引用本文： 王惠, 馬先軍, 楊博峰. 大動脈粥樣硬化型腦梗死臨床結局預測因素的短期隨訪分析. 華西醫學, 2022, 37(8): 1181-1187. doi: 10.7507/1002-0179.202003506 復制
腦梗死急性期即使經積極治療，部分患者病情仍有可能進行性進展惡化，導致嚴重神經功能缺損甚至死亡。探索腦梗死病情進展的相關因素，甚至預測因素，能夠幫助臨床醫師更好地把握病程演變及患者的預后，指導更精準的治療，從而降低疾病的致殘率和致死率，具有重大的研究價值和臨床意義，已成為多年來腦血管病臨床研究領域的一大熱點。關于腦梗死預后相關因素的探討，既往各項研究由于對研究對象的界定不同，分析的角度不同，隨訪的時間不同，結論并不一致[1-9]。另一方面，在腦梗死發生發展的不同時期，各種危險因素在其病理生理機制中發揮的作用不同，其對預后的預測作用也會隨著病程的推進而具備不同的權重，而動態探討腦梗死進展的危險因素目前鮮有報道。本研究以急性大動脈粥樣硬化（large artery atherosclerosis，LAA）型腦梗死患者為研究對象，探討病程 72 h 和 30 d 內患者病情演變的不同相關因素，嘗試在基層臨床可獲得的資料中尋找急性腦梗死患者在不同病程階段病情變化的標志物，從而幫助臨床醫師在急性腦梗死的診療工作中更好地把握患者的病情發展，指導臨床診療。
1 資料與方法
1.1 研究對象
前瞻性篩選 2016 年 1 月－2019 年 5 月在連云港市中醫院神經內科住院治療的急性腦梗死患者并隨訪至病程 30 d。所有患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標準（全部滿足）：① 年齡≥18 歲；② 入院時癥狀出現≤72 h；③ 符合中華醫學會第 4 屆全國腦血管病會議制定的腦梗死診斷標準[10]；④ 符合中國缺血性卒中分型[11]中 LAA 型的診斷。排除標準（滿足任意一條）：① 接受靜脈溶栓、動脈溶栓或取栓治療患者；② 病前改良 Rankin 量表評分大于 1 分；③ 1 個月內有外傷、手術史或出血傾向者；④ 1 個月以內服用葉酸、維生素 B12 等可能影響血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）的患者；⑤ 有重要臟器功能衰竭、惡性腫瘤、血液病、風濕結締組織病；⑥ 未能獲得準確病史者。分組標準：① 采用斯堪地那維亞卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）在患者入院時、發病 72 h 以及住院期間病情變化時進行神經功能評估。任何 2 次評估中意識水平、上肢、下肢或眼球運動降低≥2 分和/或語言功能降低≥3 分；或者在發病 72 h 內死亡者入進展組。否則入非進展組。② 采用改良 Rankin 量表評估病程 30 d 時患者神經功能恢復狀況。0～2 分為預后良好，3～5 分為預后不良。本研究通過連云港市中醫院醫學倫理委員會審批，審批號為 2017-倫理審查（KY）-01。
1.2 臨床資料收集
對所有入選病例，入院時詳細詢問病史并測量患者血壓，根據檢驗科、影像科提供的相關檢查數據填寫調查表。不同時間點評估患者神經功能并詳細記錄。收集的臨床資料包括：① 入院時血壓：入院時患者靜臥 10 min 后，用水銀血壓計手動測量雙側肱動脈血壓，取數值高的一側，記錄數據。② 生化指標：入院次日晨起空腹采靜脈血，應用日本東芝全自動生化分析儀（TBA-2000FR）檢測血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、血漿 Hcy。脂蛋白相關磷脂酶 A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）委托南京金域醫學檢驗所完成檢測。③ 影像學檢查：結合患者病情及實際情況，所有入選病例入院后盡快完成顱內外血管相關影像學評估，包括經顱多普勒超聲或頭顱 MRI 血管成像或頭頸 CT 血管造影、頸部血管彩色多普勒超聲。