以瓣葉增厚為主的主動脈瓣狹窄因為其缺乏鈣化的主動脈瓣難以為人工瓣膜的固定提供有效支撐，存在術后瓣周漏和二次瓣膜植入的風險，而被廣泛地視為經導管主動脈瓣置換術的相對禁忌證，但主動脈瓣成形術和自膨式經導管心臟瓣膜表現出良好的安全性和有效性。該文報告了一例經導管主動脈瓣置換術治療以瓣葉增厚為主的二葉式主動脈瓣狹窄患者，患者經治療后心累、氣緊癥狀較前明顯好轉，紐約心臟病學會分級恢復為Ⅱ級，術后人工瓣膜未見瓣周漏，心臟超聲提示平均跨瓣壓差和主動脈瓣最大流速較術前明顯下降。
引用本文： 張逸柯, 歐袁偉翔, 王子介, 王璽, 徐原寧, 馮沅, 陳茂. 經導管主動脈瓣置換術治療以瓣葉增厚為主的二葉式主動脈瓣狹窄一例. 華西醫學, 2020, 35(4): 442-445. doi: 10.7507/1002-0179.202003004 復制
病例介紹 患者，男，91 歲，因“活動后心累、氣促 7+年，加重 2+年”于 2017 年 8 月 27 日入四川大學華西醫院心臟內科。入院前 3 個月曾于我院心臟內科住院，完善相關檢查后診斷為心臟瓣膜病、主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）（重度）、紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅲ級、慢性阻塞性肺疾病，對癥治療后，病情穩定出院。此次為行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）手術入院。家族史無特殊，無吸煙史。
體格檢查：生命體征平穩，血壓 96/54 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，慢性病容，心界不大，心律齊，主動脈瓣聽診區聞及收縮期及舒張期雜音，其余瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音，雙下肢無水腫。其余部位無陽性發現。
超聲心動圖：① AS（重度），瓣葉增厚，收縮期開放受限，舒張期關閉尚可。主動脈瓣環徑 25 mm，主動脈瓣最大流速 5.1 m/s，平均跨瓣壓差 60 mm Hg。三尖瓣微量返流，最大流速 2.8 m/s，跨瓣壓差 30 mm Hg（圖 1）。② 左心房稍大，主動脈增寬，室間隔增厚，左心室后壁稍厚。左心房收縮末期內徑 35 mm，升主動脈內徑 40 mm，室間隔厚度 15 mm，左心室后壁厚度 11 mm，左心室舒張末期內徑 48 mm，左心室射血分數 66%。CT 顯示主動脈瓣為“Type 0 型”二葉式畸形（bicuspid aortic valve，BAV），瓣環、瓣葉輕微鈣化，瓣環短徑 23.03 mm，長徑 33.06 mm，瓣環周長 88.38 mm，主動脈竇直徑 42.79 mm×33.53 mm，左右冠狀動脈開口至竇底分別為 12.05、9.07 mm（圖 2）。美國胸外科醫師學會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分為 13.374%，經心臟團隊及多學科討論，擬行 TAVR 治療。
圖1
術前心臟彩色多普勒超聲
主動脈瓣前向血流最大流速 5.1 m/s，平均跨瓣壓差 60 mm Hg，左心室射血分數 66%
圖2
術前心臟增強 CT 像
a. 瓣環內徑 23.03 mm×33.06 mm，瓣環周長 88.38 mm；b. BAV，瓣葉輕微鈣化，主動脈竇直徑 42.79 mm×33.53 mm；c. 左冠狀動脈開口至竇底為 12.05 mm；d. 右冠狀動脈開口至竇底為 9.07 mm
