引用本文： 高焱, 王玉龍, 陳文生, 龍建軍, 歐陽佩佩, 程楊. 深圳市康復醫療質量現場調查結果總結與分析. 華西醫學, 2020, 35(5): 559-562. doi: 10.7507/1002-0179.202003254 復制
隨著人們對“生物-心理-社會”醫學模式理解的深入和“健康”理念的更新，近年來我國康復醫學專業發展迅速，在學科體系建設、治療技術、設備開發等諸多方面取得了一系列成果[1]。但由于發展時間短，國內康復醫學科在管理質量、服務能力及從業人員素質方面還存在較多問題，有待改進[2-3]。根據歐美等發達國家經驗，現場調查是提高臨床醫療服務質量的重要步驟之一，能夠直觀、準確地反映出醫療服務中所存在的問題和缺陷，從而幫助管理者進行有針對性的改進與提高[3]。然而，目前我國康復醫療質量管理較多基于問卷調查結果，缺乏現場調查方面的研究報告。為深入了解本專業醫療服務質量，深圳市康復醫療質量控制中心特組織專家對本市醫療機構的康復醫學科進行現場調查，通過發現、總結問題，討論、改進措施，以促進本市康復醫療質量的持續提高。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2019 年 9 月—11 月，深圳市康復醫療質量控制中心組織專家對深圳市衛生系統醫療機構的康復醫學科開展現場調查。調查采取自愿參加的方式，目前在深圳市衛生健康委員會備案的康復醫學科共有 76 家，本次調查共有 53 家參與，占總體數量的 69.7%。在參與調查的康復醫學科中，來自于一、二、三級醫院各有 9、13 和 31 家，所占比例分別為 17.0%、24.5%、58.5%。
1.2 方法
通過查閱文獻和專家咨詢擬定調查表，并在 3 家醫療機構開展預調查檢驗其可行性。調查表共包括 5 個維度（23 個條目），分別是執業能力（6 個條目）、建章立制（5 個條目）、知識與技術（5 個條目）、監督反饋（3 個條目）、醫院感染（院感）控制（4 個條目）。每個條目有 3 個選項，根據條目的重要性對選項賦值，其中執業能力總分 30 分、建章立制 20 分、知識與技術 22 分、監督反饋 12 分、院感控制 16 分，分值越高說明醫療質量越好。該調查表的內容效度為 0.85，預調查顯示調查表的 Cronbach α 系數為 0.71，各維度的 Cronbach α 系數為 0.61～0.78。各維度標準分=平均分/總分×100%，條目達標視為該項得分滿足最高要求，例如“不良事件報告”中，“過程記錄詳細、清晰，整改意見和處理結果合理，全體人員簽名（4 分）”“記錄完整，有整改意見和處理結果，人員簽名不完整（3 分）”“記錄不完整或無記錄，缺乏整改意見和處理結果（2 分）”，則該條目得分為 4 分視為達標。調查專家由深圳市康復醫療質量控制中心專家庫名單確定，共有 106 人參與，兩人一組對被檢查單位開展現場調查。
1.3 統計學方法
使用 Excel 2017 建立數據集，SPSS 22.0 統計軟件包進行數據分析。以頻數、均數、標準差、百分比進行描述性統計分析；不同等級醫院醫療質量得分比較采用方差分析，有統計學意義則使用 Bonferroni 法進行兩兩比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 醫療質量基本概況
深圳市康復醫學科醫療質量現場調查平均得分為（83.98±8.28）分。醫療質量各維度平均得分和標準分見表1。
表1
醫療質量各維度平均分和標準分（n=53，
，分）
2.2 不同等級醫院醫療質量得分比較
