失語是卒中患者常見的致殘病變和后遺癥之一，卒中后失語患者多出現非語言認知域的損害，嚴重影響了日常社交和生活質量。認知神經心理康復是基于認知神經心理學理論發展的神經心理康復，目前應用于腦認知機能康復領域，為卒中后失語的評價和治療開辟了新途徑。該文介紹了認知神經心理康復的應用概況特點，闡述認知神經心理康復的評價模式及治療原則，論述其在卒中后失語評價及治療中的應用，為卒中后失語的語言及非語言認知康復提供思路。
引用本文： 黃幸, 張慶蘇, 常靜玲, 高穎, 孫塑倫. 認知神經心理康復在卒中后失語中的應用. 華西醫學, 2020, 35(5): 613-617. doi: 10.7507/1002-0179.202004002 復制
失語是大腦語言中樞病變造成的后天語言功能障礙，是常見的卒中后認知障礙[1]，25%～40% 的卒中幸存者有失語癥[2-3]。卒中后失語（post-stroke aphasia，PSA）患者還存在非語言認知功能障礙，包括計算力、記憶力及知覺、注意下降等神經心理學問題，失語程度與其非語言認知功能受損程度正相關[4]。卒中后非語言性認知障礙的發生率較高[5]，約 88% 的 PSA 患者在發病后第 3 個月出現至少一種非語言認知域的損害[6]，溝通障礙及其他認知障礙的存在可能會對 PSA 患者的社交參與度、心理健康和生活質量造成影響[7]。近年來，世界衛生組織指出康復治療需兼顧整體觀及人性化[8]。認知康復指發展腦損傷患者的認知能力，以克服知覺、記憶、語言障礙等問題的康復治療綜合方法，是評估和了解患者腦-行為缺陷為基礎的、以功能為導向的治療服務[9]。認知康復對受損大腦的結構和功能恢復及個體的生活質量有積極影響[10]。現代認知康復的評測與訓練主要運用了神經心理學的研究成果，故也稱為神經心理康復[11]。國內外對認知神經心理康復的研究未充分開展，本文提出將認知神經心理康復用于指導 PSA 患者的康復，將傳統的評價方法與認知神經心理康復方法結合，詳細分析 PSA 患者的認知缺陷，可全面地評估除語言障礙外的非語言認知障礙，針對性治療 PSA 患者腦損傷后語言及其他的認知缺陷，使 PSA 康復治療更為精準。
1 認知神經心理康復的應用概況
認知神經心理學（cognitive neuropsychology，CNP）對失語癥的研究在正常人認知模型參照下進行[12]，是以信息加工模型建立人的認知加工過程。相對于傳統描述的失語綜合征，CNP 能將觀察到的癥狀與底層功能結構中的損傷組件進行關聯，為臨床上對病癥的診斷、康復和治療提供理論依據。認知神經心理康復是在神經心理康復基礎上發展起來的分支，是腦功能康復研究的領域。認知神經心理康復在一定程度上依靠腦機能障礙的認知模型的研究。傳統的神經心理康復的方法較固定，側重于成組訓練，缺乏對患者的針對性，不同類型的患者往往接受同一種方式的康復治療，因患者患病的特殊和認知損傷狀態的差異，統一的康復手段可能效果不一[13]。與傳統的神經心理方法不同在于，認知神經心理康復強調個案的方法，更側重于以正常人的信息加工模型作為參照，詳細分析患者的認知缺陷，并在分析的基礎上制定受損認知部件的具體康復策略，更側重于患者的認知缺陷的詳細分析，針對障礙的主導環節展開康復，以修復或代償被損傷和破壞的認知組件[14]，進而實現認知功能障礙的康復。
近年來，有研究者對腦血管病、腦外傷等患者的功能障礙進行認知剖析后設計出相應認知訓練方案，取得了一定療效，其基本工作流程是：① 神經系統檢查；② 認知神經心理評定；③ 確定缺陷的主要環節；④ 制定具體的有針對性的康復策略；⑤ 評定康復效果[15-16]。目前認知神經心理康復運用的領域包括言語障礙、記憶障礙、空間技能障礙、結構性障礙、半球切除出現的特殊障礙、各種發育性障礙。
