引用本文： 田秀娟, 何娟, 楊君, 柳紅昌. 鮑曼不動桿菌腹膜透析相關性腹膜炎 10 例. 華西醫學, 2021, 36(4): 483-487. doi: 10.7507/1002-0179.202003158 復制
腎臟病是我國的常見病、多發病，發病率逐年升高，而終末期腎病則是影響患者生存率的重要因素。腹膜透析是終末期腎病的有效治療方式，相較于血液透析，在保護殘余腎功能和有限血管資源、穩定心腦血管、降低醫療費用等方面，呈現明顯的優勢[1]。然而，因存在諸多并發癥，如感染性并發癥，大部分國家并未充分開展腹膜透析[2]。在眾多并發癥中，腹膜透析相關性腹膜炎是最嚴重的，占感染相關性死亡的 8%～21%、技術失敗的 30%[3-4]。其中，革蘭陰性菌導致的腹膜透析相關性腹膜炎占 13%～29%，次于革蘭陽性菌，且呈上升趨勢[5]。
在革蘭陰性菌所致腹膜炎中，SPICE 菌群（包括黏質沙雷菌、銅綠假單胞菌、吲哚陽性變形菌/不動桿菌/摩根菌、腸桿菌、檸檬酸桿菌等），因產生 Amp C β-內酰胺酶，往往初始治療失敗，可能導致腹膜損傷、延長住院時間，增加死亡率[6-7]。其中，鮑曼不動桿菌相對其他腸桿菌屬，耐藥發生率高，預后差，引起臨床廣泛關注。既往文獻報道，其好發于免疫功能低下患者，一旦發生，將會導致嚴重的感染，導致患者退出腹膜透析，甚至死亡[8]。不動桿菌腹膜透析相關性腹膜炎的研究一直很少，隨著多重耐藥不動桿菌感染的增加，對患者臨床特點、治療及轉歸進行研究尤為重要。本研究通過回顧性分析腹膜透析中心診斷為鮑曼不動桿菌腹膜透析相關性腹膜炎患者的臨床資料，探討不同轉歸患者的臨床特點，旨在為類似感染患者的管理及治療提供依據，提高腹膜炎患者治愈率。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2011 年 1 月—2018 年 12 月空軍軍醫大學第一附屬醫院腎臟內科腹膜透析中心收治的鮑曼不動桿菌腹膜透析相關性腹膜炎患者的臨床資料。
納入標準（全部滿足）：① 年齡≥18 歲；② 接受規律腹膜透析及隨訪 6 個月以上；③ 患者植入 Tenckhoff 雙滌綸套腹膜透析管，使用 Baxter 公司生產的葡萄糖乳酸鈉腹膜透析液，透析方式為持續非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）；④ 符合腹膜炎診斷標準，且透出液培養為鮑曼不動桿菌。腹膜炎診斷標準：參照 2016 國際腹膜透析協會（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）[9]指南建議，符合以下 3 項中 2 項即可診斷為腹膜炎：A. 腹痛、腹水渾濁、伴或不伴發熱；B. 透出液白細胞計數>100×106/L，中性粒細胞比例>50%；C. 透出液培養由病原微生物生長。排除標準（滿足其一）：① 有腹膜炎癥狀，但透出液培養陰性；② 腹膜透析時間<1 個月；③ 腹膜透析聯合血液透析治療；④ 合并惡性腫瘤。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，且經患者知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 標本的留取及培養
對疑似感染患者隨即留取透出液（留腹時間>2 h），標本分別送腹水常規、涂片、需氧菌及厭氧菌培養等化驗。具體方案為：取 20 mL 腹膜透析液直接接種于需氧、厭氧血培養瓶，接種于培養基，置于 35℃ 溫箱培養 16～18 h，抗菌藥物的藥物敏感性（藥敏）試驗采用紙片擴散法或稀釋法。所有患者于清晨空腹留取靜脈血，送血常規、生物化學（生化）等相關檢測。