三級醫院平均得分為（85.61±7.02）分，二級醫院平均得分為（84.54±7.83）分，一級醫院平均得分為（77.55±10.60）分。單因素方差分析結果顯示，不同等級醫院在醫療質量得分總分以及執業能力、建章立制維度得分的差異有統計學意義（P<0.05），在知識與技術、監督反饋、院感控制維度得分的差異無統計學意義（P>0.05）。執業能力和建章立制維度及總分兩兩比較結果顯示，一級和三級醫院得分的差異有統計學意義（P<0.05），一級和二級醫院之間、二級和三級醫院之間得分的差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
不同等級醫院康復科醫療質量得分比較（
，分）
2.3 存在的醫療質量問題
從達標情況來看，達標率在 60% 以下的共有 10 個條目，占總數的 43.5%。其中，達標率最低的條目是操作規范（20.8%），達標率最高的是患者滿意度（88.7%）。在調查的 5 個維度中，達標率在 60% 以下的條目在執業能力維度中占比最高（4/6），隨后依次為院感控制（2/4）、建章立制（2/5）、知識與技術（2/5）、監督反饋（0/3）。詳見表3。
表3
不同等級醫院康復科醫療質量調查達標率［例（%）］
3 討論
我國有數量龐大的殘疾、慢性病、老年人群，有效的康復治療能夠減輕和代償患者身心障礙，通過提高和發揮殘存功能，使其以最佳的狀態回歸家庭和社會[4]，是我國醫療衛生事業重點發展方向之一。黨中央、國務院在《“健康中國 2030”規劃綱要》文件中也明確提出要“早診斷、早治療、早康復”[5]，說明康復醫療服務在健康中國工程體系中的重要地位。
本次調查發現，深圳市康復醫療質量總體有待改進，現有工作人員在知識與服務能力方面需要得到加強，這與國內其他研究[6-7]在結論上具有一致性。我國正規康復治療教育開展較晚，培養人才數量與國內需求之間差距巨大，現有醫務人員中有相當數量是由其他醫學專業轉崗而來[8]，導致從業人員在專業知識與技能方面較為薄弱。本次調查發現，該問題在各級醫療機構的康復醫學科中均較為突出，部分醫務人員在知識考核中對康復治療的概念、原則和標準掌握不清，為患者進行康復治療只是機械地完成工作任務，缺少對療效的評估。針對此種狀況，有專家提出通過開展后期規范化培訓來提高人員素質、確保康復質量，保障康復醫學持續健康發展[9]，這在后續的工作中應予以重視。
在本次調查中，整體達標率最低的條目是“操作規范”，僅有 20.8% 的醫療機構達標。操作規范是指將某一項操作按照目的、步驟、要求以統一的格式描述出來，是工作中的經驗積累和優勢總結[10]。制定和執行標準操作規范，能使流程優化，幫助工作人員快速掌握操作要點，減少醫療差錯的發生。此次調查發現，深圳市絕大多數康復醫學科缺乏對工作人員的定期操作考核，在管理上存在缺陷。定期考核能夠了解工作人員在康復診療過程中操作的正確性、規范性和熟練程度，也能夠促使其從思想上加強規范操作意識，保障醫療安全。因此，各級康復醫療機構應加快完善臨床操作考核制度，也可考慮將考核結果納入臨床績效，加強管理。
研究顯示，健全的不良事件和醫療差錯報告系統能夠有效地促進醫療質量和患者安全[11]。本次調查結果顯示，深圳市僅有 60.4% 的康復科建立了較為完善的不良事件報告制度，其中疑難重癥患者集中的三級醫院的達標率為 61.3%，達標率較低。為了避免不良事件的發生，對其發生原因進行深度挖掘，從而制定有針對性的預防措施至關重要[12]。尤其是涉及任務分配、職業培訓、工作環境等系統缺陷，收集不良事件信息能夠對后期工作改進提供重要線索。管理者可借助不良事件報告制度，通過討論、分析和總結，促使工作人員提高安全意識、吸取經驗教訓，彌補管理和環境上的漏洞，減少不良事件的發生。
