糖尿病足為糖尿病最常見的并發癥之一，其發病率高，治療困難，花費巨大，給患者、家庭、社會帶來極大的負擔。該文根據糖尿病足發展的進程，從糖尿病足存在的康復問題、康復護理干預措施和干預模式的角度對糖尿病足的康復護理進行綜述，其中康復問題總結為身體功能、身體結構、活動和參與，康復護理干預措施涉及康復教育、皮膚護理、運動療法、心理護理、高壓氧治療、富血小板血漿治療、康復輔具，康復護理干預模式包括預防性康復護理、住院期康復護理、社區及家庭康復護理、姑息護理。
引用本文： 朱傳美, 胡曉坤, 李薇, 何曉俐. 糖尿病足的康復護理研究進展. 華西醫學, 2020, 35(5): 618-623. doi: 10.7507/1002-0179.201911053 復制
2017 年，我國糖尿病患者數量高達 1.14 億，居全球首位，其中約有 84.3 萬人死于糖尿病及其并發癥[1]。我國 50 歲以上的糖尿病患者中，糖尿病足的發病率高達 8.1%[2]。2004 年我國糖尿病足部疾病的患者住院治療花費平均為 1 850 美元/人[3]，2012 年增長至 2 685 美元/人[4]。因此，糖尿病足及其并發癥給患者、家庭、醫療系統和整個社會都帶來了相當大的負擔。糖尿病足臨床表現因病因及繼發問題而異。糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）可導致感覺功能減退、足部畸形，形成異常負荷。在重復且過度的機械壓力下，糖尿病患者可形成足部潰瘍。據報道，糖尿病患者罹患足部潰瘍的終生風險約為 34%，5 年復發率高達 65%[5]。而超過 50% 的糖尿病足潰瘍可能發生感染，20% 的下肢感染會導致截肢[6]。每 20 秒，世界上就有 1 例糖尿病患者截肢[7]，且下肢截肢后的 5 年死亡率為 68%，僅次于肺癌[8]。因此，糖尿病足除專科治療外，針對以上的功能障礙還需要康復醫學進一步介入。在康復方案的實施中，康復護理人員與康復醫生、治療師密切配合，對患者進行基礎護理，并應用專科技術，預防繼發性功能障礙，最大限度地改善患者功能，使其重返家庭和社會。本文根據糖尿病足發展的進程，從糖尿病足存在的康復護理問題、干預措施和干預模式的角度對糖尿病足的康復護理進行綜述，旨在為康復護理的臨床工作提供參考依據。
1 糖尿病足的康復問題
糖尿病足可能存在的康復問題多樣，國際功能、殘疾和健康分類[9]基于“生物-心理-社會”理論模式，強調健康是個人身體功能與結構、活動、參與和背景性因素交互作用的結果，為我們明確糖尿病足的康復提供了理論模型。此外，根據糖尿病足診治指南[10]，糖尿病足的康復問題可總結如下。
1.1 身體功能
糖尿病足患者需要進行以下康復護理評估。
1.1.1 內分泌相關功能
糖尿病足的原發疾病為糖尿病，是常見的以血漿葡萄糖升高為特征的代謝性內分泌疾病，是由于胰島素分泌缺陷或其作用受損引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質、脂肪、水及電解質等。糖尿病足患者需要定期監測血糖及其他相關指標。
1.1.2 肌肉骨骼及皮膚有關功能
糖尿病患者主要因 DPN 與下肢血管病變引發一系列的足部問題，包括足部畸形、足潰瘍、感染，嚴重者可能截肢或發生 Charcot 神經骨關節病等。糖尿病足潰瘍評估分級方法包括 Wagner 法、Texas 分級分期、PEDIS（perfusion，extent，depth，infection，sensation）分級系統、SINBAD（site，ischemia，neuropathy，bacterial infection，area，depth）分級系統、中華醫學會糖尿病足潰瘍分類法等。Charcot 神經骨關節病是糖尿病足最嚴重的繼發問題。其特征是骨破壞、骨吸收和最終畸形，可導致足部骨骼和關節的全面破壞和退化[11]。在功能方面患者需要進行關節活動度和肌力等方面的評估，明確其對足部功能的影響。
1.1.3 感覺功能和疼痛