本過程均由專科醫師獨立完成，且事先對患者的臨床資料并無了解。④ 神經功能評估：A. 采用 SSS 對患者入院時、發病 72 h 的神經功能進行評估，期間如有病情變化，立即記錄病情變化時間并行 SSS 評估；B. 病程（30±2）d 時，通過面談或電話方式，采用改良 Rankin 量表評估患者神經功能的恢復狀況。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。根據單因素分析結果，篩選出有統計學意義的相關因素，采用二分類 logistic 回歸分析，對擬選變量利用前進法篩選，P<0.05 進入方程，P≥0.1 剔除。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況比較
共納入 100 例患者。根據發病 72 h 內 SSS 評估結果分為進展組 27 例，非進展組 73 例。兩組性別、年齡差異無統計學意義（P>0.05），見表1。根據病程 30 d 時改良 Rankin 量表評估結果分為預后不良組 31 例，預后良好組 69 例。兩組性別、年齡差異無統計學意義（P>0.05），見表2。
表1
進展組與非進展組一般情況及臨床資料的比較
表2
預后良好組與預后不良組一般情況及臨床資料的比較
2.2 患者臨床資料的單因素分析
2.2.1 患者 72 h 內病情變化的單因素分析
進展組與非進展組有高血壓病史的患者比例、有糖尿病病史的患者比例、入院時舒張壓、血糖、總膽固醇、甘油三酯、HDL、LDL、有頸部動脈狹窄的患者比例和有顱內動脈狹窄的患者比例差異無統計學意義（P>0.05）。進展組的入院時收縮壓、Hcy、Lp-PLA2 高于非進展組（P<0.05）。進展組的 SSS 評分低于非進展組（P<0.05）。見表1。
2.2.2 患者 30 d 短期預后的單因素分析
預后不良組與預后良好組有高血壓病史的患者比例、有糖尿病病史的患者比例、入院時舒張壓、血糖、總膽固醇、甘油三酯、HDL、LDL、有頸部動脈狹窄的患者比例、有顱內動脈狹窄的患者比例差異無統計學意義（P>0.05）。預后不良組的入院時收縮壓、Hcy、Lp-PLA2和有進展性卒中的患者比例高于預后良好組（P<0.05）。預后不良組的 SSS 評分低于預后良好組（P<0.05）。見表2。
2.3 LAA 型腦梗死急性期預后的多因素分析
2.3.1 患者 72 h 內病情變化的 logistic 回歸分析
通過單因素分析，選出兩組比較 P<0.1 的變量（高血壓病史、入院時收縮壓、SSS 評分、血漿 Hcy、Lp-PLA2）作為入選二分類 logistic 回歸模型的自變量，入選自變量中高血壓病史為分類變量（有高血壓病史=1，無高血壓病史=0），其余均為連續性變量，以進展與否作為因變量（進展=1，非進展=0），對擬選變量利用前進法篩選，P<0.05 進入方程，P≥0.1 剔除。結果顯示，Lp-PLA2、SSS 評分、高血壓病史是患者 72 h 內病情進展的預測因素，見表3。
表3
患者 72 h 內病情進展的 logistic 回歸分析
2.3.2 患者 30 d 短期預后的 logistic 回歸分析
通過單因素分析，選出預后良好組與預后不良組比較 P<0.1 的變量（入院時收縮壓、SSS 評分、血漿 Hcy、Lp-PLA2、頸動脈狹窄、顱內動脈狹窄以及進展性卒中）作為入選 logistic 回歸模型的自變量，部分患者缺少頸動脈狹窄和/或顱內動脈狹窄的數據均予以賦值并進一步設置啞變量，變量賦值及啞變量設置見表4。以預后良好或不良作為因變量（預后不良=1，預后良好=0），對擬選變量采用前進法篩選，P<0.05 進入方程，P≥0.1 剔除。結果顯示，SSS 評分、頸動脈狹窄、進展性卒中是 LAA 型腦梗死短期預后的預測因素，見表5。
表4
變量賦值及啞變量設置表
表5
患者 30 d 短期預后的 logistic 回歸分析
3 討論
