引用本文： 馮梅, 李卡, 朱晶, 萬啟晶, 宋志芳. 成組閉環護理模式在新型冠狀病毒肺炎重癥監護病房的管理實踐. 華西醫學, 2020, 35(9): 1030-1034. doi: 10.7507/1002-0179.202003022 復制
2019 年底新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）暴發后[1-2]，該病作為急性呼吸道傳染病于 2020 年 1 月 20 日被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[3]。2020 年 1 月 30 日，世界衛生組織宣布新冠肺炎疫情為國際關注的公共衛生緊急事件[4]。2019 新型冠狀病毒感染者（即使無癥狀）均為傳染源，其血液、體液、大小便已經檢測出含有病毒[5]，經呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播是主要傳播途徑[6-7]。隨著疫情快速蔓延、感染重癥患者逐日攀增，武漢市現有定點醫院的重癥監護病房（intensive care unit，ICU）床位遠遠不能滿足救治需要，改建新增 ICU 病房勢在必行。成組護理是指根據護士能力、資質將護士分為多個小組，小組成員相對固定，有利于搶救默契配合[8]。閉環式護理將整個管理過程作為一個封閉的環狀系統，使系統在決策-控制-反饋過程中連續循環，并維持系統平衡[9]。成組閉環護理旨在整合上述 2 種護理模式的優勢，使本地和支援護士優勢組合、密切配合，調動全體護士的積極性和工作潛力，提高工作效率。2020 年 1 月 30 日－3 月 19 日，四川省第一批援鄂醫療隊對武漢市某定點收治醫院的發熱病房進行臨時 ICU 改建和成組閉環護理模式管理，取得較好實施效果，具體總結如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查批準，審查號：2020 年審（126）號。2020 年 1 月 30 日—3 月 19 日，四川省第一批援鄂醫療隊對武漢市某定點收治醫院（二級甲等醫院）的發熱病房進行臨時 ICU 改建和成組閉環護理模式管理。該病房原核定床位 28 張，包括四人間5 個、雙人間 4 個。醫療隊加入后，病房現有護士 47 人，其中重癥專科護士僅 11 人（23.4%），與本次新冠肺炎救治密切相關的呼吸、急診專業護士共6 人（12.8%），具備危重癥搶救配合能力基礎的護士合計 17 人（36.2%）。護士人員結構見表 1。
表1
改建 ICU 病房護士構成情況表（n=47）
1.2 成組閉環護理模式的構建
改建 ICU 病房后，收治患者病情危重，需要護士 24 h 隨時監測。本次為了快速提升病房護士急救技能和搶救協調配合能力，病房管理小組整合成組模式和閉環模式的優點，實施成組閉環護理模式。根據人員資質、工作年限、急救技能掌握情況和重癥救治經驗，病房選拔 8 名護理組長，落實護理組長負責制。各組優勢組合搭配組員，確保每組成員年齡、工作能力均勻。護士長負責統籌管理，整體參與一線并指導工作，護理組長負責小組工作質量控制和分級培訓，對組員急救儀器設備使用、急救技能掌握以及急救配合協調能力的提高實施培訓，并根據組員能力合理安排分管床位。責任護士在護士長、護理組長指導下實施急救治療護理工作，根據臨床工作實際問題及時提出反饋意見，協助工作流程梳理和動態調整，見圖 1。
圖1
成組閉環護理管理模式圖
1.3 成組閉環護理模式的具體實施
1.3.1 全員參與病房硬件環境改造