本次調查結果顯示，深圳市有 58.5% 的康復醫學科對出院患者開展隨訪，了解其出院后的健康狀況并進行康復指導，但大多隨訪內容簡單、過于流程化，效果無法保證。康復是一個相對漫長的過程，由于醫療資源有限，在我國絕大多數患者無法在醫療機構中完成系統的康復治療，因此出院后的隨訪是提高患者功能、鞏固療效的重要手段[13-14]。在隨訪的過程中醫務人員應注重方式方法，突出重點，為患者提供個性化的服務。例如，腦卒中后的 6 個月是患者功能恢復的關鍵時期[15]，在此階段應增加隨訪頻率，提供有針對性的居家康復指導或與社區聯系提供上門服務，而不是對所有患者一概而論，泛泛而談。
有研究顯示，國內醫院院內感染發生率為 5%～18%[16]，但康復科患者由于機體抵抗能力下降，院內感染發生率高達 30%[17]。院內感染不僅嚴重影響患者的康復效果和預后，而且大大增加了住院時間和醫療費用。本次調查結果顯示，深圳市康復醫學科在“設備消毒”和“控感執行”方面的達標率僅為 47.2%。多數醫院在醫務人員手衛生、設備、空氣、操作臺面消毒未達到院感管理的要求，部分管理者對此問題重視程度不夠，疏于監管。加強院內感染控制應從管理層面入手，可通過精細化管理手段，針對各個流程和環節制定具體管理制度，并通過監督反饋促進感染控制的持續質量改進[18]。但既往康復醫學專業在院感控制方面的研究報道較少，關注程度不足。
綜上所述，康復醫學作為新興學科，在醫療質量方面還存在較多問題，有待進一步完善。深圳，作為我國改革開放的重要窗口，建設民生幸福的標桿城市[19]，應嚴把康復醫療質量關，為患者提供高水平的醫療服務。本研究采用了現場調查的方式，同時結合調查專家的臨床經驗，能夠較為直觀、真實地反映出康復醫學科服務質量現狀，彌補了既往采用問卷調查的不足。本研究反映出的康復醫學科在“操作規范”“不良事件報告”“出院隨訪”“院感控制”等方面的不足，可為下一步制定改進措施提供依據，也為今后加強學科管理積累了數據資料。本研究的不足之處在于采用了自愿參與調查方式，并未納入全部在深圳市衛生健康委員會備案的康復醫學科，結果可能存在一定偏倚。
隨著人們對“生物-心理-社會”醫學模式理解的深入和“健康”理念的更新，近年來我國康復醫學專業發展迅速，在學科體系建設、治療技術、設備開發等諸多方面取得了一系列成果[1]。但由于發展時間短，國內康復醫學科在管理質量、服務能力及從業人員素質方面還存在較多問題，有待改進[2-3]。根據歐美等發達國家經驗，現場調查是提高臨床醫療服務質量的重要步驟之一，能夠直觀、準確地反映出醫療服務中所存在的問題和缺陷，從而幫助管理者進行有針對性的改進與提高[3]。然而，目前我國康復醫療質量管理較多基于問卷調查結果，缺乏現場調查方面的研究報告。為深入了解本專業醫療服務質量，深圳市康復醫療質量控制中心特組織專家對本市醫療機構的康復醫學科進行現場調查，通過發現、總結問題，討論、改進措施，以促進本市康復醫療質量的持續提高。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2019 年 9 月—11 月，深圳市康復醫療質量控制中心組織專家對深圳市衛生系統醫療機構的康復醫學科開展現場調查。調查采取自愿參加的方式，目前在深圳市衛生健康委員會備案的康復醫學科共有 76 家，本次調查共有 53 家參與，占總體數量的 69.7%。在參與調查的康復醫學科中，來自于一、二、三級醫院各有 9、13 和 31 家，所占比例分別為 17.0%、24.5%、58.5%。
1.2 方法