本研究通過追蹤隨訪 LAA 型腦梗死患者的病情演變，探討病程 72 h 和 30 d 兩個時間節點患者預后的預測因素。結果顯示，既往高血壓病史和高水平血漿 Lp-PLA2 能夠預測腦梗死的早期進展；頸動脈狹窄和進展性卒中能夠預測腦梗死急性期的不良結局；入院時神經功能評分對早期及急性期的短期不良結局均有預測作用。
關于既往史對腦梗死預后的判斷價值，既往研究并未得出一致性的結論[1-2]。本研究發現高血壓病史而非糖尿病病史對腦梗死的早期進展有預測作用，而兩者對腦梗死后 30 d 的短期預后均無預測作用，可能是因為既往史的預測作用還受到諸如病史長短、血壓、血糖控制情況等因素的影響。然而，從本研究的結果來看，無論是高血壓病史還是入院時的即時血壓偏高都表現出與急性期病情進展及不良預后的相關性，提示高血壓在腦梗死發生發展的病理機制中起到關鍵作用。
目前關于腦梗死預后研究更多地關注即刻指標。有研究指出血糖調節異常可增加腦梗死后 3 個月不良結局的風險，而住院期間降糖治療可改善糖尿病腦梗死患者的預后[3]。同樣以 3 個月為觀察結點，有研究結果顯示 LDL 是高齡后循環梗死患者預后不良的預測因素[4]。還有研究結果支持血脂各項指標的異常與腦梗死的預后均密切相關[5]。一項納入 86 項研究的 meta 分析探究與腦梗死早期神經功能惡化相關的實驗室指標，結果涉及血糖、血脂、Hcy 等多個因素[12]。本研究僅分析了入院時血糖、血脂與腦梗死進展及短期預后的關系，并未得出有統計意義的結果，這與劉仲仲等[6]對腦梗死長期預后的研究結論一致。可能這些指標受到年齡、病程等其他因素的影響，又或者血糖、血脂的平均指標、動態變化才是真正有意義的預測因素。
腦梗死急性期血壓低導致側支循環供血不足、腦灌注壓降低可能是腦梗死進展的病理基礎[13]，而實際研究并沒有發現血壓變化與腦梗死的早期進展存在相關性[7]。本研究中入院時收縮壓高與卒中進展及急性期不良預后有關，但并無預測作用。我們既往的研究發現，對于無高血壓病史的腦梗死患者，急性期血壓升高與卒中進展相關，而對有高血壓病史的患者，則無此相關性，入院時血壓與高血壓病史對腦梗死預后存在交互作用[8]。這也許是本研究中收縮壓沒有進入回歸方程的原因。
既往研究指出高水平的 Hcy 不僅是腦梗死的危險因素，也能夠預測早期的神經功能惡化[9]。與此不同，本研究中 Hcy 雖然與進展性卒中、短期預后相關，但對兩者均未表現出預測作用。高 Hcy 誘導血管內皮細胞氧化損傷，阻礙內皮細胞產生有明顯血管擴張作用的一氧化氮，繼而導致動脈壓升高；Hcy 水平升高還增強血小板對內皮細胞的黏附，促進血管平滑肌細胞的生長，還與高水平的各種血栓前因子相關，這些機制均可能在發病早期缺血半暗帶的惡化中發揮作用[14]。但是 Hcy 對急性期預后的作用還存在其他因素的交互影響，比如高血壓，這可能是其預測作用被掩蓋的原因。當然本研究樣本量有限，Hcy 對腦梗死急性期病情變化及預后的意義還有待進一步的研究。
潘楊等[15]研究發現 Lp-PLA2 是輕型腦缺血卒中發病 5 d 內神經功能惡化的預測因素。我們的研究同樣發現 Lp-PLA2 對 72 h 內進展性卒中有預測作用[16]。Lp-PLA2 作為不穩定粥樣硬化斑塊的標志物，介導多種炎癥病理損害，與氧化應激、血管內皮損傷以及動脈粥樣硬化斑塊破裂、脫落密切相關[17]，參與 LAA 型腦梗死急性期病情進展的病理生理機制，因而表現出對進展性卒中的預測作用。本研究中我們將隨訪時間延長至病程 30 d，卻發現 Lp-PLA2 在預測模型的構建中雖然表現出一定的預測趨勢，但是隨著頸動脈狹窄和進展性卒中進入方程，Lp-PLA2 失去了其預測價值。Lp-PLA2 與顱內外動脈狹窄有著密切的關系[18]，也是進展性卒中的預測因素，在構建預測模型的過程中，Lp-PLA2 可能是其他因素預測作用的一個中介因素，又或者 Lp-PLA2 對腦梗死的短期預后有著一定的預測作用，本研究有限的樣本量沒有能使其充分顯示出來。隨著急性期過后腦梗死病情的穩定，炎癥反應的消退，基線 Lp-PLA2 對于更長期的結局是否會失去預測意義，或者 Lp-PLA2 的動態變化與腦梗死的預后更為相關，這些問題還有待今后更大樣本量的縱向研究進一步探討。
