引用本文： 梁恒, 劉長文, 陳蕾, 章強, 陳小璐, 林建強. 高壓氧艙內危重癥呼吸機支持治療安全性研究. 華西醫學, 2020, 35(5): 555-558. doi: 10.7507/1002-0179.202003470 復制
我們平時所處的環境氣壓為 1 個標準大氣壓，即常壓，其是指在地球緯度 45° 的海平面上，溫度 0℃ 時的氣壓為 760 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），其常用絕對大氣壓（atmosphere absolute，ATA）表示，1 ATA=100 kPa。凡是高于常壓的氣壓都被稱為高氣壓。高壓氧可提高血氧彌散和組織內氧的有效彌散距離，使血中物理溶解氧含量明顯增加。高壓氧醫學是臨床醫學中的一門新興學科，通過高壓氧艙將患者置于高于 1 個大氣壓環境中吸收純氧對某些疾病進行治療的方法叫高壓氧療法。隨著重癥康復醫學的發展，高壓氧治療逐漸向危重患者搶救的方向發展，如對暫不能脫離呼吸機支持重型顱腦損傷伴意識障礙患者[1]、心肺復蘇后伴有反復抽搐患者和高位脊髓損傷手術固定后患者，采用早期呼吸機支持下高壓氧治療可增加組織內氧含量，改善局部細胞缺氧狀態，促進神經功能恢復[2]。這就要求一些氣管插管、氣管切開、無自主呼吸或呼吸微弱的患者能夠在最佳時間進行帶呼吸機高壓氧治療，國內潘曉雯等[3]報告的病種包括一氧化碳中毒、重型顱腦損傷、溺水、急性缺血缺氧性腦病等，這些患者早期帶呼吸機進行高壓氧治療，取得很好的效果。高壓氧艙內呼吸機應用的安全性十分重要，本研究旨在探索高壓氧艙內呯吸機使用的安全性和相關并發癥的防范。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
經過浙江明州康復醫院倫理委員會審查同意，本研究以 2016 年 7 月 1 日－2018 年 12 月 30 日入住浙江明州康復醫院的 127 例帶呼吸機高壓氧治療患者為研究對象，其中男 76 例，女 51 例；年齡 17～72 歲，平均 55 歲；病程 18～120 d，平均 69 d；格拉斯哥昏迷指數評分（5.3±4.6）分。患者主要疾病診斷見表 1。
表1
帶呼吸機高壓氧治療患者主要疾病診斷
1.2 治療方法
127 例患者均在入院后 48 h 內進行意識評估，排除顱內活動性出血、腦脊液漏、未經處理的腦疝和氣胸等禁忌證，對生命體征穩定、暫不能脫離呼吸機支持的患者和重型顱腦損傷伴意識障礙的患者行呼吸機支持下高壓氧治療。我院采用煙臺冰輪高壓氧艙有限公司生產的型號為 YC2400J-X 的醫用空氣加壓氧艙，艙內呼吸機采用北京秋滿實醫療科技有限公司生產的型號為 QS-2000C 的呼吸機。根據患者病情，選擇不同的治療壓力和治療次數，本組患者治療壓力為 1.5～2.2 ATA，治療次數為 2～97 次。治療時加壓 30 min，穩壓 60 min，減壓 30 min，1～2 次/d。
1.3 安全措施
全部患者在呼吸機支持高壓氧治療期間均由高壓醫學和重癥監護醫學的醫生、護士陪艙，艙內備有地西泮、腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素和阿托品等搶救藥品；對患者心電、指端氧飽和度進行遙測監控，全程監測患者心率、呼吸、血壓和氧飽和度變化；艙內根據需要隨時吸痰并監測氣道峰壓變化，防止氣胸發生。循環不穩定患者需要帶入微量泵泵入去甲腎上腺素和/或垂體后葉素，心率慢的患者需要帶入微量泵泵入異丙腎上腺素。患者在高壓氧艙內治療期間可能會出現胸悶、氣急、人機對抗、吸痰后嘔吐誤吸、心律失常、癲癇等癥狀，患者一旦出現危急情況，由陪艙的重癥康復醫學科醫生、護士及時處理，以最大程度保證重癥患者的安全。
2 結果
