新型冠狀病毒肺炎疫情期間，四川大學華西醫院為保證乳腺癌患者的及時診療與定期規范隨訪，在前期網絡化“乳腺癌信息管理系統”基礎上，有機整合患者管理微信群，搭建了線上線下互聯管理平臺，以電話隨訪為主、微信管理群為輔，排查新型冠狀病毒感染，完成常規的乳腺癌復查與隨訪任務，并篩選需要處理病情等必要患者進入門診隨訪。該管理新模式在降低醫患雙方新型冠狀病毒傳播風險的前提下，提高了疾病隨訪管理效率。
引用本文： 鐘曉蓉, 賀萍, 田廷倫, 鄢希, 鄭鴻, 羅婷. 新型冠狀病毒肺炎疫情下“乳腺癌信息管理系統”的隨訪管理新模式探索. 華西醫學, 2020, 35(9): 1025-1029. doi: 10.7507/1002-0179.202003329 復制
建立乳腺癌單病種隨訪數據庫是實現疾病全程管理的重要基礎。上世紀 50 年代，歐美國家已建立起綜合性大型數據庫，如美國癌癥研究所的“監測、流行病學和最終結果數據庫”（
1 數據庫的建設
2008 年，我院應用 SQL-Server 2008 關系型數據庫軟件，通過內網方式搭建乳腺癌隨訪數據庫。2012 年，該數據庫升級為網絡版“乳腺癌信息管理系統”，用于管理乳腺癌患者的臨床信息和隨訪信息。該系統通過網絡服務（Web Service）、文件傳輸協議（file transfer protocol）、開放數據表結構等方式提供數據的查詢與同步接口。“乳腺癌信息管理系統”v2.1 軟件已獲得國家計算機軟件著作權（登記號：2019SR0508659）。乳腺癌患者的登記、隨訪與信息管理已獲得我院臨床試驗與生物醫學倫理專業委員會批準［審批號：2012 年審（130）號］。
乳腺癌信息管理系統針對乳腺癌的診療與預后信息模塊，已設計 595 個字段。其中，選項、數字、日期格式字段各占 26%、49% 和 8%，文本格式字段占 17%。錄入文本格式字段時可使用標準詞條，已設計 413 個。針對結構化的診療描述與檢測報告，設計了 48 個標準模板。見表 1。
表1
乳腺癌信息管理系統各模塊字段、標準詞條及標準模板數量（個）
2 隨訪流程與管理
日常工作中，根據患者是否來院，隨訪分為門診隨訪和電話隨訪 2 種方式。如圖 1 所示，一方面，對于來院患者，其在全面復查后于主管醫師處進行門診隨訪，醫學助理在乳腺癌信息管理系統中錄入復查結果、病情進展情況與治療方案的變更。另一方面，對于在院外復查或者疾病康復期的患者，本系統按照設定的隨訪頻率，在隨訪任務界面將智能生成隨訪任務列表。醫學助理按照隨訪計劃時間先后順序，對患者進行電話隨訪，記錄病情進展與生存情況，并提醒及時復查和遵醫囑服藥，若發現可疑情況則提醒來院就診。進行隨訪登記后，該例患者將進入隨訪成功列表，自動生成下次計劃隨訪時間。若電話隨訪時無應答，助理可擇期再次聯系或者信件聯系。多次聯系不成功，患者則被移入失訪列表。
圖1
門診隨訪和電話隨訪流程圖
截至 2019 年 12 月，乳腺癌信息管理系統共收錄 1989 年－2019 年于我院診治的 15 597 例乳腺癌患者信息。2008 年起由 5 名專職醫學助理進行前瞻性隨訪，2010 年及以后確診的患者到 2020 年2 月失訪率均保持在 6% 以下（圖 2）。
圖2
乳腺癌信息管理系統各年份患者的失訪率
3 乳腺癌患者管理微信群輔助診療管理
為提高住院管理效率，降低全程醫療風險和監測疾病進展，我院乳腺臨床疾病研究中心于 2017 年建立乳腺癌患者管理微信群，已注冊 4 200 余名患者（圖 3）。這些微信群由醫療組長負責，主治醫師主管，專職醫師助理協助管理，并且有 30 余位患者或家屬志愿者經定期患教知識培訓后，周一至周五輪班收集每個微信群中的患者疑問，整理后及時提交主治醫生答疑。
圖3
乳腺癌患者管理微信群結構
4 疫情下隨訪管理的應對
4.1 線上線下互聯乳腺癌隨訪管理平臺
