該文報告 1 例功能性二葉式主動脈瓣重度狹窄鈣化患者行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）治療，術前經心臟彩色多普勒超聲（彩超）、多排螺旋 CT 評估升主動脈及冠狀動脈情況、髂血管解剖、瓣膜形態及鈣化程度；術中縫合器縫合穿刺處后出現股動脈穿孔，予以外周球囊壓迫止血處理；術后患者出現神經精神癥狀，顱腦 MRI 提示多發急性腦梗死，予以抗凝、抗血小板、營養神經藥物治療。隨訪 1 年，復查心臟彩超提示人工主動脈瓣周少許反流信號，患者生活自理，神經系統檢查未見明顯異常。TAVR 適應證隨著評估、器械、技術的創新在未來將不斷拓展。而手術數據總結可以推動手術效果進步、減少手術并發癥發生。
引用本文： 方明程, 郭延松, 陳新敬. 功能性二葉式主動脈瓣經導管主動脈瓣置換術并發癥一例. 華西醫學, 2020, 35(4): 446-449. doi: 10.7507/1002-0179.202003101 復制
病例介紹 患者，女，69 歲，因“活動后胸悶、氣促 5 年，加重 1 個月”于 2018 年 12 月入院治療。入院前 5 年患者開始出現活動后胸悶不適（位于心前區），平素步行 200 m 即出現氣促不適，對此未予重視、未予診治。入院前 1 個月患者胸悶不適程度較前加重、持續時間延長，稍有活動后便出現咳嗽、咳痰、氣促不適。患者于當地醫院完善心臟彩色多普勒超聲（彩超），提示主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）（重度）伴輕度反流。患者既往有原發性高血壓、糖尿病、高脂血癥病史。患者就診我院后體格檢查：身高 165 cm，體重 70 kg，體溫 36.5℃，血壓 132/72 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸頻率 18 次/min，心率 72 次/min，律齊，主動脈瓣聽診區聞及明顯收縮期噴射性雜音，雙下肢無明顯凹陷性水腫。復查心臟彩超提示：主動脈瓣重度狹窄伴中度反流（主動脈瓣增厚、回聲增強、開放明顯受限，主動脈瓣上血流速度 555 cm/s，最大壓差 123 mm Hg，平均壓差 75 mm Hg，主動脈瓣口面積 0.71 cm2）；室間隔及左心室各壁增厚（室間隔厚度 1.41 cm，左心室后壁厚度 1.40 cm）；左心房、左心室擴大（左心房收縮末期左右徑 4.18 cm，左心室收縮末期左右徑 5.12 cm）；左心室射血分數 58%。
術前患者經心臟彩超、多排螺旋 CT（multi-detector computed tomography，MDCT）進行診斷，并評估升主動脈及冠狀動脈情況、髂血管解剖、瓣膜形態及鈣化程度（表 1、圖 1），同時結合相關檢驗檢查排除手術禁忌。患者為功能性二葉瓣，瓣葉重度鈣化，左冠狀動脈竇較小，瓣葉超過冠狀動脈開口（左冠狀動脈開口高度 11.1 mm，右冠狀動脈開口高度 14.4 mm），冠狀動脈開口被植入瓣膜阻塞風險相對較高，擬術中采用球囊測量法（balloon sizing）來確定選用 Venus-A（杭州啟明醫療器械有限公司）23 號或者 26 號瓣膜。患者左右股動脈較細（直徑 5 mm），以左側為甚，擬定右股動脈為主通道。患者主動脈弓血管變異，可見 4 根分支血管。