術中經穿刺頸內靜脈，植入漂浮起搏電極，測試起搏參數良好。穿刺左側股動脈，置入動脈鞘管，肝素化。穿刺右側股動脈，置入 18F 鞘管。經造影評估，以 TAV8 21/26 mm 球囊行預擴張（杭州啟明醫療器械有限公司），經右側股動脈行經導管人工主動脈瓣植入（裝置 Venus-A 自膨式主動脈瓣膜，杭州啟明醫療器械有限公司，瓣膜直徑 29 mm），經心電圖、造影及超聲評估，未見瓣周漏及傳導阻滯，心功能良好，血流動力學穩定（圖 3），拔除雙側股動脈鞘，血管閉合器縫合血管，加壓包扎傷口，帶氣管插管送心臟內科監護病房，使用呼吸機輔助呼吸，1 d 后患者生命體征平穩，轉回普通病房。術后 5 d 超聲心動圖示左心室射血分數 66%，人工主動脈瓣最大流速 1.8 m/s，平均跨瓣壓差 6 mm Hg，人工瓣膜無瓣周瓣口反流（圖 4）。心電圖顯示一度房室傳導阻滯、完全性左束支傳導阻滯，于 TAVR 術后 5 d 行永久起搏器植入術。患者經治療后心累、氣緊癥狀較前明顯好轉，NYHA 心功能分級恢復為Ⅱ級。
圖3
TAVR 術中主動脈根部造影
a. 主動脈根；b. TAV8 21/26 mm 預擴張；c. 瓣膜植入自膨式 Venus-A 29 mm；d. 人工瓣膜未見瓣周漏
圖4
術后心臟彩色多普勒超聲
人工主動脈瓣最大流速 1.8 m/s，平均跨瓣壓差 6 mm Hg，左心室射血分數 66%
討論 AS 是歐美國家最常見的需要進行外科開胸或經導管介入治療的瓣膜疾病[1]。外科主動脈瓣置換術既往是治療金標準，而隨著經導管技術的發展，非侵入性、創傷小的 TAVR 從替代治療不耐受外科手術的患者，到現在已經廣泛地運用于低、中、高危 AS 患者。大部分 AS 的病因是老年退行性鈣化，但也有部分 AS 患者可以只出現嚴重的瓣葉增厚。造成單純瓣葉增厚不伴或僅有輕微鈣化的 AS 的病因可能為風濕熱、系統性紅斑狼瘡、瓣膜毒性藥物的使用或放射損害等[2]。Tops 等[3]通過多層 CT 半定量分析評價主動脈瓣鈣化程度，將瓣環下 4 mm 流出道至竇管交界處多平面 AS 患者的鈣化程度分為 4 級：1 級無鈣化；2 級輕度鈣化（小孤立點）；3 級中度鈣化（多發大斑塊）；4 級嚴重鈣化（所有瓣膜尖端廣泛鈣化）。以瓣葉增厚為主的 AS 患者鈣化程度一般為 1～2 級。根據美國心臟病學會和歐洲心臟病學會發布的指南，TAVR 并不推薦應用于無鈣化主動脈瓣狹窄（non-calcific aortic valve stenosis，NCAS）疾病患者[4-6]。因為無鈣化主動脈瓣難以為人工瓣膜的固定提供有效支撐，缺乏植入瓣膜的錨定區，常導致瓣膜意外移位，存在術后瓣周漏和二次瓣膜植入的風險[7-9]。但仍有許多不能進行外科手術的 NCAS 患者需要治療。
目前有一些著眼于瓣葉鈣化程度對 TAVR 結局影響的研究。Staubach 等[10]通過影像學資料將德國 TAVR 注冊研究中截止 2010 年 7 月收集的 1 365 例患者分為輕度（局限性的、小的、不致密的鈣化）、中度（部分瓣葉中有致密的鈣化）、重度（大部分瓣葉有嚴重鈣化）鈣化，并追蹤他們 TAVR 術前、術后表現，并發癥和預后情況；結果顯示 3 組隊列術后平均主動脈跨瓣壓差下降程度、住院時間及 30 d 生存率無差異。