全髖關節置換是治療髖關節骨關節炎、股骨頭壞死等髖部疾病的終末期療法，國內目前仍大多采用傳統手術模式，而國外相關日間手術模式研究顯示，全髖關節置換日間手術相較于傳統手術模式安全可行，不增加術后并發癥及再入院率，且能夠縮短患者住院時間，降低住院費用，進而加快病床周轉，提高醫療資源利用率。該文對全髖關節置換日間手術的患者準入、圍手術期管理、麻醉與手術技術、出院后康復與護理進行了綜述，旨在為國內全髖關節置換日間手術的發展提供參考。
引用本文： 黃利佳, 馬勇, 于瀟, 龔震. 全髖關節置換日間手術的現狀及進展. 華西醫學, 2021, 36(2): 249-254. doi: 10.7507/1002-0179.202003252 復制
國際日間手術學會對日間手術的定義為患者入院、手術和出院在 1 個工作日中完成的手術，除在醫師診所或醫院開展的門診手術外[1]。它最早由蘇格蘭醫生 Nicoll 于 1909 年提出，歷經百余年發展，現已在歐美等國廣泛開展[2]。我國人口眾多，2000 年已步入老齡化社會，2018 年中國已有 2.49 億老年人，預計 2050 年時老年人口將達到 4.85 億[3]，人口老齡化使得對醫療資源的需求不斷增多。隨著醫藥衛生體制改革的進行，“看病難、看病貴”的問題得到了一定緩解，但隨之而來的是醫療保險支出的逐年升高，而日間手術模式能減少患者住院天數，直接降低住院費用，有效減輕醫療保險支付壓力，提高醫療資源利用率。我國 2013 年已加入國際日間手術學會，目前成功將日間手術模式應用于普外科、泌尿外科、眼科、骨科等。但在骨科應用中，有關全髖關節置換（total hip arthroplasty，THA）日間手術的研究尚處于萌芽狀態，而國外對于 THA 日間手術已進行了大量研究，對該手術的具體實施流程、患者準入、圍手術期管理、麻醉與手術技術、術后康復及隨訪等方面進行了深入細致的研究，故本文對 THA 日間手術的現狀及進展作一綜述，旨在為國內 THA 日間手術的發展提供參考。
1 THA 日間手術的興起
2004 年，來自美國芝加哥盧克醫療中心的 Berger 等[4]進行了首次 THA 日間手術的探索，成功對 100 例患者實施日間模式下 THA，在 3 個月的隨訪中，未觀察到任何髖關節脫位、計劃外二次手術以及再入院發生。2009 年，Berger 等[5]更新了 THA 日間手術的臨床路徑，同時首次提出將急診就診作為術后觀察指標之一，納入的 150 例日間手術患者的手術當日出院率達到了 100%。此后多項圍繞這一主題的研究紛紛展開，Bertin [6]、Aynardi 等[7]、Husted 等[8]對 THA 日間手術患者的住院費用與傳統住院手術患者進行比較，結果顯示 THA 日間手術模式能顯著降低患者住院費用。患者滿意度方面，Paredes 等[9]對患者術后第 6 周的調查顯示，所有患者均愿意將 THA 日間手術方式推薦給其他人，有趣的是，有 1 例患者選擇該方式進行了對側 THA。Dorr 等[10]隨訪發現，96% 的患者對 THA 日間手術模式感到滿意并愿意再次選擇該方式，87% 的患者認為該模式給了自己更多自信并加速了康復。Goyal 等[11]對該模式進行了隨機對照研究，該研究納入了 220 例患者，結果顯示，THA 日間手術組與常規住院手術組在術后并發癥、計劃外二次手術、急診就診以及再入院方面沒有明顯差異，THA 日間手術并不增加醫生負擔。一項關于 THA 或全膝關節置換術后并發癥發生率的 meta 分析顯示，日間手術模式并不會增加 THA 或全膝關節置換術后并發癥的發生率，在現行的微創手術技術以及圍手術期管理方式下，進行 THA 或全膝關節置換日間手術是安全的，并能夠顯著減少醫療保險支出比例[12]。綜上，目前的研究結果顯示，在謹慎選擇患者的基礎上，THA 日間手術安全可行，能夠在不增加術后并發癥的前提下明顯縮短住院時間，降低住院費用，縮短患者術后康復時間，提高患者滿意度，提高床位周轉率，降低醫療保險壓力，提高醫療資源利用率。
2 THA 日間手術的實施
THA 日間手術的實施可大體分為以下幾個部分：① 門診初篩及術前檢查評估；② 確定患者并預約手術時間；③ 入院及手術；④ 術后評估與出院；⑤ 康復與隨訪。THA 有著侵襲性大、術中出血量多、術后疼痛程度高、術后并發癥多等特點，因此手術實施流程的設置須謹慎，尤應重視患者準入、圍手術期管理、麻醉與手術技術、出院后康復與護理等環節。