表1
MDCT 評估升主動脈、瓣膜等情況（mm）
圖1
術前運用 MDCT 評估升主動脈及瓣膜形態
a. 升主動脈長短徑測量；b. 左心室流出道長短徑測量；c. 瓣環長短徑測量；d. 竇管交界處長短經測量；e. 收縮期瓣膜呈二葉式開放；f. 主動脈弓血管變異，可見 4 根分支血管
手術過程：① 采用全身麻醉、氣管插管及機械通氣，于右側橈動脈留置動脈血壓監測，經右側頸內靜脈放置臨時起搏電極至右心室心尖部并測試起搏感知良好，固定起搏電極及鞘管。② 穿刺左股動脈置入 6F 鞘管，穿刺右側股動脈置入 6F 鞘管，右股動脈預置 2 把 Proglide 縫合器后換用 8F 鞘，經右股動脈在豬尾導管保護下送 Lunderquist 超硬導絲被動出頭至升主動脈，右股動脈更換 20F GORE 鞘，左股動脈送入豬尾導管至無冠狀動脈竇底部協助定位。左心室測壓 203/50 mm Hg，主動脈瓣上測壓 98/52 mm Hg，跨瓣壓差 105 mm Hg。經右股動脈在 AL1 導管指引下送入直頭導絲跨狹窄的主動脈瓣口至左心室，經豬尾導管交換為 Lunderquist 超硬導絲至左心室，經導絲送入 NUMED 球囊 22 mm×40 mm 在 180 次/min 臨時起搏下對主動脈瓣進行預擴張，并同時進行瓣上造影。③ 退出球囊后，沿導絲送入 Venus-A 直徑 26 mm 瓣膜，在 180 次/min 臨時起搏下釋放瓣膜，退出瓣膜系統。瓣膜下緣在右冠狀動脈竇最低點下約 6 mm，心電監護未見房室傳導阻滯，再次造影及完善經食道彩超未見主動脈瓣及瓣周明顯反流。再次左心室測壓 118/59 mm Hg，主動脈瓣上測壓 107/63 mm Hg，跨瓣壓差 11 mm Hg。術后撤出瓣膜輸送系統后予以 Proglide 縫合器縫合右側股動脈穿刺處，局部造影復查右股動脈見造影劑外滲（圖 2），遂予以 7 mm×40 mm 美國波士頓科學公司外周球囊壓迫止血 10 min×3 次，再次造影復查未見明顯造影劑外滲，予以紗布加壓包扎后送重癥病房監護治療。
圖2
術中縫合后右側髂動脈造影
示右股動脈穿孔，造影劑外滲（黑箭）
術后第 2 天患者出現睡眠倒錯、間斷嗜睡、記憶力及定向力障礙、言語含糊等癥狀，顱腦 MRI 提示顱內多發急性腦梗死灶（額葉、枕葉、海馬旁回、小腦中腳），擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）序列、液體衰減反轉恢復序列呈高信號（圖 3），右側大腦中動脈變細。治療團隊遵照神經內科會診意見，予以抗凝、抗血小板、營養神經藥物治療。術后第 2 天復查心臟彩超提示人工主動脈瓣周少許反流信號，瓣上血流速度 2.2 m/s，跨瓣壓差 20 mm Hg。術后 1 周患者神志轉清、對答切題，理解力、定向力、記憶力基本正常。患者于術后 2 周 出院，出院后用藥方案：利伐沙班（10 mg/次，口服，1 次/d）+氯吡格雷（75 mg/次，口服，1 次/d）抗栓治療至術后半年，半年后予以利伐沙班（10 mg/次，口服，1 次/d）治療。
圖3
術后第 2 天顱腦 MRI DWI 序列像
a. 示枕葉異常信號區（白箭）；b. 示海馬旁回異常信號區（白箭）；c. 示小腦中腳異常信號區（白箭）。提示顱內多發急性腦梗死灶，DWI 序列呈高信號