2 認知神經心理康復在 PSA 評價中的應用
2.1 評價模式
傳統的 PSA 診斷評估以臨床癥狀診斷和影像解剖學損傷定位為主，認知心理學則利用信息處理過程中所涉及的單元以及單元間的內在聯系，CNP 模型取代了腦部損傷定位與言語-語言障礙表征直接聯系的理論[17]，用單字語言加工等模型的不同模塊將語言信息通過不同的通路進行加工處理，如視圖命名包括語義系統、語音輸出詞典、語音輸出緩沖及語言運動計劃等 4 個加工水平，又如聽理解的通路[18]為：① 聽覺語音分析辨別音素及字；② 語音輸入緩沖庫暫時儲存語音；③ 語音輸入心理詞典查詢鑒別；④ 語言輸入的字音聯系語義認知系統。基于 CNP 的研究發現，評估 PSA 患者前首先應考慮影響大腦高級皮質功能可塑性及語言康復的因素[19]，如性別、用手習慣、年齡、教育程度、發病前認知交流能力及智力情況、失語初始嚴重程度、病變部位及損傷大小[20]，綜合考慮患者既往的功能能力、心理（認知、情感和溝通）和身體功能的任何損害、任何活動和參與限制，以及環境因素（社會、身體和文化），以上體現了認知神經心理康復在 PSA 患者評估中的整體觀。結合認知神經心理康復的基本流程，PSA 患者康復模式流程圖詳見圖 1。
圖1
PSA 認知神經心理康復評價模式流程圖
2.2 評價方法
基于 CNP 模型判斷受損模塊，可以確定各模塊的評價內容，選擇評價方法。認知神經心理康復評定 PSA 患者的方法包括[17]：① 明確受損環節：腦損傷后語言及非語言性認知域的組成部件受損點及缺損之間的相互影響；② 評估交流能力及等級：將影響評估表現的腦功能損傷因素考慮在內，如患者腦損傷后存在視聽能力方面的感覺障礙等，查看整個語言及認知通路的完整性，評估語言加工部位及損傷水平；③ 選擇評價工具：基于 CNP 理論創制的失語檢測評估量表[21-24]，詳見表 1，其中關鍵量表有綜合失語癥評估量表（Comprehensive Aphasia Test）[22]和失語癥語言加工心理語言學評估量表（Psycholinguistic Assessments of Language Processing In Aphasia）[23]，對非語言認知的測評選用洛文斯坦因作業療法認知評定量表[4]評估。評估的有效性由有效性測試、準確的能力水平測量、準確的實際癥狀來確定，以進行全面的基于證據的評估[25]。
表1
基于 CNP 的失語篩查評估量表及特點
綜上所述，基于認知神經心理的康復模式下，對 PSA 的評定不局限于功能點，針對 PSA 患者的功能評估，需考慮言語-語言障礙的性質、類別以及嚴重程度，評估殘存的交流能力及語言模式障礙水平[26]，了解 PSA 語言損傷的形式和受損程度，并完善 PSA 患者非語言性認知障礙的評估[27]。評價中需結合認知神經心理測評的技術，如神經心理相關評價量表、神經影像學、神經電生理學等[28]，強化 PSA 患者學習，以增進語言、注意、記憶、定向等認知功能[29]，深入探討 PSA 語言及非語言認知障礙的機制，使 PSA 認知神經心理康復評價更為完善和規范。
3 認知神經心理康復下 PSA 的治療
3.1 治療原則