Xiong 等[2]回顧分析了自 2012 年 4 月—2016 年 4 月于四川大學華西醫院行 TAVR 手術（使用自膨脹式美敦力 CoreValve 瓣膜或啟明 Venus A-Valve）的 136 例 AS 患者，根據 CT 影像表現為輕度鈣化伴明顯瓣葉增厚確定了 21 例患者為非鈣化組（本例患者可被分入此組），其余 115 例（84.6%）為對照組（NCAS 組）。兩組術后 30 d 全因死亡率分別為 0% 和 7.8%，1 年全因死亡率分別為 0% 和 17.6%。NCAS 組在出院時（23.8% vs. 37.2%）和 6 個月時（17.6% vs. 25.7%）輕度及以上瓣周漏發生比例較低。因此 TAVR 治療 NCAS 是安全有效的。
該例患者高齡，中-重度阻塞性通氣功能障礙，STS 評分為高危，均提示患者外科手術風險極高。CT 可見主動脈瓣葉散在小鈣化點，彌漫性低密度影，根據上述分類方式[3]，屬于 2 級輕度鈣化，雖然在以瓣葉增厚為主的主動脈瓣上人工瓣膜不易錨定，但患者并非完全 NCAS，一方面少量的瓣葉鈣化可以為人工瓣膜提供必要的支撐，另一方面從我們的經驗中觀察到增厚的瓣葉可以緊貼人工瓣膜，減少瓣周漏的發生，因此，最終決定行 TAVR 治療。因為患者伴有“Type 0 型”BAV 伴狹窄，在手術方式的選擇上，采用了我團隊提出的預先通過沙漏型 TAV8 球囊（杭州啟明醫療器械有限公司）對瓣葉進行適度解剖重塑，以達到充分準備瓣膜著陸區、減少瓣膜移位的目的[11]。手術過程順利，術后效果滿意。總結該例患者的經驗，盡管以瓣葉增厚為主的 AS 是 TAVR 的相對禁忌證，但主動脈瓣球囊成形術和自膨式經導管心臟瓣膜在此類患者身上表現出良好的安全性和有效性，對于不耐受外科手術的 NCAS 患者，完善術前檢查及制訂好術中策略、并發癥應對措施后可行 TAVR 治療。
在我國 AS 患者瓣膜形態學特征與歐美國家患者存在較大的不同，主要在于接受 TAVR 治療的患者中 BAV 以及以瓣葉增厚為主的瓣膜比例較高[12]，兩者均為行 TAVR 治療的相對禁忌證[4-6]，但是最近在幾項大型回顧性注冊研究中，TAVR 已被證明對特定的 BAV 患者總體上是安全有效的[13-14]。但關于 TAVR 治療 NCAS 的相關研究還較少，需要更多的研究者關注其手術方式的創新和臨床數據的統計。
病例介紹 患者，男，91 歲，因“活動后心累、氣促 7+年，加重 2+年”于 2017 年 8 月 27 日入四川大學華西醫院心臟內科。入院前 3 個月曾于我院心臟內科住院，完善相關檢查后診斷為心臟瓣膜病、主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）（重度）、紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅲ級、慢性阻塞性肺疾病，對癥治療后，病情穩定出院。此次為行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）手術入院。家族史無特殊，無吸煙史。
體格檢查：生命體征平穩，血壓 96/54 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，慢性病容，心界不大，心律齊，主動脈瓣聽診區聞及收縮期及舒張期雜音，其余瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音，雙下肢無水腫。其余部位無陽性發現。
