引用本文： 林夢, 張亞清, 楊帆, 閆地瑞, 蘇鋒華, 李斯儉. 截肢者術后住院期間并發癥及預測因素的文獻分析. 華西醫學, 2022, 37(4): 561-567. doi: 10.7507/1002-0179.202003423 復制
截肢術是一種將已喪失生存能力、危害患者生命和沒有生理功能的肢體截除的外科手段，是破壞性和致殘性的手術。截肢者會面臨各種生理、心理、生活挑戰，包括生活方式的改變、自我概念的改變、生活品質的降低、身體功能的損害以及出現并發癥等[1-2]。文獻報道27.5%～64.2%的患者截肢后至少出現1種術后并發癥，影響其日常活動和生活質量，截肢術后并發癥是妨礙殘肢功能康復的重要原因，早期識別及預防術后并發癥對患者預后及生活質量的改善具有重要意義[3-5]。本研究收集國內外截肢者術后住院期間并發癥及預測因素的文獻，通過文獻計量學方法分析目前的研究現狀，對文章類型、樣本量、截肢原因、截肢部位、并發癥、影響因素、預測因素、處理建議等進行統計學描述和分析，旨在為截肢者術后護理及早期康復提供證據參考。
1 資料與方法
1.1 文獻的納入與排除標準
納入標準（全部滿足）：① 2008年1月1日－2022年4月5日發表的上肢和/或下肢截肢者術后住院期間主要并發癥及預測因素相關文獻；② 文獻類型包括隨機對照研究、非隨機對照研究、描述性研究。排除標準（滿足任意一條）：① 評論；② 綜述；③ 系統評價；④ 會議紀要；⑤ 學位論文；⑥ 非中英文文種文獻。
1.2 檢索策略
① 英文文獻檢索：以“amputation”“amputee”“limb loss”“complication”“predictor”為檢索詞，檢索Embase、Ovid、Medline、PubMed、CINAHL數據庫；② 中文文獻檢索：以“截肢”“并發癥”“預測因素”為主題詞，檢索中國知網、萬方和維普數據庫。以Embase數據庫為例，具體檢索策略見框1。
圖k1
1.3 文獻質量評價
由2名獨立審查人員來進行質量評估，使用12項定量研究標準[6]進行批評性審查，用于選擇文章進行數據提取。審查的內容包括[6]：是否清楚說明研究目的、是否有相關的背景文獻回顧、研究設計是否適合研究問題、樣本是否有詳細描述、樣本大小是否合理、結果測量是否可靠、結果衡量標準是否有效、結果是否以統計學意義來報告、分析方法是否合適、臨床重要性是否報告、失訪率（或回復率）是否報告、由研究方法和結果得出的結論是否合適。當符合標準時，每一項的得分為1分，否則得分為0分。每項研究的總體質量通過將每項的得分相加來計算，總得分在0～12分。質量分數分為差（分數為0～3分）、一般（分數為4～6分）、好（分數為7～9分）和優秀（分數為10～12分）。
1.4 信息提取與統計學方法
收集納入文獻中有關截肢者并發癥的相關信息，如研究對象、研究時間、截肢原因、截肢部位、并發癥、影響因素、預測因素、處理建議等，并進行文獻間橫向比較。同時整理分析文獻外部特征，如文章類型、研究國家、樣本量、研究內容等，并進行匯總整理。用Excel軟件對提取的數據進行描述分析，文獻計量采用篇數來表述。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索出英文文獻9803篇，閱讀題目、摘要及文章后最終納入16篇英文文獻[3-5, 7-19]；共檢索出中文文獻3124篇，閱讀題目、摘要及文章后最終納入3篇中文文獻[20-22]。文獻篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：Embase（
