感染可導致母嬰傳播（宮內垂直傳播和乳汁傳播）的證據[9]。
1.3 病理特點與發病機制
1.3.1 病理特點
目前研究結果顯示，COVID-19 主要損害肺臟和免疫系統，其他臟器多為繼發性損害[4]。有研究發現 COVID-19 主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應，其肺部纖維化及實變嚴重程度低于 SARS，而滲出性反應較 SARS 明顯[10]。Xu 等[11]的檢查結果顯示新冠肺炎患者雙肺葉彌漫性肺泡損傷伴纖維黏液樣滲出物；此外，外周血中 CD4 和 CD8 T 細胞的數量明顯減少，而狀態高度激活，表現為 Th17 增加和 CD8 T 細胞的高細胞毒性。
1.3.2 發病機制
目前仍有待進一步研究明確。Huang 等[12]在 41 例患者資料分析中發現 COVID-19 中細胞因子風暴與疾病嚴重度相關。Wang 等[13]分析了 138 例患者實驗室檢查特點后認為 SARS-CoV-2 感染可能與免疫缺陷、凝血激活、心肌損傷、肝損傷和腎損傷有關。中性粒細胞增多、凝血激活、急性腎臟損傷這 3 種病理機制可能與新冠肺炎患者的死亡有關。
SARS-CoV-2 通過 S 蛋白，與人體細胞表面受體血管緊張素轉化酶（angiotensin-converting enzyme，ACE）2結合進入宿主細胞[14]。而在肺中，80% 以上的 ACE2 分布在Ⅱ型肺泡上皮（alveolar epithelial type Ⅱ，AT2）細胞表面。研究發現 SARS-CoV-2 可能劫持 AT2細胞，以幫助其自身繁殖和傳播[14]。
除 AT2 細胞以外，ACE2 在食道、回腸和結腸的上皮細胞中也有高表達，因而消化道可能是 SARS-CoV-2 潛在感染的途徑[15]。同樣，由于 ACE2 在腎小管細胞、睪丸 Leydig 細胞和生精管細胞中高表達，因而病毒可能由此造成腎臟和睪丸組織的損傷[16]。
1.4 臨床特點
1.4.1 流行病學史
傳染源主要是新冠肺炎患者，且患者在出現癥狀前就可能有較強傳染性[17]。潛伏期一般為 1～14 d，人群普遍易感，出現家庭內傳播、一定范圍內社區感染及醫務人員接觸感染[18]。
1.4.2 臨床表現
主要為發熱、乏力、干咳，伴或不伴頭痛、流涕、咽痛、寒戰等癥狀[19]。重型病例多在發病 1 周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、出凝血功能障礙、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、多器官衰竭等[4]。
鐘南山院士研究團隊對 1 099 例新冠病毒患者的回顧性研究[19]發現，所有新冠肺炎患者中，最常見的癥狀是發熱（88.7%）和咳嗽（67.8%），但僅有 43.8% 的患者在就診時即表現出發熱癥狀；腹瀉少見（3.8%）；非重癥患者臨床癥狀依次為發熱（88.1%）、咳嗽（67.3%）、乏力（37.8%）、痰液產生（33.4%）、氣短（15.1%）；而重癥患者為發熱（91.9%）、咳嗽（70.5%）、乏力（39.9%）、氣短（37.6%）、痰液產生（35.3%）。
1.4.3 預后
截至 2020 年 2 月 11 日的病例匯總[20]結果顯示，在 44 415 例患者中，輕型與普通型占 81%，重型 14%，而危重型為 5%。老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。
1.5 內科治療