2.1 患者準入
患者準入是國際日間手術學會提出的 3 個準入制度（患者準入、手術準入、醫師準入）的核心[13]。對于 THA 日間手術，國外目前的準入原則有：① 因骨關節炎、髖關節發育不良、股骨頭壞死而需要行單側 THA 且既往無髖關節手術史的患者，髖部骨折患者排除在外；② 美國麻醉醫師協會分級≤Ⅱ級；③ 年齡在 18～80 歲；④ 體質量指數≤40 kg/m2；⑤ 術前男性血紅蛋白>130 g/L，女性血紅蛋白>120 g/L；⑥ 無術后需要住院治療的心肺疾患，如心肌梗死、冠心病、睡眠呼吸窘迫綜合征等；⑦ 無栓塞病史及腦血管意外病史；⑧ 無 1 型糖尿病史；⑨ 無長期使用抗凝藥物，未處于抗凝狀態；⑩ 無長期使用阿片類藥物，無阿片類藥物成癮；? 能獲得良好的家庭支持，或朋友能夠在術后陪伴 24 h；? 當日安排在第 1 臺或前 2 臺手術的患者[4-5, 8, 11]。需要指出的是，當前理想的 THA 日間手術的準入標準尚未形成，不同研究之間存在一定的差異。Berger 等[5]的納入標準不包含家庭支持，而 Paredes 等[9]只有在住宅配備電梯的前提下才將家住 2 樓及以上的患者納入日間手術組。Aynardi 等[7]的準入原則比較寬泛，術前內科醫生的評估允許即可。多項研究均提出，患者準入是 THA 日間手術安全性的基礎與前提[8, 14-15]，因此，借鑒參考國外經驗并根據國內患者情況具體制定與實施患者準入標準非常重要。
2.2 圍手術期管理
圍手術期管理在 THA 日間手術的實施中尤為重要[16-18]，循證醫學證據支持下的圍手術期管理措施的不斷優化，為日間手術模式的發展提供了強有力的支持，這些圍手術期管理措施主要包括術前宣教、疼痛管理、血液管理和圍手術期常見并發癥管理等。
2.2.1 術前宣教
術前宣教旨在通過與患者就手術流程、相關可能并發癥、圍手術期護理措施、疼痛管理、康復鍛煉、出院后護理等事項進行充分溝通，合理調整患者對 THA 日間手術結果的預期，尤其是對患者就疼痛管理以及康復鍛煉方面進行指導，以增加患者對術后當日出院的信心和安全感。這項工作主要由醫生、康復治療師、麻醉師、護士等完成。Husted 等[8]在術前 1 周即開始術前宣教，Weiser 等[14]為患者安排 1 對 1 臨床護理協調管理員以及康復治療師，并要求 1 名在術后陪同患者的親屬或朋友陪同患者出席所有的術前宣教。Crampet 等[19]則在術前采用小組宣教的方式，術后 45 d 內觀察到 3 例常規住院患者出現人工關節脫位，而日間手術患者只有 1 例脫位，由于住院患者并沒有接受術前宣教，他們認為這得益于術前宣教給了日間手術患者正確的關節活動方式。毫無疑問，術前宣教對于減輕患者焦慮，增加患者信心，促進患者術后康復方面有著重要作用。
2.2.2 疼痛管理
疼痛管理是 THA 圍手術期管理的重點。因疼痛不僅影響患者的心理，導致消積情緒，也影響患者術后康復的效果。疼痛管理并不是絕對無痛，而是把疼痛控制在可接受范圍內[20]。目前普遍的標準是：將術后視覺模擬評分保持在活動時小于 5 分，休息時小于 3 分。良好的疼痛管理能夠保證患者術后盡可能早地開展功能鍛煉，盡可能快地獨立完成日常生活，如上下床、如廁、吃飯、開車等，加速患者康復。Wall 于 1988 年最先提出多模式鎮痛的理念，目前已普遍應用于 THA 日間手術。多模式鎮痛是指應用包括阿片類藥物在內的多種類型藥物，如中樞性鎮痛藥、解熱鎮痛藥、非甾體抗炎藥等，以及非藥物方法如冰敷、外周神經阻滯、關節腔內注射等，以達到在成功鎮痛的同時減少阿片類藥物使用的目的[16]。目前多項研究均表明，多模式鎮痛在 THA 術中能夠取得較好的鎮痛效果，進而加速患者康復，增加患者滿意度[21-23]。