疫情期間，為降低新型冠狀病毒的醫院感染風險，我院構建了“線上線下互聯乳腺癌隨訪管理平臺”（圖 4）。因門診限流，我院利用乳腺癌信息管理系統的隨訪任務提醒功能將隨訪計劃前移，即提前與擬隨訪患者溝通，在排除新型冠狀病毒感染的條件下，建議病情穩定患者適當推遲門診隨訪，而病情有變患者進入門診隨訪；同時，通過微信管理群醫患溝通，初步鑒別新型冠狀病毒感染，篩選需要處理病情的患者進入門診隨訪。
圖4
線上線下互聯乳腺癌隨訪管理平臺流程
4.2 隨訪人員與隨訪計劃應對
我院負責乳腺癌門診隨訪和電話隨訪的專職醫學助理分別為 4 人和 1 人。2019 年我院每月平均隨訪乳腺癌患者 1 361 人次，其中門診隨訪 1 057 人次（78%），電話隨訪 304 人次（22%）。而疫情發生后，應疫情防護要求，我院將門診醫學助理調整為 2 人，電話隨訪醫學助理調整為 3 人，隨訪方式將以電話為主，并在擬隨訪計劃時間之前主動聯系相應患者，篩選出有必要進入門診隨訪的患者。2020 年 2 月—4 月疫情期間，我院每月平均隨訪乳腺癌患者 2 099 人次，其中門診隨訪 251 人次（12%），電話隨訪 1 848 人次（88%）。這提示疫情發生后，通過新的隨訪應對策略，乳腺癌患者隨訪總人次比疫情前增加了 54%，且電話隨訪占比大大增加，并且該比例可隨疫情變化進行主動調整。
4.3 電話隨訪疫情應對要點
① 對于病情穩定的患者，如已完成手術和術后輔助治療者，建議適當推遲定期復查的時間。應特別詢問與篩查提示病情復發或轉移的癥狀與體征，若存在可疑情況則建議患者來院復查和門診隨訪。② 按照國家衛生健康委員會辦公廳發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》最新版本（
4.4 門診隨訪與管理微信群的疫情應對要點
通過線上微信管理群與線下門診隨訪的無縫對接流程，既支撐疾病全程管理和醫患交流暢通，又降低了醫患雙方“面對面”的新型冠狀病毒傳播風險。
4.4.1 “非接觸式開單”流程
已辦理成都市門診特殊疾病的患者可通過華醫通 APP 的“門特專區”進行線上續開藥物，線上醫療保險記賬后，由快遞配送藥物到患者的登記地址。患者持身份證有效證件簽收藥品包裹。
4.4.2 提高計劃化學治療患者床位預約效率
主治醫師線上提前通知擬化學治療患者進行復查，如血常規和肝腎功能等。患者完成檢查后在線提交結果，主治醫師評估達標后通知其辦理入院手續，未達標則給出下一步處理建議。
4.4.3 不良反應處置與 COVID-19 初步鑒別
患者主動報告不良反應，志愿者輪班整理患者反饋問題，提交給主治醫師統一應答。醫師線上評估問題，并根據不良反應級別分級處理（Ⅰ 級居家觀察，Ⅱ 級就近就醫，Ⅲ～Ⅳ 級立即就醫），從而保障出院后化學治療間期患者的醫療安全性。對患者報告的發熱、咳嗽、腹瀉等癥狀，醫師需要結合其流行病學史，進行新型冠狀病毒感染的初步鑒別，并按照最新版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》進行處理。待排除新型冠狀病毒感染后，再進行腫瘤的常規診療。
4.4.4 治療方案調整溝通
為盡可能降低醫院感染風險，醫師可與病情穩定患者溝通治療方案的調整，包括計劃適當延遲、方案間期變更，或劑型變更。
4.4.5 傳達疫情相關規章制度
醫師通過微信管理群發布疫情期間的醫院及科室最新診療流程、入院與出院的患者和家屬的注意事項，包括“非接觸式開單”具體流程等，做好解釋工作，以保證疫情下的良好醫療秩序。
4.4.6 疫情關懷服務
醫師通過微信管理群發布權威的 COVID-19 預防與診治指南，推送原創腫瘤患者疫情防控相關的系列科普知識，對乳腺癌患者在疫情期間的疾病診療、營養支持和心理關懷等提出專業的建議。例如四川省國際醫學交流促進會的“乳言”公眾號，平均每周推送 1～2 條。
4.4.7 充分發揮醫療聯合體優勢
對于需要就近處理的不良反應或病情，當患者城際出行受限，或本院區門診或住院部接受能力受限時，醫師則建議患者至醫療聯合體聯盟醫院就近處理。
5 結語