隨著 DPN 的進展，患者最初喪失的是振動覺，其后喪失的是位置覺和保護覺。因此感覺測試是 DPN 患者評估中最關鍵的測試。優先使用 Semmes-Weinstein 單絲評估患者的保護覺。其方法為：使用 10 g 的單絲在 4 個主要區域進行測試，包括第 1、3、5 跖骨和踇趾的足底[12]。如患者此試驗結果為陽性，則通過 128 MHz 的音叉進行振動覺測試[13]。隨著 DPN 的進展，負責疼痛和體溫的無髓鞘小神經將受到影響，患者還需進行疼痛、溫度覺等感覺的相關評估。
1.1.4 運動功能
隨著運動神經病變的進展和足部小肌肉的失神經支配，足部固有肌和小腿肌肉可出現萎縮無力及不平衡。運動功能的評估需要評估患者大踇趾和腳踝的肌力。隨著神經病變從足部的固有肌肉發展到外在肌肉，需要進一步評估相關肌肉肌力，以及確定由此引起的平衡能力、步行能力的改變。
1.1.5 情感功能
糖尿病患者出現抑郁癥狀的頻率約為非糖尿病人群的 2 倍[14]。糖尿病足患者生病后疼痛、日常生活活動受限、原有角色缺失等原因均有可能引起抑郁情緒。研究表明，與足部無問題的糖尿病患者相比，糖尿病足患者抑郁癥狀加重，健康相關生活質量較差，疼痛更為明顯且自殺傾向更大[15]。而情緒功能的改變通常會被忽視而沒有得到及時的診治。
1.2 身體結構
身體結構的改變多為解剖性的，可通過視觸動量評估，具體評估內容包括足部的完整性、皮膚的完整性、是否存在感染及除去鞋襪后足底有無高峰壓力區域等。此外還需觀察是否存在結構性足部畸形，如踇外翻等，觸診足背動脈是否有減弱或消失。此外，罹患疾病后運動量減少也可能帶來跟腱縮短、關節活動受限等，可進行相應的評估。
1.3 活動
糖尿病多由不健康飲食、缺乏體育活動和肥胖等生活方式導致。糖尿病足患者因疼痛、平衡問題、害怕對足部造成更大的傷害，活動將進一步減少。研究表明，在自由環境下糖尿病足潰瘍患者和 DPN 患者每日步行數分別為 2 154 步和 3 660 步，少于單純糖尿病患者的 5 102 步[16]。
1.4 參與
糖尿病足患者除身體結構和功能的損傷及活動受限外，還會存在參與限制，社會適應能力下降。大多數（50%～79%）糖尿病足潰瘍患者由于疾病失業或過早退休[17]。隨著體育活動的減少，以及活動和參與受限，糖尿病足患者短期和長期的血糖水平會上升，體重進一步增加，整體健康水平下降。
對于以上評估，國際糖尿病足工作組（International Working Group on Diabetic Foot，IWGDF）則根據 IWGDF 風險分層系統對患者進行分層以指導預防性篩查的頻率和管理。其中對于糖尿病足潰瘍風險較低的患者（IWGDF 風險 0 級），需每年評估其是否存在保護覺缺失和外周動脈病變，來確定其潰瘍風險。評估內容包括收集詳細病史、血管狀態評估（足脈搏觸診）以及保護覺評估（用 10 g Semmes-Weinstein 尼龍單絲評估其溫度覺，用 128 Hz 音叉評估振動覺）。
2 糖尿病足的康復護理干預
2.1 康復教育
系統規范的教育在預防足部進一步病變方面起著重要作用。康復教育通過護理人員對患者及其家屬進行宣教，使其增進對疾病的了解，增加對足部的保護意識和技巧，并提高自我照護能力。患者教育內容包括糖尿病自我管理教育和支持，糖尿病和糖尿病足的發生、發展和預后，足部和皮膚護理的具體技巧以及防治足部潰瘍等[11]。康復護理所服務的糖尿病患者多伴有血壓和血脂的異常。高血糖、血脂異常、胰島素耐受和氧化應激可共同導致神經纖維損傷，小纖維的損傷在減弱輕觸覺和震動感覺前會導致明顯的疼痛和溫度覺減退。因此在康復護理的疾病教育中，還需傳遞給患者其他疾病對糖尿病足的影響，并通過降壓治療和血脂管理等方法進行心血管高危因素的管理。一項基于 12 個隨機對照試驗的系統評價認為，患者教育可在短期內增加患者足部護理知識并改善患者自述的行為表現，但不能通過單純的康復教育減少糖尿病足潰瘍和截肢的發生率[18]。目前的康復教育方式包括小組健康宣教、一對一交流、科普視頻、宣傳欄和患者手冊等普及相關知識等，可幫助患者及家屬從多種途徑了解相關健康知識，提高患者的依從性，防治糖尿病足。
2.2 皮膚護理