2.2 納入文獻的基本特征
共納入19篇中英文文獻[3-5, 7-22]，包括英文16篇[3-5, 7-19]，中文3篇[20-22]，均為定量研究，文獻質量評分≥7分，均為好或優秀水平，其中回顧性調查15篇[5, 7-9, 11-21]，橫斷面調查2篇[3-4]，多中心或單中心大數據調查7篇[3, 5, 9-10, 13-14, 19]，病例對照研究[10]、非隨機對照試驗研究[22]各1篇，無法進行meta分析，故采用定性整合的方法進行分析。納入文獻以下肢截肢為主，截肢原因多為周圍血管疾病及糖尿病（n=11）[5, 9, 12-13, 15-19, 21-22]，樣本量為40～12464例不等，平均2259例。納入文獻的特征具體見表1。
表1
納入文獻的基本特征
2.3 截肢術后院內主要并發癥
非創傷性截肢者術后并發癥發生率國外為11.9%～34.4%[13, 16, 19]，國內為56.96%[21]。截肢術后常見的并發癥為傷口感染（22%～41.5%）[8, 15]和幻肢痛（25%）[4]。在創傷性截肢中，94%的患者第1年內至少出現1種并發癥，最常見的并發癥是貧血（40.3%）和幻肢痛（25.1%）[7]。截肢術后2/3的截肢者至少有1種精神問題相關診斷，18%～25%的患者被診斷為適應障礙、焦慮、情緒障礙或創傷后應激障礙[7]。截肢者術后院內主要并發癥見表2。
表2
截肢術后患者院內主要并發癥
截肢術后患者30 d再入院率為18%～28.8%[5, 11, 17]，接受大面積下肢截肢的患者通常有多種并發癥，預后往往很差，膝蓋以上截肢者的病死率及并發癥發生率明顯高于膝蓋以下截肢者[9]，27.7%～41.8%的下肢截肢者會再次截肢[3, 11]，49%～61%的截肢者由于殘端并發癥再次手術[5, 17]。重新入院的患者風險極高，病死率是未重新入院患者的2.5倍，同時醫療費用也增加[5]。
2.4 截肢術后院內并發癥預測因素
2.4.1 術后主要并發癥
術后主要并發癥的預測因素包括室間隔綜合征[3]、神經血管損傷[3]、圍手術期輸血[10]、術前膿毒癥[12-13]、腎臟疾病、心臟問題、使用類固醇、慢性阻塞性肺疾病、高齡、飲酒、傷口感染[13]、高血糖[22]、體質量指數≥30 kg/m2[9]、吸煙[9]、急診手術[5]、實習生參與手術[3]、血小板減少癥[3]。
2.4.2 傷口并發癥
傷口并發癥的預測因素包括高齡[9]、術前肌酐降低[9]、手術時國際標準化比值升高[9]、吸煙史[9]、體質量指數升高[9]、靜息痛[17]、膝下截肢[17]、動脈硬化[16]、糖尿病[15]、肥胖[19]、較長的手術時間[19]。
2.4.3 幻肢痛
幻肢痛的預測因素包括截肢前疼痛[20]、術后硬膜外鎮痛[20]、麻醉方式[20]、殘肢痛[20]。
2.4.4 再入院
再入院的預測因素包括性別[11]、術前虛弱狀態[11]、修正虛弱指數[11]、冠狀動脈疾病[17]、終末期腎病[17]。
2.4.5 二次截肢
二次截肢的預測因素包括截肢水平、性別、吸煙、飲酒、靜息痛、使用抗凝藥物、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、白細胞計數、腎衰竭[18]。
2.4.6 計劃外再手術