為保證搶救儀器設備安置，以及院內感染控制，通過視頻會議形式，全體護士結合實地勘察病房結構后，討論調整住院床位為 14 張，四人間改建為雙人間，雙人間改建為單間，床旁固定配置吸氧裝置（鼻塞氧氣管+儲氧面罩）、心電監護、呼吸機、高流量儀、微量泵和負壓吸引器等搶救設備。每個病房門口配置治療車 1 臺，準備注射器、輸液器、生理鹽水、留置針等常用治療物資。病室內持續開窗通風，持續空氣消毒機消毒。病區過道安置空氣消毒機和空氣凈化器。
1.3.2 護理人員合理安排和能力培訓
① 針對危重癥新冠肺炎患者的臨床癥狀，各級護士根據既往重癥護理和急救經驗，討論制定臨時改建病房急救設備使用流程、急救配合流程和常規工作流程，護理組長負責組員的培訓落實，強調組員相互協作。② 小組內落實責任制整體護理，護理組長每班評估患者病情危重程度和組員能力，合理安排分管患者。原則上有重癥搶救經驗的護士按 1∶1 床護比例負責氣管插管、連續性腎臟替代治療等極危重癥患者，其他護士按 1∶（2～3）床護比例負責危重患者。③ 多形式促進護士急救設備使用和急救技能掌握。因 2019 新型冠狀病毒的傳染性強，每個護士都是密切接觸者，不具備集中授課或操作示范條件。病房通過制作 PPT 講義、拍攝操作視頻、遠程會診指導、召開視頻會議或電話會議討論等形式對護士開展培訓。所有培訓課件或視頻均上傳護理群，方便護士隨時查閱學習。病房管理小組定期組織疑難病例討論，總結經驗。
1.3.3 精準標準化管理急救物資
新冠肺炎疫情期間，武漢醫療、急救、防護物資匱乏，為爭取急救時間，同時保障醫護人員安全，病房落實急救物資精準標準化管理，通過當地醫院和支援護士所在醫院支持“雙鏈條”管理，保證物資設施及時到位。
① “雙鏈條”醫療耗材管理。2019 新型冠狀病毒可以通過患者密切接觸傳播，在相對封閉的環境下長時間暴露于高濃度氣溶膠環境有職業暴露風險[5]。使用高流量儀[10]、無創呼吸機[11]的患者的管路中存在高濃度氣溶膠，患者使用的呼吸機管道、高流量管道以及密切接觸的止血帶、體溫計、呼吸球囊、氧氣濕化瓶等在回收消毒處置過程中可能導致工作人員職業暴露，因此，上述耗材均為一次性使用。因疫情暴發突然，物資需求量大，武漢當地供應不能滿足臨床使用，病房及時向所在單位發起救助申請，通過武漢當地解決+單位應急支援“雙鏈條”模式調動儲備醫療耗材，保證臨床物資使用。
② 急救儀器設備應急管理。本次急救使用的呼吸機、高流量儀等儀器設備品種多，規格不一。各護士來自醫院等級不一，在各自醫院培訓和使用經驗不足。為了節約搶救時間，病房隨時將 1 臺呼吸機和 1 臺高流量儀管道連接，使其處于備用狀態。
③ “3 定”管理保障急救藥品應急使用。重癥患者病情變化快，且為了保證治療配合和患者充分休息，需隨時根據病情需要使用鎮靜、鎮痛、升血壓等藥物。搶救車內配置一般不足急救隨時應急使用。經過 1 周病房運行后，一線護士提出夜間急救藥品保障不足。在評估病房收治患者治療需要后，我們在搶救車以外單獨設立應急藥品基數包，對鎮靜、鎮痛、強心、升血壓等藥物落實“3 定”管理：定基數量、定位放置、定專人管理。每班護士使用基數藥品及時登記，主班護士根據使用情況及時予以補充。
④ 高級別防護用品準備保障醫護人員安全。在執行氣管插管、纖維支氣管鏡檢查等操作時，患者氣道開放，執行操作的醫生和護士職業暴露風險大，需要在防護服、口罩、面屏、護目鏡的基礎上使用正壓頭套。病房根據搶救所需最低人員配置，在病房準備 2 套正壓頭套和多套對應耗材，并對所有醫護人員進行規范使用培訓。
1.3.4 患者安全管理
