實施作業治療要以其實踐模式為指導，重視服務對象的需求并對“需求”進行活動分析和作業分析；服務對象/家屬參與制定活動計劃并有決定權；作業治療中服務對象為活動“主體”，治療師為“幫助者”“促進者”。設計治療性作業活動既要重視恢復喪失的功能、利用殘存的功能，還要重視環境因素對個人角色和作業表現的影響；通過活動分級和活動調適等手段提高作業表現，提供社會資源等信息，實施個體化的作業治療，幫助回歸家庭和社會。該文就作業治療的臨床思路與實踐過程作一綜述。
引用本文： 孫增鑫, 閆彥寧. 作業治療的臨床思路與實踐. 華西醫學, 2020, 35(5): 608-612. doi: 10.7507/1002-0179.202003077 復制
作業治療是以服務對象為中心，通過有意義和目的的作業活動促進健康與幸福的一門醫療衛生專業，作業治療的主要目標是協助人們參與到日常生活活動中去，作業治療師通過與個人和社區的合作、或者通過活動調整或環境改造來提高服務對象的參與能力，支持他們更好地參與其想做的、必須做的、或被期望做的作業活動，實現治療目標[1]。作業治療關注點是服務對象的功能、生活、健康與幸福[2]，是幫助其服務對象提高自理能力和生活質量，促進其回歸家庭和社會的橋梁和紐帶。目前，絕大部分醫院的康復科室已經細致分化出獨立的作業治療部門，配備了專門的作業治療人員開展相應的康復治療服務[3]，但由于專業人員對作業治療專業思維理解不準確，服務范圍局限[4]，不僅影響服務質量，也影響大眾對作業治療專業的理解與重視，亟待規范提高。本文將圍繞作業治療的實踐模式、臨床思維及實踐過程等進行綜述。
1 作業治療的實踐模式
為保證治療質量，實施作業治療常參考其實踐模式來指導臨床實踐。如，人-環境-作業模式（person-environment-occupation model，PEO）、人-環境-作業與表現模式、人類作業模式、加拿大作業表現模式、河川模式等[5]。這里以 PEO 模式為例來介紹作業治療的臨床思維過程。
PEO 模式[6-7]由加拿大 Mary Law 博士等提出，其中“人”是指由身體、心理和情感等組成的整體，是指一系列組成人的能力和技能的心理因素、認知因素、生理因素、精神因素、神經行為因素等，如健康狀況、應急敏感程度、技巧技能、過往經歷等。環境是指活動及參與的周圍環境，包括建筑環境、自然環境、制度環境、社會環境、文化環境等。作業是指個體為了生活而從事的有意義的活動或任務，是需要做、想要做和被期待完成的活動，塑造個體的生命角色，為生活帶來意義和價值。作業表現是人（內部因素）、環境（外部因素）、作業（對個體有意義的活動）三者緊密聯系、相互影響的動態系統，是在特定環境中在自我選擇的、有意義的作業活動（包括自理、工作/學習、娛樂休閑等）方面中的表現，三者之間相互交叉重疊的部分越多，作業表現越好；其中任何一方的變化都會影響作業表現。當疾病或損傷等原因造成某些個體因素減低時，其作業表現會相應減少，原來可以完成的一些作業變得困難或不能完成。而提高或恢復病傷者作業表現的策略有：一是恢復個人因素中受影響的相關能力，即采用改善（或增強）個體功能的策略；二是改變環境；三是改良作業活動。根據服務對象的具體情況可以采用其中的某一種或幾種策略綜合實施。PEO 模式為作業治療師提供了一個全面的臨床策略框架，為作業治療介入提供了理論指導。
2 作業治療的臨床思維與實踐過程
實施臨床作業治療有其獨特的臨床思維過程，見圖 1。
圖1
作業治療的臨床思路
2.1 作業治療評估
進行作業治療評估，系統地了解服務對象的作業表現及影響因素，為設計治療活動、制定治療計劃、評估康復預后提供參考。為保證評定結果的準確性，必須分析個體的心理狀態，調動個體/照顧者的積極性，獲得積極的配合，避免有意夸大或掩蓋真實情況。評定應從簡單、安全的項目開始，評估時間不宜過長，重復次數不宜過多，避免在其疲倦的狀態下實施；評定項目較多時可以分幾次進行；必要時在適當的時間和環境中進行。