術后 1 個月患者復查心臟彩超，提示人工主動脈瓣周少許反流信號，瓣上血流速度 1.9 m/s，跨瓣壓差 14 mm Hg。術后半年患者復查心臟彩超，提示人工主動脈瓣周少許反流信號，瓣上血流速度 1.8 m/s，跨瓣壓差 13 mm Hg；患者無明顯神經定位體征及癥狀。術后 1 年患者未訴有胸悶痛不適，活動耐力可，日常生活自理，神經系統檢查未見明顯異常；復查心臟彩超提示人工主動脈瓣周少許反流信號，瓣上血流速度 1.8 m/s，跨瓣壓差 12 mm Hg；顱腦 MRI 提示腔隙性腦梗死，陳舊變性、軟化灶。
討論 TAVR 作為近年治療主動脈瓣疾病的新技術及熱點，國內手術量日益增長，可降低癥狀性 AS 患者主動脈跨瓣壓差、腦鈉肽水平及死亡率，明顯改善心功能，提高患者的生活質量[1-3]。雖然 TAVR 無需開胸及體外循環，但其手術步驟較多，操作較復雜，仍然存在一定的手術風險。其常見的并發癥包括傳導阻滯、瓣周漏、腦血管事件、血管并發癥、冠狀動脈堵塞等[4-6]。TAVR 手術后新發心房顫動、心源性休克、急性腎損傷及大出血等并發癥均低于外科主動脈瓣置換術，但瓣周漏、血管并發癥、永久性起搏器植入及血栓形成等發生率相對較高[7-8]。
血管并發癥通常指手術路徑相關的出血、血管穿孔、主動脈及瓣環破裂等[4]，有部分出血發生部位與手術路徑無關。術中相關操作諸如深靜脈置管、動脈鞘管置入、輸送主動脈瓣瓣膜、起搏器導線置入等均需經血管操作。高齡患者常伴有動脈硬化、主動脈瓣鈣化、血管扭曲等情況，易出現血管穿孔、動脈夾層、穿刺部位血腫等。既往研究中有學者統計 900 余例 TAVR，術后 1 個月內危及生命大出血發生率約為 19%，多因素分析提示出血事件明顯增加全因死亡率[9]。現在新型的瓣膜輸送系統輪廓較細，可通過 5 mm 外周血管，大大降低血管并發癥發生率。
為減少血管并發癥，術前應當運用影像學手段充分評估血管路徑、主動脈根部結構、左心室結構特點等，合理選擇穿刺途徑；術中應嚴密配合、精細操作，避免動作粗暴。出現血管并發癥后處理策略有局部壓迫止血、球囊壓迫止血、覆膜支架植入和外科修補等。本例患者血管破口不大，經球囊壓迫 10 min×3 次徹底止血，造影復查局部未見造影劑滲出。
TAVR 相關腦血管事件包括腦卒中或短暫性腦缺血發作等，術后 30 d 內腦卒中發生率約為 3%，1 年內腦卒中發生率約為 5%[10]。早期事件多與主動脈瓣鈣化碎屑脫落（本例患者考慮與其有關）、主動脈粥樣硬化斑塊脫落或空氣栓塞有關；高齡患者伴有動脈硬化，術中使用導管、輸送鞘管以及較硬導絲，可能發生斑塊破裂；而術中血流動力學不穩定也會引發低血壓和腦灌注不足[11]。晚期腦血管事件可能與植入瓣膜血栓形成，如若圍手術期抗栓治療不當，亦可發生器械血栓并脫落。同時器械血栓形成影響瓣膜穩定性，增加梗阻和卒中風險。腦血管事件影響 TAVR 患者預后[12]。
腦血管事件并發癥病死率高，治療效果欠佳，重在預防措施：圍手術期應關注高血壓、高脂血癥、糖尿病等腦血管病危險因素，予以對癥鎮靜、抗栓治療等；用于減少腦卒中風險的腦保護裝置如血栓濾網也開始在臨床應用；術中需精細操作，避免多次擴張鈣化的主動脈瓣或反復移動定位瓣膜；針對術后抗栓治療方案，6 個月內需要雙聯抗血小板藥物治療[13]。