本研究中顱內外動脈狹窄與早期進展未顯示出相關性，但頸動脈狹窄對發病 30 d 的預后有明確的預測作用。正如既往研究所示，腦動脈狹窄只是腦梗死患者神經功能惡化的基礎，合并粥樣硬化斑塊的破裂或脫落、側支循環不良、低灌注才最終導致進展性卒中的發生[19]。腦動脈狹窄的存在，尤其是頸動脈狹窄，不利于缺血半暗帶的恢復以及整個大腦的長期灌注，對神經功能的恢復產生不利的影響，可影響腦梗死的預后。
卒中發生時的神經功能缺損嚴重程度能夠預測卒中的不良預后[20-22]。本研究也得出同樣的結論，除了發病當時神經功能缺損程度，72 h 內病情進一步的惡化也提示之后的預后不良。本研究的對象排除了早期溶栓取栓患者，入選被試已形成不可逆損傷，嚴重的神經功能缺損提示病灶更大、并發癥風險更高以及預后不良。另外，發生進展性卒中的患者更多存在腦動脈狹窄、粥樣硬化斑塊的不穩定、炎癥反應嚴重等問題，急性期預后不良的可能性更大。盡管臨床工作中我們能夠觀察到部分患者在一過性進展發生之后，神經功能缺損仍能得到改善，獲得較為良好的預后，但總體而言進展性卒中的發生提示預后不良。
綜上，不同因素對不同時期 LAA 型腦梗死預后的預測價值不同。血漿 Lp-PLA2 水平、高血壓病史、發病時神經功能缺損的嚴重程度是 72 h 內進展性卒中發生的預測因素。基線神經功能缺損的嚴重程度、頸動脈狹窄、進展性卒中的發生則是病程 30 d 短期預后的預測因素。臨床工作對于不同時期病情的更好預測和把握直接影響不同時期治療方案的抉擇，也有利于醫患溝通的順利進行，還可能為腦梗死各階段的治療提供新的指導。當然，本研究樣本量較小，通過單因素分析篩選進入 logistic 回歸的自變量仍不能完全排除擬選因素間的相關性對結果可能的影響。另外，隨訪時間短和基線評估時間存在個體差異可能對結果產生影響。因此，還有待進一步更為精細設計的多中心大樣本研究以提高結論的可靠性。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
腦梗死急性期即使經積極治療，部分患者病情仍有可能進行性進展惡化，導致嚴重神經功能缺損甚至死亡。探索腦梗死病情進展的相關因素，甚至預測因素，能夠幫助臨床醫師更好地把握病程演變及患者的預后，指導更精準的治療，從而降低疾病的致殘率和致死率，具有重大的研究價值和臨床意義，已成為多年來腦血管病臨床研究領域的一大熱點。關于腦梗死預后相關因素的探討，既往各項研究由于對研究對象的界定不同，分析的角度不同，隨訪的時間不同，結論并不一致[1-9]。另一方面，在腦梗死發生發展的不同時期，各種危險因素在其病理生理機制中發揮的作用不同，其對預后的預測作用也會隨著病程的推進而具備不同的權重，而動態探討腦梗死進展的危險因素目前鮮有報道。本研究以急性大動脈粥樣硬化（large artery atherosclerosis，LAA）型腦梗死患者為研究對象，探討病程 72 h 和 30 d 內患者病情演變的不同相關因素，嘗試在基層臨床可獲得的資料中尋找急性腦梗死患者在不同病程階段病情變化的標志物，從而幫助臨床醫師在急性腦梗死的診療工作中更好地把握患者的病情發展，指導臨床診療。
1 資料與方法
1.1 研究對象
前瞻性篩選 2016 年 1 月－2019 年 5 月在連云港市中醫院神經內科住院治療的急性腦梗死患者并隨訪至病程 30 d。所有患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標準（全部滿足）：① 年齡≥18 歲；② 入院時癥狀出現≤72 h；③ 符合中華醫學會第 4 屆全國腦血管病會議制定的腦梗死診斷標準[10]；④ 符合中國缺血性卒中分型[11]中 LAA 型的診斷。