通過查閱文獻和專家咨詢擬定調查表，并在 3 家醫療機構開展預調查檢驗其可行性。調查表共包括 5 個維度（23 個條目），分別是執業能力（6 個條目）、建章立制（5 個條目）、知識與技術（5 個條目）、監督反饋（3 個條目）、醫院感染（院感）控制（4 個條目）。每個條目有 3 個選項，根據條目的重要性對選項賦值，其中執業能力總分 30 分、建章立制 20 分、知識與技術 22 分、監督反饋 12 分、院感控制 16 分，分值越高說明醫療質量越好。該調查表的內容效度為 0.85，預調查顯示調查表的 Cronbach α 系數為 0.71，各維度的 Cronbach α 系數為 0.61～0.78。各維度標準分=平均分/總分×100%，條目達標視為該項得分滿足最高要求，例如“不良事件報告”中，“過程記錄詳細、清晰，整改意見和處理結果合理，全體人員簽名（4 分）”“記錄完整，有整改意見和處理結果，人員簽名不完整（3 分）”“記錄不完整或無記錄，缺乏整改意見和處理結果（2 分）”，則該條目得分為 4 分視為達標。調查專家由深圳市康復醫療質量控制中心專家庫名單確定，共有 106 人參與，兩人一組對被檢查單位開展現場調查。
1.3 統計學方法
使用 Excel 2017 建立數據集，SPSS 22.0 統計軟件包進行數據分析。以頻數、均數、標準差、百分比進行描述性統計分析；不同等級醫院醫療質量得分比較采用方差分析，有統計學意義則使用 Bonferroni 法進行兩兩比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 醫療質量基本概況
深圳市康復醫學科醫療質量現場調查平均得分為（83.98±8.28）分。醫療質量各維度平均得分和標準分見表1。
表1
醫療質量各維度平均分和標準分（n=53，，分）
2.2 不同等級醫院醫療質量得分比較
三級醫院平均得分為（85.61±7.02）分，二級醫院平均得分為（84.54±7.83）分，一級醫院平均得分為（77.55±10.60）分。單因素方差分析結果顯示，不同等級醫院在醫療質量得分總分以及執業能力、建章立制維度得分的差異有統計學意義（P<0.05），在知識與技術、監督反饋、院感控制維度得分的差異無統計學意義（P>0.05）。執業能力和建章立制維度及總分兩兩比較結果顯示，一級和三級醫院得分的差異有統計學意義（P<0.05），一級和二級醫院之間、二級和三級醫院之間得分的差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
不同等級醫院康復科醫療質量得分比較（，分）
2.3 存在的醫療質量問題
從達標情況來看，達標率在 60% 以下的共有 10 個條目，占總數的 43.5%。其中，達標率最低的條目是操作規范（20.8%），達標率最高的是患者滿意度（88.7%）。在調查的 5 個維度中，達標率在 60% 以下的條目在執業能力維度中占比最高（4/6），隨后依次為院感控制（2/4）、建章立制（2/5）、知識與技術（2/5）、監督反饋（0/3）。詳見表3。
表3
不同等級醫院康復科醫療質量調查達標率［例（%）］
3 討論
我國有數量龐大的殘疾、慢性病、老年人群，有效的康復治療能夠減輕和代償患者身心障礙，通過提高和發揮殘存功能，使其以最佳的狀態回歸家庭和社會[4]，是我國醫療衛生事業重點發展方向之一。黨中央、國務院在《“健康中國 2030”規劃綱要》文件中也明確提出要“早診斷、早治療、早康復”[5]，說明康復醫療服務在健康中國工程體系中的重要地位。
本次調查發現，深圳市康復醫療質量總體有待改進，現有工作人員在知識與服務能力方面需要得到加強，這與國內其他研究[6-7]在結論上具有一致性。我國正規康復治療教育開展較晚，培養人才數量與國內需求之間差距巨大，現有醫務人員中有相當數量是由其他醫學專業轉崗而來[8]，導致從業人員在專業知識與技能方面較為薄弱。本次調查發現，該問題在各級醫療機構的康復醫學科中均較為突出，部分醫務人員在知識考核中對康復治療的概念、原則和標準掌握不清，為患者進行康復治療只是機械地完成工作任務，缺少對療效的評估。針對此種狀況，有專家提出通過開展后期規范化培訓來提高人員素質、確保康復質量，保障康復醫學持續健康發展[9]，這在后續的工作中應予以重視。
