一例 89 歲男性患者，因胸悶、氣短、雙下肢浮腫半個月入中國人民解放軍總醫院第一醫學中心。診斷為主動脈瓣重度狹窄。術前 CT 評估見降主動脈重度扭曲，術前美國胸外科醫師協會評分為 11.2%，擬行經導管主動脈瓣置換術。術前建立完善的手術預案，術中應用雙導絲及 14F 左心耳封堵長鞘輔助下逐步球囊擴張的方法，成功完成瓣膜植入。對于主動脈重度迂曲的患者，如何順利完成經導管主動脈瓣置換術，該病例可提供一些借鑒。
引用本文： 劉長福, 蔣博, 張然, 王琳, 陳韜, 陳韻岱. 降主動脈重度扭曲經導管主動脈瓣置換術一例. 華西醫學, 2020, 35(4): 450-453. doi: 10.7507/1002-0179.202003266 復制
病例介紹 患者，男，89 歲，身高 165 cm，體重 75 kg。因“胸悶、氣短、雙下肢浮腫半個月”于 2019 年 7 月 21 日入中國人民解放軍總醫院第一醫學中心。入院時體格檢查：體溫 36.5℃，脈搏 67 次/min，呼吸頻率 18 次/min，血壓 130/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；心率 80 次/ min，律不齊，心音不等，輕度活動即覺喘憋明顯。美國紐約心臟病學會心功能Ⅳ級。既往有腦卒中病史 8 年，陣發性心房顫動病史 15 年。美國胸外科醫師協會評分為 11.2%。2019 年 7 月 23 日心臟超聲提示：主動脈瓣重度狹窄，主動脈瓣跨瓣最高流速 4.2 m/s，主動脈瓣跨瓣平均跨瓣壓差 49 mm Hg，左心房內徑 48 mm，左心室舒張末期內徑 53 mm，左心室射血分數 47%。血常規顯示：白細胞計數 7.99×109/L，血紅蛋白 117 g/L，血小板計數 248×109/L。血肌酐 96.2 mmol/L，氨基末端腦鈉肽前體 9 531 pg/mL。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、avF 導聯 ST 段輕度壓低。術前 CT 評估示：主動脈瓣環（長徑）29.8 mm，主動脈瓣環（短徑）22.9 mm，左心室流出道直徑 27.2 mm，主動脈竇管交界處直徑 31.5 mm，升主動脈直徑 38.5 mm，主動脈瓣環距左冠狀動脈開口距離 14.2 mm，主動脈瓣環右冠狀動脈開口距離 16.7 mm（圖 1a～1f），三葉瓣，瓣葉鈣化中度，疑似瓣葉交界有部分粘連，竇部結構較大，冠狀動脈開口較高，瓣葉較為冗長，冠狀動脈開口處可見部分瓣葉，需要球囊預擴時造影確認冠狀動脈風險，主動脈根部角度較大可能用到 Snare 抓捕器。升主動脈和主動脈弓可見鈣化，胸主動脈較為扭曲，過導絲需要輕柔謹慎嘗試通過，避免產生夾層，必要時可能用到多根超硬導絲和長鞘。左右股動脈直徑均可，但左右股動脈穿刺點均有鈣化在側后壁，穿刺時需謹慎處理（圖 1g～1h）。
圖1
患者術前 CT 評估
a. 瓣環測量；b. 左心室流出道測量；c. 主動脈竇測量；d. 竇管結合部測量；e. 左冠狀動脈高度；f. 右冠狀動脈高度；g. 主動脈三維重建；h. 股動脈測量