糖尿病足的皮膚護理分為潰瘍高危人群的皮膚護理和潰瘍人群的創面護理。糖尿病足是慢性創面的主要原因，其創面愈合困難，感染率高，需要專業的創面護理。來自歐洲 10 個國家的 14 家醫院的數據顯示，1 229 例糖尿病足潰瘍患者中，58% 有感染，而入院患者的感染率達 82%；幾乎一半的患者有累及皮下組織（如肌腱、肌肉或骨骼）的深部潰瘍[19]。2016 年美國血管外科協會發布的糖尿病足治療指南推薦，醫務人員應每 1～4 周對患者足部進行 1 次評估，通過檢查傷口面積的縮小范圍來評估其傷口愈合程度[20]。糖尿病足患者傷口護理需要及時更換傷口敷料，經常清創沖洗，使用防護敷料，控制感染及炎癥，以及減輕足部負荷。以上措施可以為傷口的愈合提供一個相對濕潤無菌的環境，以便傷口通過肉芽組織和上皮組織快速愈合。此外，對于存在感覺障礙的 DPN 患者，其潰瘍發生風險高，護理人員還需指導患者和家屬學會自我觀察皮膚情況，告知其足部清潔保暖等方法及運動過程中的注意事項，預防潰瘍的發生。
2.3 運動療法
過去人們并不鼓勵糖尿病足患者運動，認為運動會加重足部潰瘍情況。目前已有大量針對糖尿病患者運動干預的研究，這些研究結果顯示增加體力活動可以改善血糖水平[21]。目前研究認為，對于開放性糖尿病足潰瘍患者不建議進行負重運動，但對于有糖尿病足潰瘍風險的患者可在監測下進行負重體育活動[21-22]。其運動干預需要逐步增加，達到美國糖尿病協會建議的每周 150 min 中等強度體力活動[23]。多項研究均顯示監測下的中度負重有氧活動可改善活動和步態參數[24-25]。有氧訓練和抗阻訓練還可改善 DPN 患者的皮膚再生和增加表皮內神經纖維密度[26]。因此，護理人員可在患者在院期間給患者制定運動處方并監督其運動，還可通過護理隨訪系統進行延續性護理，增加院外運動的安全性和依從性，延緩病程并提高患者的生活質量。
2.4 心理護理
糖尿病和糖尿病足會對患者的生活、學習、工作和社會交往產生較大影響，且焦慮抑郁情緒的產生可進而加重糖尿病的病情[27]。除焦慮抑郁外，糖尿病患者還可能出現進食行為障礙、睡眠障礙等心理問題。心理治療可改善抑郁和焦慮等情緒障礙[28]。在護理過程中使用適當的口頭和肢體語言等溝通方法，與患者進行詢問式、理解式、鼓勵式的溝通，可幫助患者改善情緒、恢復自信，不但有助于控制糖尿病，也有助于增加社會參與，提高生活質量。
2.5 高壓氧治療
高壓氧治療是一種旨在增加對其他治療無效的傷口供氧的治療方法，已被用作創面修復數十年[29-30]。傷口愈合時，氧氣供應不足可能導致正常愈合過程提前。高壓氧一方面通過有氧代謝，改善潰瘍面組織缺氧、缺血，加速成纖維細胞增生、膠原纖維生成，促進肉芽增生，加速上皮生長；另一方面，能增強吞噬細胞的活力和吞噬能力，具有較強的抑菌、消炎作用，為創面愈合創造良好的條件。高壓氧的護理措施包括以下幾點：① 進艙前的心理護理，向患者解釋高壓氧治療的基本原理以消除其焦慮恐懼的心理；② 飲食護理，包括勿空腹進艙并自帶餅干、糖果等，預防艙內低血糖；③ 在治療過程中，高壓氧護理人員通過對講機與患者保持聯系，及時調整艙內壓力和溫度。在治療過程中，高壓氧護士也需密切觀察艙內患者有無虛弱、出汗、震顫等并及時處理。在高壓氧治療后，護理人員要監測患者生命體征，詢問其有無不適，并監測血糖。
2.6 富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）
PRP 是通過離心患者全血得到的血小板和血漿濃縮物。近年來，PRP 在糖尿病足創面修復上的應用越來越廣泛，包括液體注射，以及和鈣及凝血酶混合作為血小板凝膠使用。臨床試驗顯示，PRP 是治療糖尿病足創面的一種很有前途的工具，對于治療創面有顯著療效，建議使用 PRP 治療經標準治療仍未愈合的糖尿病潰瘍[31-32]。此外，PRP 不僅能提高傷口愈合的速度，還能減少與受傷有關的神經和神經性疼痛[33]。在 PRP 治療過程中，護理人員需要做好心理護理、飲食護理、血糖監測等常規護理工作。此外，控制感染是 PRP 治療的關鍵，護理人員需無菌操作，徹底清創，及時培養竇道及潰瘍面的分泌物，選擇合適的抗菌藥物。體位管理也可影響 PRP 的治療效果。護理人員需囑患者將創面及竇道豎直向上 1 d 以上，盡可能延長凝膠覆蓋創面時間，如此方能達到較佳的治療效果。