127 例患者中，總共發生人機對抗需采用鎮痛、鎮靜 13 例（10.24%），胸悶 11 例（8.67%），急性左心衰竭緊急減壓出艙 4 例（3.15%），癲癇發作 3 例（2.36%），誤吸 3 例（2.36%），呼吸心搏驟停后心肺復蘇 1 例（0.79%）。陪艙醫護人員根據情況，對出現上述情況的患者采取以下處理：對人機對抗患者采用咪達唑侖和/或丙泊酚鎮靜；對胸悶患者調節艙內呼吸機參數；對急性左心衰竭患者立即給予呋塞米注射液 20 mg 靜脈推注，去乙酰毛花苷注射液 0.4 mg 緩慢靜脈推注改善心功能；對癲癇患者以地西泮注射液 10 mg 靜脈推注；對誤吸患者及時吸痰處理；對呼吸心搏驟停患者持續胸外按壓，腎上腺素注射液 1 mg 反復靜脈推注，使其恢復自主呼吸和心搏。高壓氧艙內發生危急狀況的相關原因和處理結局見表 2。
表2
高壓氧艙內發生危急狀況的相關原因和處理結局
3 討論
高壓氧治療作為早期康復的一種治療方法，近年來逐漸被臨床認可。研究顯示，重型顱腦損傷 48 h 后早期高壓氧治療與常壓氧治療相比，高壓氧對顱腦損傷的治療表現出明顯的有氧代謝作用，可促進顱內壓下降、乳酸水平下降和乳酸/丙酮酸水平改善[4-6]。對心肺復蘇后 48 h 伴有反復抽搐患者采用呼吸機支持下高壓氧治療，可明顯增加腦組織間氧分壓，減輕腦水腫，促進腦細胞有氧代謝，加快意識的恢復，臨床效果明顯[7-8]。對于需要氣管插管、循環不穩定的一氧化碳中毒患者，早期應用呼吸機和去甲腎上腺素等藥物泵入行高壓氧治療，可以促進一氧化碳清除，恢復血紅蛋白攜氧能力[9]。近年來較多學者認為，高壓氧治療能明顯提高神經細胞新陳代謝，改善血液-大腦屏障和炎癥反應，減少細胞凋亡，減輕氧化應激[10-12]。
2007 年歐洲高壓醫學委員會會議建立了一項關于在高壓設施中對危重病患者管理的指導方針，在患者管理方面，只有在對重癥監護中心（intensive care unit，ICU）和患者的臨床情況進行風險/效益評估后，高壓氧治療才應該被納入 ICU 患者的整體護理中，并且不因高壓氧治療而延遲或中斷他們的整體管理[13]。較多文獻認為，危重病早期帶呼吸機支持下高壓氧治療越來越被危重癥醫學所認可[14]。但高壓氧治療本身可能會引起一些生理上的變化，這可能會對危重病患者造成進一步損害。
本組全部患者轉運均采用轉運呼吸機，途中心電、氧飽和度連續監測，高壓氧艙內由 ICU 醫生、護士陪護。高壓氧治療過程中較多發生誤吸，這可能與人機對抗有關。頸椎損傷伴意識清醒患者出現的胸悶不適，可采用適當鎮靜和改變呼吸機模式來改善。急性左心衰竭多發生于有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者，這可能是因為高壓氧治療期間，隨著壓力增高患者會出現腦血管收縮，心臟后負荷增加，心率減慢易誘發心力衰竭。故此類患者在高壓氧治療前應進行心臟超聲評估，如心臟射血指數<40% 應避免做高壓氧治療。癲癇誘發多見于高壓氧治療加壓過程中，但是本組有 1 例癲癇發作是在壓力為 2.0 ATA 治療結束時誘發，有文獻報道與高壓氧治療有關的癲癇發生率約為 2.4/10 萬，多發生在加壓至 2.0～2.4 ATA 時。研究顯示，在 1.5 ATA 的壓力下使用、治療時間低于 1 h 的情況下，高壓氧治療不會導致任何由氧引起的癲癇發作[15]。如果癲癇發作發生在高壓氧治療期間應立即給予地西泮 10 mg 靜脈推注，必要時可重復，不應改變艙室壓力，以防止突然減壓引起的肺泡破裂，癲癇停止后方可進行減壓。本組 1 例艙內呼吸心臟驟停患者，年齡 86 歲，有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病多年，此次因多發性腦梗死行高壓氧治療，艙內心臟停搏可能與高壓氧致心動減慢、外周阻力增加、心輸出量下降有關。本組出現危急情況的患者經過陪艙人員急救治療，均安全返回病房。
綜上所述，危重癥患者高壓氧艙內呼吸機應用應由高壓氧艙合格的工作人員（高壓醫學和重癥監護醫學）進行控制和監督，這可大大降低需要機械通氣患者進行高壓氧治療的風險。危重癥患者高壓氧治療的持續時間和最大的壓力應根據不同的治療疾病而變化。理想情況下，高壓氧艙應該為 ICU 的患者進行專門設計，以便連續進行患者的監測和治療。