① 24 h 無縫隙對接護理。ICU 患者病情危重且變化快，需隨時監測。為了盡量減少醫護人員暴露風險，在沒有中心監控站的條件下，我們將患者心電監護顯示屏對著房門，護士可以在定時巡視外，在病房門口遠程觀察患者生命體征變化。隔離病房每 4 小時一班，交接班頻繁，容易導致重要病情的交接遺漏，為保障患者安全，病房制作紙質版患者病情觀察表，詳細記錄患者病情變化以及處理情況，通過各班次網格化無縫隙落實對接，下一班次護士可以快速了解患者病情，動態掌握患者病情變化。
② 動態調整工作流程，完善物資準備。作為多單位、多專業合作團隊，臨時改建 ICU 護理團隊需要時間去進行工作流程的磨合和適應。初期合作過程中，我們發現有治療護理延遲執行現象，且接班護士對患者治療護理的落實情況不明確。閉環護理促進全體護士積極參與管理，及時發現并反饋問題，通過細化工作流程和工作內容，明確各項具體治療護理的詳細落實要求時間（緊急搶救狀態下除外，通過交班告知下一班延遲執行的理由），保證患者治療護理及時有效執行。因新冠肺炎重癥患者同時伴有多種基礎疾病，急救需要物資種類多，前期準備存在不足。護士長、護理組長、責任護士在具體護理過程中及時發現，及時相互反饋。物資領取后，護士長在護理群內告知物資名稱、數量、外觀及放置位置，避免夜間搶救狀態下護士搜尋物資導致延誤搶救時機。
③ 統籌多人協作操作管理配合。俯臥位機械通氣是危重患者重要治療護理操作。俯臥位通氣有促進塌陷肺泡復張、改善通氣血流比、改善呼吸系統順應性和利于痰液引流等優點[12]。危重患者俯臥位通氣在臨床實施時面臨很多困難，患者病情重、管道多，醫護人員為患者翻身困難，需 3～4 人協助，俯臥位通氣實施難度大[13]。新冠肺炎通過密切接觸傳播，而協助俯臥位翻身時醫護人員大面積接觸患者，根據世界衛生組織制定的新冠肺炎指南和國家衛生健康委員會發布的診療方案[14-15]要求，主治醫生和護理組長統一安排人員分工，保障充分防護，指定專人在翻身過程中嚴密監測患者生命體征，避免操作時管道脫出或病情加重。
④ 責任護士暫時離開病房時的患者安全管理。在患者持續護理過程中，責任護士因護送患者外出檢查或個人生理需求需暫時離開工作崗位時，需報告護理組長。護理組長根據其分管患者病情及其他組員工作量、工作能力，協調指派專人暫管，避免脫崗導致患者觀察不及時。
1.3.5 患者尊嚴管理
ICU 病房新冠肺炎患者因病情危重，留置胃管、尿管、中心靜脈置管、氣管插管等影響，患者會出現顏面浮腫、口腔分泌物增多、大小便失禁等問題，長期臥床可能發生下肢深靜脈血栓形成、下肢肌肉萎縮等并發癥。因密切接觸護理可能導致交叉感染，我們要求各級護士落實規范防護，梳理新冠肺炎患者護理操作流程，明確各操作落實時間，保持患者床單位整潔、患者身體清潔、體位舒適規范，為患者提供有尊嚴的生活，提高生活質量。
1.4 實施效果評價
實施成組閉環護理模式后，以各級護士搶救配合是否默契，急救物資是否充足備用，患者是否整潔、安全，有無不良事件為實施效果評價指標。
2 結果
2.1 改建 ICU 病房順利開展救治工作
在硬件設施不足、重癥專科護士人力不足條件下，通過成組閉環護理模式近 2 個月的實施，病房順利完成 79 例危重型新冠肺炎患者收治，其中氣管插管 10 例，氣管切開 2 例，連續性腎臟替代治療 6 例，病情穩定轉普通病房 54 例；實施搶救配合 143 例次。
2.2 全體護士配合默契，物資到位，無不良事件發生
通過成組閉環護理模式的實施，護士長負責統籌安排，護理組長負責分級培訓落實和實施督促，各級護士熟練掌握儀器設施規范使用，急救物資、耗材、藥品均處于應急備用狀態，無患者和醫護人員院內感染發生。患者整潔、安全、有尊嚴，無院內壓瘡和其他護理不良事件發生。
2.3 護士積極參與病房管理