1.5.1 一般和支持治療
臥床休息，密切監測生命體征，保證充分熱量，維持內環境穩定[4]。如無休克證據，建議使用保守的輸液治療，重癥患者可酌情使用丙種球蛋白[21]。
1.5.2 呼吸支持
存在低氧血癥者立即進行氧療。輕癥患者予普通鼻導管吸氧；呼吸困難加重或標準氧療無效時，可給予高流量鼻導管吸氧，并依據氧合目標調整吸入氧濃度[22]。
如患者無法耐受無創機械通氣，或 1～2 h后仍無好轉跡象甚至惡化，應及時轉入有創機械通氣。對于嚴重 ARDS 患者，建議進行肺復張。資源充足時，俯臥位通氣時長應高于 12 h/d[4]。若效果仍不理想，有配備的醫療場所還可考慮體外膜肺氧合。
1.5.3 抗微生物治療
① 抗病毒治療：根據國家診療方案[4]建議，療程不超過 10 d，可試用：α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾。不建議同時應用 3 種及以上。注意不良反應、禁忌證及與其他藥物的相互作用。如果存在不可耐受的毒副作用，則應停止用藥。對于孕產婦患者，需考慮妊娠周數、是否需要終止妊娠、藥物對胎兒的影響等問題，注意知情告知。② 經驗性抗菌治療：主要針對可能合并的細菌感染，根據患者臨床和影像學表現合理使用。輕癥患者可口服二代頭孢等；重癥患者需覆蓋所有可能的病原體[22]。
1.5.4 糖皮質激素
目前存在一定爭議。專家建議原則上嚴禁使用糖皮質激素退熱[23]。使用時嚴格掌握適應證及慎用情況，結合患者基礎病和感染程度個體化治療。
1.5.5 其他治療
腎損傷在新冠肺炎患者中常見，建議檢測患者腎臟功能，尤其對于血肌酐水平升高的患者，應盡早采取可能的干預措施，包括連續腎臟替代治療[24]。
由于病毒酶的關鍵藥物結構口袋結構可能很保守，因而應用 SARS 和 MERS 抑制劑治療 COVID-19 具有生物學可行性[25]。
有研究報道了 5 例患者接受康復者血漿治療并取得了一定的療效，其中 4 名患者的 ARDS 有所緩解[26]。雖然樣本有限，但仍證明康復者血漿治療新冠肺炎有嘗試的價值。
2 新冠肺炎康復治療
依照我國第七版診療方案，將新冠肺炎患者分為輕型、普通型、重型與危重型，在康復治療中應有所區分。所有治療必須以不影響臨床醫療、醫療團隊全面評估及確保安全為前提，必須遵循循序漸進、逐漸遞增訓練強度為原則。治療過程中必須嚴密觀察患者有無咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、紫紺、心悸及肌肉疼痛等癥狀，一旦出現下文“2.6 康復治療中止標準”中的任何一條，應立即終止治療并及時向醫生反饋。
2.1 輕型
2.1.1 康復目標
① 預防肺部感染；② 維持日常生活活動能力；③ 幫助維持患者的心理健康。
2.1.2 康復建議
① 體位管理：非睡眠時間內可多采取直立坐位休息。有助于膈肌運動，可以降低呼吸做功并增加有效肺容量。
② 早期活動：采用床邊或者室內行走，3 次/d，上下午及晚飯后各 1 次。
③ 交叉步行：能夠完成早期活動的患者可依照如下方法進行交叉步行訓練：右交叉：左下肢屈髖、屈膝的同時、盡力向右前上方擺動，右上肢屈肘盡力向左、前上方擺動；左交叉：右下肢屈髖、屈膝的同時、盡力向左前上方擺動，左上肢屈肘盡力向右、前上方擺動。
交叉步行訓練 2 次/d，上下午各 1 次。感覺輕度呼吸困難（Borg 評分不超過 3 分）即停止運動。
④ 自選運動項目：選擇患者既往熟悉的鍛煉方法進行鍛煉。比如“八段錦”，太極拳，患者廣場舞等。2 次/d，上下午各 1 次。