CNP 在治療中需遵循整體性原則，PSA 患者語言功能及非語言認知障礙的損傷只是一個患者整體狀況的局部體現，與之相關的環境和個體差異影響了其社會心理的發展[30-31]。PSA 患者若伴有焦慮、抑郁、失眠、健忘等癥狀，在進行語言康復訓練的同時，結合思維、記憶、注意、情緒、個性等認知康復內容的心理能力訓練，可達到很好效果[32]。傳統的 PSA 治療方法通過訓練 PSA 患者來恢復言語功能，此種康復模式方法固定，不同類型的患者往往接受同一種方式的康復治療，并未能針對受損機制進行特定治療。與傳統神經心理康復的主要區別是認知神經心理康復強調個案的治療方法，以正常人的認知系統模型為參照，具體分析個案的認知機能障礙，并制定相應的康復訓練方案。
基于認知神經心理康復的 PSA 康復治療，需剖析 PSA 患者的認知缺陷及語言受損單元。長期認知語言康復療法是一種有效的策略。PSA 患者語言受損程度不一或有不同程度的偏癱或其他認知障礙，需根據 PSA 患者的個體損傷概況[33]，完善語言以外的認知領域的信息進行有效神經認知評估，并結合個體情況確定治療最佳開始時間，制定最佳治療強度、周期及治療時間的康復治療方案。治療中滲透認知神經心理康復理念，有針對性制定康復策略，有助于指導 PSA 的康復治療。
3.2 治療方法
基于 CNP 原理的治療方法有刺激法和旁路法 2 類，直接刺激受損模塊稱為刺激法，旁路法則是用其他通路替代某受損模塊進行刺激[18]。在此基礎上，針對認知領域研究機制的治療方法有以下 6 類[21]。① 再激活：指受損語言和處理通路功能的再激活；② 再學習：指學習重新獲得受損語言處理知識；③ 大腦功能的重組：采用旁路法替代受損語言功能；④ 認知中繼：尋找替代路徑或手段實現語言功能；⑤ 替代：接受外部輔助提高交流能力；⑥ 補償：使用保留的語言交流行為，而不關注受損功能。針對 PSA 患者聽理解、名詞理解、動詞提取、閱讀、書寫等方面的障礙，各自的治療重點有所側重，需針對患者的個案情況采用一種或多種治療方法。如針對書寫障礙的治療方法主要有再激活和認知中繼[34]，即通過重復練習書寫來改善不同概念的詞匯拼寫等。
CNP 語言治療方法衍生出語義及語音 2 個方面[35]。語義特征分析技術利用患者殘存的語義系統改善其命名能力[36]，對于不同類型失語癥患者以語義方向進行治療比傳統康復模式能更有效提高語義相關能力。語音治療利用單音節同音詞、近音詞、不同聲調詞、近義詞進行命名，針對語音輸出詞典受損的患者進行治療。汪潔等[37]采用語音治療對 PSA 患者進行語音提取方面的治療，治療后患者對治療項單音節同音詞、近音詞、不同聲調詞、近義詞的命名有了顯著提升。鄭秀麗等[38]研究發現認知功能訓練對 PSA 患者的康復效果顯著，從這種評估中獲得信息可有助于患者的康復。還有研究者認為認知神經心理康復治療失讀患者時，制定針對性康復訓練方案療效較為顯著[39]。Baumgaertner等[40]針對言語障礙的失讀患者進行認知神經心理康復治療，結果表明患者閱讀能力提高 65.24%，語義錯誤和字形錯誤都有下降。以上均表示認知神經心理康復治療方法有潛在的臨床應用前景。
4 小結
CNP 增進了認知心理學和 PSA 認知損傷研究之間的聯系，為 PSA 患者語言功能及非語言認知功能等腦功能康復提供了更有效的策略，以便深入探討 PSA 患者語言及認知功能信息處理過程中發現的語言認知加工受損機制特點，在干預失語癥中有重要意義[41]。隨著現代神經電生理及影像學等技術的發展，在 PSA 患者的評估中采用認知神經心理測驗和認知心理學實驗等康復手段，可了解不同病損部位及不同病程時 PSA 患者的心理變化特點，探索語言受損與非認知語言功能障礙的聯系，以進一步尋求更有針對性及精準的評估手段及治療方法，為指導 PSA 患者康復訓練提供了新工具，豐富了其治療手段。但目前認知神經心理康復由于康復個案研究的復雜性，個案自我對照及嚴格的大樣本臨床試驗均尚未開展，今后可深入探索 PSA 患者的 CNP 康復，豐富 PSA 患者的評估方法，對 PSA 除了語言評估外，還可以從廣泛的認知評估中獲益，從而優化康復過程，以更好地改善其認知功能。