術前團隊討論：① 患者超聲提示跨主動脈瓣血流速度 4.2 m/s，跨主動脈瓣平均壓差 49 mm Hg，紐約心臟病協會心功能分級Ⅳ級，結合患者臨床癥狀有行主動脈瓣置換指征；患者臨床評估為外科手術高危；患者影像學評估：主動脈瓣環內徑、主動脈竇寬及竇高、升主動脈內徑符合 TAVR 手術要求，雖然冠狀動脈開口可見瓣葉，但冠狀動脈竇較大，考慮冠狀動脈堵塞風險不大，術中可球囊擴張時造影評估，可以選擇直徑 29 mm 瓣膜，備 26 mm 瓣膜，患者回旋支遠端重度狹窄，考慮患者冠狀動脈右優勢，回旋支遠端較小，且患者高齡，考慮術后抗栓治療及出血風險，不再處理冠狀動脈。患者降主動脈迂曲，考慮術中置入另一加硬導絲，牽拉迂曲主動脈，以改善通過性。橫位心情況考慮若瓣膜無法通過主動脈開口，備用 Snare 圈套器輔助通過。② 術中麻醉：采用靜脈復合麻醉，在保持一定鎮靜深度的基礎上，輔以局部麻醉藥完成各項有創操作及手術，術畢盡快拔管。③ 圍手術期藥物治療：予以雙抗血小板聚集、調脂、利尿、抗感染治療。④ 患者圍手術期腦血管事件高風險，合理抗栓治療。
患者于 2019 年 8 月 1 日行 TAVR。手術過程：① 輔路穿刺 6F 鞘建立血管通路，主路 2 把 Porglide 預縫合。② 6F 豬尾導管至無冠狀動脈竇竇底行主動脈根部造影（圖 2a）。主路上 J 型導絲，沿 J 型導絲送入 AL2 導管至竇底，交換 260 cm 直頭導絲跨瓣。③ 跨瓣成功后，AL2 導管跟進左心室，但由于降主動脈成角扭曲消耗了導管長度，且該患者瓣環與水平面角度較大接近橫位心，AL2 導管坐在無冠狀動脈竇竇底導管頭端只能勉強跨過主動脈瓣膜位置（圖 2b）。交換 J 型導絲送入豬尾導管，同樣由于降主動脈角度過大和橫位心問題豬尾導管經多次調整仍無法進入左心室，導管有效長度已完全進入大鞘內。④ 運用雙導絲技術，將左側輔路豬尾導管內置入一根 Lunderquest 超硬導絲，盡量將降主動脈血管扭曲部分拉直，讓豬尾導管的操控性更好，可以送地更深。推送主路豬尾導管進入左心室，橫位心的原因導管坐在無冠狀動脈竇竇底，進入左心室深度較淺，始終保持頭端上翹的姿態。沿導管送入已塑形的 Lunderquest 超硬導絲，調整導絲無法到達心尖位置，始終頂在心室側后壁。此處心肌較薄弱，導絲如在此位置球囊擴張或釋放瓣膜極易造成心肌損傷甚至穿孔所以放棄嘗試。⑤ 經討論首要需要解決降主動脈扭曲問題。若采用 14F 先天性心臟病房間隔穿刺鞘長度過長（95 cm），內徑足夠球囊通過但球囊長度只有 100 cm，配套 Y 閥只有 12F，容易出血，操作不便。考慮左心耳封堵長鞘 14F（75 cm）更加適合（圖 2c）。⑥ 主路更換長鞘，推送長鞘至升主動脈，重新跨瓣交換超硬導絲，調整導絲位置至心尖部，CT 提示左冠狀動脈開口水平可見瓣葉，有一定冠狀動脈堵塞風險，同時擔心降主動脈扭曲程度較大瓣膜輸送器可能無法通過，首先選擇 20 mm 小號球囊預擴張，左冠狀動脈切線位觀察瓣葉運動情況。20 mm 球囊預擴后峰值壓差 50 mm Hg，流速 3 m/s，反流情況基本沒有變化，瓣葉對左冠狀動脈灌注沒有影響（圖 2d）。⑦ 最終決定：A. 根據 CT 提示裝載 Venus A L29 瓣膜，實驗輸送器是否可通過降主動脈扭曲位置。如可以通過，繼續用 23 mm 球囊預擴張后植入 L29 瓣膜。B. 如過無法通過，首要保證患者安全，手術結束縫合下臺。撤出長鞘更換 20F 大鞘，沿超硬導絲送入輸送器。緩慢通過扭曲位置，經過幾次調整最終順利到達升主動脈。經過嘗試方案 A 可行。⑧ 撤出輸送器，進行 23 mm 球囊預擴張，再次確認無冠狀動脈堵塞風險。沿超硬導絲送入瓣膜系統，跨瓣時通過推拉導絲動作，順利跨過狹窄的大角度瓣膜。根據豬尾最低點定位釋放。⑨ 前 1/3 緩慢釋放，待瓣膜前端張開行 120 次/min 起搏，降低左心室壓力提高瓣膜穩定性（圖 2e）。