⑤ 心理治療：對患者進行宣教，讓患者正確認識新冠肺炎并增強戰勝病魔的信心，從而提高對康復治療的依從性。幫助患者與外界親人溝通、引導患者多看娛樂性電視節目與手機視頻節目，以消除焦慮恐懼情緒。確有心理疾病者，及時請專科醫生會診。
⑥ 注意事項：早期活動與交叉步行都應當循序漸進、逐漸增加行走的距離為原則。患者稍感疲勞即停下休息，疲勞感消除后再進行。
2.2 普通型
普通型患者的康復治療應在初診1周后開展，存在高熱、病情快速進展（發病后 3 d內出現呼吸困難或 24~48 h 內胸部影像進展>50%）、低氧血癥或靜態血壓異常中任意一項的患者不宜進行康復[27]。
2.2.1 康復目標
① 改善呼吸道癥狀；② 改善呼吸功能；③ 預防發生 ARDS；④ 改善日常生活活動能力；⑤ 保證心理健康。
2.2.2 康復建議
① 氣道清潔：采用胸科物理治療技術幫助患者清除氣道分泌物。咳嗽訓練應避免用力咳嗽。咳痰時使用密閉的塑料袋遮擋，將氣道分泌物放入專門容器內處理。
② 體位管理：同輕型。
③ 呼吸控制訓練[27]：根據患者病情，選擇坐位或半坐臥位，后一種情況時使注意使膝關節屈曲并略高于髖關節。進行下胸部擴張呼吸訓練：囑患者放松肩頸部（包括胸鎖乳突肌、斜角肌等吸氣輔助肌），經鼻緩慢吸氣，經口緩慢呼氣。
④ 早期活動：具備自主活動能力的患者，可于坐位/半臥位/臥位體位下，進行握拳、舉臂、股四頭肌及臀肌等長收縮、抬腿、足跟后滑、踝泵等活動。活動時嚴格避免疲勞。能夠完成早期活動的患者可進行交叉步行訓練：方法及注意事項同輕型。
⑤ 心理治療：同輕型。
2.3 重型/危重型
重型/危重型患者易合并心肌損傷、肝腎功能不全、凝血功能障礙等嚴重并發癥，甚至發展為多器官衰竭，且自身常常存在慢性基礎疾病。進行康復治療時，一定要考慮患者整體情況，進行多學科合作下的個體化治療。
2.3.1 康復目標
① 協助維持與改善呼吸功能；② 防治全身并發癥；③ 保證心理健康。
2.3.2 康復建議
① 氣道清潔：同普通型。可酌情選用體位引流、拍背或者正壓呼氣治療/震蕩正壓呼氣治療、高頻胸壁振動[28]等方法。
② 體位管理：非睡眠時間從半臥位到床上長坐位逐漸過渡。伴有 ARDS 的患者早期使用俯臥位通氣對改善呼吸功能有益，在條件允許時建議時長應高于 12 h/d。
③ 早期活動：循序漸進，以患者沒有疲勞或呼吸困難加重為原則。能夠配合的患者，可以嘗試床邊坐、從床上移動到椅子、床邊站立、及在有或沒有輔助的情況下行走。站立和行走階段需注意防止監護管線脫落，避免人機分離[29]。而對沒有自主運動能力的患者，應早期進行被動活動，以防止攣縮并保持肌纖維的結構。
④ 肺復張治療：肺復張治療能夠通過提供適度的跨肺壓，打開 ARDS 中大量塌陷的肺泡，從而擴大肺容積，減輕肺水腫，改善低氧血癥。肺復張的方法尚不統一，包括：控制性肺膨脹、間斷嘆氣法、間斷高水平壓力控制通氣法、俯臥位通氣法等，其效果受多種因素影響[30]。肺復張作為一種補充策略，需要判斷使用時機。2017 年美國胸科協會等聯合發布的指南中對肺復張的意見為有條件推薦，由于有一過性低血壓的報道，對于存在血容量不足或休克的患者應謹慎使用[31]。
⑤ 肌力訓練：
外周肌肌力訓練：有研究表明，可能有 25% 的機械通氣患者會并發獲得性肌無力，與其長期臥床以及全身性炎癥反應有關[32]。重癥患者的早期康復中需要重視外周肌力訓練，然而由于其可能存在意識障礙等情況而無法完成主動肌肉力量訓練。對于無法主動完成肌力訓練的患者，被動四肢關節活動、神經肌肉電刺激[33]、床旁上下肢功率車[34]等都是可供選擇的有效方式。