① 阿片類藥物：有研究表明，術前停止阿片類藥物的使用能夠明顯加快 THA 術后患者功能恢復[24]。曲馬多是一種合成型阿片類藥物，既能發揮傳統阿片類藥物的鎮痛作用，又較少導致頭暈、嗜睡、呼吸及心臟抑制作用，多項研究已將曲馬多作為一線術后鎮痛藥使用[25-27]，但它的副作用主要有意識不清、躁動、陣攣等，用藥時需謹慎。② 解熱鎮痛藥：對乙酰氨基酚是應用最廣泛的解熱鎮痛藥，但至今它的作用機制仍未被闡明，該藥的優點在于價格低、起效快、與他藥合用相互作用少、口服生物利用度高、小劑量服用毒性低、對兒童毒副作用低等[28]。由于其抗炎作用小，鎮痛時須增加服用頻次。另外，由于對乙酰氨基酚主要在肝臟內滅活，存在肝毒性，且長期服用有血壓升高、心肌梗死的風險。③ 非甾體抗炎藥：非甾體抗炎藥主要通過抑制環氧化酶-1 和環氧化酶-2 發揮鎮痛作用，傳統的非選擇性非甾體抗炎藥主要有雙氯芬酸鈉、布洛芬等，這類藥物的胃腸道副作用較大，并且可因阻礙血小板生成導致潛在出血風險[29]。之后選擇性環氧化酶-2 抑制劑應運而生，常用藥物有塞來昔布、美洛昔康、帕瑞昔布鈉等，這類藥物減少胃腸道副作用的同時不增加出血風險，常用作骨科一線鎮痛藥[30]。④ 冰敷療法：該療法可以降低手術部位周圍溫度進而減緩組織代謝和酶活性（包括環氧化酶），同時可直接減少神經信號傳導進而產生直接鎮痛作用，還可以使血管收縮，減少出血。Okoro 等[31]近期研究了 THA 術后早期冰敷的療效，結果顯示，冰敷組較未冰敷組術后出血更少。Iwakiri 等[32]研究發現，術后 72 h 持續應用冰敷裝置的患者雙氯芬酸鈉使用總量明顯低于非冰敷組，大腿周長明顯低于非冰敷組，兩組在皮膚問題、有癥狀的深靜脈血栓形成、神經系統問題等并發癥方面無差異。⑤ 外周神經阻滯：指局部注射局部麻醉藥物（通常在超聲引導下）使局部特定神經的感覺傳導和運動功能被阻斷，從而發揮鎮痛作用[33]。其中股神經阻滯術常用于髖膝關節手術，一項 meta 分析結果顯示，外周神經阻滯術能夠取得和常規藥物鎮痛相當的效果[34]。將持續股神經阻滯術應用于 THA 日間手術患者中，取得了較好的效果[35]。⑥ 關節腔內注射（雞尾酒療法）：指將含有阿片類藥物、非甾體抗炎藥、局部麻醉藥、抗生素、腎上腺素等一系列藥物的混合物在手術結束前注射于關節局部，從而達到鎮痛效果，Ross 等[36]和 Affas[37]的研究顯示該方法安全有效。
2.2.3 血液管理
THA 失血量較一般手術多，血液管理極為重要。由于準入標準中已經將術前貧血的患者排除在外，因此圍手術期血液管理的重點在于減少術中出血和降低術后貧血的發生。氨甲環酸是一種賴氨酸類物質，通過可逆阻斷纖溶酶與纖維蛋白的結合，防止纖維蛋白凝塊溶解，進而減少術中出血。一項納入 34 項研究的 meta 分析顯示，氨甲環酸能夠顯著減少 THA 術中出血，降低術后輸血風險，推薦在手術切開皮膚前使用[38]。美國于 2018 年更新的氨甲環酸使用指南中明確指出：各種給藥途徑（口服、靜脈、外用）均能減少出血并且效能均等；單次口服或靜脈給藥與多次重復給藥相比具有同樣療效；手術切開皮膚前給藥更有效；在有靜脈血栓栓塞病史的患者中使用氨甲環酸并不增加術后發生深靜脈血栓形成的風險[39]。Richards 等[40]、Paredes 等[9]、Gromov等[41]的研究也顯示，THA 日間手術中使用氨甲環酸能夠有效降低術后輸血風險。除了通過使用氨甲環酸來減少出血，自體血回輸在 THA 日間手術中的應用也取得了較好的效果。Berger 等[5]、Aynaridi 等[7]、Dorr 等[10]均采用了自體血回輸的方式，術后均未發現并發癥。Weiser 等[14]的研究顯示，在未能術后當日出院的患者中，11 例中有 6 例是因失血所致，提示在 THA 日間手術中應當重視圍手術期血液管理。此外，2018 年的一項 meta 分析指出，THA 術后使用引流管較未使用引流管明顯增加了輸血風險，并導致術后住院時間更長[42]，這和 Suarez 等[43]的研究結果一致。但另有多項 THA 日間手術研究均未使用引流管[9, 18, 34, 44]，并未報告增加潛在出血風險以及并發癥。然而，Fagotti 等[45]進行的一項隨機對照試驗發現，THA 術后使用引流管的患者較對照組患者有更高的疼痛評分，因此，臨床醫生應當合理平衡和抉擇。總之，在圍手術期血液管理方面，目前 THA 日間手術主要應用藥物（氨甲環酸）以及自體血回輸等方式降低術后貧血及輸血風險，不使用引流管可能并不會增加術后輸血風險，但化膿性髖關節炎和其他必要的情況應當除外。
2.2.4 圍手術期常見并發癥及其管理