失語是大腦語言中樞病變造成的后天語言功能障礙，是常見的卒中后認知障礙[1]，25%～40% 的卒中幸存者有失語癥[2-3]。卒中后失語（post-stroke aphasia，PSA）患者還存在非語言認知功能障礙，包括計算力、記憶力及知覺、注意下降等神經心理學問題，失語程度與其非語言認知功能受損程度正相關[4]。卒中后非語言性認知障礙的發生率較高[5]，約 88% 的 PSA 患者在發病后第 3 個月出現至少一種非語言認知域的損害[6]，溝通障礙及其他認知障礙的存在可能會對 PSA 患者的社交參與度、心理健康和生活質量造成影響[7]。近年來，世界衛生組織指出康復治療需兼顧整體觀及人性化[8]。認知康復指發展腦損傷患者的認知能力，以克服知覺、記憶、語言障礙等問題的康復治療綜合方法，是評估和了解患者腦-行為缺陷為基礎的、以功能為導向的治療服務[9]。認知康復對受損大腦的結構和功能恢復及個體的生活質量有積極影響[10]。現代認知康復的評測與訓練主要運用了神經心理學的研究成果，故也稱為神經心理康復[11]。國內外對認知神經心理康復的研究未充分開展，本文提出將認知神經心理康復用于指導 PSA 患者的康復，將傳統的評價方法與認知神經心理康復方法結合，詳細分析 PSA 患者的認知缺陷，可全面地評估除語言障礙外的非語言認知障礙，針對性治療 PSA 患者腦損傷后語言及其他的認知缺陷，使 PSA 康復治療更為精準。
1 認知神經心理康復的應用概況
認知神經心理學（cognitive neuropsychology，CNP）對失語癥的研究在正常人認知模型參照下進行[12]，是以信息加工模型建立人的認知加工過程。相對于傳統描述的失語綜合征，CNP 能將觀察到的癥狀與底層功能結構中的損傷組件進行關聯，為臨床上對病癥的診斷、康復和治療提供理論依據。認知神經心理康復是在神經心理康復基礎上發展起來的分支，是腦功能康復研究的領域。認知神經心理康復在一定程度上依靠腦機能障礙的認知模型的研究。傳統的神經心理康復的方法較固定，側重于成組訓練，缺乏對患者的針對性，不同類型的患者往往接受同一種方式的康復治療，因患者患病的特殊和認知損傷狀態的差異，統一的康復手段可能效果不一[13]。與傳統的神經心理方法不同在于，認知神經心理康復強調個案的方法，更側重于以正常人的信息加工模型作為參照，詳細分析患者的認知缺陷，并在分析的基礎上制定受損認知部件的具體康復策略，更側重于患者的認知缺陷的詳細分析，針對障礙的主導環節展開康復，以修復或代償被損傷和破壞的認知組件[14]，進而實現認知功能障礙的康復。
近年來，有研究者對腦血管病、腦外傷等患者的功能障礙進行認知剖析后設計出相應認知訓練方案，取得了一定療效，其基本工作流程是：① 神經系統檢查；② 認知神經心理評定；③ 確定缺陷的主要環節；④ 制定具體的有針對性的康復策略；⑤ 評定康復效果[15-16]。目前認知神經心理康復運用的領域包括言語障礙、記憶障礙、空間技能障礙、結構性障礙、半球切除出現的特殊障礙、各種發育性障礙。
2 認知神經心理康復在 PSA 評價中的應用
2.1 評價模式