呼吸肌肌力訓練：同樣，由于臥床與長時間的機械通氣，重癥患者也會出現呼吸肌的肌力與耐力受損，甚至導致撤機困難和生存質量的下降。在機械通氣時長超過 24 h的患者中，50% 以上在撤機前檢出呼吸肌無力，且有在撤機后發生呼吸困難加劇的可能[35]。閾值負荷吸氣肌訓練是一種常見的訓練方法，且較為安全可行，雖然在不同研究中對其壓力負荷范圍和干預時長的設定存在較大差異，但目前證據顯示呼吸肌訓練能改善重癥患者的吸氣肌力，尤其對于撤機困難的患者，可以縮短機械通氣時間并提高撤機成功率[36]。
⑥ 心理治療：隔離治療的患者，除了恐懼、焦慮、抑郁等情緒，同樣容易產生孤獨與不安。對于發生呼吸窘迫、極度不安、表達困難的患者，除了鎮定與安撫，同時還需加強原發病的治療，減輕癥狀[37]。為了增強患者的治療信心，醫患溝通中同樣需注意情感交流，盡量客觀地向患者傳達病情與外界情況。
2.4 營養支持
營養治療應該基于營養診斷[38]。重癥患者往往需要較高的蛋白質供給，以應對其比普通型患者更嚴重的能量消耗，同時也需注重維持代謝平衡[39]。尤其需注意重癥、長期臥床、有慢性基礎疾病的患者，因其有較高的營養不良風險。評估確認營養不良狀態后，應請求營養專家的幫助，并根據他們的建議調整膳食方案。
2.5 自我防護
由于需要在床旁近距離為患者檢查評定，以及長時間暴露在高病毒密度的病房或重癥監護室，所以相關醫務工作者成為被感染的高危人群。為避免感染，所有參與服務的醫生、治療師和護士都必須通過感控知識和規范操作考核合格后才能開始工作，并根據防護等級選擇相應的防護用品[40]。
2.6 康復治療中止標準
一旦出現中止標準[27]之一則立即停止治療。
① 呼吸系統。A. 血氧飽和度：≤ 90% 或較基線值變化下降>4%；B. 呼吸頻率：>40 次/min；C. 出現呼吸機人機對抗；D. 人工氣道脫離或者移位。
② 心血管系統。A. 收縮壓：<90 或>180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；B. 平均動脈壓<65 mm Hg 或>110 mm Hg，或較基線值變化超過 20%；C. 心率<40 或>120 次/min；D. 新發的心律失常和心肌缺血。
③ 神經系統。A. 意識狀態變差；B. 煩躁不安。
④ 其他。A. 連接患者身上的任何治療和監測管線的脫離；B. 患者自覺心悸，呼吸困難或氣短加重，疲勞乏力不能耐受；C. 患者跌落或跌倒。
3 小結
新冠肺炎的早期康復治療應得到相應的重視。然而，要做好該病的康復治療就必須掌握其相關基礎知識。所以，本文在簡述新冠肺炎病理機制、臨床特點、內科治療基礎上，重點就輕型、普通型、重型及危重型新冠肺炎的康復治療目標、康復建議、營養支持、自我防護及康復治療的中止標準進行了歸納總結，以期為新冠肺炎的康復治療提供參考。
新型冠狀病毒肺炎，簡稱“新冠肺炎”，被 WHO 命名為“2019 冠狀病毒病（coronavirus disease 2019, COVID-19）”。新冠肺炎在 2020 年初開始流行，經病原檢測，明確為由一種新型的 β 屬冠狀病毒引起[1]。世界衛生組織（WHO）將該病毒臨時命名為“2019 新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）”，后由國際病毒分類委員會正式將其命名為“SARS-CoV-2”。有相關研究表明：呼吸康復可以改善老年新冠肺炎患者的呼吸功能、生活質量和心理狀況[2]。在新冠肺炎的臨床診治過程中，康復治療應得到相應的重視。本文對該病目前所知的病理機制、臨床特點、診治方案進行簡述，并根據病情分型給出康復建議。