前 1/3 定位好之后，中間 1/3 快速釋放至瓣膜工作區域，停起搏。超聲測量流速 2 m/s 觀察瓣膜位置良好無瓣周漏不影響二尖瓣功能。后 1/3 緩慢釋放，輕輕向內推輸送器。順時針旋轉旋鈕至瓣膜與輸送器完全脫離。⑩ 將輸送器拉到降主動脈，膠囊腔復位，撤出體外。最后造影（圖 2f）。收緊預埋的 Proglide 縫線閉合主入路。輔入路降主動脈造影評估沒有狹窄滲血。降主動脈扭曲部分無夾層。閉合輔入路下臺（圖 2g、2h）。
圖2
患者術中造影情況
a. 主動脈根部造影；b. AL2 導管跨瓣；c. 換用左心耳封堵長鞘；d. 確認球囊擴張時冠狀動脈開口情況；e. 釋放瓣膜；f. 瓣膜釋放后造影；g. 降主動脈造影；h. 股動脈造影
術后管理：術后對患者進行監護治療，并予以補液擴容、抗感染治療，床旁超聲提示人工瓣膜形態位置良好，未見心包積液、主動脈根部血腫。患者于術后 24 h 拔出臨時起搏器，并下床活動和康復訓練。術后藥物治療方面：予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板。患者于術后第 7 天出院，并告知術后 1 個月、6 個月及 1 年完成常規門診隨訪，完成化驗和心動超聲檢查，術后 1 個月和 1 年時建議復查主動脈增強 CT 評估人工瓣膜形態位置及亞臨床血栓情況。患者術后 1 個月及半年時復查心臟超聲見瓣膜形態位置良好，未見反流及瓣周漏。患者運動耐量良好，日常生活無胸悶及氣短癥狀。
討論 隨著社會老齡化的迅猛發展，主動脈瓣狹窄的發生率隨之迅速上升，主動脈瓣重度狹窄患者嚴重癥狀出現后，2 年后的生存率為 50%，5 年后僅為 20%。傳統的外科手術創傷大、需要體外循環且手術風險高。TAVR 因無需開胸和體外循環、創傷小術后恢復快等原因，近年來得到廣泛的推廣和應用[1-3]。
該病例為有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者，高齡患者。臨床評估為外科手術高危，外科換瓣風險極高，符合 TAVR 手術適應證，無明顯禁忌。該患者經嚴格術前評估，適合行 TAVR，并選擇 Venus-A29 mm 瓣膜置入。
本病例雖然合并多種心血管合并癥及非心血管合并癥，年齡較大，但患者無嚴重肺基礎疾患等，且心臟射血分數尚可。因此，術中采用靜脈復合麻醉，術后即刻即拔除氣管插管，恢復良好。
該患者術前 CT 評估可見明顯的胸主動脈迂曲和橫位心，明顯增加操作難度，扭曲的主動脈在高齡患者中比較常見，我們在冠狀動脈造影術中經常可以見到。但冠狀動脈造影導管較小，通常我們可以通過應用金屬長鞘來克服。但 TAVR 手術需要輸送的器械尺寸較大，目前并無相應器械供臨床應用，查閱文獻也未見相關報道。對于該患者，我們借鑒血管外科的經驗，首先通過輔入路置入另一根加硬導絲看是否能拉直扭曲的主動脈，增加通過性，術中加硬導絲確實可稍微改善主動脈的扭曲形態，有助于瓣膜的通過。但由于球囊推送桿較軟，即使在雙導絲情況下通過性仍非常差，于是我們先應用 14F 左心耳封堵長鞘，輔助下先應用較小球囊擴張，擴張后試探瓣膜通過性，瓣膜可以通過扭曲段后再啟動大球囊擴張和瓣膜植入，兼顧安全性和手術成功率，較順利地完成了手術過程。該方法作為一種試探性的探索，在類似患者中可考慮嘗試應用。