計劃外再手術的預測因素包括年齡[3, 11]、心肌梗死史[11]、受傷嚴重程度評分[3]、醫院教學狀況[3]、有無擠壓傷[3]、骨折部位[3]、有無室間隔綜合征[3]、有無術后主要并發癥[3]、吸煙[14]、凝血功能障礙[14]、術前使用呼吸機[14]。其中術前血清白蛋白為≤3.5 g/dL在預測30 d再手術方面具有高靈敏度和低特異度[13]。
2.4.7 死亡
死亡的預測因素包括充血性心力衰竭[5, 9, 13]、慢性阻塞性肺疾病[9, 11, 13]、感覺受損[11]、昏迷[9]、功能狀態為完全依賴他人[9]、白細胞計數升高[9]、長期居住于養老院[5]、急診手術[5]、術前血運重建[5]、術前透析[5]、腎功能不全[13]、術前膿毒癥[13]、使用類固醇[13]、高齡[13]。
3 討論
3.1 截肢術后傷口感染及疼痛發生率高
本研究顯示，截肢術后患者早期傷口殘端感染、疼痛發生率高，尤其是幻肢痛明顯，這與國內外相關文獻報道一致[23-25]。創傷性截肢術后的最初30 d對患者的恢復至關重要[7]，傷口殘端護理及疼痛管理是截肢術后急性期護理的重點。傷口感染的常見原因包括：搶救危重患者復合傷時因急癥截肢手術較匆忙而出現嚴重污染的開放傷口術中清創不徹底，截肢手術所涉及的肢體已壞死或已感染，伴有糖尿病、閉塞性脈管炎等周圍血管病，截肢術后引流不暢，截肢殘端血運不良，傷口裂開不愈合等[25]。截肢術后殘端感染最常見的病原體是金黃色葡萄球菌（33%），其次是糞腸球菌（16%）、銅綠假單胞菌（11%）和陰溝腸桿菌（6%）[15]。Sadat等[26]研究發現預防性使用5 d抗生素顯著降低了截肢者的傷口感染率和住院時間，Dunkel等[15]卻發現截肢前抗生素使用持續時間長短與不良傷口結果沒有關聯。因此，是否需要預防性使用抗生素以降低傷口感染，目前尚無定論。但對于殘端并發癥的護理，需要注意殘端的清潔和皮膚護理，建議使用濕毛巾擦拭并拍打癢處，避免自行涂擦藥膏或用手抓，同時需注意保持殘肢的功能位以預防關節攣縮[27]，還可用彈性繃帶包扎殘端、抬高患肢、用殘端踩蹬物品（由軟到硬），從而促進軟組織收縮，預防殘肢浮腫，使殘肢早期成熟[2]。
本研究顯示，截肢術后院內主要并發癥中，幻肢痛的發生率較高。幻肢指患者主觀感覺仍然存在已切除的肢體，甚至覺得自己可隨意運動幻肢并能感受到外界對幻肢的刺激，這種現象稱為幻肢覺。幻肢覺嚴重者可出現幻肢銳痛，如電擊樣、灼燒樣、刀割樣、針刺樣等，且多數有幻肢屈曲抽搐感，此種現象稱為幻肢痛[25]。幻肢痛的發病機制包括中樞神經機制、外周神經機制和心理機制[28]。器質性學說認為幻肢痛是殘肢神經末梢的沖動刺激傳入中樞神經系統，患者感到似乎是來自原有神經支配的肢體，或與患肢術前長期疼痛在皮質中樞形成頑固性疼痛病灶有關；心理學假說認為幻肢痛是屬于精神醫學范疇，受到心理、社會因素的影響很大[25]。幻肢痛的病因和病理機制目前尚不明確，但其明顯影響患者的工作、社會能力和日常生活，存在幻肢痛的截肢者中16.1%試圖自殺，并且每個月花費較多費用來治療疼痛[29]。目前仍缺乏針對幻肢痛的有效藥物治療方法，常用藥物包括三環類抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉藥、降鈣素、鎮痛藥、麻醉藥等[2]。心理療法（包括暗示療法、睡眠療法、鏡像療法）在幻肢痛的治療中有不可忽視的作用，特別是對于頑固性幻肢痛可能會有良好療效。此外，術后早期殘肢物理治療具有良好的消炎、消腫、鎮痛作用，電療、蠟療等方法已被用于治療幻肢痛[28]，國內針灸治療幻肢痛也有肯定的臨床效果[2]。而術后及時的殘肢彈力繃帶訓練且盡早配戴假肢，也可一定程度上預防幻肢痛[2]。