1 新冠肺炎基礎與臨床
1.1 病原學簡介
冠狀病毒為具有囊膜的線性單股正鏈 RNA 病毒，有 α、β、γ、δ 共 4 個屬，目前已知可感染人類的冠狀病毒共有 7 種，曾造成了嚴重急性呼吸綜合征和中東呼吸綜合征的流行[3]。SARS-CoV-2 即是一種 β 屬的新型冠狀病毒。
冠狀病毒用于分型的主要基因是位于表面的 S 蛋白。病毒基因組外有 N 蛋白包裹，可用作診斷抗原[4]。
1.2 流行病學特點
新冠病毒的中間宿主可能包括蝙蝠[5-6]、水貂[7]、穿山甲[8]。主要經飛沫傳播和密切接觸傳播，相對封閉環境中有經氣溶膠傳播的可能[4]。未發現妊娠晚期 COVID-19 感染可導致母嬰傳播（宮內垂直傳播和乳汁傳播）的證據[9]。
1.3 病理特點與發病機制
1.3.1 病理特點
目前研究結果顯示，COVID-19 主要損害肺臟和免疫系統，其他臟器多為繼發性損害[4]。有研究發現 COVID-19 主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應，其肺部纖維化及實變嚴重程度低于 SARS，而滲出性反應較 SARS 明顯[10]。Xu 等[11]的檢查結果顯示新冠肺炎患者雙肺葉彌漫性肺泡損傷伴纖維黏液樣滲出物；此外，外周血中 CD4 和 CD8 T 細胞的數量明顯減少，而狀態高度激活，表現為 Th17 增加和 CD8 T 細胞的高細胞毒性。
1.3.2 發病機制
目前仍有待進一步研究明確。Huang 等[12]在 41 例患者資料分析中發現 COVID-19 中細胞因子風暴與疾病嚴重度相關。Wang 等[13]分析了 138 例患者實驗室檢查特點后認為 SARS-CoV-2 感染可能與免疫缺陷、凝血激活、心肌損傷、肝損傷和腎損傷有關。中性粒細胞增多、凝血激活、急性腎臟損傷這 3 種病理機制可能與新冠肺炎患者的死亡有關。
SARS-CoV-2 通過 S 蛋白，與人體細胞表面受體血管緊張素轉化酶（angiotensin-converting enzyme，ACE）2結合進入宿主細胞[14]。而在肺中，80% 以上的 ACE2 分布在Ⅱ型肺泡上皮（alveolar epithelial type Ⅱ，AT2）細胞表面。研究發現 SARS-CoV-2 可能劫持 AT2細胞，以幫助其自身繁殖和傳播[14]。
除 AT2 細胞以外，ACE2 在食道、回腸和結腸的上皮細胞中也有高表達，因而消化道可能是 SARS-CoV-2 潛在感染的途徑[15]。同樣，由于 ACE2 在腎小管細胞、睪丸 Leydig 細胞和生精管細胞中高表達，因而病毒可能由此造成腎臟和睪丸組織的損傷[16]。
1.4 臨床特點
1.4.1 流行病學史
傳染源主要是新冠肺炎患者，且患者在出現癥狀前就可能有較強傳染性[17]。潛伏期一般為 1～14 d，人群普遍易感，出現家庭內傳播、一定范圍內社區感染及醫務人員接觸感染[18]。
1.4.2 臨床表現
主要為發熱、乏力、干咳，伴或不伴頭痛、流涕、咽痛、寒戰等癥狀[19]。重型病例多在發病 1 周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、出凝血功能障礙、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、多器官衰竭等[4]。