各級護士在工作中及時發現問題并反饋，病房及時修改工作流程并落實，促進護理質量持續改進，保障臨床救治工作有序開展。
3 討論
3.1 閉環護理模式促進新冠肺炎疫情下 ICU 病房的高效改建
普通病房本身不具備收治極危重新冠肺炎患者的條件，但是本次疫情患者數多，重癥比例高，改建高標準 ICU 耗時太長，臨時改建 ICU 病房是可行有效的應急處置辦法。因定點醫院建筑格局和物資供應條件有限，快速、規范改建符合救治要求的 ICU 病房需要各級護士的參與和努力。在進行場地勘察、現有患者病情分析、物資設施檢查后，結合標準 ICU 建制要求，通過視頻會議形式，全體醫生和護士參與改建方案建議和決定。在全體醫護人員努力下，改建 ICU 病房方案在 1 d 內完成，次日完成輕癥患者轉出、病房重新布局、搶救物資和初步工作流程擬定并實施。
3.2 成組護理模式有利于護士默契配合
本次新建臨時病房中，有重癥病房工作經驗護士僅 11 人（23.4%），具備危重癥搶救配合能力基礎的護士合計 17 人（36.2%）。疫情重，危重患者多，危重搶救配合要求高，護理人員在此次困難與疫情面前，肩負救治護理的責任與義務，站在疫情的最前線[16]。成組護理是傳統 ICU 管理的成熟模式，本次改建 ICU 病房沿用成組護理形式，選拔 8 名有重癥工作經歷且救治經驗豐富的護士作為護理組長，將來自不同醫院、不同專業的護士根據能力、資質進行合理搭配，每組固定配備 3～4 名組員，由護理組長負責組員的急救技能和急救配合能力培訓，保證小組成員之間的默契配合。至 2020 年 3 月 19 日結束救治任務，病房共救治 79 例危重癥新冠肺炎患者，實施搶救配合 143 例次。
3.3 閉環模式促進病房流程改進和護士積極性提升
閉環模式主要著重于整個護理過程，尤其是實施改正措施后要對改正措施的有效性實施全面跟蹤驗證[17]。改建病房成立之初，在物資籌備、急救設備準備、急救藥品管理等方面存在不足，各級護士在治療護理過程中及時發現問題并提出改正建議，如配置氣管插管包，定位放置，避免插管過程中物資不齊現象；對氣管插管、纖維支氣管鏡檢查等高暴露風險操作提出高級別防護用品的需求并放置于醒目位置，方便搶救時及時取用等。改進流程后，搶救物資數量充足，定點放置，為患者搶救贏得了寶貴時間。閉環護理的本質是激勵護理人員[18]，通過授權賦能，最大程度激發護士潛能和積極性，尤其是非重癥專業護士，使其通過工作過程中相互學習，增強主動提升自身能力的意愿，在病房工作流程梳理、工作職責要求等方面建言獻策，保證臨時改建病房的高效運轉。
3.4 成組閉環護理模式有效保障危重癥新冠肺炎患者安全和尊嚴
新冠肺炎通過人傳染人，導致快速蔓延。為避免交叉感染，住院患者謝絕家屬探視，治療護理和生活護理全部由護士完成。通過成組閉環護理，小組成員根據患者病情和治療要求，合理安排護理落實時間。組員之間單獨分管床位，同時互相協作，如危重癥患者翻身、外出檢查、搶救等需要多人合作時，組員及時向組長提出需求，護理組長指定人員協作，同時指定人員臨時負責協作人員的分管患者安全。責任護士根據分管患者病情，梳理管道護理、壓瘡護理、患者進食及清潔、康復護理等護理安排時間，各班護士通過無縫隙對接明確護理落實與否及效果，保障住院患者尊嚴。近 2 個月改建病房管理期間，無護理不良事件發生，患者整潔舒適。
綜上所述，在疫情初期，各級醫院在安排支援護士時，主要考慮人員能力和志愿，在重癥人力安排上稍顯不足。成組閉環護理模式提高了來自不同醫院、不同專業護士的急救技能及配合能力，有效調動了各級護士積極性和工作潛力，在有限條件下和有限時間內保障救治流程清晰規范、搶救配合默契、物資設施及時到位，為患者安全和尊嚴保持提供有效支撐。成組閉環護理模式在新冠肺炎疫情嚴重地區的進一步防控管理中，有一定借鑒意義。