TAVR 適應證隨著評估、器械、技術的創新在近年來不斷拓展。二葉式主動脈瓣患者比例高是中國 TAVR 特點之一，此類患者 TAVR 的安全性及有效性是近期的重要探究方向。此外針對外科手術中低危患者施行 TAVR 也是適應證的拓展方向。新一代的可回收系統及人工瓣膜“外包裙邊”設計為瓣膜鈣化病變嚴重、二葉式主動脈瓣提供了新的選擇[14]。器械技術革新、手術數據總結可以推動手術效果進步、減少手術并發癥發生。
病例介紹 患者，女，69 歲，因“活動后胸悶、氣促 5 年，加重 1 個月”于 2018 年 12 月入院治療。入院前 5 年患者開始出現活動后胸悶不適（位于心前區），平素步行 200 m 即出現氣促不適，對此未予重視、未予診治。入院前 1 個月患者胸悶不適程度較前加重、持續時間延長，稍有活動后便出現咳嗽、咳痰、氣促不適。患者于當地醫院完善心臟彩色多普勒超聲（彩超），提示主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）（重度）伴輕度反流。患者既往有原發性高血壓、糖尿病、高脂血癥病史。患者就診我院后體格檢查：身高 165 cm，體重 70 kg，體溫 36.5℃，血壓 132/72 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸頻率 18 次/min，心率 72 次/min，律齊，主動脈瓣聽診區聞及明顯收縮期噴射性雜音，雙下肢無明顯凹陷性水腫。復查心臟彩超提示：主動脈瓣重度狹窄伴中度反流（主動脈瓣增厚、回聲增強、開放明顯受限，主動脈瓣上血流速度 555 cm/s，最大壓差 123 mm Hg，平均壓差 75 mm Hg，主動脈瓣口面積 0.71 cm2）；室間隔及左心室各壁增厚（室間隔厚度 1.41 cm，左心室后壁厚度 1.40 cm）；左心房、左心室擴大（左心房收縮末期左右徑 4.18 cm，左心室收縮末期左右徑 5.12 cm）；左心室射血分數 58%。
術前患者經心臟彩超、多排螺旋 CT（multi-detector computed tomography，MDCT）進行診斷，并評估升主動脈及冠狀動脈情況、髂血管解剖、瓣膜形態及鈣化程度（表 1、圖 1），同時結合相關檢驗檢查排除手術禁忌。患者為功能性二葉瓣，瓣葉重度鈣化，左冠狀動脈竇較小，瓣葉超過冠狀動脈開口（左冠狀動脈開口高度 11.1 mm，右冠狀動脈開口高度 14.4 mm），冠狀動脈開口被植入瓣膜阻塞風險相對較高，擬術中采用球囊測量法（balloon sizing）來確定選用 Venus-A（杭州啟明醫療器械有限公司）23 號或者 26 號瓣膜。患者左右股動脈較細（直徑 5 mm），以左側為甚，擬定右股動脈為主通道。患者主動脈弓血管變異，可見 4 根分支血管。
表1
MDCT 評估升主動脈、瓣膜等情況（mm）
圖1
術前運用 MDCT 評估升主動脈及瓣膜形態
a. 升主動脈長短徑測量；b. 左心室流出道長短徑測量；c. 瓣環長短徑測量；d. 竇管交界處長短經測量；e. 收縮期瓣膜呈二葉式開放；f. 主動脈弓血管變異，可見 4 根分支血管