我院“乳腺癌信息管理系統”不僅僅是乳腺癌患者標準化登記與隨訪的數據庫。在 COVID-19 疫情期間，我院通過有機整合網絡化“乳腺癌信息管理系統”和患者管理微信群，搭建線上線下互聯管理平臺，以電話隨訪為主、微信管理群為輔，共同篩選必要患者進入門診隨訪，減少醫患“面對面”環節，從而降低雙方 COVID-19 傳播風險，提高了疾病隨訪管理效率。該管理經驗值得乳腺腫瘤領域的同行們借鑒參考。
建立乳腺癌單病種隨訪數據庫是實現疾病全程管理的重要基礎。上世紀 50 年代，歐美國家已建立起綜合性大型數據庫，如美國癌癥研究所的“監測、流行病學和最終結果數據庫”（
1 數據庫的建設
2008 年，我院應用 SQL-Server 2008 關系型數據庫軟件，通過內網方式搭建乳腺癌隨訪數據庫。2012 年，該數據庫升級為網絡版“乳腺癌信息管理系統”，用于管理乳腺癌患者的臨床信息和隨訪信息。該系統通過網絡服務（Web Service）、文件傳輸協議（file transfer protocol）、開放數據表結構等方式提供數據的查詢與同步接口。“乳腺癌信息管理系統”v2.1 軟件已獲得國家計算機軟件著作權（登記號：2019SR0508659）。乳腺癌患者的登記、隨訪與信息管理已獲得我院臨床試驗與生物醫學倫理專業委員會批準［審批號：2012 年審（130）號］。
乳腺癌信息管理系統針對乳腺癌的診療與預后信息模塊，已設計 595 個字段。其中，選項、數字、日期格式字段各占 26%、49% 和 8%，文本格式字段占 17%。錄入文本格式字段時可使用標準詞條，已設計 413 個。針對結構化的診療描述與檢測報告，設計了 48 個標準模板。見表 1。
表1
乳腺癌信息管理系統各模塊字段、標準詞條及標準模板數量（個）
2 隨訪流程與管理
日常工作中，根據患者是否來院，隨訪分為門診隨訪和電話隨訪 2 種方式。如圖 1 所示，一方面，對于來院患者，其在全面復查后于主管醫師處進行門診隨訪，醫學助理在乳腺癌信息管理系統中錄入復查結果、病情進展情況與治療方案的變更。另一方面，對于在院外復查或者疾病康復期的患者，本系統按照設定的隨訪頻率，在隨訪任務界面將智能生成隨訪任務列表。醫學助理按照隨訪計劃時間先后順序，對患者進行電話隨訪，記錄病情進展與生存情況，并提醒及時復查和遵醫囑服藥，若發現可疑情況則提醒來院就診。進行隨訪登記后，該例患者將進入隨訪成功列表，自動生成下次計劃隨訪時間。若電話隨訪時無應答，助理可擇期再次聯系或者信件聯系。多次聯系不成功，患者則被移入失訪列表。
圖1
門診隨訪和電話隨訪流程圖
截至 2019 年 12 月，乳腺癌信息管理系統共收錄 1989 年－2019 年于我院診治的 15 597 例乳腺癌患者信息。2008 年起由 5 名專職醫學助理進行前瞻性隨訪，2010 年及以后確診的患者到 2020 年2 月失訪率均保持在 6% 以下（圖 2）。
圖2
乳腺癌信息管理系統各年份患者的失訪率
3 乳腺癌患者管理微信群輔助診療管理
為提高住院管理效率，降低全程醫療風險和監測疾病進展，我院乳腺臨床疾病研究中心于 2017 年建立乳腺癌患者管理微信群，已注冊 4 200 余名患者（圖 3）。這些微信群由醫療組長負責，主治醫師主管，專職醫師助理協助管理，并且有 30 余位患者或家屬志愿者經定期患教知識培訓后，周一至周五輪班收集每個微信群中的患者疑問，整理后及時提交主治醫生答疑。
圖3
乳腺癌患者管理微信群結構
4 疫情下隨訪管理的應對
4.1 線上線下互聯乳腺癌隨訪管理平臺
疫情期間，為降低新型冠狀病毒的醫院感染風險，我院構建了“線上線下互聯乳腺癌隨訪管理平臺”（圖 4）。因門診限流，我院利用乳腺癌信息管理系統的隨訪任務提醒功能將隨訪計劃前移，即提前與擬隨訪患者溝通，在排除新型冠狀病毒感染的條件下，建議病情穩定患者適當推遲門診隨訪，而病情有變患者進入門診隨訪；同時，通過微信管理群醫患溝通，初步鑒別新型冠狀病毒感染，篩選需要處理病情的患者進入門診隨訪。
圖4
線上線下互聯乳腺癌隨訪管理平臺流程
4.2 隨訪人員與隨訪計劃應對