2019 年底新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）暴發后[1-2]，該病作為急性呼吸道傳染病于 2020 年 1 月 20 日被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[3]。2020 年 1 月 30 日，世界衛生組織宣布新冠肺炎疫情為國際關注的公共衛生緊急事件[4]。2019 新型冠狀病毒感染者（即使無癥狀）均為傳染源，其血液、體液、大小便已經檢測出含有病毒[5]，經呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播是主要傳播途徑[6-7]。隨著疫情快速蔓延、感染重癥患者逐日攀增，武漢市現有定點醫院的重癥監護病房（intensive care unit，ICU）床位遠遠不能滿足救治需要，改建新增 ICU 病房勢在必行。成組護理是指根據護士能力、資質將護士分為多個小組，小組成員相對固定，有利于搶救默契配合[8]。閉環式護理將整個管理過程作為一個封閉的環狀系統，使系統在決策-控制-反饋過程中連續循環，并維持系統平衡[9]。成組閉環護理旨在整合上述 2 種護理模式的優勢，使本地和支援護士優勢組合、密切配合，調動全體護士的積極性和工作潛力，提高工作效率。2020 年 1 月 30 日－3 月 19 日，四川省第一批援鄂醫療隊對武漢市某定點收治醫院的發熱病房進行臨時 ICU 改建和成組閉環護理模式管理，取得較好實施效果，具體總結如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查批準，審查號：2020 年審（126）號。2020 年 1 月 30 日—3 月 19 日，四川省第一批援鄂醫療隊對武漢市某定點收治醫院（二級甲等醫院）的發熱病房進行臨時 ICU 改建和成組閉環護理模式管理。該病房原核定床位 28 張，包括四人間5 個、雙人間 4 個。醫療隊加入后，病房現有護士 47 人，其中重癥專科護士僅 11 人（23.4%），與本次新冠肺炎救治密切相關的呼吸、急診專業護士共6 人（12.8%），具備危重癥搶救配合能力基礎的護士合計 17 人（36.2%）。護士人員結構見表 1。
表1
改建 ICU 病房護士構成情況表（n=47）
1.2 成組閉環護理模式的構建
改建 ICU 病房后，收治患者病情危重，需要護士 24 h 隨時監測。本次為了快速提升病房護士急救技能和搶救協調配合能力，病房管理小組整合成組模式和閉環模式的優點，實施成組閉環護理模式。根據人員資質、工作年限、急救技能掌握情況和重癥救治經驗，病房選拔 8 名護理組長，落實護理組長負責制。各組優勢組合搭配組員，確保每組成員年齡、工作能力均勻。護士長負責統籌管理，整體參與一線并指導工作，護理組長負責小組工作質量控制和分級培訓，對組員急救儀器設備使用、急救技能掌握以及急救配合協調能力的提高實施培訓，并根據組員能力合理安排分管床位。責任護士在護士長、護理組長指導下實施急救治療護理工作，根據臨床工作實際問題及時提出反饋意見，協助工作流程梳理和動態調整，見圖 1。
圖1
成組閉環護理管理模式圖
1.3 成組閉環護理模式的具體實施
1.3.1 全員參與病房硬件環境改造