術后由心臟瓣膜病團隊各成員進行協作管理，主要內容包括：瓣膜功能定期監測、合并癥管理、監測心律失常及心肌梗死事件、改善生活方式及減少不良心血管事件因素、合理抗栓治療、口腔管理及預防性應用抗生素、患者宣教及綜合護理、心臟康復及適量運動。術后抗栓策略，終身服用阿司匹林 75～100 mg，同時在 6 個月內聯合氯吡格雷 75 mg。該患者雖有回旋支遠端重度狹窄，考慮患者冠狀動脈右優勢，回旋支遠端較小，且患者高齡，考慮術后抗栓治療及出血風險，不再處理冠狀動脈。
病例介紹 患者，男，89 歲，身高 165 cm，體重 75 kg。因“胸悶、氣短、雙下肢浮腫半個月”于 2019 年 7 月 21 日入中國人民解放軍總醫院第一醫學中心。入院時體格檢查：體溫 36.5℃，脈搏 67 次/min，呼吸頻率 18 次/min，血壓 130/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；心率 80 次/ min，律不齊，心音不等，輕度活動即覺喘憋明顯。美國紐約心臟病學會心功能Ⅳ級。既往有腦卒中病史 8 年，陣發性心房顫動病史 15 年。美國胸外科醫師協會評分為 11.2%。2019 年 7 月 23 日心臟超聲提示：主動脈瓣重度狹窄，主動脈瓣跨瓣最高流速 4.2 m/s，主動脈瓣跨瓣平均跨瓣壓差 49 mm Hg，左心房內徑 48 mm，左心室舒張末期內徑 53 mm，左心室射血分數 47%。血常規顯示：白細胞計數 7.99×109/L，血紅蛋白 117 g/L，血小板計數 248×109/L。血肌酐 96.2 mmol/L，氨基末端腦鈉肽前體 9 531 pg/mL。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、avF 導聯 ST 段輕度壓低。術前 CT 評估示：主動脈瓣環（長徑）29.8 mm，主動脈瓣環（短徑）22.9 mm，左心室流出道直徑 27.2 mm，主動脈竇管交界處直徑 31.5 mm，升主動脈直徑 38.5 mm，主動脈瓣環距左冠狀動脈開口距離 14.2 mm，主動脈瓣環右冠狀動脈開口距離 16.7 mm（圖 1a～1f），三葉瓣，瓣葉鈣化中度，疑似瓣葉交界有部分粘連，竇部結構較大，冠狀動脈開口較高，瓣葉較為冗長，冠狀動脈開口處可見部分瓣葉，需要球囊預擴時造影確認冠狀動脈風險，主動脈根部角度較大可能用到 Snare 抓捕器。升主動脈和主動脈弓可見鈣化，胸主動脈較為扭曲，過導絲需要輕柔謹慎嘗試通過，避免產生夾層，必要時可能用到多根超硬導絲和長鞘。左右股動脈直徑均可，但左右股動脈穿刺點均有鈣化在側后壁，穿刺時需謹慎處理（圖 1g～1h）。
圖1
患者術前 CT 評估
a. 瓣環測量；b. 左心室流出道測量；c. 主動脈竇測量；d. 竇管結合部測量；e. 左冠狀動脈高度；f. 右冠狀動脈高度；g. 主動脈三維重建；h. 股動脈測量
術前團隊討論：① 患者超聲提示跨主動脈瓣血流速度 4.2 m/s，跨主動脈瓣平均壓差 49 mm Hg，紐約心臟病協會心功能分級Ⅳ級，結合患者臨床癥狀有行主動脈瓣置換指征；患者臨床評估為外科手術高危；患者影像學評估：主動脈瓣環內徑、主動脈竇寬及竇高、升主動脈內徑符合 TAVR 手術要求，雖然冠狀動脈開口可見瓣葉，但冠狀動脈竇較大，考慮冠狀動脈堵塞風險不大，術中可球囊擴張時造影評估，可以選擇直徑 29 mm 瓣膜，備 26 mm 瓣膜，患者回旋支遠端重度狹窄，考慮患者冠狀動脈右優勢，回旋支遠端較小，且患者高齡，考慮術后抗栓治療及出血風險，不再處理冠狀動脈。患者降主動脈迂曲，考慮術中置入另一加硬導絲，牽拉迂曲主動脈，以改善通過性。橫位心情況考慮若瓣膜無法通過主動脈開口，備用 Snare 圈套器輔助通過。② 術中麻醉：采用靜脈復合麻醉，在保持一定鎮靜深度的基礎上，輔以局部麻醉藥完成各項有創操作及手術，術畢盡快拔管。③ 圍手術期藥物治療：予以雙抗血小板聚集、調脂、利尿、抗感染治療。④ 患者圍手術期腦血管事件高風險，合理抗栓治療。