我院負責乳腺癌門診隨訪和電話隨訪的專職醫學助理分別為 4 人和 1 人。2019 年我院每月平均隨訪乳腺癌患者 1 361 人次，其中門診隨訪 1 057 人次（78%），電話隨訪 304 人次（22%）。而疫情發生后，應疫情防護要求，我院將門診醫學助理調整為 2 人，電話隨訪醫學助理調整為 3 人，隨訪方式將以電話為主，并在擬隨訪計劃時間之前主動聯系相應患者，篩選出有必要進入門診隨訪的患者。2020 年 2 月—4 月疫情期間，我院每月平均隨訪乳腺癌患者 2 099 人次，其中門診隨訪 251 人次（12%），電話隨訪 1 848 人次（88%）。這提示疫情發生后，通過新的隨訪應對策略，乳腺癌患者隨訪總人次比疫情前增加了 54%，且電話隨訪占比大大增加，并且該比例可隨疫情變化進行主動調整。
4.3 電話隨訪疫情應對要點
① 對于病情穩定的患者，如已完成手術和術后輔助治療者，建議適當推遲定期復查的時間。應特別詢問與篩查提示病情復發或轉移的癥狀與體征，若存在可疑情況則建議患者來院復查和門診隨訪。② 按照國家衛生健康委員會辦公廳發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》最新版本（
4.4 門診隨訪與管理微信群的疫情應對要點
通過線上微信管理群與線下門診隨訪的無縫對接流程，既支撐疾病全程管理和醫患交流暢通，又降低了醫患雙方“面對面”的新型冠狀病毒傳播風險。
4.4.1 “非接觸式開單”流程
已辦理成都市門診特殊疾病的患者可通過華醫通 APP 的“門特專區”進行線上續開藥物，線上醫療保險記賬后，由快遞配送藥物到患者的登記地址。患者持身份證有效證件簽收藥品包裹。
4.4.2 提高計劃化學治療患者床位預約效率
主治醫師線上提前通知擬化學治療患者進行復查，如血常規和肝腎功能等。患者完成檢查后在線提交結果，主治醫師評估達標后通知其辦理入院手續，未達標則給出下一步處理建議。
4.4.3 不良反應處置與 COVID-19 初步鑒別
患者主動報告不良反應，志愿者輪班整理患者反饋問題，提交給主治醫師統一應答。醫師線上評估問題，并根據不良反應級別分級處理（Ⅰ 級居家觀察，Ⅱ 級就近就醫，Ⅲ～Ⅳ 級立即就醫），從而保障出院后化學治療間期患者的醫療安全性。對患者報告的發熱、咳嗽、腹瀉等癥狀，醫師需要結合其流行病學史，進行新型冠狀病毒感染的初步鑒別，并按照最新版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》進行處理。待排除新型冠狀病毒感染后，再進行腫瘤的常規診療。
4.4.4 治療方案調整溝通
為盡可能降低醫院感染風險，醫師可與病情穩定患者溝通治療方案的調整，包括計劃適當延遲、方案間期變更，或劑型變更。
4.4.5 傳達疫情相關規章制度
醫師通過微信管理群發布疫情期間的醫院及科室最新診療流程、入院與出院的患者和家屬的注意事項，包括“非接觸式開單”具體流程等，做好解釋工作，以保證疫情下的良好醫療秩序。
4.4.6 疫情關懷服務
醫師通過微信管理群發布權威的 COVID-19 預防與診治指南，推送原創腫瘤患者疫情防控相關的系列科普知識，對乳腺癌患者在疫情期間的疾病診療、營養支持和心理關懷等提出專業的建議。例如四川省國際醫學交流促進會的“乳言”公眾號，平均每周推送 1～2 條。
4.4.7 充分發揮醫療聯合體優勢
對于需要就近處理的不良反應或病情，當患者城際出行受限，或本院區門診或住院部接受能力受限時，醫師則建議患者至醫療聯合體聯盟醫院就近處理。
5 結語
我院“乳腺癌信息管理系統”不僅僅是乳腺癌患者標準化登記與隨訪的數據庫。在 COVID-19 疫情期間，我院通過有機整合網絡化“乳腺癌信息管理系統”和患者管理微信群，搭建線上線下互聯管理平臺，以電話隨訪為主、微信管理群為輔，共同篩選必要患者進入門診隨訪，減少醫患“面對面”環節，從而降低雙方 COVID-19 傳播風險，提高了疾病隨訪管理效率。該管理經驗值得乳腺腫瘤領域的同行們借鑒參考。