為防治 THA 術后早期可能出現的相關麻醉或手術并發癥，諸如惡心嘔吐、深靜脈血栓形成、術后感染、術后低血壓、尿潴留等，提高手術當日出院率，THA 日間手術研究者采取了一系列應對措施。術后惡心嘔吐是 THA 日間手術患者延遲出院的原因之一，多采用藥物干預的方法預防或治療，常用的藥物有甲氧氯普胺和昂丹司瓊等。昂丹司瓊通過拮抗突觸前 5 羥色胺 3 受體發揮作用，Berger 等[5]在術中對 THA 日間手術患者采用 4 mg 甲氧氯普胺聯合 10 mg 昂丹司瓊靜脈滴注治療，術后再次以靜脈滴注 4 mg 甲氧氯普胺的方式預防術后惡心嘔吐，取得滿意效果。Husted 等[44]等使用 4 mg 昂丹司瓊治療術后惡心嘔吐。Paredes 等[9]則在術中使用地塞米松 4 mg 聯合昂丹司瓊 4～8 mg 靜脈滴注，69 例 THA 日間手術患者中僅有 2 例出現了術后惡心嘔吐。深靜脈血栓形成是髖膝關節置換術后常見并發癥之一，目前防治深靜脈血栓形成的藥物主要有華法林、阿司匹林、利伐沙班、依諾肝素和磺達肝素等，其中前 3 種受到 THA 日間手術研究者的青睞。Weiser 等[14]術后給予患者阿司匹林 325 mg/d、2 次/d 連用 4 周以及間隙性充壓裝置 2 周預防血栓形成，若患者抽煙則加依諾肝素 40 mg/d、2 次/d 連用 4 周，90 d 隨訪期內 164 例患者均未觀察到深靜脈血栓形成。Husted 等[44]及 Gromov 等[41]術后 6～8 h 即給予患者利伐沙班片口服，2 d 后停用，90 d 隨訪期內均未觀察到血栓形成。Richards 等[40]則在術后 3 周應用華法林預防血栓形成，效果滿意。預防性抗生素使用是目前預防 THA 術后感染的常規做法，日間手術研究者也多采用此方法。一項 meta 分析指出，對于 THA 患者，術前預防性全身應用抗生素能夠在術后 5 個月～6 年的時間內有效降低假體關節感染[46]。但需要指出的是，盡管 THA 日間手術模式與 THA 常規住院模式在圍手術期常見并發癥的防治方面采取的措施基本相同，但對于日間手術而言，能否在術后早期確保患者處于穩定狀態關系到患者是否能夠進行早期康復以及當日出院，因此必須予以重視。
2.3 麻醉與手術技術
目前尚無關于麻醉方式對 THA 日間手術患者影響的比較分析，THA 日間手術研究者采取的麻醉方式包括全身麻醉、硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉、局部麻醉等。但值得肯定的是精準麻醉使得麻醉對患者的副作用保持在較低水平。THA 日間手術研究初期，Berger 等[4]就提出了微創手術方式有助于提高成功率并降低患者術后并發癥的理念，并公布了其研究的“兩切口”微創術式，該術式避免切斷任何肌肉及肌腱，最小化了軟組織損傷。然而近些年，常規術式如直接前方入路[11, 15]和后外側入路[41, 47]等也被應用于 THA 日間手術。同樣地，對于何種手術方式更有利于提高 THA 日間手術成功率，降低術后并發癥，目前尚無相關研究公布。但對于 THA 這樣侵襲性較大的手術來說，軟組織損傷程度毫無疑問影響著患者的康復速度。
2.4 出院后康復與護理
相較于常規住院患者而言，日間手術患者出院后更需要康復治療師及護士指導其康復與日常護理，這樣才能在給予患者專業指導的基礎上，在心理層面提升患者信心和安全感。一項 meta 分析指出，髖膝關節置換術后盡早開展康復治療不會增加術后并發癥，且還能夠降低患者住院時間以及總花費[48]。因此術后盡早開展康復治療是安全的，并且有利于患者的快速康復。患者在治療師指導下完成相應康復訓練目標常被包含在出院標準中，主要包括：① 能在無輔助工具下獨立行走一定距離；② 能獨立上下床和從椅子上坐起；③ 能上下樓梯；④ 能獨自上廁所；⑤ 能正常飲食。THA 日間手術患者出院后常會有醫護人員對其進行電話訪問或家庭訪問。這項工作通常由護士和康復治療師來完成。Paredes 等[9]甚至安排康復治療師護送 THA 日間手術患者出院以確保其安全到家，術后康復工作持續 2～4 周不等。Springer 等[47]調查了患者滿意度后發現，93% 的日間手術患者認為自己接受到了更專業更詳細的康復與護理，顯著高于常規住院患者（82%）。
3 小結與展望