2.7 康復輔具
對于糖尿病足患者，充分減壓可降低糖尿病足部潰瘍的幾率。在此方面康復輔具的應用主要包括全接觸型石膏和治療性鞋/鞋墊，通過降低峰值足底壓力，可起到預防潰瘍產生、促進潰瘍愈合、足底減壓等效果[34]。其中，全接觸型石膏的愈合效果較佳且具有成本效益[35]。而最近的研究表明，僅為患者提供定制的鞋或鞋墊并不能保證改善足部的機械環境，還需考慮患者穿戴時長、穿戴方法及步態等因素[36]。在臨床護理工作中，護理人員可幫助患者在創面護理后進行輔具穿戴方法教育，在住院期間監測其穿戴時長，通過宣教輔具的必要性加強患者居家環境中穿戴輔具的依從性。在臨床應用中，如康復輔具減壓效果不佳，康復護理人員需及時與醫生溝通愈合情況，判斷是否需行手術減壓。
3 康復護理干預模式
糖尿病足的護理任務繁雜，建立多學科的足部護理隊伍能使截肢率下降[37]。康復護理除一般團隊中預防篩查、患者教育、皮膚護理等工作外，更關注患者功能狀態，促進患者功能狀態的提高，改善患者的生活質量。糖尿病作為慢性病，社區家庭康復也異常重要。對于處于生命終末期的患者，還需進行姑息護理。
3.1 預防性康復護理
雖然糖尿病足的治療困難，但其預防相當有效，因此在確診糖尿病后進行預防性護理尤為重要。康復護理的對象中不乏已患糖尿病但尚未出現糖尿病足的患者。國際糖尿病足工作組 2019 年版指南認為糖尿病足潰瘍的預防有 5 個關鍵要素，包括：① 識別糖尿病足高危風險的患者；② 定期檢查糖尿病足高危風險患者的足部；③ 教育患者、家屬和衛生從業人員；④ 確保日常穿著合適的鞋子；⑤ 治療潰瘍的危險因素[38]。
3.2 住院期康復護理
對于已發生糖尿病足的住院患者，康復護理人員應根據患者糖尿病足評估結果，及時對其提供護理服務，包括健康教育、傷口護理、運動治療、心理護理等，以為不同疾病狀態的患者提供個性化康復方案，降低醫療費用，并提高患者的生活質量[39]。
3.3 社區及家庭康復護理
康復護理人員也是康復治療的延續者。在患者出院后，護理人員需將糖尿病的管理方法與其他慢性病管理模式結合，為患者提供社區家庭康復護理。除傳統家訪外，遠程醫療也可以幫助患者在社區家庭環境中獲取更多的專家資源。研究發現，通過移動通信電話護理人員可對糖尿病足患者進行遠程視頻訪問[40]。
3.4 姑息護理
在某些臨床情況，完全治愈慢性傷口幾乎是不可能的。Maida 等[41]報告認為，糖尿病相關潰瘍是較難愈合的傷口類型之一，還可能繼發其他健康狀況不良的新傷口。在不易愈合的糖尿病足的管理中，姑息治療可納入常規糖尿病治療，根據患者偏好、一般健康狀況、足部狀況和可能的預后情況，將治療的重點轉向穩定傷口、減輕癥狀并提升患者幸福感及生活質量[42]。姑息護理是糖尿病足護理的一個新興領域，但仍需要進行大量的研究來證實和推動這一概念的發展。
4 糖尿病足康復護理的必要性及臨床應用的局限性
對于糖尿病足患者，成功的管理和宣教需要多學科團隊協作去解決所有可能影響傷口愈合的因素，包括高血糖、外周動脈疾病、感染、繼發于周圍神經病變的重復外傷、骨或關節異常、患者行為問題等。護理人員作為多學科團隊中的重要一員，目前越來越受到重視。康復護理不僅針對患者現有臨床表現，更關注其身體活動和功能的受損、活動受限和參與限制。糖尿病足的康復從預防篩查開始，在不同的階段為患者提供個體化治療、咨詢和教育，給糖尿病足患者生活質量的進一步提高帶來了新的希望。
然而，目前在康復護理方面的臨床實踐和研究還存在一些需要改進的地方。糖尿病足是重大慢性健康問題，康復教育在其管理中起到重要作用。目前在此方面尚缺乏符合我國國情的系統的患者教育模式研究，現階段的研究大多為教育方法、短期教育效果的研究。在康復護理的干預效果中，目前國內缺乏多中心大樣本的研究，且尚無統一的康復護理方案及標準，限制了其在臨床中的推廣。此外，我國尚存在醫療分配不均的問題。在此醫療信息化蓬勃發展之際，我們應充分利用互聯網技術，建立糖尿病足防治體系及三級康復網絡平臺，整合醫院、社區及家庭資源，用更優化的方案服務更多的患者。