手術過程：① 采用全身麻醉、氣管插管及機械通氣，于右側橈動脈留置動脈血壓監測，經右側頸內靜脈放置臨時起搏電極至右心室心尖部并測試起搏感知良好，固定起搏電極及鞘管。② 穿刺左股動脈置入 6F 鞘管，穿刺右側股動脈置入 6F 鞘管，右股動脈預置 2 把 Proglide 縫合器后換用 8F 鞘，經右股動脈在豬尾導管保護下送 Lunderquist 超硬導絲被動出頭至升主動脈，右股動脈更換 20F GORE 鞘，左股動脈送入豬尾導管至無冠狀動脈竇底部協助定位。左心室測壓 203/50 mm Hg，主動脈瓣上測壓 98/52 mm Hg，跨瓣壓差 105 mm Hg。經右股動脈在 AL1 導管指引下送入直頭導絲跨狹窄的主動脈瓣口至左心室，經豬尾導管交換為 Lunderquist 超硬導絲至左心室，經導絲送入 NUMED 球囊 22 mm×40 mm 在 180 次/min 臨時起搏下對主動脈瓣進行預擴張，并同時進行瓣上造影。③ 退出球囊后，沿導絲送入 Venus-A 直徑 26 mm 瓣膜，在 180 次/min 臨時起搏下釋放瓣膜，退出瓣膜系統。瓣膜下緣在右冠狀動脈竇最低點下約 6 mm，心電監護未見房室傳導阻滯，再次造影及完善經食道彩超未見主動脈瓣及瓣周明顯反流。再次左心室測壓 118/59 mm Hg，主動脈瓣上測壓 107/63 mm Hg，跨瓣壓差 11 mm Hg。術后撤出瓣膜輸送系統后予以 Proglide 縫合器縫合右側股動脈穿刺處，局部造影復查右股動脈見造影劑外滲（圖 2），遂予以 7 mm×40 mm 美國波士頓科學公司外周球囊壓迫止血 10 min×3 次，再次造影復查未見明顯造影劑外滲，予以紗布加壓包扎后送重癥病房監護治療。
圖2
術中縫合后右側髂動脈造影
示右股動脈穿孔，造影劑外滲（黑箭）
術后第 2 天患者出現睡眠倒錯、間斷嗜睡、記憶力及定向力障礙、言語含糊等癥狀，顱腦 MRI 提示顱內多發急性腦梗死灶（額葉、枕葉、海馬旁回、小腦中腳），擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）序列、液體衰減反轉恢復序列呈高信號（圖 3），右側大腦中動脈變細。治療團隊遵照神經內科會診意見，予以抗凝、抗血小板、營養神經藥物治療。術后第 2 天復查心臟彩超提示人工主動脈瓣周少許反流信號，瓣上血流速度 2.2 m/s，跨瓣壓差 20 mm Hg。術后 1 周患者神志轉清、對答切題，理解力、定向力、記憶力基本正常。患者于術后 2 周 出院，出院后用藥方案：利伐沙班（10 mg/次，口服，1 次/d）+氯吡格雷（75 mg/次，口服，1 次/d）抗栓治療至術后半年，半年后予以利伐沙班（10 mg/次，口服，1 次/d）治療。
圖3
術后第 2 天顱腦 MRI DWI 序列像
a. 示枕葉異常信號區（白箭）；b. 示海馬旁回異常信號區（白箭）；c. 示小腦中腳異常信號區（白箭）。提示顱內多發急性腦梗死灶，DWI 序列呈高信號
術后 1 個月患者復查心臟彩超，提示人工主動脈瓣周少許反流信號，瓣上血流速度 1.9 m/s，跨瓣壓差 14 mm Hg。術后半年患者復查心臟彩超，提示人工主動脈瓣周少許反流信號，瓣上血流速度 1.8 m/s，跨瓣壓差 13 mm Hg；患者無明顯神經定位體征及癥狀。術后 1 年患者未訴有胸悶痛不適，活動耐力可，日常生活自理，神經系統檢查未見明顯異常；復查心臟彩超提示人工主動脈瓣周少許反流信號，瓣上血流速度 1.8 m/s，跨瓣壓差 12 mm Hg；顱腦 MRI 提示腔隙性腦梗死，陳舊變性、軟化灶。