為保證搶救儀器設備安置，以及院內感染控制，通過視頻會議形式，全體護士結合實地勘察病房結構后，討論調整住院床位為 14 張，四人間改建為雙人間，雙人間改建為單間，床旁固定配置吸氧裝置（鼻塞氧氣管+儲氧面罩）、心電監護、呼吸機、高流量儀、微量泵和負壓吸引器等搶救設備。每個病房門口配置治療車 1 臺，準備注射器、輸液器、生理鹽水、留置針等常用治療物資。病室內持續開窗通風，持續空氣消毒機消毒。病區過道安置空氣消毒機和空氣凈化器。
1.3.2 護理人員合理安排和能力培訓
① 針對危重癥新冠肺炎患者的臨床癥狀，各級護士根據既往重癥護理和急救經驗，討論制定臨時改建病房急救設備使用流程、急救配合流程和常規工作流程，護理組長負責組員的培訓落實，強調組員相互協作。② 小組內落實責任制整體護理，護理組長每班評估患者病情危重程度和組員能力，合理安排分管患者。原則上有重癥搶救經驗的護士按 1∶1 床護比例負責氣管插管、連續性腎臟替代治療等極危重癥患者，其他護士按 1∶（2～3）床護比例負責危重患者。③ 多形式促進護士急救設備使用和急救技能掌握。因 2019 新型冠狀病毒的傳染性強，每個護士都是密切接觸者，不具備集中授課或操作示范條件。病房通過制作 PPT 講義、拍攝操作視頻、遠程會診指導、召開視頻會議或電話會議討論等形式對護士開展培訓。所有培訓課件或視頻均上傳護理群，方便護士隨時查閱學習。病房管理小組定期組織疑難病例討論，總結經驗。
1.3.3 精準標準化管理急救物資
新冠肺炎疫情期間，武漢醫療、急救、防護物資匱乏，為爭取急救時間，同時保障醫護人員安全，病房落實急救物資精準標準化管理，通過當地醫院和支援護士所在醫院支持“雙鏈條”管理，保證物資設施及時到位。
① “雙鏈條”醫療耗材管理。2019 新型冠狀病毒可以通過患者密切接觸傳播，在相對封閉的環境下長時間暴露于高濃度氣溶膠環境有職業暴露風險[5]。使用高流量儀[10]、無創呼吸機[11]的患者的管路中存在高濃度氣溶膠，患者使用的呼吸機管道、高流量管道以及密切接觸的止血帶、體溫計、呼吸球囊、氧氣濕化瓶等在回收消毒處置過程中可能導致工作人員職業暴露，因此，上述耗材均為一次性使用。因疫情暴發突然，物資需求量大，武漢當地供應不能滿足臨床使用，病房及時向所在單位發起救助申請，通過武漢當地解決+單位應急支援“雙鏈條”模式調動儲備醫療耗材，保證臨床物資使用。
② 急救儀器設備應急管理。本次急救使用的呼吸機、高流量儀等儀器設備品種多，規格不一。各護士來自醫院等級不一，在各自醫院培訓和使用經驗不足。為了節約搶救時間，病房隨時將 1 臺呼吸機和 1 臺高流量儀管道連接，使其處于備用狀態。
③ “3 定”管理保障急救藥品應急使用。重癥患者病情變化快，且為了保證治療配合和患者充分休息，需隨時根據病情需要使用鎮靜、鎮痛、升血壓等藥物。搶救車內配置一般不足急救隨時應急使用。經過 1 周病房運行后，一線護士提出夜間急救藥品保障不足。在評估病房收治患者治療需要后，我們在搶救車以外單獨設立應急藥品基數包，對鎮靜、鎮痛、強心、升血壓等藥物落實“3 定”管理：定基數量、定位放置、定專人管理。每班護士使用基數藥品及時登記，主班護士根據使用情況及時予以補充。
④ 高級別防護用品準備保障醫護人員安全。在執行氣管插管、纖維支氣管鏡檢查等操作時，患者氣道開放，執行操作的醫生和護士職業暴露風險大，需要在防護服、口罩、面屏、護目鏡的基礎上使用正壓頭套。病房根據搶救所需最低人員配置，在病房準備 2 套正壓頭套和多套對應耗材，并對所有醫護人員進行規范使用培訓。
1.3.4 患者安全管理