3.2 截肢者術后早期心理問題不容忽視
本研究顯示，心理障礙是截肢術后患者的常見共病，與相關文獻報道一致[30]，截肢者抑郁癥的發生率是普通人群的5～8倍[31]。截肢者術后精神疾病高發，但術后護理中往往易忽視患者的心理問題，文獻報道截肢者術后心理障礙通常發生在受傷后的最初3個月內[7]，因此術后及早積極進行心理疾病篩查、心理咨詢及干預是非常有必要的，截肢者術后需要精神支持以應對肢體喪失的悲痛、抑郁癥、身體形象等問題。研究顯示，同伴支持是一種有利的精神支持方法[32]，同伴間的榜樣與支持能使截肢者看到生活的希望，讓其相信自己有能力構建未來的生活[33]，也可形成積極的自我對話[34]。在術后護理的過程中醫務人員可利用同伴之間的榜樣力量，激勵并增強截肢者對未來生活的信心。住院期間醫務人員還可將截肢者組成自助小組，共同制定應對策略并分享問題[35]，利用同伴組織為患者提供分享、交流生活經驗的平臺，不僅可提升患者的歸屬感，也能成為患者解決困難的重要途徑。此外，研究表明，家庭支持同樣對截肢者心理恢復具有重要意義[36]，家人的支持可以內化為截肢者的精神支柱，成為其恢復的內在動力，而截肢者的家庭也可能像截肢者一樣需要咨詢，因為家庭也正經歷著類似的失落和悲傷[37]。同時由于截肢者對家屬的依賴，家人將承擔更多的壓力和工作，因此，在截肢初期，不僅應重視截肢者術后的心理問題，也應考慮到對家庭照顧者提供咨詢和支持，幫助家人應對和適應新的家庭角色是有必要的。目前，國內外鮮有對截肢者住院期間心理并發癥的深入研究報道，未來的研究可以探索截肢者術后需要的心理支持內容，以及從家庭照顧者的角度來探索家庭成員如何適應新的家庭角色，以幫助截肢者應對家庭生活，實現以家庭為中心的康復計劃。
3.3 優化術前準備可減少術后并發癥
本研究顯示，截肢并發癥的預測因素包括年齡、性別、吸煙、飲酒、肥胖、高血糖、心血管疾病等個體因素及疾病因素，其中吸煙是術后并發癥及再次手術或截肢的共同危險因素，與相關文獻報道一致[38]。有研究顯示，術前停止吸煙的患者術后相關并發癥減少了40%[38]，因此，截肢術前改變不良生活習慣及控制合并癥，如戒煙戒酒、控制體重、血糖等，有利于減少術后并發癥的發生。本研究顯示，影響截肢術后并發癥的醫療因素包括圍手術期輸血、截肢水平、術中傷口污染、急診手術、實習生參與手術、術后鎮痛、麻醉方式等，因此對患有終末期腎臟疾病的糖尿病患者進行下肢截肢時要特別小心，在膿毒癥發生之前，優選早期截肢[12]。本研究顯示，膝蓋以上截肢者的病死率及并發癥發生率明顯高于膝蓋以下截肢者，提示維持肢體最大長度并在膝蓋以下或通過膝蓋截肢的手術策略對患者有益。總之，術前綜合評估、改變不良生活習慣、優化醫療策略有利于減輕截肢術后并發癥的發生。
綜上所述，截肢術后住院期間，傷口感染、殘端并發癥、幻肢痛、心理問題是術后常見并發癥，可從術前控制患者合并癥、改變不良生活習慣、優化醫療策略等方面，最大程度減輕或預防術后并發癥，截肢術后的重點是傷口愈合、疼痛控制、近端身體運動和情感支持，需由醫生、護理人員、物理治療師、心理治療師團隊進行協調護理，實現患者身體、心理雙治愈，促進其順利進入假肢安裝階段，盡早康復。然而，本研究納入的部分文獻由于研究設計、樣本量小及研究人群基線不同質等問題，可能使數據結果產生一定的偏倚，未來還將深入探討，納入更高質量的文獻作進一步分析。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