討論 TAVR 作為近年治療主動脈瓣疾病的新技術及熱點，國內手術量日益增長，可降低癥狀性 AS 患者主動脈跨瓣壓差、腦鈉肽水平及死亡率，明顯改善心功能，提高患者的生活質量[1-3]。雖然 TAVR 無需開胸及體外循環，但其手術步驟較多，操作較復雜，仍然存在一定的手術風險。其常見的并發癥包括傳導阻滯、瓣周漏、腦血管事件、血管并發癥、冠狀動脈堵塞等[4-6]。TAVR 手術后新發心房顫動、心源性休克、急性腎損傷及大出血等并發癥均低于外科主動脈瓣置換術，但瓣周漏、血管并發癥、永久性起搏器植入及血栓形成等發生率相對較高[7-8]。
血管并發癥通常指手術路徑相關的出血、血管穿孔、主動脈及瓣環破裂等[4]，有部分出血發生部位與手術路徑無關。術中相關操作諸如深靜脈置管、動脈鞘管置入、輸送主動脈瓣瓣膜、起搏器導線置入等均需經血管操作。高齡患者常伴有動脈硬化、主動脈瓣鈣化、血管扭曲等情況，易出現血管穿孔、動脈夾層、穿刺部位血腫等。既往研究中有學者統計 900 余例 TAVR，術后 1 個月內危及生命大出血發生率約為 19%，多因素分析提示出血事件明顯增加全因死亡率[9]。現在新型的瓣膜輸送系統輪廓較細，可通過 5 mm 外周血管，大大降低血管并發癥發生率。
為減少血管并發癥，術前應當運用影像學手段充分評估血管路徑、主動脈根部結構、左心室結構特點等，合理選擇穿刺途徑；術中應嚴密配合、精細操作，避免動作粗暴。出現血管并發癥后處理策略有局部壓迫止血、球囊壓迫止血、覆膜支架植入和外科修補等。本例患者血管破口不大，經球囊壓迫 10 min×3 次徹底止血，造影復查局部未見造影劑滲出。
TAVR 相關腦血管事件包括腦卒中或短暫性腦缺血發作等，術后 30 d 內腦卒中發生率約為 3%，1 年內腦卒中發生率約為 5%[10]。早期事件多與主動脈瓣鈣化碎屑脫落（本例患者考慮與其有關）、主動脈粥樣硬化斑塊脫落或空氣栓塞有關；高齡患者伴有動脈硬化，術中使用導管、輸送鞘管以及較硬導絲，可能發生斑塊破裂；而術中血流動力學不穩定也會引發低血壓和腦灌注不足[11]。晚期腦血管事件可能與植入瓣膜血栓形成，如若圍手術期抗栓治療不當，亦可發生器械血栓并脫落。同時器械血栓形成影響瓣膜穩定性，增加梗阻和卒中風險。腦血管事件影響 TAVR 患者預后[12]。
腦血管事件并發癥病死率高，治療效果欠佳，重在預防措施：圍手術期應關注高血壓、高脂血癥、糖尿病等腦血管病危險因素，予以對癥鎮靜、抗栓治療等；用于減少腦卒中風險的腦保護裝置如血栓濾網也開始在臨床應用；術中需精細操作，避免多次擴張鈣化的主動脈瓣或反復移動定位瓣膜；針對術后抗栓治療方案，6 個月內需要雙聯抗血小板藥物治療[13]。
TAVR 適應證隨著評估、器械、技術的創新在近年來不斷拓展。二葉式主動脈瓣患者比例高是中國 TAVR 特點之一，此類患者 TAVR 的安全性及有效性是近期的重要探究方向。此外針對外科手術中低危患者施行 TAVR 也是適應證的拓展方向。新一代的可回收系統及人工瓣膜“外包裙邊”設計為瓣膜鈣化病變嚴重、二葉式主動脈瓣提供了新的選擇[14]。器械技術革新、手術數據總結可以推動手術效果進步、減少手術并發癥發生。