綜上所述，THA 日間手術模式安全可行，不會增加術后并發癥及再入院率，其具有住院時間短、花費低、能提升床位周轉率、降低醫療保險支付壓力、進而提高醫療資源利用率的特點。該模式在中國的應用前景好，價值高，可有效幫助解決當前醫療資源供需方面的矛盾，但針對該模式的研究多為回顧性隊列研究，需要更多的隨機對照研究使其證據更加可靠。具體實施過程中，在患者準入標準、應當優選的手術技術與麻醉技術、圍手術期可能并發癥的防治等方面都需要進一步研究完善。目前國內尚存許多觀念、法律、醫療保險、醫療技術與運行制度方面的問題亟需解決，應當借鑒國外研究經驗并進行中國化改進，走真正適合中國國情的 THA 日間手術模式，才能真正使中國患者受益。
國際日間手術學會對日間手術的定義為患者入院、手術和出院在 1 個工作日中完成的手術，除在醫師診所或醫院開展的門診手術外[1]。它最早由蘇格蘭醫生 Nicoll 于 1909 年提出，歷經百余年發展，現已在歐美等國廣泛開展[2]。我國人口眾多，2000 年已步入老齡化社會，2018 年中國已有 2.49 億老年人，預計 2050 年時老年人口將達到 4.85 億[3]，人口老齡化使得對醫療資源的需求不斷增多。隨著醫藥衛生體制改革的進行，“看病難、看病貴”的問題得到了一定緩解，但隨之而來的是醫療保險支出的逐年升高，而日間手術模式能減少患者住院天數，直接降低住院費用，有效減輕醫療保險支付壓力，提高醫療資源利用率。我國 2013 年已加入國際日間手術學會，目前成功將日間手術模式應用于普外科、泌尿外科、眼科、骨科等。但在骨科應用中，有關全髖關節置換（total hip arthroplasty，THA）日間手術的研究尚處于萌芽狀態，而國外對于 THA 日間手術已進行了大量研究，對該手術的具體實施流程、患者準入、圍手術期管理、麻醉與手術技術、術后康復及隨訪等方面進行了深入細致的研究，故本文對 THA 日間手術的現狀及進展作一綜述，旨在為國內 THA 日間手術的發展提供參考。
1 THA 日間手術的興起
2004 年，來自美國芝加哥盧克醫療中心的 Berger 等[4]進行了首次 THA 日間手術的探索，成功對 100 例患者實施日間模式下 THA，在 3 個月的隨訪中，未觀察到任何髖關節脫位、計劃外二次手術以及再入院發生。2009 年，Berger 等[5]更新了 THA 日間手術的臨床路徑，同時首次提出將急診就診作為術后觀察指標之一，納入的 150 例日間手術患者的手術當日出院率達到了 100%。此后多項圍繞這一主題的研究紛紛展開，Bertin [6]、Aynardi 等[7]、Husted 等[8]對 THA 日間手術患者的住院費用與傳統住院手術患者進行比較，結果顯示 THA 日間手術模式能顯著降低患者住院費用。患者滿意度方面，Paredes 等[9]對患者術后第 6 周的調查顯示，所有患者均愿意將 THA 日間手術方式推薦給其他人，有趣的是，有 1 例患者選擇該方式進行了對側 THA。Dorr 等[10]隨訪發現，96% 的患者對 THA 日間手術模式感到滿意并愿意再次選擇該方式，87% 的患者認為該模式給了自己更多自信并加速了康復。Goyal 等[11]對該模式進行了隨機對照研究，該研究納入了 220 例患者，結果顯示，THA 日間手術組與常規住院手術組在術后并發癥、計劃外二次手術、急診就診以及再入院方面沒有明顯差異，THA 日間手術并不增加醫生負擔。一項關于 THA 或全膝關節置換術后并發癥發生率的 meta 分析顯示，日間手術模式并不會增加 THA 或全膝關節置換術后并發癥的發生率，在現行的微創手術技術以及圍手術期管理方式下，進行 THA 或全膝關節置換日間手術是安全的，并能夠顯著減少醫療保險支出比例[12]。綜上，目前的研究結果顯示，在謹慎選擇患者的基礎上，THA 日間手術安全可行，能夠在不增加術后并發癥的前提下明顯縮短住院時間，降低住院費用，縮短患者術后康復時間，提高患者滿意度，提高床位周轉率，降低醫療保險壓力，提高醫療資源利用率。
2 THA 日間手術的實施
THA 日間手術的實施可大體分為以下幾個部分：① 門診初篩及術前檢查評估；② 確定患者并預約手術時間；③ 入院及手術；④ 術后評估與出院；⑤ 康復與隨訪。THA 有著侵襲性大、術中出血量多、術后疼痛程度高、術后并發癥多等特點，因此手術實施流程的設置須謹慎，尤應重視患者準入、圍手術期管理、麻醉與手術技術、出院后康復與護理等環節。
2.1 患者準入