2.1.1 收集資料
通過閱讀病歷、參加查房、與其他醫務人員及治療師交流來獲取一般資料。目前，許多醫院都設計了比較全面的評估表，其內容包含了個體在自理、工作/學習、娛樂休閑等方面的需求（即想做的、必須做的、或被期望做的），及其生活習慣、習俗、嗜好、文化層次及宗教信仰、對傷病殘的態度、家庭/社區環境、家庭經濟狀況、既往史、功能狀況和心理狀態等。
訪談是作業治療的重要評估手段。進行訪談時應先做自我介紹，并說明訪談、評估的目的及重要性，建立和諧和信任的關系，確保得到其充分理解和配合。在訪談中治療師應注意表情、語態、姿勢、態度、環境等，并還應兼顧其心理、認知、睡眠等身體狀況，注意觀察其反應，避免按照評估表的內容逐一問答的“審訊”方式；如發現服務對象有情緒抑郁等“動力不足”情況時要給予“賦能”，以保證訪談內容的可靠性及后續治療的有效性。
2.1.2 需求評估
在作業治療實踐中要充分了解服務對象的需求，以提高其參與活動的 “動力”，才能充分體現以服務對象為中心，體現作業治療的價值。加拿大作業表現量表（the Canadian occupational performance measure，COPM）[7-8]是作業治療師常用的作業需求評估工具，是基于以服務對象為中心、個體化的原則而設計，兼顧其社會角色、生活環境及作業活動的重要性、滿足感及表現，找出其真正的需求，由作業治療師對患者/照顧者以半結構化的訪談完成，分為 5 個步驟：① 定義問題：詢問是否“需要”“想要”“被期待”參與某些作業活動，當得到肯定回答時進一步詢問“是否能做”“現在正在做”以及“是否對表現滿意”，對于有需求但對自己的作業活動不滿意者定義為一個“問題”；② 決定問題的重要性：詢問“問題”對其自身的重要程度；③ 評分：對所有“問題”重要程度自我評分，并自己選出目前最迫切需要解決的 5 個問題；④ 再評估：隨著治療干預的進行，針對第一步驟的“問題”再次對有關作業表現和滿意度進行自我評分；⑤ 后續工作：使用一份新的 COPM 量表重復第一步驟查看是否有新的作業表現“問題”或者原來的“問題”依然存在。
2.1.3 作業表現/能力評定
在了解服務對象的作業需求后對所需求的日常生活、工作/學習、娛樂休閑活動中具體的作業表現，即作業能力進行評定。
評定時，首先要選擇相關評定量表，如日常生活活動能力（Activity of Daily Living，ADL）評定包括基礎性日常生活活動能力量表、工具性日常生活活動能力量表；工作能力評估包括一般職業評定和特定職業評定。包括工作意愿、軀體功能、工作樣本、工作模擬、現場工作等評定方式，還需要評定學習特性與喜好、職業興趣、職業趨向、工作人格、工作調適能力等，分析情緒及溝通表達能力對就業可能產生的影響。常用娛樂休閑活動的評估量表，如改良興趣量表（Modified Interest Checklists）、諾丁漢休閑問卷（Nottingham Leisure Questionnaire）、休閑時間作業評估量表（Occupational Therapy Assessment of Leisure Time）等[5，9]。選擇評定量表要注意全面性、可信性、敏感性，避免“天花板效應”和“地板效應”，要有相對統一的標準，以利于交流比較。