患者于 2019 年 8 月 1 日行 TAVR。手術過程：① 輔路穿刺 6F 鞘建立血管通路，主路 2 把 Porglide 預縫合。② 6F 豬尾導管至無冠狀動脈竇竇底行主動脈根部造影（圖 2a）。主路上 J 型導絲，沿 J 型導絲送入 AL2 導管至竇底，交換 260 cm 直頭導絲跨瓣。③ 跨瓣成功后，AL2 導管跟進左心室，但由于降主動脈成角扭曲消耗了導管長度，且該患者瓣環與水平面角度較大接近橫位心，AL2 導管坐在無冠狀動脈竇竇底導管頭端只能勉強跨過主動脈瓣膜位置（圖 2b）。交換 J 型導絲送入豬尾導管，同樣由于降主動脈角度過大和橫位心問題豬尾導管經多次調整仍無法進入左心室，導管有效長度已完全進入大鞘內。④ 運用雙導絲技術，將左側輔路豬尾導管內置入一根 Lunderquest 超硬導絲，盡量將降主動脈血管扭曲部分拉直，讓豬尾導管的操控性更好，可以送地更深。推送主路豬尾導管進入左心室，橫位心的原因導管坐在無冠狀動脈竇竇底，進入左心室深度較淺，始終保持頭端上翹的姿態。沿導管送入已塑形的 Lunderquest 超硬導絲，調整導絲無法到達心尖位置，始終頂在心室側后壁。此處心肌較薄弱，導絲如在此位置球囊擴張或釋放瓣膜極易造成心肌損傷甚至穿孔所以放棄嘗試。⑤ 經討論首要需要解決降主動脈扭曲問題。若采用 14F 先天性心臟病房間隔穿刺鞘長度過長（95 cm），內徑足夠球囊通過但球囊長度只有 100 cm，配套 Y 閥只有 12F，容易出血，操作不便。考慮左心耳封堵長鞘 14F（75 cm）更加適合（圖 2c）。⑥ 主路更換長鞘，推送長鞘至升主動脈，重新跨瓣交換超硬導絲，調整導絲位置至心尖部，CT 提示左冠狀動脈開口水平可見瓣葉，有一定冠狀動脈堵塞風險，同時擔心降主動脈扭曲程度較大瓣膜輸送器可能無法通過，首先選擇 20 mm 小號球囊預擴張，左冠狀動脈切線位觀察瓣葉運動情況。20 mm 球囊預擴后峰值壓差 50 mm Hg，流速 3 m/s，反流情況基本沒有變化，瓣葉對左冠狀動脈灌注沒有影響（圖 2d）。⑦ 最終決定：A. 根據 CT 提示裝載 Venus A L29 瓣膜，實驗輸送器是否可通過降主動脈扭曲位置。如可以通過，繼續用 23 mm 球囊預擴張后植入 L29 瓣膜。B. 如過無法通過，首要保證患者安全，手術結束縫合下臺。撤出長鞘更換 20F 大鞘，沿超硬導絲送入輸送器。緩慢通過扭曲位置，經過幾次調整最終順利到達升主動脈。經過嘗試方案 A 可行。⑧ 撤出輸送器，進行 23 mm 球囊預擴張，再次確認無冠狀動脈堵塞風險。沿超硬導絲送入瓣膜系統，跨瓣時通過推拉導絲動作，順利跨過狹窄的大角度瓣膜。根據豬尾最低點定位釋放。⑨ 前 1/3 緩慢釋放，待瓣膜前端張開行 120 次/min 起搏，降低左心室壓力提高瓣膜穩定性（圖 2e）。前 1/3 定位好之后，中間 1/3 快速釋放至瓣膜工作區域，停起搏。超聲測量流速 2 m/s 觀察瓣膜位置良好無瓣周漏不影響二尖瓣功能。后 1/3 緩慢釋放，輕輕向內推輸送器。順時針旋轉旋鈕至瓣膜與輸送器完全脫離。⑩ 將輸送器拉到降主動脈，膠囊腔復位，撤出體外。最后造影（圖 2f）。收緊預埋的 Proglide 縫線閉合主入路。輔入路降主動脈造影評估沒有狹窄滲血。降主動脈扭曲部分無夾層。閉合輔入路下臺（圖 2g、2h）。