截肢術是一種將已喪失生存能力、危害患者生命和沒有生理功能的肢體截除的外科手段，是破壞性和致殘性的手術。截肢者會面臨各種生理、心理、生活挑戰，包括生活方式的改變、自我概念的改變、生活品質的降低、身體功能的損害以及出現并發癥等[1-2]。文獻報道27.5%～64.2%的患者截肢后至少出現1種術后并發癥，影響其日常活動和生活質量，截肢術后并發癥是妨礙殘肢功能康復的重要原因，早期識別及預防術后并發癥對患者預后及生活質量的改善具有重要意義[3-5]。本研究收集國內外截肢者術后住院期間并發癥及預測因素的文獻，通過文獻計量學方法分析目前的研究現狀，對文章類型、樣本量、截肢原因、截肢部位、并發癥、影響因素、預測因素、處理建議等進行統計學描述和分析，旨在為截肢者術后護理及早期康復提供證據參考。
1 資料與方法
1.1 文獻的納入與排除標準
納入標準（全部滿足）：① 2008年1月1日－2022年4月5日發表的上肢和/或下肢截肢者術后住院期間主要并發癥及預測因素相關文獻；② 文獻類型包括隨機對照研究、非隨機對照研究、描述性研究。排除標準（滿足任意一條）：① 評論；② 綜述；③ 系統評價；④ 會議紀要；⑤ 學位論文；⑥ 非中英文文種文獻。
1.2 檢索策略
① 英文文獻檢索：以“amputation”“amputee”“limb loss”“complication”“predictor”為檢索詞，檢索Embase、Ovid、Medline、PubMed、CINAHL數據庫；② 中文文獻檢索：以“截肢”“并發癥”“預測因素”為主題詞，檢索中國知網、萬方和維普數據庫。以Embase數據庫為例，具體檢索策略見框1。
圖k1
1.3 文獻質量評價
由2名獨立審查人員來進行質量評估，使用12項定量研究標準[6]進行批評性審查，用于選擇文章進行數據提取。審查的內容包括[6]：是否清楚說明研究目的、是否有相關的背景文獻回顧、研究設計是否適合研究問題、樣本是否有詳細描述、樣本大小是否合理、結果測量是否可靠、結果衡量標準是否有效、結果是否以統計學意義來報告、分析方法是否合適、臨床重要性是否報告、失訪率（或回復率）是否報告、由研究方法和結果得出的結論是否合適。當符合標準時，每一項的得分為1分，否則得分為0分。每項研究的總體質量通過將每項的得分相加來計算，總得分在0～12分。質量分數分為差（分數為0～3分）、一般（分數為4～6分）、好（分數為7～9分）和優秀（分數為10～12分）。
1.4 信息提取與統計學方法
收集納入文獻中有關截肢者并發癥的相關信息，如研究對象、研究時間、截肢原因、截肢部位、并發癥、影響因素、預測因素、處理建議等，并進行文獻間橫向比較。同時整理分析文獻外部特征，如文章類型、研究國家、樣本量、研究內容等，并進行匯總整理。用Excel軟件對提取的數據進行描述分析，文獻計量采用篇數來表述。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索出英文文獻9803篇，閱讀題目、摘要及文章后最終納入16篇英文文獻[3-5, 7-19]；共檢索出中文文獻3124篇，閱讀題目、摘要及文章后最終納入3篇中文文獻[20-22]。文獻篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：Embase（
2.2 納入文獻的基本特征