在本次調查中，整體達標率最低的條目是“操作規范”，僅有 20.8% 的醫療機構達標。操作規范是指將某一項操作按照目的、步驟、要求以統一的格式描述出來，是工作中的經驗積累和優勢總結[10]。制定和執行標準操作規范，能使流程優化，幫助工作人員快速掌握操作要點，減少醫療差錯的發生。此次調查發現，深圳市絕大多數康復醫學科缺乏對工作人員的定期操作考核，在管理上存在缺陷。定期考核能夠了解工作人員在康復診療過程中操作的正確性、規范性和熟練程度，也能夠促使其從思想上加強規范操作意識，保障醫療安全。因此，各級康復醫療機構應加快完善臨床操作考核制度，也可考慮將考核結果納入臨床績效，加強管理。
研究顯示，健全的不良事件和醫療差錯報告系統能夠有效地促進醫療質量和患者安全[11]。本次調查結果顯示，深圳市僅有 60.4% 的康復科建立了較為完善的不良事件報告制度，其中疑難重癥患者集中的三級醫院的達標率為 61.3%，達標率較低。為了避免不良事件的發生，對其發生原因進行深度挖掘，從而制定有針對性的預防措施至關重要[12]。尤其是涉及任務分配、職業培訓、工作環境等系統缺陷，收集不良事件信息能夠對后期工作改進提供重要線索。管理者可借助不良事件報告制度，通過討論、分析和總結，促使工作人員提高安全意識、吸取經驗教訓，彌補管理和環境上的漏洞，減少不良事件的發生。
本次調查結果顯示，深圳市有 58.5% 的康復醫學科對出院患者開展隨訪，了解其出院后的健康狀況并進行康復指導，但大多隨訪內容簡單、過于流程化，效果無法保證。康復是一個相對漫長的過程，由于醫療資源有限，在我國絕大多數患者無法在醫療機構中完成系統的康復治療，因此出院后的隨訪是提高患者功能、鞏固療效的重要手段[13-14]。在隨訪的過程中醫務人員應注重方式方法，突出重點，為患者提供個性化的服務。例如，腦卒中后的 6 個月是患者功能恢復的關鍵時期[15]，在此階段應增加隨訪頻率，提供有針對性的居家康復指導或與社區聯系提供上門服務，而不是對所有患者一概而論，泛泛而談。
有研究顯示，國內醫院院內感染發生率為 5%～18%[16]，但康復科患者由于機體抵抗能力下降，院內感染發生率高達 30%[17]。院內感染不僅嚴重影響患者的康復效果和預后，而且大大增加了住院時間和醫療費用。本次調查結果顯示，深圳市康復醫學科在“設備消毒”和“控感執行”方面的達標率僅為 47.2%。多數醫院在醫務人員手衛生、設備、空氣、操作臺面消毒未達到院感管理的要求，部分管理者對此問題重視程度不夠，疏于監管。加強院內感染控制應從管理層面入手，可通過精細化管理手段，針對各個流程和環節制定具體管理制度，并通過監督反饋促進感染控制的持續質量改進[18]。但既往康復醫學專業在院感控制方面的研究報道較少，關注程度不足。
綜上所述，康復醫學作為新興學科，在醫療質量方面還存在較多問題，有待進一步完善。深圳，作為我國改革開放的重要窗口，建設民生幸福的標桿城市[19]，應嚴把康復醫療質量關，為患者提供高水平的醫療服務。本研究采用了現場調查的方式，同時結合調查專家的臨床經驗，能夠較為直觀、真實地反映出康復醫學科服務質量現狀，彌補了既往采用問卷調查的不足。本研究反映出的康復醫學科在“操作規范”“不良事件報告”“出院隨訪”“院感控制”等方面的不足，可為下一步制定改進措施提供依據，也為今后加強學科管理積累了數據資料。本研究的不足之處在于采用了自愿參與調查方式，并未納入全部在深圳市衛生健康委員會備案的康復醫學科，結果可能存在一定偏倚。