鐘南山院士研究團隊對 1 099 例新冠病毒患者的回顧性研究[19]發現，所有新冠肺炎患者中，最常見的癥狀是發熱（88.7%）和咳嗽（67.8%），但僅有 43.8% 的患者在就診時即表現出發熱癥狀；腹瀉少見（3.8%）；非重癥患者臨床癥狀依次為發熱（88.1%）、咳嗽（67.3%）、乏力（37.8%）、痰液產生（33.4%）、氣短（15.1%）；而重癥患者為發熱（91.9%）、咳嗽（70.5%）、乏力（39.9%）、氣短（37.6%）、痰液產生（35.3%）。
1.4.3 預后
截至 2020 年 2 月 11 日的病例匯總[20]結果顯示，在 44 415 例患者中，輕型與普通型占 81%，重型 14%，而危重型為 5%。老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。
1.5 內科治療
1.5.1 一般和支持治療
臥床休息，密切監測生命體征，保證充分熱量，維持內環境穩定[4]。如無休克證據，建議使用保守的輸液治療，重癥患者可酌情使用丙種球蛋白[21]。
1.5.2 呼吸支持
存在低氧血癥者立即進行氧療。輕癥患者予普通鼻導管吸氧；呼吸困難加重或標準氧療無效時，可給予高流量鼻導管吸氧，并依據氧合目標調整吸入氧濃度[22]。
如患者無法耐受無創機械通氣，或 1～2 h后仍無好轉跡象甚至惡化，應及時轉入有創機械通氣。對于嚴重 ARDS 患者，建議進行肺復張。資源充足時，俯臥位通氣時長應高于 12 h/d[4]。若效果仍不理想，有配備的醫療場所還可考慮體外膜肺氧合。
1.5.3 抗微生物治療
① 抗病毒治療：根據國家診療方案[4]建議，療程不超過 10 d，可試用：α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾。不建議同時應用 3 種及以上。注意不良反應、禁忌證及與其他藥物的相互作用。如果存在不可耐受的毒副作用，則應停止用藥。對于孕產婦患者，需考慮妊娠周數、是否需要終止妊娠、藥物對胎兒的影響等問題，注意知情告知。② 經驗性抗菌治療：主要針對可能合并的細菌感染，根據患者臨床和影像學表現合理使用。輕癥患者可口服二代頭孢等；重癥患者需覆蓋所有可能的病原體[22]。
1.5.4 糖皮質激素
目前存在一定爭議。專家建議原則上嚴禁使用糖皮質激素退熱[23]。使用時嚴格掌握適應證及慎用情況，結合患者基礎病和感染程度個體化治療。
1.5.5 其他治療
腎損傷在新冠肺炎患者中常見，建議檢測患者腎臟功能，尤其對于血肌酐水平升高的患者，應盡早采取可能的干預措施，包括連續腎臟替代治療[24]。
由于病毒酶的關鍵藥物結構口袋結構可能很保守，因而應用 SARS 和 MERS 抑制劑治療 COVID-19 具有生物學可行性[25]。
有研究報道了 5 例患者接受康復者血漿治療并取得了一定的療效，其中 4 名患者的 ARDS 有所緩解[26]。雖然樣本有限，但仍證明康復者血漿治療新冠肺炎有嘗試的價值。
2 新冠肺炎康復治療
依照我國第七版診療方案，將新冠肺炎患者分為輕型、普通型、重型與危重型，在康復治療中應有所區分。所有治療必須以不影響臨床醫療、醫療團隊全面評估及確保安全為前提，必須遵循循序漸進、逐漸遞增訓練強度為原則。治療過程中必須嚴密觀察患者有無咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、紫紺、心悸及肌肉疼痛等癥狀，一旦出現下文“2.6 康復治療中止標準”中的任何一條，應立即終止治療并及時向醫生反饋。
2.1 輕型
2.1.1 康復目標
① 預防肺部感染；② 維持日常生活活動能力；③ 幫助維持患者的心理健康。
2.1.2 康復建議