我們平時所處的環境氣壓為 1 個標準大氣壓，即常壓，其是指在地球緯度 45° 的海平面上，溫度 0℃ 時的氣壓為 760 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），其常用絕對大氣壓（atmosphere absolute，ATA）表示，1 ATA=100 kPa。凡是高于常壓的氣壓都被稱為高氣壓。高壓氧可提高血氧彌散和組織內氧的有效彌散距離，使血中物理溶解氧含量明顯增加。高壓氧醫學是臨床醫學中的一門新興學科，通過高壓氧艙將患者置于高于 1 個大氣壓環境中吸收純氧對某些疾病進行治療的方法叫高壓氧療法。隨著重癥康復醫學的發展，高壓氧治療逐漸向危重患者搶救的方向發展，如對暫不能脫離呼吸機支持重型顱腦損傷伴意識障礙患者[1]、心肺復蘇后伴有反復抽搐患者和高位脊髓損傷手術固定后患者，采用早期呼吸機支持下高壓氧治療可增加組織內氧含量，改善局部細胞缺氧狀態，促進神經功能恢復[2]。這就要求一些氣管插管、氣管切開、無自主呼吸或呼吸微弱的患者能夠在最佳時間進行帶呼吸機高壓氧治療，國內潘曉雯等[3]報告的病種包括一氧化碳中毒、重型顱腦損傷、溺水、急性缺血缺氧性腦病等，這些患者早期帶呼吸機進行高壓氧治療，取得很好的效果。高壓氧艙內呼吸機應用的安全性十分重要，本研究旨在探索高壓氧艙內呯吸機使用的安全性和相關并發癥的防范。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
經過浙江明州康復醫院倫理委員會審查同意，本研究以 2016 年 7 月 1 日－2018 年 12 月 30 日入住浙江明州康復醫院的 127 例帶呼吸機高壓氧治療患者為研究對象，其中男 76 例，女 51 例；年齡 17～72 歲，平均 55 歲；病程 18～120 d，平均 69 d；格拉斯哥昏迷指數評分（5.3±4.6）分。患者主要疾病診斷見表 1。
表1
帶呼吸機高壓氧治療患者主要疾病診斷
1.2 治療方法
127 例患者均在入院后 48 h 內進行意識評估，排除顱內活動性出血、腦脊液漏、未經處理的腦疝和氣胸等禁忌證，對生命體征穩定、暫不能脫離呼吸機支持的患者和重型顱腦損傷伴意識障礙的患者行呼吸機支持下高壓氧治療。我院采用煙臺冰輪高壓氧艙有限公司生產的型號為 YC2400J-X 的醫用空氣加壓氧艙，艙內呼吸機采用北京秋滿實醫療科技有限公司生產的型號為 QS-2000C 的呼吸機。根據患者病情，選擇不同的治療壓力和治療次數，本組患者治療壓力為 1.5～2.2 ATA，治療次數為 2～97 次。治療時加壓 30 min，穩壓 60 min，減壓 30 min，1～2 次/d。
1.3 安全措施
全部患者在呼吸機支持高壓氧治療期間均由高壓醫學和重癥監護醫學的醫生、護士陪艙，艙內備有地西泮、腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素和阿托品等搶救藥品；對患者心電、指端氧飽和度進行遙測監控，全程監測患者心率、呼吸、血壓和氧飽和度變化；艙內根據需要隨時吸痰并監測氣道峰壓變化，防止氣胸發生。循環不穩定患者需要帶入微量泵泵入去甲腎上腺素和/或垂體后葉素，心率慢的患者需要帶入微量泵泵入異丙腎上腺素。患者在高壓氧艙內治療期間可能會出現胸悶、氣急、人機對抗、吸痰后嘔吐誤吸、心律失常、癲癇等癥狀，患者一旦出現危急情況，由陪艙的重癥康復醫學科醫生、護士及時處理，以最大程度保證重癥患者的安全。
2 結果