共納入19篇中英文文獻[3-5, 7-22]，包括英文16篇[3-5, 7-19]，中文3篇[20-22]，均為定量研究，文獻質量評分≥7分，均為好或優秀水平，其中回顧性調查15篇[5, 7-9, 11-21]，橫斷面調查2篇[3-4]，多中心或單中心大數據調查7篇[3, 5, 9-10, 13-14, 19]，病例對照研究[10]、非隨機對照試驗研究[22]各1篇，無法進行meta分析，故采用定性整合的方法進行分析。納入文獻以下肢截肢為主，截肢原因多為周圍血管疾病及糖尿病（n=11）[5, 9, 12-13, 15-19, 21-22]，樣本量為40～12464例不等，平均2259例。納入文獻的特征具體見表1。
表1
納入文獻的基本特征
2.3 截肢術后院內主要并發癥
非創傷性截肢者術后并發癥發生率國外為11.9%～34.4%[13, 16, 19]，國內為56.96%[21]。截肢術后常見的并發癥為傷口感染（22%～41.5%）[8, 15]和幻肢痛（25%）[4]。在創傷性截肢中，94%的患者第1年內至少出現1種并發癥，最常見的并發癥是貧血（40.3%）和幻肢痛（25.1%）[7]。截肢術后2/3的截肢者至少有1種精神問題相關診斷，18%～25%的患者被診斷為適應障礙、焦慮、情緒障礙或創傷后應激障礙[7]。截肢者術后院內主要并發癥見表2。
表2
截肢術后患者院內主要并發癥
截肢術后患者30 d再入院率為18%～28.8%[5, 11, 17]，接受大面積下肢截肢的患者通常有多種并發癥，預后往往很差，膝蓋以上截肢者的病死率及并發癥發生率明顯高于膝蓋以下截肢者[9]，27.7%～41.8%的下肢截肢者會再次截肢[3, 11]，49%～61%的截肢者由于殘端并發癥再次手術[5, 17]。重新入院的患者風險極高，病死率是未重新入院患者的2.5倍，同時醫療費用也增加[5]。
2.4 截肢術后院內并發癥預測因素
2.4.1 術后主要并發癥
術后主要并發癥的預測因素包括室間隔綜合征[3]、神經血管損傷[3]、圍手術期輸血[10]、術前膿毒癥[12-13]、腎臟疾病、心臟問題、使用類固醇、慢性阻塞性肺疾病、高齡、飲酒、傷口感染[13]、高血糖[22]、體質量指數≥30 kg/m2[9]、吸煙[9]、急診手術[5]、實習生參與手術[3]、血小板減少癥[3]。
2.4.2 傷口并發癥
傷口并發癥的預測因素包括高齡[9]、術前肌酐降低[9]、手術時國際標準化比值升高[9]、吸煙史[9]、體質量指數升高[9]、靜息痛[17]、膝下截肢[17]、動脈硬化[16]、糖尿病[15]、肥胖[19]、較長的手術時間[19]。
2.4.3 幻肢痛
幻肢痛的預測因素包括截肢前疼痛[20]、術后硬膜外鎮痛[20]、麻醉方式[20]、殘肢痛[20]。
2.4.4 再入院
再入院的預測因素包括性別[11]、術前虛弱狀態[11]、修正虛弱指數[11]、冠狀動脈疾病[17]、終末期腎病[17]。
2.4.5 二次截肢
二次截肢的預測因素包括截肢水平、性別、吸煙、飲酒、靜息痛、使用抗凝藥物、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、白細胞計數、腎衰竭[18]。
2.4.6 計劃外再手術
計劃外再手術的預測因素包括年齡[3, 11]、心肌梗死史[11]、受傷嚴重程度評分[3]、醫院教學狀況[3]、有無擠壓傷[3]、骨折部位[3]、有無室間隔綜合征[3]、有無術后主要并發癥[3]、吸煙[14]、凝血功能障礙[14]、術前使用呼吸機[14]。其中術前血清白蛋白為≤3.5 g/dL在預測30 d再手術方面具有高靈敏度和低特異度[13]。