5 結語
糖尿病足是糖尿病最主要的并發癥之一。康復護理不僅針對患者現有臨床表現，更關注其身體活動和功能的受損、活動受限和參與限制。糖尿病足的康復從預防篩查開始，在不同的階段為患者提供個體化治療，給糖尿病足患者生活質量的提高帶來了新的希望。
2017 年，我國糖尿病患者數量高達 1.14 億，居全球首位，其中約有 84.3 萬人死于糖尿病及其并發癥[1]。我國 50 歲以上的糖尿病患者中，糖尿病足的發病率高達 8.1%[2]。2004 年我國糖尿病足部疾病的患者住院治療花費平均為 1 850 美元/人[3]，2012 年增長至 2 685 美元/人[4]。因此，糖尿病足及其并發癥給患者、家庭、醫療系統和整個社會都帶來了相當大的負擔。糖尿病足臨床表現因病因及繼發問題而異。糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）可導致感覺功能減退、足部畸形，形成異常負荷。在重復且過度的機械壓力下，糖尿病患者可形成足部潰瘍。據報道，糖尿病患者罹患足部潰瘍的終生風險約為 34%，5 年復發率高達 65%[5]。而超過 50% 的糖尿病足潰瘍可能發生感染，20% 的下肢感染會導致截肢[6]。每 20 秒，世界上就有 1 例糖尿病患者截肢[7]，且下肢截肢后的 5 年死亡率為 68%，僅次于肺癌[8]。因此，糖尿病足除專科治療外，針對以上的功能障礙還需要康復醫學進一步介入。在康復方案的實施中，康復護理人員與康復醫生、治療師密切配合，對患者進行基礎護理，并應用專科技術，預防繼發性功能障礙，最大限度地改善患者功能，使其重返家庭和社會。本文根據糖尿病足發展的進程，從糖尿病足存在的康復護理問題、干預措施和干預模式的角度對糖尿病足的康復護理進行綜述，旨在為康復護理的臨床工作提供參考依據。
1 糖尿病足的康復問題
糖尿病足可能存在的康復問題多樣，國際功能、殘疾和健康分類[9]基于“生物-心理-社會”理論模式，強調健康是個人身體功能與結構、活動、參與和背景性因素交互作用的結果，為我們明確糖尿病足的康復提供了理論模型。此外，根據糖尿病足診治指南[10]，糖尿病足的康復問題可總結如下。
1.1 身體功能
糖尿病足患者需要進行以下康復護理評估。
1.1.1 內分泌相關功能
糖尿病足的原發疾病為糖尿病，是常見的以血漿葡萄糖升高為特征的代謝性內分泌疾病，是由于胰島素分泌缺陷或其作用受損引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質、脂肪、水及電解質等。糖尿病足患者需要定期監測血糖及其他相關指標。
1.1.2 肌肉骨骼及皮膚有關功能
糖尿病患者主要因 DPN 與下肢血管病變引發一系列的足部問題，包括足部畸形、足潰瘍、感染，嚴重者可能截肢或發生 Charcot 神經骨關節病等。糖尿病足潰瘍評估分級方法包括 Wagner 法、Texas 分級分期、PEDIS（perfusion，extent，depth，infection，sensation）分級系統、SINBAD（site，ischemia，neuropathy，bacterial infection，area，depth）分級系統、中華醫學會糖尿病足潰瘍分類法等。Charcot 神經骨關節病是糖尿病足最嚴重的繼發問題。其特征是骨破壞、骨吸收和最終畸形，可導致足部骨骼和關節的全面破壞和退化[11]。在功能方面患者需要進行關節活動度和肌力等方面的評估，明確其對足部功能的影響。
1.1.3 感覺功能和疼痛
隨著 DPN 的進展，患者最初喪失的是振動覺，其后喪失的是位置覺和保護覺。因此感覺測試是 DPN 患者評估中最關鍵的測試。優先使用 Semmes-Weinstein 單絲評估患者的保護覺。其方法為：使用 10 g 的單絲在 4 個主要區域進行測試，包括第 1、3、5 跖骨和踇趾的足底[12]。如患者此試驗結果為陽性，則通過 128 MHz 的音叉進行振動覺測試[13]。隨著 DPN 的進展，負責疼痛和體溫的無髓鞘小神經將受到影響，患者還需進行疼痛、溫度覺等感覺的相關評估。