127 例患者中，總共發生人機對抗需采用鎮痛、鎮靜 13 例（10.24%），胸悶 11 例（8.67%），急性左心衰竭緊急減壓出艙 4 例（3.15%），癲癇發作 3 例（2.36%），誤吸 3 例（2.36%），呼吸心搏驟停后心肺復蘇 1 例（0.79%）。陪艙醫護人員根據情況，對出現上述情況的患者采取以下處理：對人機對抗患者采用咪達唑侖和/或丙泊酚鎮靜；對胸悶患者調節艙內呼吸機參數；對急性左心衰竭患者立即給予呋塞米注射液 20 mg 靜脈推注，去乙酰毛花苷注射液 0.4 mg 緩慢靜脈推注改善心功能；對癲癇患者以地西泮注射液 10 mg 靜脈推注；對誤吸患者及時吸痰處理；對呼吸心搏驟停患者持續胸外按壓，腎上腺素注射液 1 mg 反復靜脈推注，使其恢復自主呼吸和心搏。高壓氧艙內發生危急狀況的相關原因和處理結局見表 2。
表2
高壓氧艙內發生危急狀況的相關原因和處理結局
3 討論
高壓氧治療作為早期康復的一種治療方法，近年來逐漸被臨床認可。研究顯示，重型顱腦損傷 48 h 后早期高壓氧治療與常壓氧治療相比，高壓氧對顱腦損傷的治療表現出明顯的有氧代謝作用，可促進顱內壓下降、乳酸水平下降和乳酸/丙酮酸水平改善[4-6]。對心肺復蘇后 48 h 伴有反復抽搐患者采用呼吸機支持下高壓氧治療，可明顯增加腦組織間氧分壓，減輕腦水腫，促進腦細胞有氧代謝，加快意識的恢復，臨床效果明顯[7-8]。對于需要氣管插管、循環不穩定的一氧化碳中毒患者，早期應用呼吸機和去甲腎上腺素等藥物泵入行高壓氧治療，可以促進一氧化碳清除，恢復血紅蛋白攜氧能力[9]。近年來較多學者認為，高壓氧治療能明顯提高神經細胞新陳代謝，改善血液-大腦屏障和炎癥反應，減少細胞凋亡，減輕氧化應激[10-12]。
2007 年歐洲高壓醫學委員會會議建立了一項關于在高壓設施中對危重病患者管理的指導方針，在患者管理方面，只有在對重癥監護中心（intensive care unit，ICU）和患者的臨床情況進行風險/效益評估后，高壓氧治療才應該被納入 ICU 患者的整體護理中，并且不因高壓氧治療而延遲或中斷他們的整體管理[13]。較多文獻認為，危重病早期帶呼吸機支持下高壓氧治療越來越被危重癥醫學所認可[14]。但高壓氧治療本身可能會引起一些生理上的變化，這可能會對危重病患者造成進一步損害。
本組全部患者轉運均采用轉運呼吸機，途中心電、氧飽和度連續監測，高壓氧艙內由 ICU 醫生、護士陪護。高壓氧治療過程中較多發生誤吸，這可能與人機對抗有關。頸椎損傷伴意識清醒患者出現的胸悶不適，可采用適當鎮靜和改變呼吸機模式來改善。急性左心衰竭多發生于有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者，這可能是因為高壓氧治療期間，隨著壓力增高患者會出現腦血管收縮，心臟后負荷增加，心率減慢易誘發心力衰竭。故此類患者在高壓氧治療前應進行心臟超聲評估，如心臟射血指數<40% 應避免做高壓氧治療。癲癇誘發多見于高壓氧治療加壓過程中，但是本組有 1 例癲癇發作是在壓力為 2.0 ATA 治療結束時誘發，有文獻報道與高壓氧治療有關的癲癇發生率約為 2.4/10 萬，多發生在加壓至 2.0～2.4 ATA 時。研究顯示，在 1.5 ATA 的壓力下使用、治療時間低于 1 h 的情況下，高壓氧治療不會導致任何由氧引起的癲癇發作[15]。如果癲癇發作發生在高壓氧治療期間應立即給予地西泮 10 mg 靜脈推注，必要時可重復，不應改變艙室壓力，以防止突然減壓引起的肺泡破裂，癲癇停止后方可進行減壓。本組 1 例艙內呼吸心臟驟停患者，年齡 86 歲，有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病多年，此次因多發性腦梗死行高壓氧治療，艙內心臟停搏可能與高壓氧致心動減慢、外周阻力增加、心輸出量下降有關。本組出現危急情況的患者經過陪艙人員急救治療，均安全返回病房。
綜上所述，危重癥患者高壓氧艙內呼吸機應用應由高壓氧艙合格的工作人員（高壓醫學和重癥監護醫學）進行控制和監督，這可大大降低需要機械通氣患者進行高壓氧治療的風險。危重癥患者高壓氧治療的持續時間和最大的壓力應根據不同的治療疾病而變化。理想情況下，高壓氧艙應該為 ICU 的患者進行專門設計，以便連續進行患者的監測和治療。