① 24 h 無縫隙對接護理。ICU 患者病情危重且變化快，需隨時監測。為了盡量減少醫護人員暴露風險，在沒有中心監控站的條件下，我們將患者心電監護顯示屏對著房門，護士可以在定時巡視外，在病房門口遠程觀察患者生命體征變化。隔離病房每 4 小時一班，交接班頻繁，容易導致重要病情的交接遺漏，為保障患者安全，病房制作紙質版患者病情觀察表，詳細記錄患者病情變化以及處理情況，通過各班次網格化無縫隙落實對接，下一班次護士可以快速了解患者病情，動態掌握患者病情變化。
② 動態調整工作流程，完善物資準備。作為多單位、多專業合作團隊，臨時改建 ICU 護理團隊需要時間去進行工作流程的磨合和適應。初期合作過程中，我們發現有治療護理延遲執行現象，且接班護士對患者治療護理的落實情況不明確。閉環護理促進全體護士積極參與管理，及時發現并反饋問題，通過細化工作流程和工作內容，明確各項具體治療護理的詳細落實要求時間（緊急搶救狀態下除外，通過交班告知下一班延遲執行的理由），保證患者治療護理及時有效執行。因新冠肺炎重癥患者同時伴有多種基礎疾病，急救需要物資種類多，前期準備存在不足。護士長、護理組長、責任護士在具體護理過程中及時發現，及時相互反饋。物資領取后，護士長在護理群內告知物資名稱、數量、外觀及放置位置，避免夜間搶救狀態下護士搜尋物資導致延誤搶救時機。
③ 統籌多人協作操作管理配合。俯臥位機械通氣是危重患者重要治療護理操作。俯臥位通氣有促進塌陷肺泡復張、改善通氣血流比、改善呼吸系統順應性和利于痰液引流等優點[12]。危重患者俯臥位通氣在臨床實施時面臨很多困難，患者病情重、管道多，醫護人員為患者翻身困難，需 3～4 人協助，俯臥位通氣實施難度大[13]。新冠肺炎通過密切接觸傳播，而協助俯臥位翻身時醫護人員大面積接觸患者，根據世界衛生組織制定的新冠肺炎指南和國家衛生健康委員會發布的診療方案[14-15]要求，主治醫生和護理組長統一安排人員分工，保障充分防護，指定專人在翻身過程中嚴密監測患者生命體征，避免操作時管道脫出或病情加重。
④ 責任護士暫時離開病房時的患者安全管理。在患者持續護理過程中，責任護士因護送患者外出檢查或個人生理需求需暫時離開工作崗位時，需報告護理組長。護理組長根據其分管患者病情及其他組員工作量、工作能力，協調指派專人暫管，避免脫崗導致患者觀察不及時。
1.3.5 患者尊嚴管理
ICU 病房新冠肺炎患者因病情危重，留置胃管、尿管、中心靜脈置管、氣管插管等影響，患者會出現顏面浮腫、口腔分泌物增多、大小便失禁等問題，長期臥床可能發生下肢深靜脈血栓形成、下肢肌肉萎縮等并發癥。因密切接觸護理可能導致交叉感染，我們要求各級護士落實規范防護，梳理新冠肺炎患者護理操作流程，明確各操作落實時間，保持患者床單位整潔、患者身體清潔、體位舒適規范，為患者提供有尊嚴的生活，提高生活質量。
1.4 實施效果評價
實施成組閉環護理模式后，以各級護士搶救配合是否默契，急救物資是否充足備用，患者是否整潔、安全，有無不良事件為實施效果評價指標。
2 結果
2.1 改建 ICU 病房順利開展救治工作
在硬件設施不足、重癥專科護士人力不足條件下，通過成組閉環護理模式近 2 個月的實施，病房順利完成 79 例危重型新冠肺炎患者收治，其中氣管插管 10 例，氣管切開 2 例，連續性腎臟替代治療 6 例，病情穩定轉普通病房 54 例；實施搶救配合 143 例次。
2.2 全體護士配合默契，物資到位，無不良事件發生
通過成組閉環護理模式的實施，護士長負責統籌安排，護理組長負責分級培訓落實和實施督促，各級護士熟練掌握儀器設施規范使用，急救物資、耗材、藥品均處于應急備用狀態，無患者和醫護人員院內感染發生。患者整潔、安全、有尊嚴，無院內壓瘡和其他護理不良事件發生。
2.3 護士積極參與病房管理
各級護士在工作中及時發現問題并反饋，病房及時修改工作流程并落實，促進護理質量持續改進，保障臨床救治工作有序開展。
3 討論