由于個體能力受環境因素的影響很大，在評定時應注意其實際執行能力與實際表現之間可能存在差異。所以，不僅要評估個體在標準化環境中（如治療室）完成活動所具備的“執行能力”（即“能夠做的活動”），還要評估平時在家或實際從事活動中的“實際表現”（即“正在做的活動”），還要了解在從事活動時“自我感覺困難（perceived difficulty）”的程度[10]。如某些個體雖然可以完成活動，但自己認為從事活動有困難，此時無法從“執行能力”或“實際表現”的評估中發現個體的治療需求，而通過評估個體“自我感覺困難”有助于確定個體的對于照顧的需求；通過評估“執行能力”及自覺“困難程度”來掌握個體的問題和需求；通過評定“實際表現”及自覺“困難程度”來了解康復療效。通常評估“執行能力”盡量采用直接觀察法，盡量把評估環境標準化，評估確實能做什么，而不是可能或應達到什么程度，以避免環境因素對評估結果的影響；評估“實際表現”及自覺“困難程度”常詢問個體或其照顧者。對于理解困難者要進行動作示范。除非評定表中有特別說明，使用輔助器具或采取代償方法均認為是獨立完成（但應注明）。任何需要體力幫助的活動都被認為是沒有能力獨立完成。在實際觀察評估時應注意保護，避免發生意外。在實施評定中還應尊重個體的生活方式、習慣與隱私，一些不便進行的活動（如穿脫貼身衣褲、洗澡等）可以采用詢問的方式，不可強制完成。采取詢問方式時存在“高估”“低估”的可能性，應注意甄別回答的真實性；當詢問的對象為照顧者時應注明。通常直接觀察得到的評估結果可以直接用于分析影響作業活動完成的因素或原因，判斷是否需要給予輔助器具。
2.1.4 個體功能水平評定
主要是評定運動（如肌力、肌張力、關節活動度）、感覺、認知、知覺、心理功能等。
2.1.5 環境評估
包括對居住環境、工作環境、社區環境等內容的評估。
2.2 作業活動分析
使用治療性的作業活動是作業治療師獨特而且核心的實踐技能，對于服務對象的需求必須利用作業活動分析來確定在完成這些作業活動中所存在的優勢、弱勢以及可能存在的困難，按照作業治療實踐模式架構設計作業活動，制定治療計劃。
活動和作業均是作業治療中的核心概念。活動是指在特定背景下個體從事某項活動的通用方式。活動分析是對特定背景下的活動進行分析，把活動分解成若干步驟，分析在完成每個步驟時需要提供和使用的工具以及完成該活動過程中所存在的安全隱患以及所需要的特定技能，而不涉及生活方式和生活環境。活動分析的內容包括：① 名稱；② 適合性；③ 所需工具、材料和設備；④ 空間需求；⑤ 社會需求；⑥ 步驟以及每個步驟所需時間；⑦ 所需技能；⑧ 所需身體結構和功能；⑨ 注意事項：如在執行過程中需要考慮的安全性因素，尤其是對于兒童、老年人、認知功能障礙的人群等；⑩ 難易度分級。作業是個體選擇從事該活動的實際經歷。通過作業分析可以預判服務對象在實際環境中完成特定作業表現的潛能和面臨的問題。主要內容包括活動對象、活動本身和活動背景 3 個部分。通過分析 P、E、O 三者對服務對象作業表現的影響，分析個體因素和實際作業表現，結合其環境、背景以及自身角色和價值觀等多個方面，確定其潛能和困難，以制定作業活動的分級/調適的方法，確定恢復原有技能/代償方法等提高作業表現的具體治療目標，充分體現以服務對象為中心的治療理念[8，11-13]。
2.3 治療性作業活動的設計
作業治療的核心是通過對服務對象的具體需求進行“自上而下”的活動分析，找出其作業表現受限的具體原因，與患者本人和家屬一起分析其 P、E、O 三者及相互關系，明確可以改善的功能、殘存的功能、需要補償的功能，并按照重要性的順序來設計治療性作業活動，如改善功能/利用殘存功能使用輔助器具/環境改造等，以提高作業表現，特別強調服務對象/家屬參與活動計劃的制定并有決定權。
不同障礙類別設計活動時也各有重點。如對于身體障礙者需要判斷 ADL 變化的可能性和需要提供的幫助量（如“提示”“監護”“幫助”，“幫助”又可分為“少量幫助”“中等量幫助”“大量幫助”“全部幫助”等），還需要考慮其將來的生活方式，把握目前的困難和未來的需求；而對于精神障礙者要考慮人際關系和生活習慣等生活技能；對兒童發育障礙者應選擇與其實際發育階段相適應的 ADL 項目。