傳統的 PSA 診斷評估以臨床癥狀診斷和影像解剖學損傷定位為主，認知心理學則利用信息處理過程中所涉及的單元以及單元間的內在聯系，CNP 模型取代了腦部損傷定位與言語-語言障礙表征直接聯系的理論[17]，用單字語言加工等模型的不同模塊將語言信息通過不同的通路進行加工處理，如視圖命名包括語義系統、語音輸出詞典、語音輸出緩沖及語言運動計劃等 4 個加工水平，又如聽理解的通路[18]為：① 聽覺語音分析辨別音素及字；② 語音輸入緩沖庫暫時儲存語音；③ 語音輸入心理詞典查詢鑒別；④ 語言輸入的字音聯系語義認知系統。基于 CNP 的研究發現，評估 PSA 患者前首先應考慮影響大腦高級皮質功能可塑性及語言康復的因素[19]，如性別、用手習慣、年齡、教育程度、發病前認知交流能力及智力情況、失語初始嚴重程度、病變部位及損傷大小[20]，綜合考慮患者既往的功能能力、心理（認知、情感和溝通）和身體功能的任何損害、任何活動和參與限制，以及環境因素（社會、身體和文化），以上體現了認知神經心理康復在 PSA 患者評估中的整體觀。結合認知神經心理康復的基本流程，PSA 患者康復模式流程圖詳見圖 1。
圖1
PSA 認知神經心理康復評價模式流程圖
2.2 評價方法
基于 CNP 模型判斷受損模塊，可以確定各模塊的評價內容，選擇評價方法。認知神經心理康復評定 PSA 患者的方法包括[17]：① 明確受損環節：腦損傷后語言及非語言性認知域的組成部件受損點及缺損之間的相互影響；② 評估交流能力及等級：將影響評估表現的腦功能損傷因素考慮在內，如患者腦損傷后存在視聽能力方面的感覺障礙等，查看整個語言及認知通路的完整性，評估語言加工部位及損傷水平；③ 選擇評價工具：基于 CNP 理論創制的失語檢測評估量表[21-24]，詳見表 1，其中關鍵量表有綜合失語癥評估量表（Comprehensive Aphasia Test）[22]和失語癥語言加工心理語言學評估量表（Psycholinguistic Assessments of Language Processing In Aphasia）[23]，對非語言認知的測評選用洛文斯坦因作業療法認知評定量表[4]評估。評估的有效性由有效性測試、準確的能力水平測量、準確的實際癥狀來確定，以進行全面的基于證據的評估[25]。
表1
基于 CNP 的失語篩查評估量表及特點
綜上所述，基于認知神經心理的康復模式下，對 PSA 的評定不局限于功能點，針對 PSA 患者的功能評估，需考慮言語-語言障礙的性質、類別以及嚴重程度，評估殘存的交流能力及語言模式障礙水平[26]，了解 PSA 語言損傷的形式和受損程度，并完善 PSA 患者非語言性認知障礙的評估[27]。評價中需結合認知神經心理測評的技術，如神經心理相關評價量表、神經影像學、神經電生理學等[28]，強化 PSA 患者學習，以增進語言、注意、記憶、定向等認知功能[29]，深入探討 PSA 語言及非語言認知障礙的機制，使 PSA 認知神經心理康復評價更為完善和規范。
3 認知神經心理康復下 PSA 的治療
3.1 治療原則
CNP 在治療中需遵循整體性原則，PSA 患者語言功能及非語言認知障礙的損傷只是一個患者整體狀況的局部體現，與之相關的環境和個體差異影響了其社會心理的發展[30-31]。PSA 患者若伴有焦慮、抑郁、失眠、健忘等癥狀，在進行語言康復訓練的同時，結合思維、記憶、注意、情緒、個性等認知康復內容的心理能力訓練，可達到很好效果[32]。傳統的 PSA 治療方法通過訓練 PSA 患者來恢復言語功能，此種康復模式方法固定，不同類型的患者往往接受同一種方式的康復治療，并未能針對受損機制進行特定治療。與傳統神經心理康復的主要區別是認知神經心理康復強調個案的治療方法，以正常人的認知系統模型為參照，具體分析個案的認知機能障礙，并制定相應的康復訓練方案。