3.1 閉環護理模式促進新冠肺炎疫情下 ICU 病房的高效改建
普通病房本身不具備收治極危重新冠肺炎患者的條件，但是本次疫情患者數多，重癥比例高，改建高標準 ICU 耗時太長，臨時改建 ICU 病房是可行有效的應急處置辦法。因定點醫院建筑格局和物資供應條件有限，快速、規范改建符合救治要求的 ICU 病房需要各級護士的參與和努力。在進行場地勘察、現有患者病情分析、物資設施檢查后，結合標準 ICU 建制要求，通過視頻會議形式，全體醫生和護士參與改建方案建議和決定。在全體醫護人員努力下，改建 ICU 病房方案在 1 d 內完成，次日完成輕癥患者轉出、病房重新布局、搶救物資和初步工作流程擬定并實施。
3.2 成組護理模式有利于護士默契配合
本次新建臨時病房中，有重癥病房工作經驗護士僅 11 人（23.4%），具備危重癥搶救配合能力基礎的護士合計 17 人（36.2%）。疫情重，危重患者多，危重搶救配合要求高，護理人員在此次困難與疫情面前，肩負救治護理的責任與義務，站在疫情的最前線[16]。成組護理是傳統 ICU 管理的成熟模式，本次改建 ICU 病房沿用成組護理形式，選拔 8 名有重癥工作經歷且救治經驗豐富的護士作為護理組長，將來自不同醫院、不同專業的護士根據能力、資質進行合理搭配，每組固定配備 3～4 名組員，由護理組長負責組員的急救技能和急救配合能力培訓，保證小組成員之間的默契配合。至 2020 年 3 月 19 日結束救治任務，病房共救治 79 例危重癥新冠肺炎患者，實施搶救配合 143 例次。
3.3 閉環模式促進病房流程改進和護士積極性提升
閉環模式主要著重于整個護理過程，尤其是實施改正措施后要對改正措施的有效性實施全面跟蹤驗證[17]。改建病房成立之初，在物資籌備、急救設備準備、急救藥品管理等方面存在不足，各級護士在治療護理過程中及時發現問題并提出改正建議，如配置氣管插管包，定位放置，避免插管過程中物資不齊現象；對氣管插管、纖維支氣管鏡檢查等高暴露風險操作提出高級別防護用品的需求并放置于醒目位置，方便搶救時及時取用等。改進流程后，搶救物資數量充足，定點放置，為患者搶救贏得了寶貴時間。閉環護理的本質是激勵護理人員[18]，通過授權賦能，最大程度激發護士潛能和積極性，尤其是非重癥專業護士，使其通過工作過程中相互學習，增強主動提升自身能力的意愿，在病房工作流程梳理、工作職責要求等方面建言獻策，保證臨時改建病房的高效運轉。
3.4 成組閉環護理模式有效保障危重癥新冠肺炎患者安全和尊嚴
新冠肺炎通過人傳染人，導致快速蔓延。為避免交叉感染，住院患者謝絕家屬探視，治療護理和生活護理全部由護士完成。通過成組閉環護理，小組成員根據患者病情和治療要求，合理安排護理落實時間。組員之間單獨分管床位，同時互相協作，如危重癥患者翻身、外出檢查、搶救等需要多人合作時，組員及時向組長提出需求，護理組長指定人員協作，同時指定人員臨時負責協作人員的分管患者安全。責任護士根據分管患者病情，梳理管道護理、壓瘡護理、患者進食及清潔、康復護理等護理安排時間，各班護士通過無縫隙對接明確護理落實與否及效果，保障住院患者尊嚴。近 2 個月改建病房管理期間，無護理不良事件發生，患者整潔舒適。
綜上所述，在疫情初期，各級醫院在安排支援護士時，主要考慮人員能力和志愿，在重癥人力安排上稍顯不足。成組閉環護理模式提高了來自不同醫院、不同專業護士的急救技能及配合能力，有效調動了各級護士積極性和工作潛力，在有限條件下和有限時間內保障救治流程清晰規范、搶救配合默契、物資設施及時到位，為患者安全和尊嚴保持提供有效支撐。成組閉環護理模式在新冠肺炎疫情嚴重地區的進一步防控管理中，有一定借鑒意義。