1.1.4 運動功能
隨著運動神經病變的進展和足部小肌肉的失神經支配，足部固有肌和小腿肌肉可出現萎縮無力及不平衡。運動功能的評估需要評估患者大踇趾和腳踝的肌力。隨著神經病變從足部的固有肌肉發展到外在肌肉，需要進一步評估相關肌肉肌力，以及確定由此引起的平衡能力、步行能力的改變。
1.1.5 情感功能
糖尿病患者出現抑郁癥狀的頻率約為非糖尿病人群的 2 倍[14]。糖尿病足患者生病后疼痛、日常生活活動受限、原有角色缺失等原因均有可能引起抑郁情緒。研究表明，與足部無問題的糖尿病患者相比，糖尿病足患者抑郁癥狀加重，健康相關生活質量較差，疼痛更為明顯且自殺傾向更大[15]。而情緒功能的改變通常會被忽視而沒有得到及時的診治。
1.2 身體結構
身體結構的改變多為解剖性的，可通過視觸動量評估，具體評估內容包括足部的完整性、皮膚的完整性、是否存在感染及除去鞋襪后足底有無高峰壓力區域等。此外還需觀察是否存在結構性足部畸形，如踇外翻等，觸診足背動脈是否有減弱或消失。此外，罹患疾病后運動量減少也可能帶來跟腱縮短、關節活動受限等，可進行相應的評估。
1.3 活動
糖尿病多由不健康飲食、缺乏體育活動和肥胖等生活方式導致。糖尿病足患者因疼痛、平衡問題、害怕對足部造成更大的傷害，活動將進一步減少。研究表明，在自由環境下糖尿病足潰瘍患者和 DPN 患者每日步行數分別為 2 154 步和 3 660 步，少于單純糖尿病患者的 5 102 步[16]。
1.4 參與
糖尿病足患者除身體結構和功能的損傷及活動受限外，還會存在參與限制，社會適應能力下降。大多數（50%～79%）糖尿病足潰瘍患者由于疾病失業或過早退休[17]。隨著體育活動的減少，以及活動和參與受限，糖尿病足患者短期和長期的血糖水平會上升，體重進一步增加，整體健康水平下降。
對于以上評估，國際糖尿病足工作組（International Working Group on Diabetic Foot，IWGDF）則根據 IWGDF 風險分層系統對患者進行分層以指導預防性篩查的頻率和管理。其中對于糖尿病足潰瘍風險較低的患者（IWGDF 風險 0 級），需每年評估其是否存在保護覺缺失和外周動脈病變，來確定其潰瘍風險。評估內容包括收集詳細病史、血管狀態評估（足脈搏觸診）以及保護覺評估（用 10 g Semmes-Weinstein 尼龍單絲評估其溫度覺，用 128 Hz 音叉評估振動覺）。
2 糖尿病足的康復護理干預
2.1 康復教育
系統規范的教育在預防足部進一步病變方面起著重要作用。康復教育通過護理人員對患者及其家屬進行宣教，使其增進對疾病的了解，增加對足部的保護意識和技巧，并提高自我照護能力。患者教育內容包括糖尿病自我管理教育和支持，糖尿病和糖尿病足的發生、發展和預后，足部和皮膚護理的具體技巧以及防治足部潰瘍等[11]。康復護理所服務的糖尿病患者多伴有血壓和血脂的異常。高血糖、血脂異常、胰島素耐受和氧化應激可共同導致神經纖維損傷，小纖維的損傷在減弱輕觸覺和震動感覺前會導致明顯的疼痛和溫度覺減退。因此在康復護理的疾病教育中，還需傳遞給患者其他疾病對糖尿病足的影響，并通過降壓治療和血脂管理等方法進行心血管高危因素的管理。一項基于 12 個隨機對照試驗的系統評價認為，患者教育可在短期內增加患者足部護理知識并改善患者自述的行為表現，但不能通過單純的康復教育減少糖尿病足潰瘍和截肢的發生率[18]。目前的康復教育方式包括小組健康宣教、一對一交流、科普視頻、宣傳欄和患者手冊等普及相關知識等，可幫助患者及家屬從多種途徑了解相關健康知識，提高患者的依從性，防治糖尿病足。
2.2 皮膚護理