在設計治療性作業活動時作業治療師不僅重視已經喪失的功能，也非常重視殘存的功能，重視環境因素對個人角色和作業表現的影響，通過對活動進行修改（如活動分級、活動調適）來提高服務對象的作業表現[8，11-13]。① 活動分級：即通過逐步增加活動的要求或難度，以挑戰服務對象的能力，逐步促進其功能恢復；當服務對象表現困難時降低活動的要求或難度，以提高其作業表現。如：為實現“提高解決問題能力”的治療目標，活動設計重點為“提供解決問題的機會”；活動分級原則為從熟悉到不熟悉、活動步驟由少到多、提示量從有到無；活動分級方法為改變個體對活動和環境的熟悉程度/增加活動的難度/逐漸減少提示信息等。② 活動調適（也稱活動改良）：即通過改變活動以符合服務對象現有的功能水平，促進其參與到活動中去，而不是為了提高其功能水平。如改變活動本身，以減少活動所需動作或認知等方面的要求，使活動變得簡單易行，如偏癱患者穿衣服時先穿患側，再穿健側；或改變作業方式，如使用拾物器拾起地上的物品等；環境調適（environmental adjustment），包括居住環境、社區環境、工作環境、人際環境等。在作業治療文獻中環境調適與環境改良（environmental modification）兩詞都是為改善生活的安全性、獨立性及生活質量所采用的干預環境的手段，雖然有時交替使用，但兩者的含義有所不同。通常環境改良指對生活環境進行工程上的改動，如安裝扶手、斜坡等；而環境調適范圍更廣，既包括環境改造，也包含對環境中對象位置陳設的調整、生活用具大小顏色的調整和提供各種生活輔具、科技產品等[14]。無論是采用活動分級和/或活動調適，要考慮其主要問題和現有能力狀況，盡量通過簡單的方式完成，避免過易或過難（以恢復功能為目的的活動要具有一定的挑戰性），并考慮心理因素和認知功能對作業表現的影響，同時還應注意不同體位姿勢以及功能障礙對進行作業安全操作范圍的影響，對于訓練中可能出現的突發情況（如癲癇發作等）要有應急預案，保證作業活動的安全。
2.4 治療性作業活動的實施
在實施作業治療的過程要注意作業強度、時間、頻率等治療量，并處理好角色定位，強調服務對象為“活動的主體”，治療師為“幫助者”“促進者”。要遵循“SMART”（即：S=Specific、M=Measurable、A=Attainable、R=Relevant、T=Time-bound）原則制定合理的階段性目標和總體目標，以任務為導向，強調實用性功能，應用輔助具、矯形具來替代功能、矯正畸形和穩定關節等，應反復對服務對象/家屬進行宣傳教育、指導和訓練，以保證能夠正確地使用。重視訓練環境對完成作業活動的影響。必要時可先在較容易完成的模擬環境下進行，逐漸過渡到實際環境，并注意在活動中體驗獲得結束感和成就感。對于即將出院以及在社區生活的服務對象還應提供可以利用的社會資源等信息，應用重塑或改進其生活及行為方式等實踐技能，提供個體化的作業治療服務，幫助其重整生活方式，使其回歸家庭和參與社會[15-17]。
近年來一些新技術、設備不斷應用于臨床，如人-機模擬訓練技術具有訓練題材豐富，增加活動趣味性，提高訓練動機、易于重復等優點，但是在應用中不能僅局限于數據結果，更要重視實際執行能力。隨著科技的發展，作業治療師應擅于利用家用電器、計算機、互聯網等技術為殘疾人生活和參與社會帶來更多便利。
傳統的作業治療實施方式有一對一訓練、集體（或小組）活動、咨詢、上門服務等。近年來，隨著互聯網技術的發展，遠程作業治療服務也將會越來越受到重視。
2.5 治療性作業活動計劃的修正
實施治療性作業活動要與評估同步進行，以實時了解治療活動是否適合服務對象的需求和能力等，必要時修改治療目的，調整治療性活動的時間、強度、難易度等。所以整個作業治療過程就是不斷評估、修改治療計劃、實施的過程。
3 結語