患者準入是國際日間手術學會提出的 3 個準入制度（患者準入、手術準入、醫師準入）的核心[13]。對于 THA 日間手術，國外目前的準入原則有：① 因骨關節炎、髖關節發育不良、股骨頭壞死而需要行單側 THA 且既往無髖關節手術史的患者，髖部骨折患者排除在外；② 美國麻醉醫師協會分級≤Ⅱ級；③ 年齡在 18～80 歲；④ 體質量指數≤40 kg/m2；⑤ 術前男性血紅蛋白>130 g/L，女性血紅蛋白>120 g/L；⑥ 無術后需要住院治療的心肺疾患，如心肌梗死、冠心病、睡眠呼吸窘迫綜合征等；⑦ 無栓塞病史及腦血管意外病史；⑧ 無 1 型糖尿病史；⑨ 無長期使用抗凝藥物，未處于抗凝狀態；⑩ 無長期使用阿片類藥物，無阿片類藥物成癮；? 能獲得良好的家庭支持，或朋友能夠在術后陪伴 24 h；? 當日安排在第 1 臺或前 2 臺手術的患者[4-5, 8, 11]。需要指出的是，當前理想的 THA 日間手術的準入標準尚未形成，不同研究之間存在一定的差異。Berger 等[5]的納入標準不包含家庭支持，而 Paredes 等[9]只有在住宅配備電梯的前提下才將家住 2 樓及以上的患者納入日間手術組。Aynardi 等[7]的準入原則比較寬泛，術前內科醫生的評估允許即可。多項研究均提出，患者準入是 THA 日間手術安全性的基礎與前提[8, 14-15]，因此，借鑒參考國外經驗并根據國內患者情況具體制定與實施患者準入標準非常重要。
2.2 圍手術期管理
圍手術期管理在 THA 日間手術的實施中尤為重要[16-18]，循證醫學證據支持下的圍手術期管理措施的不斷優化，為日間手術模式的發展提供了強有力的支持，這些圍手術期管理措施主要包括術前宣教、疼痛管理、血液管理和圍手術期常見并發癥管理等。
2.2.1 術前宣教
術前宣教旨在通過與患者就手術流程、相關可能并發癥、圍手術期護理措施、疼痛管理、康復鍛煉、出院后護理等事項進行充分溝通，合理調整患者對 THA 日間手術結果的預期，尤其是對患者就疼痛管理以及康復鍛煉方面進行指導，以增加患者對術后當日出院的信心和安全感。這項工作主要由醫生、康復治療師、麻醉師、護士等完成。Husted 等[8]在術前 1 周即開始術前宣教，Weiser 等[14]為患者安排 1 對 1 臨床護理協調管理員以及康復治療師，并要求 1 名在術后陪同患者的親屬或朋友陪同患者出席所有的術前宣教。Crampet 等[19]則在術前采用小組宣教的方式，術后 45 d 內觀察到 3 例常規住院患者出現人工關節脫位，而日間手術患者只有 1 例脫位，由于住院患者并沒有接受術前宣教，他們認為這得益于術前宣教給了日間手術患者正確的關節活動方式。毫無疑問，術前宣教對于減輕患者焦慮，增加患者信心，促進患者術后康復方面有著重要作用。
2.2.2 疼痛管理
疼痛管理是 THA 圍手術期管理的重點。因疼痛不僅影響患者的心理，導致消積情緒，也影響患者術后康復的效果。疼痛管理并不是絕對無痛，而是把疼痛控制在可接受范圍內[20]。目前普遍的標準是：將術后視覺模擬評分保持在活動時小于 5 分，休息時小于 3 分。良好的疼痛管理能夠保證患者術后盡可能早地開展功能鍛煉，盡可能快地獨立完成日常生活，如上下床、如廁、吃飯、開車等，加速患者康復。Wall 于 1988 年最先提出多模式鎮痛的理念，目前已普遍應用于 THA 日間手術。多模式鎮痛是指應用包括阿片類藥物在內的多種類型藥物，如中樞性鎮痛藥、解熱鎮痛藥、非甾體抗炎藥等，以及非藥物方法如冰敷、外周神經阻滯、關節腔內注射等，以達到在成功鎮痛的同時減少阿片類藥物使用的目的[16]。目前多項研究均表明，多模式鎮痛在 THA 術中能夠取得較好的鎮痛效果，進而加速患者康復，增加患者滿意度[21-23]。
① 阿片類藥物：有研究表明，術前停止阿片類藥物的使用能夠明顯加快 THA 術后患者功能恢復[24]。曲馬多是一種合成型阿片類藥物，既能發揮傳統阿片類藥物的鎮痛作用，又較少導致頭暈、嗜睡、呼吸及心臟抑制作用，多項研究已將曲馬多作為一線術后鎮痛藥使用[25-27]，但它的副作用主要有意識不清、躁動、陣攣等，用藥時需謹慎。② 解熱鎮痛藥：對乙酰氨基酚是應用最廣泛的解熱鎮痛藥，但至今它的作用機制仍未被闡明，該藥的優點在于價格低、起效快、與他藥合用相互作用少、口服生物利用度高、小劑量服用毒性低、對兒童毒副作用低等[28]。由于其抗炎作用小，鎮痛時須增加服用頻次。另外，由于對乙酰氨基酚主要在肝臟內滅活，存在肝毒性，且長期服用有血壓升高、心肌梗死的風險。③ 非甾體抗炎藥：非甾體抗炎藥主要通過抑制環氧化酶-1 和環氧化酶-2 發揮鎮痛作用，傳統的非選擇性非甾體抗炎藥主要有雙氯芬酸鈉、布洛芬等，這類藥物的胃腸道副作用較大，并且可因阻礙血小板生成導致潛在出血風險[29]。