排除標準（滿足任意一條）：① 接受靜脈溶栓、動脈溶栓或取栓治療患者；② 病前改良 Rankin 量表評分大于 1 分；③ 1 個月內有外傷、手術史或出血傾向者；④ 1 個月以內服用葉酸、維生素 B12 等可能影響血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）的患者；⑤ 有重要臟器功能衰竭、惡性腫瘤、血液病、風濕結締組織病；⑥ 未能獲得準確病史者。分組標準：① 采用斯堪地那維亞卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）在患者入院時、發病 72 h 以及住院期間病情變化時進行神經功能評估。任何 2 次評估中意識水平、上肢、下肢或眼球運動降低≥2 分和/或語言功能降低≥3 分；或者在發病 72 h 內死亡者入進展組。否則入非進展組。② 采用改良 Rankin 量表評估病程 30 d 時患者神經功能恢復狀況。0～2 分為預后良好，3～5 分為預后不良。本研究通過連云港市中醫院醫學倫理委員會審批，審批號為 2017-倫理審查（KY）-01。
1.2 臨床資料收集
對所有入選病例，入院時詳細詢問病史并測量患者血壓，根據檢驗科、影像科提供的相關檢查數據填寫調查表。不同時間點評估患者神經功能并詳細記錄。收集的臨床資料包括：① 入院時血壓：入院時患者靜臥 10 min 后，用水銀血壓計手動測量雙側肱動脈血壓，取數值高的一側，記錄數據。② 生化指標：入院次日晨起空腹采靜脈血，應用日本東芝全自動生化分析儀（TBA-2000FR）檢測血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、血漿 Hcy。脂蛋白相關磷脂酶 A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）委托南京金域醫學檢驗所完成檢測。③ 影像學檢查：結合患者病情及實際情況，所有入選病例入院后盡快完成顱內外血管相關影像學評估，包括經顱多普勒超聲或頭顱 MRI 血管成像或頭頸 CT 血管造影、頸部血管彩色多普勒超聲。本過程均由專科醫師獨立完成，且事先對患者的臨床資料并無了解。④ 神經功能評估：A. 采用 SSS 對患者入院時、發病 72 h 的神經功能進行評估，期間如有病情變化，立即記錄病情變化時間并行 SSS 評估；B. 病程（30±2）d 時，通過面談或電話方式，采用改良 Rankin 量表評估患者神經功能的恢復狀況。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。根據單因素分析結果，篩選出有統計學意義的相關因素，采用二分類 logistic 回歸分析，對擬選變量利用前進法篩選，P<0.05 進入方程，P≥0.1 剔除。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況比較
共納入 100 例患者。根據發病 72 h 內 SSS 評估結果分為進展組 27 例，非進展組 73 例。兩組性別、年齡差異無統計學意義（P>0.05），見表1。根據病程 30 d 時改良 Rankin 量表評估結果分為預后不良組 31 例，預后良好組 69 例。兩組性別、年齡差異無統計學意義（P>0.05），見表2。
表1
進展組與非進展組一般情況及臨床資料的比較
表2
預后良好組與預后不良組一般情況及臨床資料的比較
2.2 患者臨床資料的單因素分析
2.2.1 患者 72 h 內病情變化的單因素分析
進展組與非進展組有高血壓病史的患者比例、有糖尿病病史的患者比例、入院時舒張壓、血糖、總膽固醇、甘油三酯、HDL、LDL、有頸部動脈狹窄的患者比例和有顱內動脈狹窄的患者比例差異無統計學意義（P>0.05）。進展組的入院時收縮壓、Hcy、Lp-PLA2 高于非進展組（P<0.05）。進展組的 SSS 評分低于非進展組（P<0.05）。見表1。
2.2.2 患者 30 d 短期預后的單因素分析