2.4.7 死亡
死亡的預測因素包括充血性心力衰竭[5, 9, 13]、慢性阻塞性肺疾病[9, 11, 13]、感覺受損[11]、昏迷[9]、功能狀態為完全依賴他人[9]、白細胞計數升高[9]、長期居住于養老院[5]、急診手術[5]、術前血運重建[5]、術前透析[5]、腎功能不全[13]、術前膿毒癥[13]、使用類固醇[13]、高齡[13]。
3 討論
3.1 截肢術后傷口感染及疼痛發生率高
本研究顯示，截肢術后患者早期傷口殘端感染、疼痛發生率高，尤其是幻肢痛明顯，這與國內外相關文獻報道一致[23-25]。創傷性截肢術后的最初30 d對患者的恢復至關重要[7]，傷口殘端護理及疼痛管理是截肢術后急性期護理的重點。傷口感染的常見原因包括：搶救危重患者復合傷時因急癥截肢手術較匆忙而出現嚴重污染的開放傷口術中清創不徹底，截肢手術所涉及的肢體已壞死或已感染，伴有糖尿病、閉塞性脈管炎等周圍血管病，截肢術后引流不暢，截肢殘端血運不良，傷口裂開不愈合等[25]。截肢術后殘端感染最常見的病原體是金黃色葡萄球菌（33%），其次是糞腸球菌（16%）、銅綠假單胞菌（11%）和陰溝腸桿菌（6%）[15]。Sadat等[26]研究發現預防性使用5 d抗生素顯著降低了截肢者的傷口感染率和住院時間，Dunkel等[15]卻發現截肢前抗生素使用持續時間長短與不良傷口結果沒有關聯。因此，是否需要預防性使用抗生素以降低傷口感染，目前尚無定論。但對于殘端并發癥的護理，需要注意殘端的清潔和皮膚護理，建議使用濕毛巾擦拭并拍打癢處，避免自行涂擦藥膏或用手抓，同時需注意保持殘肢的功能位以預防關節攣縮[27]，還可用彈性繃帶包扎殘端、抬高患肢、用殘端踩蹬物品（由軟到硬），從而促進軟組織收縮，預防殘肢浮腫，使殘肢早期成熟[2]。
本研究顯示，截肢術后院內主要并發癥中，幻肢痛的發生率較高。幻肢指患者主觀感覺仍然存在已切除的肢體，甚至覺得自己可隨意運動幻肢并能感受到外界對幻肢的刺激，這種現象稱為幻肢覺。幻肢覺嚴重者可出現幻肢銳痛，如電擊樣、灼燒樣、刀割樣、針刺樣等，且多數有幻肢屈曲抽搐感，此種現象稱為幻肢痛[25]。幻肢痛的發病機制包括中樞神經機制、外周神經機制和心理機制[28]。器質性學說認為幻肢痛是殘肢神經末梢的沖動刺激傳入中樞神經系統，患者感到似乎是來自原有神經支配的肢體，或與患肢術前長期疼痛在皮質中樞形成頑固性疼痛病灶有關；心理學假說認為幻肢痛是屬于精神醫學范疇，受到心理、社會因素的影響很大[25]。幻肢痛的病因和病理機制目前尚不明確，但其明顯影響患者的工作、社會能力和日常生活，存在幻肢痛的截肢者中16.1%試圖自殺，并且每個月花費較多費用來治療疼痛[29]。目前仍缺乏針對幻肢痛的有效藥物治療方法，常用藥物包括三環類抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉藥、降鈣素、鎮痛藥、麻醉藥等[2]。心理療法（包括暗示療法、睡眠療法、鏡像療法）在幻肢痛的治療中有不可忽視的作用，特別是對于頑固性幻肢痛可能會有良好療效。此外，術后早期殘肢物理治療具有良好的消炎、消腫、鎮痛作用，電療、蠟療等方法已被用于治療幻肢痛[28]，國內針灸治療幻肢痛也有肯定的臨床效果[2]。而術后及時的殘肢彈力繃帶訓練且盡早配戴假肢，也可一定程度上預防幻肢痛[2]。