之后選擇性環氧化酶-2 抑制劑應運而生，常用藥物有塞來昔布、美洛昔康、帕瑞昔布鈉等，這類藥物減少胃腸道副作用的同時不增加出血風險，常用作骨科一線鎮痛藥[30]。④ 冰敷療法：該療法可以降低手術部位周圍溫度進而減緩組織代謝和酶活性（包括環氧化酶），同時可直接減少神經信號傳導進而產生直接鎮痛作用，還可以使血管收縮，減少出血。Okoro 等[31]近期研究了 THA 術后早期冰敷的療效，結果顯示，冰敷組較未冰敷組術后出血更少。Iwakiri 等[32]研究發現，術后 72 h 持續應用冰敷裝置的患者雙氯芬酸鈉使用總量明顯低于非冰敷組，大腿周長明顯低于非冰敷組，兩組在皮膚問題、有癥狀的深靜脈血栓形成、神經系統問題等并發癥方面無差異。⑤ 外周神經阻滯：指局部注射局部麻醉藥物（通常在超聲引導下）使局部特定神經的感覺傳導和運動功能被阻斷，從而發揮鎮痛作用[33]。其中股神經阻滯術常用于髖膝關節手術，一項 meta 分析結果顯示，外周神經阻滯術能夠取得和常規藥物鎮痛相當的效果[34]。將持續股神經阻滯術應用于 THA 日間手術患者中，取得了較好的效果[35]。⑥ 關節腔內注射（雞尾酒療法）：指將含有阿片類藥物、非甾體抗炎藥、局部麻醉藥、抗生素、腎上腺素等一系列藥物的混合物在手術結束前注射于關節局部，從而達到鎮痛效果，Ross 等[36]和 Affas[37]的研究顯示該方法安全有效。
2.2.3 血液管理
THA 失血量較一般手術多，血液管理極為重要。由于準入標準中已經將術前貧血的患者排除在外，因此圍手術期血液管理的重點在于減少術中出血和降低術后貧血的發生。氨甲環酸是一種賴氨酸類物質，通過可逆阻斷纖溶酶與纖維蛋白的結合，防止纖維蛋白凝塊溶解，進而減少術中出血。一項納入 34 項研究的 meta 分析顯示，氨甲環酸能夠顯著減少 THA 術中出血，降低術后輸血風險，推薦在手術切開皮膚前使用[38]。美國于 2018 年更新的氨甲環酸使用指南中明確指出：各種給藥途徑（口服、靜脈、外用）均能減少出血并且效能均等；單次口服或靜脈給藥與多次重復給藥相比具有同樣療效；手術切開皮膚前給藥更有效；在有靜脈血栓栓塞病史的患者中使用氨甲環酸并不增加術后發生深靜脈血栓形成的風險[39]。Richards 等[40]、Paredes 等[9]、Gromov等[41]的研究也顯示，THA 日間手術中使用氨甲環酸能夠有效降低術后輸血風險。除了通過使用氨甲環酸來減少出血，自體血回輸在 THA 日間手術中的應用也取得了較好的效果。Berger 等[5]、Aynaridi 等[7]、Dorr 等[10]均采用了自體血回輸的方式，術后均未發現并發癥。Weiser 等[14]的研究顯示，在未能術后當日出院的患者中，11 例中有 6 例是因失血所致，提示在 THA 日間手術中應當重視圍手術期血液管理。此外，2018 年的一項 meta 分析指出，THA 術后使用引流管較未使用引流管明顯增加了輸血風險，并導致術后住院時間更長[42]，這和 Suarez 等[43]的研究結果一致。但另有多項 THA 日間手術研究均未使用引流管[9, 18, 34, 44]，并未報告增加潛在出血風險以及并發癥。然而，Fagotti 等[45]進行的一項隨機對照試驗發現，THA 術后使用引流管的患者較對照組患者有更高的疼痛評分，因此，臨床醫生應當合理平衡和抉擇。總之，在圍手術期血液管理方面，目前 THA 日間手術主要應用藥物（氨甲環酸）以及自體血回輸等方式降低術后貧血及輸血風險，不使用引流管可能并不會增加術后輸血風險，但化膿性髖關節炎和其他必要的情況應當除外。
2.2.4 圍手術期常見并發癥及其管理
為防治 THA 術后早期可能出現的相關麻醉或手術并發癥，諸如惡心嘔吐、深靜脈血栓形成、術后感染、術后低血壓、尿潴留等，提高手術當日出院率，THA 日間手術研究者采取了一系列應對措施。術后惡心嘔吐是 THA 日間手術患者延遲出院的原因之一，多采用藥物干預的方法預防或治療，常用的藥物有甲氧氯普胺和昂丹司瓊等。昂丹司瓊通過拮抗突觸前 5 羥色胺 3 受體發揮作用，Berger 等[5]在術中對 THA 日間手術患者采用 4 mg 甲氧氯普胺聯合 10 mg 昂丹司瓊靜脈滴注治療，術后再次以靜脈滴注 4 mg 甲氧氯普胺的方式預防術后惡心嘔吐，取得滿意效果。