預后不良組與預后良好組有高血壓病史的患者比例、有糖尿病病史的患者比例、入院時舒張壓、血糖、總膽固醇、甘油三酯、HDL、LDL、有頸部動脈狹窄的患者比例、有顱內動脈狹窄的患者比例差異無統計學意義（P>0.05）。預后不良組的入院時收縮壓、Hcy、Lp-PLA2和有進展性卒中的患者比例高于預后良好組（P<0.05）。預后不良組的 SSS 評分低于預后良好組（P<0.05）。見表2。
2.3 LAA 型腦梗死急性期預后的多因素分析
2.3.1 患者 72 h 內病情變化的 logistic 回歸分析
通過單因素分析，選出兩組比較 P<0.1 的變量（高血壓病史、入院時收縮壓、SSS 評分、血漿 Hcy、Lp-PLA2）作為入選二分類 logistic 回歸模型的自變量，入選自變量中高血壓病史為分類變量（有高血壓病史=1，無高血壓病史=0），其余均為連續性變量，以進展與否作為因變量（進展=1，非進展=0），對擬選變量利用前進法篩選，P<0.05 進入方程，P≥0.1 剔除。結果顯示，Lp-PLA2、SSS 評分、高血壓病史是患者 72 h 內病情進展的預測因素，見表3。
表3
患者 72 h 內病情進展的 logistic 回歸分析
2.3.2 患者 30 d 短期預后的 logistic 回歸分析
通過單因素分析，選出預后良好組與預后不良組比較 P<0.1 的變量（入院時收縮壓、SSS 評分、血漿 Hcy、Lp-PLA2、頸動脈狹窄、顱內動脈狹窄以及進展性卒中）作為入選 logistic 回歸模型的自變量，部分患者缺少頸動脈狹窄和/或顱內動脈狹窄的數據均予以賦值并進一步設置啞變量，變量賦值及啞變量設置見表4。以預后良好或不良作為因變量（預后不良=1，預后良好=0），對擬選變量采用前進法篩選，P<0.05 進入方程，P≥0.1 剔除。結果顯示，SSS 評分、頸動脈狹窄、進展性卒中是 LAA 型腦梗死短期預后的預測因素，見表5。
表4
變量賦值及啞變量設置表
表5
患者 30 d 短期預后的 logistic 回歸分析
3 討論
本研究通過追蹤隨訪 LAA 型腦梗死患者的病情演變，探討病程 72 h 和 30 d 兩個時間節點患者預后的預測因素。結果顯示，既往高血壓病史和高水平血漿 Lp-PLA2 能夠預測腦梗死的早期進展；頸動脈狹窄和進展性卒中能夠預測腦梗死急性期的不良結局；入院時神經功能評分對早期及急性期的短期不良結局均有預測作用。
關于既往史對腦梗死預后的判斷價值，既往研究并未得出一致性的結論[1-2]。本研究發現高血壓病史而非糖尿病病史對腦梗死的早期進展有預測作用，而兩者對腦梗死后 30 d 的短期預后均無預測作用，可能是因為既往史的預測作用還受到諸如病史長短、血壓、血糖控制情況等因素的影響。然而，從本研究的結果來看，無論是高血壓病史還是入院時的即時血壓偏高都表現出與急性期病情進展及不良預后的相關性，提示高血壓在腦梗死發生發展的病理機制中起到關鍵作用。
目前關于腦梗死預后研究更多地關注即刻指標。有研究指出血糖調節異常可增加腦梗死后 3 個月不良結局的風險，而住院期間降糖治療可改善糖尿病腦梗死患者的預后[3]。同樣以 3 個月為觀察結點，有研究結果顯示 LDL 是高齡后循環梗死患者預后不良的預測因素[4]。還有研究結果支持血脂各項指標的異常與腦梗死的預后均密切相關[5]。一項納入 86 項研究的 meta 分析探究與腦梗死早期神經功能惡化相關的實驗室指標，結果涉及血糖、血脂、Hcy 等多個因素[12]。本研究僅分析了入院時血糖、血脂與腦梗死進展及短期預后的關系，并未得出有統計意義的結果，這與劉仲仲等[6]對腦梗死長期預后的研究結論一致。可能這些指標受到年齡、病程等其他因素的影響，又或者血糖、血脂的平均指標、動態變化才是真正有意義的預測因素。
腦梗死急性期血壓低導致側支循環供血不足、腦灌注壓降低可能是腦梗死進展的病理基礎[13]，而實際研究并沒有發現血壓變化與腦梗死的早期進展存在相關性[7]。本研究中入院時收縮壓高與卒中進展及急性期不良預后有關，但并無預測作用。我們既往的研究發現，對于無高血壓病史的腦梗死患者，急性期血壓升高與卒中進展相關，而對有高血壓病史的患者，則無此相關性，入院時血壓與高血壓病史對腦梗死預后存在交互作用[8]。這也許是本研究中收縮壓沒有進入回歸方程的原因。