基于認知神經心理康復的 PSA 康復治療，需剖析 PSA 患者的認知缺陷及語言受損單元。長期認知語言康復療法是一種有效的策略。PSA 患者語言受損程度不一或有不同程度的偏癱或其他認知障礙，需根據 PSA 患者的個體損傷概況[33]，完善語言以外的認知領域的信息進行有效神經認知評估，并結合個體情況確定治療最佳開始時間，制定最佳治療強度、周期及治療時間的康復治療方案。治療中滲透認知神經心理康復理念，有針對性制定康復策略，有助于指導 PSA 的康復治療。
3.2 治療方法
基于 CNP 原理的治療方法有刺激法和旁路法 2 類，直接刺激受損模塊稱為刺激法，旁路法則是用其他通路替代某受損模塊進行刺激[18]。在此基礎上，針對認知領域研究機制的治療方法有以下 6 類[21]。① 再激活：指受損語言和處理通路功能的再激活；② 再學習：指學習重新獲得受損語言處理知識；③ 大腦功能的重組：采用旁路法替代受損語言功能；④ 認知中繼：尋找替代路徑或手段實現語言功能；⑤ 替代：接受外部輔助提高交流能力；⑥ 補償：使用保留的語言交流行為，而不關注受損功能。針對 PSA 患者聽理解、名詞理解、動詞提取、閱讀、書寫等方面的障礙，各自的治療重點有所側重，需針對患者的個案情況采用一種或多種治療方法。如針對書寫障礙的治療方法主要有再激活和認知中繼[34]，即通過重復練習書寫來改善不同概念的詞匯拼寫等。
CNP 語言治療方法衍生出語義及語音 2 個方面[35]。語義特征分析技術利用患者殘存的語義系統改善其命名能力[36]，對于不同類型失語癥患者以語義方向進行治療比傳統康復模式能更有效提高語義相關能力。語音治療利用單音節同音詞、近音詞、不同聲調詞、近義詞進行命名，針對語音輸出詞典受損的患者進行治療。汪潔等[37]采用語音治療對 PSA 患者進行語音提取方面的治療，治療后患者對治療項單音節同音詞、近音詞、不同聲調詞、近義詞的命名有了顯著提升。鄭秀麗等[38]研究發現認知功能訓練對 PSA 患者的康復效果顯著，從這種評估中獲得信息可有助于患者的康復。還有研究者認為認知神經心理康復治療失讀患者時，制定針對性康復訓練方案療效較為顯著[39]。Baumgaertner等[40]針對言語障礙的失讀患者進行認知神經心理康復治療，結果表明患者閱讀能力提高 65.24%，語義錯誤和字形錯誤都有下降。以上均表示認知神經心理康復治療方法有潛在的臨床應用前景。
4 小結
CNP 增進了認知心理學和 PSA 認知損傷研究之間的聯系，為 PSA 患者語言功能及非語言認知功能等腦功能康復提供了更有效的策略，以便深入探討 PSA 患者語言及認知功能信息處理過程中發現的語言認知加工受損機制特點，在干預失語癥中有重要意義[41]。隨著現代神經電生理及影像學等技術的發展，在 PSA 患者的評估中采用認知神經心理測驗和認知心理學實驗等康復手段，可了解不同病損部位及不同病程時 PSA 患者的心理變化特點，探索語言受損與非認知語言功能障礙的聯系，以進一步尋求更有針對性及精準的評估手段及治療方法，為指導 PSA 患者康復訓練提供了新工具，豐富了其治療手段。但目前認知神經心理康復由于康復個案研究的復雜性，個案自我對照及嚴格的大樣本臨床試驗均尚未開展，今后可深入探索 PSA 患者的 CNP 康復，豐富 PSA 患者的評估方法，對 PSA 除了語言評估外，還可以從廣泛的認知評估中獲益，從而優化康復過程，以更好地改善其認知功能。