為保證作業治療實踐的質量，世界作業治療師聯盟制定了作業治療師最低執業能力的標準，并倡導各國采取統一的執業標準。近年來，作業治療在我國取得到了快速的發展[18]，但與作業治療發達的國家相比，在服務質量和服務內涵上仍亟待提高[19]。如何為大眾提供更優質的作業治療服務，仍需不斷的探討符合中國國情的實踐模式[20]。
作業治療是以服務對象為中心，通過有意義和目的的作業活動促進健康與幸福的一門醫療衛生專業，作業治療的主要目標是協助人們參與到日常生活活動中去，作業治療師通過與個人和社區的合作、或者通過活動調整或環境改造來提高服務對象的參與能力，支持他們更好地參與其想做的、必須做的、或被期望做的作業活動，實現治療目標[1]。作業治療關注點是服務對象的功能、生活、健康與幸福[2]，是幫助其服務對象提高自理能力和生活質量，促進其回歸家庭和社會的橋梁和紐帶。目前，絕大部分醫院的康復科室已經細致分化出獨立的作業治療部門，配備了專門的作業治療人員開展相應的康復治療服務[3]，但由于專業人員對作業治療專業思維理解不準確，服務范圍局限[4]，不僅影響服務質量，也影響大眾對作業治療專業的理解與重視，亟待規范提高。本文將圍繞作業治療的實踐模式、臨床思維及實踐過程等進行綜述。
1 作業治療的實踐模式
為保證治療質量，實施作業治療常參考其實踐模式來指導臨床實踐。如，人-環境-作業模式（person-environment-occupation model，PEO）、人-環境-作業與表現模式、人類作業模式、加拿大作業表現模式、河川模式等[5]。這里以 PEO 模式為例來介紹作業治療的臨床思維過程。
PEO 模式[6-7]由加拿大 Mary Law 博士等提出，其中“人”是指由身體、心理和情感等組成的整體，是指一系列組成人的能力和技能的心理因素、認知因素、生理因素、精神因素、神經行為因素等，如健康狀況、應急敏感程度、技巧技能、過往經歷等。環境是指活動及參與的周圍環境，包括建筑環境、自然環境、制度環境、社會環境、文化環境等。作業是指個體為了生活而從事的有意義的活動或任務，是需要做、想要做和被期待完成的活動，塑造個體的生命角色，為生活帶來意義和價值。作業表現是人（內部因素）、環境（外部因素）、作業（對個體有意義的活動）三者緊密聯系、相互影響的動態系統，是在特定環境中在自我選擇的、有意義的作業活動（包括自理、工作/學習、娛樂休閑等）方面中的表現，三者之間相互交叉重疊的部分越多，作業表現越好；其中任何一方的變化都會影響作業表現。當疾病或損傷等原因造成某些個體因素減低時，其作業表現會相應減少，原來可以完成的一些作業變得困難或不能完成。而提高或恢復病傷者作業表現的策略有：一是恢復個人因素中受影響的相關能力，即采用改善（或增強）個體功能的策略；二是改變環境；三是改良作業活動。根據服務對象的具體情況可以采用其中的某一種或幾種策略綜合實施。PEO 模式為作業治療師提供了一個全面的臨床策略框架，為作業治療介入提供了理論指導。
2 作業治療的臨床思維與實踐過程
實施臨床作業治療有其獨特的臨床思維過程，見圖 1。
圖1
作業治療的臨床思路
2.1 作業治療評估
進行作業治療評估，系統地了解服務對象的作業表現及影響因素，為設計治療活動、制定治療計劃、評估康復預后提供參考。為保證評定結果的準確性，必須分析個體的心理狀態，調動個體/照顧者的積極性，獲得積極的配合，避免有意夸大或掩蓋真實情況。評定應從簡單、安全的項目開始，評估時間不宜過長，重復次數不宜過多，避免在其疲倦的狀態下實施；評定項目較多時可以分幾次進行；必要時在適當的時間和環境中進行。
2.1.1 收集資料