超聲心動圖：① AS（重度），瓣葉增厚，收縮期開放受限，舒張期關閉尚可。主動脈瓣環徑 25 mm，主動脈瓣最大流速 5.1 m/s，平均跨瓣壓差 60 mm Hg。三尖瓣微量返流，最大流速 2.8 m/s，跨瓣壓差 30 mm Hg（圖 1）。② 左心房稍大，主動脈增寬，室間隔增厚，左心室后壁稍厚。左心房收縮末期內徑 35 mm，升主動脈內徑 40 mm，室間隔厚度 15 mm，左心室后壁厚度 11 mm，左心室舒張末期內徑 48 mm，左心室射血分數 66%。CT 顯示主動脈瓣為“Type 0 型”二葉式畸形（bicuspid aortic valve，BAV），瓣環、瓣葉輕微鈣化，瓣環短徑 23.03 mm，長徑 33.06 mm，瓣環周長 88.38 mm，主動脈竇直徑 42.79 mm×33.53 mm，左右冠狀動脈開口至竇底分別為 12.05、9.07 mm（圖 2）。美國胸外科醫師學會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分為 13.374%，經心臟團隊及多學科討論，擬行 TAVR 治療。
圖1
術前心臟彩色多普勒超聲
主動脈瓣前向血流最大流速 5.1 m/s，平均跨瓣壓差 60 mm Hg，左心室射血分數 66%
圖2
術前心臟增強 CT 像
a. 瓣環內徑 23.03 mm×33.06 mm，瓣環周長 88.38 mm；b. BAV，瓣葉輕微鈣化，主動脈竇直徑 42.79 mm×33.53 mm；c. 左冠狀動脈開口至竇底為 12.05 mm；d. 右冠狀動脈開口至竇底為 9.07 mm
術中經穿刺頸內靜脈，植入漂浮起搏電極，測試起搏參數良好。穿刺左側股動脈，置入動脈鞘管，肝素化。穿刺右側股動脈，置入 18F 鞘管。經造影評估，以 TAV8 21/26 mm 球囊行預擴張（杭州啟明醫療器械有限公司），經右側股動脈行經導管人工主動脈瓣植入（裝置 Venus-A 自膨式主動脈瓣膜，杭州啟明醫療器械有限公司，瓣膜直徑 29 mm），經心電圖、造影及超聲評估，未見瓣周漏及傳導阻滯，心功能良好，血流動力學穩定（圖 3），拔除雙側股動脈鞘，血管閉合器縫合血管，加壓包扎傷口，帶氣管插管送心臟內科監護病房，使用呼吸機輔助呼吸，1 d 后患者生命體征平穩，轉回普通病房。術后 5 d 超聲心動圖示左心室射血分數 66%，人工主動脈瓣最大流速 1.8 m/s，平均跨瓣壓差 6 mm Hg，人工瓣膜無瓣周瓣口反流（圖 4）。心電圖顯示一度房室傳導阻滯、完全性左束支傳導阻滯，于 TAVR 術后 5 d 行永久起搏器植入術。患者經治療后心累、氣緊癥狀較前明顯好轉，NYHA 心功能分級恢復為Ⅱ級。
圖3
TAVR 術中主動脈根部造影
a. 主動脈根；b. TAV8 21/26 mm 預擴張；c. 瓣膜植入自膨式 Venus-A 29 mm；d. 人工瓣膜未見瓣周漏
圖4
術后心臟彩色多普勒超聲
人工主動脈瓣最大流速 1.8 m/s，平均跨瓣壓差 6 mm Hg，左心室射血分數 66%
討論 AS 是歐美國家最常見的需要進行外科開胸或經導管介入治療的瓣膜疾病[1]。外科主動脈瓣置換術既往是治療金標準，而隨著經導管技術的發展，非侵入性、創傷小的 TAVR 從替代治療不耐受外科手術的患者，到現在已經廣泛地運用于低、中、高危 AS 患者。大部分 AS 的病因是老年退行性鈣化，但也有部分 AS 患者可以只出現嚴重的瓣葉增厚。造成單純瓣葉增厚不伴或僅有輕微鈣化的 AS 的病因可能為風濕熱、系統性紅斑狼瘡、瓣膜毒性藥物的使用或放射損害等[2]。