糖尿病足的皮膚護理分為潰瘍高危人群的皮膚護理和潰瘍人群的創面護理。糖尿病足是慢性創面的主要原因，其創面愈合困難，感染率高，需要專業的創面護理。來自歐洲 10 個國家的 14 家醫院的數據顯示，1 229 例糖尿病足潰瘍患者中，58% 有感染，而入院患者的感染率達 82%；幾乎一半的患者有累及皮下組織（如肌腱、肌肉或骨骼）的深部潰瘍[19]。2016 年美國血管外科協會發布的糖尿病足治療指南推薦，醫務人員應每 1～4 周對患者足部進行 1 次評估，通過檢查傷口面積的縮小范圍來評估其傷口愈合程度[20]。糖尿病足患者傷口護理需要及時更換傷口敷料，經常清創沖洗，使用防護敷料，控制感染及炎癥，以及減輕足部負荷。以上措施可以為傷口的愈合提供一個相對濕潤無菌的環境，以便傷口通過肉芽組織和上皮組織快速愈合。此外，對于存在感覺障礙的 DPN 患者，其潰瘍發生風險高，護理人員還需指導患者和家屬學會自我觀察皮膚情況，告知其足部清潔保暖等方法及運動過程中的注意事項，預防潰瘍的發生。
2.3 運動療法
過去人們并不鼓勵糖尿病足患者運動，認為運動會加重足部潰瘍情況。目前已有大量針對糖尿病患者運動干預的研究，這些研究結果顯示增加體力活動可以改善血糖水平[21]。目前研究認為，對于開放性糖尿病足潰瘍患者不建議進行負重運動，但對于有糖尿病足潰瘍風險的患者可在監測下進行負重體育活動[21-22]。其運動干預需要逐步增加，達到美國糖尿病協會建議的每周 150 min 中等強度體力活動[23]。多項研究均顯示監測下的中度負重有氧活動可改善活動和步態參數[24-25]。有氧訓練和抗阻訓練還可改善 DPN 患者的皮膚再生和增加表皮內神經纖維密度[26]。因此，護理人員可在患者在院期間給患者制定運動處方并監督其運動，還可通過護理隨訪系統進行延續性護理，增加院外運動的安全性和依從性，延緩病程并提高患者的生活質量。
2.4 心理護理
糖尿病和糖尿病足會對患者的生活、學習、工作和社會交往產生較大影響，且焦慮抑郁情緒的產生可進而加重糖尿病的病情[27]。除焦慮抑郁外，糖尿病患者還可能出現進食行為障礙、睡眠障礙等心理問題。心理治療可改善抑郁和焦慮等情緒障礙[28]。在護理過程中使用適當的口頭和肢體語言等溝通方法，與患者進行詢問式、理解式、鼓勵式的溝通，可幫助患者改善情緒、恢復自信，不但有助于控制糖尿病，也有助于增加社會參與，提高生活質量。
2.5 高壓氧治療
高壓氧治療是一種旨在增加對其他治療無效的傷口供氧的治療方法，已被用作創面修復數十年[29-30]。傷口愈合時，氧氣供應不足可能導致正常愈合過程提前。高壓氧一方面通過有氧代謝，改善潰瘍面組織缺氧、缺血，加速成纖維細胞增生、膠原纖維生成，促進肉芽增生，加速上皮生長；另一方面，能增強吞噬細胞的活力和吞噬能力，具有較強的抑菌、消炎作用，為創面愈合創造良好的條件。高壓氧的護理措施包括以下幾點：① 進艙前的心理護理，向患者解釋高壓氧治療的基本原理以消除其焦慮恐懼的心理；② 飲食護理，包括勿空腹進艙并自帶餅干、糖果等，預防艙內低血糖；③ 在治療過程中，高壓氧護理人員通過對講機與患者保持聯系，及時調整艙內壓力和溫度。在治療過程中，高壓氧護士也需密切觀察艙內患者有無虛弱、出汗、震顫等并及時處理。在高壓氧治療后，護理人員要監測患者生命體征，詢問其有無不適，并監測血糖。
2.6 富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）
PRP 是通過離心患者全血得到的血小板和血漿濃縮物。近年來，PRP 在糖尿病足創面修復上的應用越來越廣泛，包括液體注射，以及和鈣及凝血酶混合作為血小板凝膠使用。臨床試驗顯示，PRP 是治療糖尿病足創面的一種很有前途的工具，對于治療創面有顯著療效，建議使用 PRP 治療經標準治療仍未愈合的糖尿病潰瘍[31-32]。此外，PRP 不僅能提高傷口愈合的速度，還能減少與受傷有關的神經和神經性疼痛[33]。在 PRP 治療過程中，護理人員需要做好心理護理、飲食護理、血糖監測等常規護理工作。此外，控制感染是 PRP 治療的關鍵，護理人員需無菌操作，徹底清創，及時培養竇道及潰瘍面的分泌物，選擇合適的抗菌藥物。體位管理也可影響 PRP 的治療效果。護理人員需囑患者將創面及竇道豎直向上 1 d 以上，盡可能延長凝膠覆蓋創面時間，如此方能達到較佳的治療效果。
2.7 康復輔具