通過閱讀病歷、參加查房、與其他醫務人員及治療師交流來獲取一般資料。目前，許多醫院都設計了比較全面的評估表，其內容包含了個體在自理、工作/學習、娛樂休閑等方面的需求（即想做的、必須做的、或被期望做的），及其生活習慣、習俗、嗜好、文化層次及宗教信仰、對傷病殘的態度、家庭/社區環境、家庭經濟狀況、既往史、功能狀況和心理狀態等。
訪談是作業治療的重要評估手段。進行訪談時應先做自我介紹，并說明訪談、評估的目的及重要性，建立和諧和信任的關系，確保得到其充分理解和配合。在訪談中治療師應注意表情、語態、姿勢、態度、環境等，并還應兼顧其心理、認知、睡眠等身體狀況，注意觀察其反應，避免按照評估表的內容逐一問答的“審訊”方式；如發現服務對象有情緒抑郁等“動力不足”情況時要給予“賦能”，以保證訪談內容的可靠性及后續治療的有效性。
2.1.2 需求評估
在作業治療實踐中要充分了解服務對象的需求，以提高其參與活動的 “動力”，才能充分體現以服務對象為中心，體現作業治療的價值。加拿大作業表現量表（the Canadian occupational performance measure，COPM）[7-8]是作業治療師常用的作業需求評估工具，是基于以服務對象為中心、個體化的原則而設計，兼顧其社會角色、生活環境及作業活動的重要性、滿足感及表現，找出其真正的需求，由作業治療師對患者/照顧者以半結構化的訪談完成，分為 5 個步驟：① 定義問題：詢問是否“需要”“想要”“被期待”參與某些作業活動，當得到肯定回答時進一步詢問“是否能做”“現在正在做”以及“是否對表現滿意”，對于有需求但對自己的作業活動不滿意者定義為一個“問題”；② 決定問題的重要性：詢問“問題”對其自身的重要程度；③ 評分：對所有“問題”重要程度自我評分，并自己選出目前最迫切需要解決的 5 個問題；④ 再評估：隨著治療干預的進行，針對第一步驟的“問題”再次對有關作業表現和滿意度進行自我評分；⑤ 后續工作：使用一份新的 COPM 量表重復第一步驟查看是否有新的作業表現“問題”或者原來的“問題”依然存在。
2.1.3 作業表現/能力評定
在了解服務對象的作業需求后對所需求的日常生活、工作/學習、娛樂休閑活動中具體的作業表現，即作業能力進行評定。
評定時，首先要選擇相關評定量表，如日常生活活動能力（Activity of Daily Living，ADL）評定包括基礎性日常生活活動能力量表、工具性日常生活活動能力量表；工作能力評估包括一般職業評定和特定職業評定。包括工作意愿、軀體功能、工作樣本、工作模擬、現場工作等評定方式，還需要評定學習特性與喜好、職業興趣、職業趨向、工作人格、工作調適能力等，分析情緒及溝通表達能力對就業可能產生的影響。常用娛樂休閑活動的評估量表，如改良興趣量表（Modified Interest Checklists）、諾丁漢休閑問卷（Nottingham Leisure Questionnaire）、休閑時間作業評估量表（Occupational Therapy Assessment of Leisure Time）等[5，9]。選擇評定量表要注意全面性、可信性、敏感性，避免“天花板效應”和“地板效應”，要有相對統一的標準，以利于交流比較。
由于個體能力受環境因素的影響很大，在評定時應注意其實際執行能力與實際表現之間可能存在差異。所以，不僅要評估個體在標準化環境中（如治療室）完成活動所具備的“執行能力”（即“能夠做的活動”），還要評估平時在家或實際從事活動中的“實際表現”（即“正在做的活動”），還要了解在從事活動時“自我感覺困難（perceived difficulty）”的程度[10]。如某些個體雖然可以完成活動，但自己認為從事活動有困難，此時無法從“執行能力”或“實際表現”的評估中發現個體的治療需求，而通過評估個體“自我感覺困難”有助于確定個體的對于照顧的需求；通過評估“執行能力”及自覺“困難程度”來掌握個體的問題和需求；通過評定“實際表現”及自覺“困難程度”來了解康復療效。