圖2
患者術中造影情況
a. 主動脈根部造影；b. AL2 導管跨瓣；c. 換用左心耳封堵長鞘；d. 確認球囊擴張時冠狀動脈開口情況；e. 釋放瓣膜；f. 瓣膜釋放后造影；g. 降主動脈造影；h. 股動脈造影
術后管理：術后對患者進行監護治療，并予以補液擴容、抗感染治療，床旁超聲提示人工瓣膜形態位置良好，未見心包積液、主動脈根部血腫。患者于術后 24 h 拔出臨時起搏器，并下床活動和康復訓練。術后藥物治療方面：予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板。患者于術后第 7 天出院，并告知術后 1 個月、6 個月及 1 年完成常規門診隨訪，完成化驗和心動超聲檢查，術后 1 個月和 1 年時建議復查主動脈增強 CT 評估人工瓣膜形態位置及亞臨床血栓情況。患者術后 1 個月及半年時復查心臟超聲見瓣膜形態位置良好，未見反流及瓣周漏。患者運動耐量良好，日常生活無胸悶及氣短癥狀。
討論 隨著社會老齡化的迅猛發展，主動脈瓣狹窄的發生率隨之迅速上升，主動脈瓣重度狹窄患者嚴重癥狀出現后，2 年后的生存率為 50%，5 年后僅為 20%。傳統的外科手術創傷大、需要體外循環且手術風險高。TAVR 因無需開胸和體外循環、創傷小術后恢復快等原因，近年來得到廣泛的推廣和應用[1-3]。
該病例為有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者，高齡患者。臨床評估為外科手術高危，外科換瓣風險極高，符合 TAVR 手術適應證，無明顯禁忌。該患者經嚴格術前評估，適合行 TAVR，并選擇 Venus-A29 mm 瓣膜置入。
本病例雖然合并多種心血管合并癥及非心血管合并癥，年齡較大，但患者無嚴重肺基礎疾患等，且心臟射血分數尚可。因此，術中采用靜脈復合麻醉，術后即刻即拔除氣管插管，恢復良好。
該患者術前 CT 評估可見明顯的胸主動脈迂曲和橫位心，明顯增加操作難度，扭曲的主動脈在高齡患者中比較常見，我們在冠狀動脈造影術中經常可以見到。但冠狀動脈造影導管較小，通常我們可以通過應用金屬長鞘來克服。但 TAVR 手術需要輸送的器械尺寸較大，目前并無相應器械供臨床應用，查閱文獻也未見相關報道。對于該患者，我們借鑒血管外科的經驗，首先通過輔入路置入另一根加硬導絲看是否能拉直扭曲的主動脈，增加通過性，術中加硬導絲確實可稍微改善主動脈的扭曲形態，有助于瓣膜的通過。但由于球囊推送桿較軟，即使在雙導絲情況下通過性仍非常差，于是我們先應用 14F 左心耳封堵長鞘，輔助下先應用較小球囊擴張，擴張后試探瓣膜通過性，瓣膜可以通過扭曲段后再啟動大球囊擴張和瓣膜植入，兼顧安全性和手術成功率，較順利地完成了手術過程。該方法作為一種試探性的探索，在類似患者中可考慮嘗試應用。
術后由心臟瓣膜病團隊各成員進行協作管理，主要內容包括：瓣膜功能定期監測、合并癥管理、監測心律失常及心肌梗死事件、改善生活方式及減少不良心血管事件因素、合理抗栓治療、口腔管理及預防性應用抗生素、患者宣教及綜合護理、心臟康復及適量運動。術后抗栓策略，終身服用阿司匹林 75～100 mg，同時在 6 個月內聯合氯吡格雷 75 mg。該患者雖有回旋支遠端重度狹窄，考慮患者冠狀動脈右優勢，回旋支遠端較小，且患者高齡，考慮術后抗栓治療及出血風險，不再處理冠狀動脈。