既往研究指出高水平的 Hcy 不僅是腦梗死的危險因素，也能夠預測早期的神經功能惡化[9]。與此不同，本研究中 Hcy 雖然與進展性卒中、短期預后相關，但對兩者均未表現出預測作用。高 Hcy 誘導血管內皮細胞氧化損傷，阻礙內皮細胞產生有明顯血管擴張作用的一氧化氮，繼而導致動脈壓升高；Hcy 水平升高還增強血小板對內皮細胞的黏附，促進血管平滑肌細胞的生長，還與高水平的各種血栓前因子相關，這些機制均可能在發病早期缺血半暗帶的惡化中發揮作用[14]。但是 Hcy 對急性期預后的作用還存在其他因素的交互影響，比如高血壓，這可能是其預測作用被掩蓋的原因。當然本研究樣本量有限，Hcy 對腦梗死急性期病情變化及預后的意義還有待進一步的研究。
潘楊等[15]研究發現 Lp-PLA2 是輕型腦缺血卒中發病 5 d 內神經功能惡化的預測因素。我們的研究同樣發現 Lp-PLA2 對 72 h 內進展性卒中有預測作用[16]。Lp-PLA2 作為不穩定粥樣硬化斑塊的標志物，介導多種炎癥病理損害，與氧化應激、血管內皮損傷以及動脈粥樣硬化斑塊破裂、脫落密切相關[17]，參與 LAA 型腦梗死急性期病情進展的病理生理機制，因而表現出對進展性卒中的預測作用。本研究中我們將隨訪時間延長至病程 30 d，卻發現 Lp-PLA2 在預測模型的構建中雖然表現出一定的預測趨勢，但是隨著頸動脈狹窄和進展性卒中進入方程，Lp-PLA2 失去了其預測價值。Lp-PLA2 與顱內外動脈狹窄有著密切的關系[18]，也是進展性卒中的預測因素，在構建預測模型的過程中，Lp-PLA2 可能是其他因素預測作用的一個中介因素，又或者 Lp-PLA2 對腦梗死的短期預后有著一定的預測作用，本研究有限的樣本量沒有能使其充分顯示出來。隨著急性期過后腦梗死病情的穩定，炎癥反應的消退，基線 Lp-PLA2 對于更長期的結局是否會失去預測意義，或者 Lp-PLA2 的動態變化與腦梗死的預后更為相關，這些問題還有待今后更大樣本量的縱向研究進一步探討。
本研究中顱內外動脈狹窄與早期進展未顯示出相關性，但頸動脈狹窄對發病 30 d 的預后有明確的預測作用。正如既往研究所示，腦動脈狹窄只是腦梗死患者神經功能惡化的基礎，合并粥樣硬化斑塊的破裂或脫落、側支循環不良、低灌注才最終導致進展性卒中的發生[19]。腦動脈狹窄的存在，尤其是頸動脈狹窄，不利于缺血半暗帶的恢復以及整個大腦的長期灌注，對神經功能的恢復產生不利的影響，可影響腦梗死的預后。
卒中發生時的神經功能缺損嚴重程度能夠預測卒中的不良預后[20-22]。本研究也得出同樣的結論，除了發病當時神經功能缺損程度，72 h 內病情進一步的惡化也提示之后的預后不良。本研究的對象排除了早期溶栓取栓患者，入選被試已形成不可逆損傷，嚴重的神經功能缺損提示病灶更大、并發癥風險更高以及預后不良。另外，發生進展性卒中的患者更多存在腦動脈狹窄、粥樣硬化斑塊的不穩定、炎癥反應嚴重等問題，急性期預后不良的可能性更大。盡管臨床工作中我們能夠觀察到部分患者在一過性進展發生之后，神經功能缺損仍能得到改善，獲得較為良好的預后，但總體而言進展性卒中的發生提示預后不良。
綜上，不同因素對不同時期 LAA 型腦梗死預后的預測價值不同。血漿 Lp-PLA2 水平、高血壓病史、發病時神經功能缺損的嚴重程度是 72 h 內進展性卒中發生的預測因素。基線神經功能缺損的嚴重程度、頸動脈狹窄、進展性卒中的發生則是病程 30 d 短期預后的預測因素。臨床工作對于不同時期病情的更好預測和把握直接影響不同時期治療方案的抉擇，也有利于醫患溝通的順利進行，還可能為腦梗死各階段的治療提供新的指導。當然，本研究樣本量較小，通過單因素分析篩選進入 logistic 回歸的自變量仍不能完全排除擬選因素間的相關性對結果可能的影響。另外，隨訪時間短和基線評估時間存在個體差異可能對結果產生影響。因此，還有待進一步更為精細設計的多中心大樣本研究以提高結論的可靠性。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