通常評估“執行能力”盡量采用直接觀察法，盡量把評估環境標準化，評估確實能做什么，而不是可能或應達到什么程度，以避免環境因素對評估結果的影響；評估“實際表現”及自覺“困難程度”常詢問個體或其照顧者。對于理解困難者要進行動作示范。除非評定表中有特別說明，使用輔助器具或采取代償方法均認為是獨立完成（但應注明）。任何需要體力幫助的活動都被認為是沒有能力獨立完成。在實際觀察評估時應注意保護，避免發生意外。在實施評定中還應尊重個體的生活方式、習慣與隱私，一些不便進行的活動（如穿脫貼身衣褲、洗澡等）可以采用詢問的方式，不可強制完成。采取詢問方式時存在“高估”“低估”的可能性，應注意甄別回答的真實性；當詢問的對象為照顧者時應注明。通常直接觀察得到的評估結果可以直接用于分析影響作業活動完成的因素或原因，判斷是否需要給予輔助器具。
2.1.4 個體功能水平評定
主要是評定運動（如肌力、肌張力、關節活動度）、感覺、認知、知覺、心理功能等。
2.1.5 環境評估
包括對居住環境、工作環境、社區環境等內容的評估。
2.2 作業活動分析
使用治療性的作業活動是作業治療師獨特而且核心的實踐技能，對于服務對象的需求必須利用作業活動分析來確定在完成這些作業活動中所存在的優勢、弱勢以及可能存在的困難，按照作業治療實踐模式架構設計作業活動，制定治療計劃。
活動和作業均是作業治療中的核心概念。活動是指在特定背景下個體從事某項活動的通用方式。活動分析是對特定背景下的活動進行分析，把活動分解成若干步驟，分析在完成每個步驟時需要提供和使用的工具以及完成該活動過程中所存在的安全隱患以及所需要的特定技能，而不涉及生活方式和生活環境。活動分析的內容包括：① 名稱；② 適合性；③ 所需工具、材料和設備；④ 空間需求；⑤ 社會需求；⑥ 步驟以及每個步驟所需時間；⑦ 所需技能；⑧ 所需身體結構和功能；⑨ 注意事項：如在執行過程中需要考慮的安全性因素，尤其是對于兒童、老年人、認知功能障礙的人群等；⑩ 難易度分級。作業是個體選擇從事該活動的實際經歷。通過作業分析可以預判服務對象在實際環境中完成特定作業表現的潛能和面臨的問題。主要內容包括活動對象、活動本身和活動背景 3 個部分。通過分析 P、E、O 三者對服務對象作業表現的影響，分析個體因素和實際作業表現，結合其環境、背景以及自身角色和價值觀等多個方面，確定其潛能和困難，以制定作業活動的分級/調適的方法，確定恢復原有技能/代償方法等提高作業表現的具體治療目標，充分體現以服務對象為中心的治療理念[8，11-13]。
2.3 治療性作業活動的設計
作業治療的核心是通過對服務對象的具體需求進行“自上而下”的活動分析，找出其作業表現受限的具體原因，與患者本人和家屬一起分析其 P、E、O 三者及相互關系，明確可以改善的功能、殘存的功能、需要補償的功能，并按照重要性的順序來設計治療性作業活動，如改善功能/利用殘存功能使用輔助器具/環境改造等，以提高作業表現，特別強調服務對象/家屬參與活動計劃的制定并有決定權。
不同障礙類別設計活動時也各有重點。如對于身體障礙者需要判斷 ADL 變化的可能性和需要提供的幫助量（如“提示”“監護”“幫助”，“幫助”又可分為“少量幫助”“中等量幫助”“大量幫助”“全部幫助”等），還需要考慮其將來的生活方式，把握目前的困難和未來的需求；而對于精神障礙者要考慮人際關系和生活習慣等生活技能；對兒童發育障礙者應選擇與其實際發育階段相適應的 ADL 項目。