Tops 等[3]通過多層 CT 半定量分析評價主動脈瓣鈣化程度，將瓣環下 4 mm 流出道至竇管交界處多平面 AS 患者的鈣化程度分為 4 級：1 級無鈣化；2 級輕度鈣化（小孤立點）；3 級中度鈣化（多發大斑塊）；4 級嚴重鈣化（所有瓣膜尖端廣泛鈣化）。以瓣葉增厚為主的 AS 患者鈣化程度一般為 1～2 級。根據美國心臟病學會和歐洲心臟病學會發布的指南，TAVR 并不推薦應用于無鈣化主動脈瓣狹窄（non-calcific aortic valve stenosis，NCAS）疾病患者[4-6]。因為無鈣化主動脈瓣難以為人工瓣膜的固定提供有效支撐，缺乏植入瓣膜的錨定區，常導致瓣膜意外移位，存在術后瓣周漏和二次瓣膜植入的風險[7-9]。但仍有許多不能進行外科手術的 NCAS 患者需要治療。
目前有一些著眼于瓣葉鈣化程度對 TAVR 結局影響的研究。Staubach 等[10]通過影像學資料將德國 TAVR 注冊研究中截止 2010 年 7 月收集的 1 365 例患者分為輕度（局限性的、小的、不致密的鈣化）、中度（部分瓣葉中有致密的鈣化）、重度（大部分瓣葉有嚴重鈣化）鈣化，并追蹤他們 TAVR 術前、術后表現，并發癥和預后情況；結果顯示 3 組隊列術后平均主動脈跨瓣壓差下降程度、住院時間及 30 d 生存率無差異。Xiong 等[2]回顧分析了自 2012 年 4 月—2016 年 4 月于四川大學華西醫院行 TAVR 手術（使用自膨脹式美敦力 CoreValve 瓣膜或啟明 Venus A-Valve）的 136 例 AS 患者，根據 CT 影像表現為輕度鈣化伴明顯瓣葉增厚確定了 21 例患者為非鈣化組（本例患者可被分入此組），其余 115 例（84.6%）為對照組（NCAS 組）。兩組術后 30 d 全因死亡率分別為 0% 和 7.8%，1 年全因死亡率分別為 0% 和 17.6%。NCAS 組在出院時（23.8% vs. 37.2%）和 6 個月時（17.6% vs. 25.7%）輕度及以上瓣周漏發生比例較低。因此 TAVR 治療 NCAS 是安全有效的。
該例患者高齡，中-重度阻塞性通氣功能障礙，STS 評分為高危，均提示患者外科手術風險極高。CT 可見主動脈瓣葉散在小鈣化點，彌漫性低密度影，根據上述分類方式[3]，屬于 2 級輕度鈣化，雖然在以瓣葉增厚為主的主動脈瓣上人工瓣膜不易錨定，但患者并非完全 NCAS，一方面少量的瓣葉鈣化可以為人工瓣膜提供必要的支撐，另一方面從我們的經驗中觀察到增厚的瓣葉可以緊貼人工瓣膜，減少瓣周漏的發生，因此，最終決定行 TAVR 治療。因為患者伴有“Type 0 型”BAV 伴狹窄，在手術方式的選擇上，采用了我團隊提出的預先通過沙漏型 TAV8 球囊（杭州啟明醫療器械有限公司）對瓣葉進行適度解剖重塑，以達到充分準備瓣膜著陸區、減少瓣膜移位的目的[11]。手術過程順利，術后效果滿意。總結該例患者的經驗，盡管以瓣葉增厚為主的 AS 是 TAVR 的相對禁忌證，但主動脈瓣球囊成形術和自膨式經導管心臟瓣膜在此類患者身上表現出良好的安全性和有效性，對于不耐受外科手術的 NCAS 患者，完善術前檢查及制訂好術中策略、并發癥應對措施后可行 TAVR 治療。
在我國 AS 患者瓣膜形態學特征與歐美國家患者存在較大的不同，主要在于接受 TAVR 治療的患者中 BAV 以及以瓣葉增厚為主的瓣膜比例較高[12]，兩者均為行 TAVR 治療的相對禁忌證[4-6]，但是最近在幾項大型回顧性注冊研究中，TAVR 已被證明對特定的 BAV 患者總體上是安全有效的[13-14]。但關于 TAVR 治療 NCAS 的相關研究還較少，需要更多的研究者關注其手術方式的創新和臨床數據的統計。