Husted 等[44]等使用 4 mg 昂丹司瓊治療術后惡心嘔吐。Paredes 等[9]則在術中使用地塞米松 4 mg 聯合昂丹司瓊 4～8 mg 靜脈滴注，69 例 THA 日間手術患者中僅有 2 例出現了術后惡心嘔吐。深靜脈血栓形成是髖膝關節置換術后常見并發癥之一，目前防治深靜脈血栓形成的藥物主要有華法林、阿司匹林、利伐沙班、依諾肝素和磺達肝素等，其中前 3 種受到 THA 日間手術研究者的青睞。Weiser 等[14]術后給予患者阿司匹林 325 mg/d、2 次/d 連用 4 周以及間隙性充壓裝置 2 周預防血栓形成，若患者抽煙則加依諾肝素 40 mg/d、2 次/d 連用 4 周，90 d 隨訪期內 164 例患者均未觀察到深靜脈血栓形成。Husted 等[44]及 Gromov 等[41]術后 6～8 h 即給予患者利伐沙班片口服，2 d 后停用，90 d 隨訪期內均未觀察到血栓形成。Richards 等[40]則在術后 3 周應用華法林預防血栓形成，效果滿意。預防性抗生素使用是目前預防 THA 術后感染的常規做法，日間手術研究者也多采用此方法。一項 meta 分析指出，對于 THA 患者，術前預防性全身應用抗生素能夠在術后 5 個月～6 年的時間內有效降低假體關節感染[46]。但需要指出的是，盡管 THA 日間手術模式與 THA 常規住院模式在圍手術期常見并發癥的防治方面采取的措施基本相同，但對于日間手術而言，能否在術后早期確保患者處于穩定狀態關系到患者是否能夠進行早期康復以及當日出院，因此必須予以重視。
2.3 麻醉與手術技術
目前尚無關于麻醉方式對 THA 日間手術患者影響的比較分析，THA 日間手術研究者采取的麻醉方式包括全身麻醉、硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉、局部麻醉等。但值得肯定的是精準麻醉使得麻醉對患者的副作用保持在較低水平。THA 日間手術研究初期，Berger 等[4]就提出了微創手術方式有助于提高成功率并降低患者術后并發癥的理念，并公布了其研究的“兩切口”微創術式，該術式避免切斷任何肌肉及肌腱，最小化了軟組織損傷。然而近些年，常規術式如直接前方入路[11, 15]和后外側入路[41, 47]等也被應用于 THA 日間手術。同樣地，對于何種手術方式更有利于提高 THA 日間手術成功率，降低術后并發癥，目前尚無相關研究公布。但對于 THA 這樣侵襲性較大的手術來說，軟組織損傷程度毫無疑問影響著患者的康復速度。
2.4 出院后康復與護理
相較于常規住院患者而言，日間手術患者出院后更需要康復治療師及護士指導其康復與日常護理，這樣才能在給予患者專業指導的基礎上，在心理層面提升患者信心和安全感。一項 meta 分析指出，髖膝關節置換術后盡早開展康復治療不會增加術后并發癥，且還能夠降低患者住院時間以及總花費[48]。因此術后盡早開展康復治療是安全的，并且有利于患者的快速康復。患者在治療師指導下完成相應康復訓練目標常被包含在出院標準中，主要包括：① 能在無輔助工具下獨立行走一定距離；② 能獨立上下床和從椅子上坐起；③ 能上下樓梯；④ 能獨自上廁所；⑤ 能正常飲食。THA 日間手術患者出院后常會有醫護人員對其進行電話訪問或家庭訪問。這項工作通常由護士和康復治療師來完成。Paredes 等[9]甚至安排康復治療師護送 THA 日間手術患者出院以確保其安全到家，術后康復工作持續 2～4 周不等。Springer 等[47]調查了患者滿意度后發現，93% 的日間手術患者認為自己接受到了更專業更詳細的康復與護理，顯著高于常規住院患者（82%）。
3 小結與展望
綜上所述，THA 日間手術模式安全可行，不會增加術后并發癥及再入院率，其具有住院時間短、花費低、能提升床位周轉率、降低醫療保險支付壓力、進而提高醫療資源利用率的特點。該模式在中國的應用前景好，價值高，可有效幫助解決當前醫療資源供需方面的矛盾，但針對該模式的研究多為回顧性隊列研究，需要更多的隨機對照研究使其證據更加可靠。具體實施過程中，在患者準入標準、應當優選的手術技術與麻醉技術、圍手術期可能并發癥的防治等方面都需要進一步研究完善。目前國內尚存許多觀念、法律、醫療保險、醫療技術與運行制度方面的問題亟需解決，應當借鑒國外研究經驗并進行中國化改進，走真正適合中國國情的 THA 日間手術模式，才能真正使中國患者受益。