① 體位管理：非睡眠時間內可多采取直立坐位休息。有助于膈肌運動，可以降低呼吸做功并增加有效肺容量。
② 早期活動：采用床邊或者室內行走，3 次/d，上下午及晚飯后各 1 次。
③ 交叉步行：能夠完成早期活動的患者可依照如下方法進行交叉步行訓練：右交叉：左下肢屈髖、屈膝的同時、盡力向右前上方擺動，右上肢屈肘盡力向左、前上方擺動；左交叉：右下肢屈髖、屈膝的同時、盡力向左前上方擺動，左上肢屈肘盡力向右、前上方擺動。
交叉步行訓練 2 次/d，上下午各 1 次。感覺輕度呼吸困難（Borg 評分不超過 3 分）即停止運動。
④ 自選運動項目：選擇患者既往熟悉的鍛煉方法進行鍛煉。比如“八段錦”，太極拳，患者廣場舞等。2 次/d，上下午各 1 次。
⑤ 心理治療：對患者進行宣教，讓患者正確認識新冠肺炎并增強戰勝病魔的信心，從而提高對康復治療的依從性。幫助患者與外界親人溝通、引導患者多看娛樂性電視節目與手機視頻節目，以消除焦慮恐懼情緒。確有心理疾病者，及時請專科醫生會診。
⑥ 注意事項：早期活動與交叉步行都應當循序漸進、逐漸增加行走的距離為原則。患者稍感疲勞即停下休息，疲勞感消除后再進行。
2.2 普通型
普通型患者的康復治療應在初診1周后開展，存在高熱、病情快速進展（發病后 3 d內出現呼吸困難或 24~48 h 內胸部影像進展>50%）、低氧血癥或靜態血壓異常中任意一項的患者不宜進行康復[27]。
2.2.1 康復目標
① 改善呼吸道癥狀；② 改善呼吸功能；③ 預防發生 ARDS；④ 改善日常生活活動能力；⑤ 保證心理健康。
2.2.2 康復建議
① 氣道清潔：采用胸科物理治療技術幫助患者清除氣道分泌物。咳嗽訓練應避免用力咳嗽。咳痰時使用密閉的塑料袋遮擋，將氣道分泌物放入專門容器內處理。
② 體位管理：同輕型。
③ 呼吸控制訓練[27]：根據患者病情，選擇坐位或半坐臥位，后一種情況時使注意使膝關節屈曲并略高于髖關節。進行下胸部擴張呼吸訓練：囑患者放松肩頸部（包括胸鎖乳突肌、斜角肌等吸氣輔助肌），經鼻緩慢吸氣，經口緩慢呼氣。
④ 早期活動：具備自主活動能力的患者，可于坐位/半臥位/臥位體位下，進行握拳、舉臂、股四頭肌及臀肌等長收縮、抬腿、足跟后滑、踝泵等活動。活動時嚴格避免疲勞。能夠完成早期活動的患者可進行交叉步行訓練：方法及注意事項同輕型。
⑤ 心理治療：同輕型。
2.3 重型/危重型
重型/危重型患者易合并心肌損傷、肝腎功能不全、凝血功能障礙等嚴重并發癥，甚至發展為多器官衰竭，且自身常常存在慢性基礎疾病。進行康復治療時，一定要考慮患者整體情況，進行多學科合作下的個體化治療。
2.3.1 康復目標
① 協助維持與改善呼吸功能；② 防治全身并發癥；③ 保證心理健康。
2.3.2 康復建議
① 氣道清潔：同普通型。可酌情選用體位引流、拍背或者正壓呼氣治療/震蕩正壓呼氣治療、高頻胸壁振動[28]等方法。
② 體位管理：非睡眠時間從半臥位到床上長坐位逐漸過渡。伴有 ARDS 的患者早期使用俯臥位通氣對改善呼吸功能有益，在條件允許時建議時長應高于 12 h/d。
③ 早期活動：循序漸進，以患者沒有疲勞或呼吸困難加重為原則。能夠配合的患者，可以嘗試床邊坐、從床上移動到椅子、床邊站立、及在有或沒有輔助的情況下行走。站立和行走階段需注意防止監護管線脫落，避免人機分離[29]。而對沒有自主運動能力的患者，應早期進行被動活動，以防止攣縮并保持肌纖維的結構。