在設計治療性作業活動時作業治療師不僅重視已經喪失的功能，也非常重視殘存的功能，重視環境因素對個人角色和作業表現的影響，通過對活動進行修改（如活動分級、活動調適）來提高服務對象的作業表現[8，11-13]。① 活動分級：即通過逐步增加活動的要求或難度，以挑戰服務對象的能力，逐步促進其功能恢復；當服務對象表現困難時降低活動的要求或難度，以提高其作業表現。如：為實現“提高解決問題能力”的治療目標，活動設計重點為“提供解決問題的機會”；活動分級原則為從熟悉到不熟悉、活動步驟由少到多、提示量從有到無；活動分級方法為改變個體對活動和環境的熟悉程度/增加活動的難度/逐漸減少提示信息等。② 活動調適（也稱活動改良）：即通過改變活動以符合服務對象現有的功能水平，促進其參與到活動中去，而不是為了提高其功能水平。如改變活動本身，以減少活動所需動作或認知等方面的要求，使活動變得簡單易行，如偏癱患者穿衣服時先穿患側，再穿健側；或改變作業方式，如使用拾物器拾起地上的物品等；環境調適（environmental adjustment），包括居住環境、社區環境、工作環境、人際環境等。在作業治療文獻中環境調適與環境改良（environmental modification）兩詞都是為改善生活的安全性、獨立性及生活質量所采用的干預環境的手段，雖然有時交替使用，但兩者的含義有所不同。通常環境改良指對生活環境進行工程上的改動，如安裝扶手、斜坡等；而環境調適范圍更廣，既包括環境改造，也包含對環境中對象位置陳設的調整、生活用具大小顏色的調整和提供各種生活輔具、科技產品等[14]。無論是采用活動分級和/或活動調適，要考慮其主要問題和現有能力狀況，盡量通過簡單的方式完成，避免過易或過難（以恢復功能為目的的活動要具有一定的挑戰性），并考慮心理因素和認知功能對作業表現的影響，同時還應注意不同體位姿勢以及功能障礙對進行作業安全操作范圍的影響，對于訓練中可能出現的突發情況（如癲癇發作等）要有應急預案，保證作業活動的安全。
2.4 治療性作業活動的實施
在實施作業治療的過程要注意作業強度、時間、頻率等治療量，并處理好角色定位，強調服務對象為“活動的主體”，治療師為“幫助者”“促進者”。要遵循“SMART”（即：S=Specific、M=Measurable、A=Attainable、R=Relevant、T=Time-bound）原則制定合理的階段性目標和總體目標，以任務為導向，強調實用性功能，應用輔助具、矯形具來替代功能、矯正畸形和穩定關節等，應反復對服務對象/家屬進行宣傳教育、指導和訓練，以保證能夠正確地使用。重視訓練環境對完成作業活動的影響。必要時可先在較容易完成的模擬環境下進行，逐漸過渡到實際環境，并注意在活動中體驗獲得結束感和成就感。對于即將出院以及在社區生活的服務對象還應提供可以利用的社會資源等信息，應用重塑或改進其生活及行為方式等實踐技能，提供個體化的作業治療服務，幫助其重整生活方式，使其回歸家庭和參與社會[15-17]。
近年來一些新技術、設備不斷應用于臨床，如人-機模擬訓練技術具有訓練題材豐富，增加活動趣味性，提高訓練動機、易于重復等優點，但是在應用中不能僅局限于數據結果，更要重視實際執行能力。隨著科技的發展，作業治療師應擅于利用家用電器、計算機、互聯網等技術為殘疾人生活和參與社會帶來更多便利。
傳統的作業治療實施方式有一對一訓練、集體（或小組）活動、咨詢、上門服務等。近年來，隨著互聯網技術的發展，遠程作業治療服務也將會越來越受到重視。
2.5 治療性作業活動計劃的修正
實施治療性作業活動要與評估同步進行，以實時了解治療活動是否適合服務對象的需求和能力等，必要時修改治療目的，調整治療性活動的時間、強度、難易度等。所以整個作業治療過程就是不斷評估、修改治療計劃、實施的過程。
3 結語
為保證作業治療實踐的質量，世界作業治療師聯盟制定了作業治療師最低執業能力的標準，并倡導各國采取統一的執業標準。近年來，作業治療在我國取得到了快速的發展[18]，但與作業治療發達的國家相比，在服務質量和服務內涵上仍亟待提高[19]。如何為大眾提供更優質的作業治療服務，仍需不斷的探討符合中國國情的實踐模式[20]。