對于糖尿病足患者，充分減壓可降低糖尿病足部潰瘍的幾率。在此方面康復輔具的應用主要包括全接觸型石膏和治療性鞋/鞋墊，通過降低峰值足底壓力，可起到預防潰瘍產生、促進潰瘍愈合、足底減壓等效果[34]。其中，全接觸型石膏的愈合效果較佳且具有成本效益[35]。而最近的研究表明，僅為患者提供定制的鞋或鞋墊并不能保證改善足部的機械環境，還需考慮患者穿戴時長、穿戴方法及步態等因素[36]。在臨床護理工作中，護理人員可幫助患者在創面護理后進行輔具穿戴方法教育，在住院期間監測其穿戴時長，通過宣教輔具的必要性加強患者居家環境中穿戴輔具的依從性。在臨床應用中，如康復輔具減壓效果不佳，康復護理人員需及時與醫生溝通愈合情況，判斷是否需行手術減壓。
3 康復護理干預模式
糖尿病足的護理任務繁雜，建立多學科的足部護理隊伍能使截肢率下降[37]。康復護理除一般團隊中預防篩查、患者教育、皮膚護理等工作外，更關注患者功能狀態，促進患者功能狀態的提高，改善患者的生活質量。糖尿病作為慢性病，社區家庭康復也異常重要。對于處于生命終末期的患者，還需進行姑息護理。
3.1 預防性康復護理
雖然糖尿病足的治療困難，但其預防相當有效，因此在確診糖尿病后進行預防性護理尤為重要。康復護理的對象中不乏已患糖尿病但尚未出現糖尿病足的患者。國際糖尿病足工作組 2019 年版指南認為糖尿病足潰瘍的預防有 5 個關鍵要素，包括：① 識別糖尿病足高危風險的患者；② 定期檢查糖尿病足高危風險患者的足部；③ 教育患者、家屬和衛生從業人員；④ 確保日常穿著合適的鞋子；⑤ 治療潰瘍的危險因素[38]。
3.2 住院期康復護理
對于已發生糖尿病足的住院患者，康復護理人員應根據患者糖尿病足評估結果，及時對其提供護理服務，包括健康教育、傷口護理、運動治療、心理護理等，以為不同疾病狀態的患者提供個性化康復方案，降低醫療費用，并提高患者的生活質量[39]。
3.3 社區及家庭康復護理
康復護理人員也是康復治療的延續者。在患者出院后，護理人員需將糖尿病的管理方法與其他慢性病管理模式結合，為患者提供社區家庭康復護理。除傳統家訪外，遠程醫療也可以幫助患者在社區家庭環境中獲取更多的專家資源。研究發現，通過移動通信電話護理人員可對糖尿病足患者進行遠程視頻訪問[40]。
3.4 姑息護理
在某些臨床情況，完全治愈慢性傷口幾乎是不可能的。Maida 等[41]報告認為，糖尿病相關潰瘍是較難愈合的傷口類型之一，還可能繼發其他健康狀況不良的新傷口。在不易愈合的糖尿病足的管理中，姑息治療可納入常規糖尿病治療，根據患者偏好、一般健康狀況、足部狀況和可能的預后情況，將治療的重點轉向穩定傷口、減輕癥狀并提升患者幸福感及生活質量[42]。姑息護理是糖尿病足護理的一個新興領域，但仍需要進行大量的研究來證實和推動這一概念的發展。
4 糖尿病足康復護理的必要性及臨床應用的局限性
對于糖尿病足患者，成功的管理和宣教需要多學科團隊協作去解決所有可能影響傷口愈合的因素，包括高血糖、外周動脈疾病、感染、繼發于周圍神經病變的重復外傷、骨或關節異常、患者行為問題等。護理人員作為多學科團隊中的重要一員，目前越來越受到重視。康復護理不僅針對患者現有臨床表現，更關注其身體活動和功能的受損、活動受限和參與限制。糖尿病足的康復從預防篩查開始，在不同的階段為患者提供個體化治療、咨詢和教育，給糖尿病足患者生活質量的進一步提高帶來了新的希望。
然而，目前在康復護理方面的臨床實踐和研究還存在一些需要改進的地方。糖尿病足是重大慢性健康問題，康復教育在其管理中起到重要作用。目前在此方面尚缺乏符合我國國情的系統的患者教育模式研究，現階段的研究大多為教育方法、短期教育效果的研究。在康復護理的干預效果中，目前國內缺乏多中心大樣本的研究，且尚無統一的康復護理方案及標準，限制了其在臨床中的推廣。此外，我國尚存在醫療分配不均的問題。在此醫療信息化蓬勃發展之際，我們應充分利用互聯網技術，建立糖尿病足防治體系及三級康復網絡平臺，整合醫院、社區及家庭資源，用更優化的方案服務更多的患者。
5 結語
糖尿病足是糖尿病最主要的并發癥之一。康復護理不僅針對患者現有臨床表現，更關注其身體活動和功能的受損、活動受限和參與限制。糖尿病足的康復從預防篩查開始，在不同的階段為患者提供個體化治療，給糖尿病足患者生活質量的提高帶來了新的希望。