④ 肺復張治療：肺復張治療能夠通過提供適度的跨肺壓，打開 ARDS 中大量塌陷的肺泡，從而擴大肺容積，減輕肺水腫，改善低氧血癥。肺復張的方法尚不統一，包括：控制性肺膨脹、間斷嘆氣法、間斷高水平壓力控制通氣法、俯臥位通氣法等，其效果受多種因素影響[30]。肺復張作為一種補充策略，需要判斷使用時機。2017 年美國胸科協會等聯合發布的指南中對肺復張的意見為有條件推薦，由于有一過性低血壓的報道，對于存在血容量不足或休克的患者應謹慎使用[31]。
⑤ 肌力訓練：
外周肌肌力訓練：有研究表明，可能有 25% 的機械通氣患者會并發獲得性肌無力，與其長期臥床以及全身性炎癥反應有關[32]。重癥患者的早期康復中需要重視外周肌力訓練，然而由于其可能存在意識障礙等情況而無法完成主動肌肉力量訓練。對于無法主動完成肌力訓練的患者，被動四肢關節活動、神經肌肉電刺激[33]、床旁上下肢功率車[34]等都是可供選擇的有效方式。
呼吸肌肌力訓練：同樣，由于臥床與長時間的機械通氣，重癥患者也會出現呼吸肌的肌力與耐力受損，甚至導致撤機困難和生存質量的下降。在機械通氣時長超過 24 h的患者中，50% 以上在撤機前檢出呼吸肌無力，且有在撤機后發生呼吸困難加劇的可能[35]。閾值負荷吸氣肌訓練是一種常見的訓練方法，且較為安全可行，雖然在不同研究中對其壓力負荷范圍和干預時長的設定存在較大差異，但目前證據顯示呼吸肌訓練能改善重癥患者的吸氣肌力，尤其對于撤機困難的患者，可以縮短機械通氣時間并提高撤機成功率[36]。
⑥ 心理治療：隔離治療的患者，除了恐懼、焦慮、抑郁等情緒，同樣容易產生孤獨與不安。對于發生呼吸窘迫、極度不安、表達困難的患者，除了鎮定與安撫，同時還需加強原發病的治療，減輕癥狀[37]。為了增強患者的治療信心，醫患溝通中同樣需注意情感交流，盡量客觀地向患者傳達病情與外界情況。
2.4 營養支持
營養治療應該基于營養診斷[38]。重癥患者往往需要較高的蛋白質供給，以應對其比普通型患者更嚴重的能量消耗，同時也需注重維持代謝平衡[39]。尤其需注意重癥、長期臥床、有慢性基礎疾病的患者，因其有較高的營養不良風險。評估確認營養不良狀態后，應請求營養專家的幫助，并根據他們的建議調整膳食方案。
2.5 自我防護
由于需要在床旁近距離為患者檢查評定，以及長時間暴露在高病毒密度的病房或重癥監護室，所以相關醫務工作者成為被感染的高危人群。為避免感染，所有參與服務的醫生、治療師和護士都必須通過感控知識和規范操作考核合格后才能開始工作，并根據防護等級選擇相應的防護用品[40]。
2.6 康復治療中止標準
一旦出現中止標準[27]之一則立即停止治療。
① 呼吸系統。A. 血氧飽和度：≤ 90% 或較基線值變化下降>4%；B. 呼吸頻率：>40 次/min；C. 出現呼吸機人機對抗；D. 人工氣道脫離或者移位。
② 心血管系統。A. 收縮壓：<90 或>180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；B. 平均動脈壓<65 mm Hg 或>110 mm Hg，或較基線值變化超過 20%；C. 心率<40 或>120 次/min；D. 新發的心律失常和心肌缺血。
③ 神經系統。A. 意識狀態變差；B. 煩躁不安。
④ 其他。A. 連接患者身上的任何治療和監測管線的脫離；B. 患者自覺心悸，呼吸困難或氣短加重，疲勞乏力不能耐受；C. 患者跌落或跌倒。
3 小結
新冠肺炎的早期康復治療應得到相應的重視。然而，要做好該病的康復治療就必須掌握其相關基礎知識。所以，本文在簡述新冠肺炎病理機制、臨床特點、內科治療基礎上，重點就輕型、普通型、重型及危重型新冠肺炎的康復治療目標、康復建議、營養支持、自我防護及康復治療的中止標準進行了歸納總結，以期為新冠肺炎的康復治療提供參考。