3.2 截肢者術后早期心理問題不容忽視
本研究顯示，心理障礙是截肢術后患者的常見共病，與相關文獻報道一致[30]，截肢者抑郁癥的發生率是普通人群的5～8倍[31]。截肢者術后精神疾病高發，但術后護理中往往易忽視患者的心理問題，文獻報道截肢者術后心理障礙通常發生在受傷后的最初3個月內[7]，因此術后及早積極進行心理疾病篩查、心理咨詢及干預是非常有必要的，截肢者術后需要精神支持以應對肢體喪失的悲痛、抑郁癥、身體形象等問題。研究顯示，同伴支持是一種有利的精神支持方法[32]，同伴間的榜樣與支持能使截肢者看到生活的希望，讓其相信自己有能力構建未來的生活[33]，也可形成積極的自我對話[34]。在術后護理的過程中醫務人員可利用同伴之間的榜樣力量，激勵并增強截肢者對未來生活的信心。住院期間醫務人員還可將截肢者組成自助小組，共同制定應對策略并分享問題[35]，利用同伴組織為患者提供分享、交流生活經驗的平臺，不僅可提升患者的歸屬感，也能成為患者解決困難的重要途徑。此外，研究表明，家庭支持同樣對截肢者心理恢復具有重要意義[36]，家人的支持可以內化為截肢者的精神支柱，成為其恢復的內在動力，而截肢者的家庭也可能像截肢者一樣需要咨詢，因為家庭也正經歷著類似的失落和悲傷[37]。同時由于截肢者對家屬的依賴，家人將承擔更多的壓力和工作，因此，在截肢初期，不僅應重視截肢者術后的心理問題，也應考慮到對家庭照顧者提供咨詢和支持，幫助家人應對和適應新的家庭角色是有必要的。目前，國內外鮮有對截肢者住院期間心理并發癥的深入研究報道，未來的研究可以探索截肢者術后需要的心理支持內容，以及從家庭照顧者的角度來探索家庭成員如何適應新的家庭角色，以幫助截肢者應對家庭生活，實現以家庭為中心的康復計劃。
3.3 優化術前準備可減少術后并發癥
本研究顯示，截肢并發癥的預測因素包括年齡、性別、吸煙、飲酒、肥胖、高血糖、心血管疾病等個體因素及疾病因素，其中吸煙是術后并發癥及再次手術或截肢的共同危險因素，與相關文獻報道一致[38]。有研究顯示，術前停止吸煙的患者術后相關并發癥減少了40%[38]，因此，截肢術前改變不良生活習慣及控制合并癥，如戒煙戒酒、控制體重、血糖等，有利于減少術后并發癥的發生。本研究顯示，影響截肢術后并發癥的醫療因素包括圍手術期輸血、截肢水平、術中傷口污染、急診手術、實習生參與手術、術后鎮痛、麻醉方式等，因此對患有終末期腎臟疾病的糖尿病患者進行下肢截肢時要特別小心，在膿毒癥發生之前，優選早期截肢[12]。本研究顯示，膝蓋以上截肢者的病死率及并發癥發生率明顯高于膝蓋以下截肢者，提示維持肢體最大長度并在膝蓋以下或通過膝蓋截肢的手術策略對患者有益。總之，術前綜合評估、改變不良生活習慣、優化醫療策略有利于減輕截肢術后并發癥的發生。
綜上所述，截肢術后住院期間，傷口感染、殘端并發癥、幻肢痛、心理問題是術后常見并發癥，可從術前控制患者合并癥、改變不良生活習慣、優化醫療策略等方面，最大程度減輕或預防術后并發癥，截肢術后的重點是傷口愈合、疼痛控制、近端身體運動和情感支持，需由醫生、護理人員、物理治療師、心理治療師團隊進行協調護理，實現患者身體、心理雙治愈，促進其順利進入假肢安裝階段，盡早康復。然而，本研究納入的部分文獻由于研究設計、樣本量小及研究人群基線不同質等問題，可能使數據結果產生一定的偏倚，未來還將深入探討，納入更高質量的文獻作進一步分析。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