1.2.2 初始治療
結合 2016 年 ISPD 指南推薦[9]，腹膜透析相關性腹膜炎經驗性治療應覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，結合本地區常見的致病菌譜，采用經驗性抗感染方案：第 1 代頭孢菌素（注射用頭孢唑林鈉，1.0 g/次，1 次/d，腹腔給藥）聯合第 3 代頭孢菌素（注射用頭孢他啶/他唑巴坦鈉，1.2 g/次，1 次/d，腹腔給藥），加入抗菌藥物的腹膜透析液至少留腹 6 h，腹膜透析液培養結果回報后依據藥敏結果給予相應藥物調整：或注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（1.5 g/次，2 次/d，間斷腹腔給藥）或注射用美羅培南（1 g/次，2 次/d，間斷腹腔給藥）或注射用比阿培南（0.3 g/次，4 次/d，持續腹腔給藥）。
1.2.3 預后評定
參照 2016 年 ISPD 指南評定標準[9]。① 完全治愈：腹膜炎經抗菌藥物治療后腹膜炎相關臨床癥狀完全緩解，30 d 內無復發；② 退出：患者因腹膜炎導致 Tenckhoff 導管拔除、轉血液透析、放棄治療或死亡；③ 死亡：患者因活動性腹膜炎死亡或腹膜炎住院死亡，或腹膜炎發生 2 周內死亡。
1.3 記錄指標
記錄患者的臨床資料，包括性別、年齡、既往腹膜炎病史、腹膜透析齡、基礎疾病、腹膜透析感染因素（通過病史詢問了解），檢測血紅蛋白、外周血生化指標、抗菌譜耐藥性及預后。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例數和百分比表示。
2 結果
2.1 一般資料
共 588 例患者發生腹膜透析相關性腹膜炎，最終納入鮑曼不動桿菌感染患者 10 例（1.7%）。其中，男 4 例，女 6 例；年齡 25～71 歲，平均（44.90±17.03）歲；均行 CAPD，平均腹膜透析齡（21.70±17.06）個月；首次感染 7 例，既往多次發生腹膜透析相關性腹膜炎 3 例［平均距前次腹膜炎時間（13.67±2.08）個月，既往感染的致病微生物最常見的為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌］；基礎疾病：慢性腎小球腎炎 5 例，糖尿病腎病 3 例，紫癜性腎炎 1 例，慢性間質性腎炎 1 例。腹膜透析感染因素：導管連接系統機械故障 3 例，腸源性感染 3 例，操作性污染 2 例，不明原因 2 例。納入患者主要癥狀為腹痛（10 例），其次為發熱（7 例）、腹瀉（3 例），透析液均呈渾濁狀態；實驗室檢查提示貧血［血紅蛋白（98.30±26.59）g/L］、嚴重低蛋白血癥［血白蛋白（27.37±9.27）g/L］，血鉀大致正常［（3.66±0.83）mmol/L］。見表 1。
表1
患者一般情況及臨床特點（n=10）
2.2 治療反應及結局
10 例患者入院后給予經驗性用藥，除 1 例經驗性治療治愈外，余 9 例經驗性治療失敗，均結合藥敏試驗結果更換抗菌藥物。
腹膜透出液細菌培養結果提示，經驗性治療治愈的 1 例患者培養結果為單純鮑曼不動桿菌，余 9 例經驗性治療失敗患者中，單純鮑曼不動桿菌感染 7 例，與其他微生物合并感染 2 例（鮑曼不動桿菌合并表皮葡萄球菌感染 1 例，鮑曼不動桿菌合并大腸埃希菌感染 1 例）。9 例患者均結合藥敏結果更換抗菌藥物，其中 6 例更換為頭孢哌酮舒巴坦鈉（治愈 5 例，拔管 1 例），2 例更換為注射用美羅培南（死亡 1 例，治愈 1 例），1 例更換為注射用比阿培南（治愈）。
2.3 耐藥菌譜
10 例患者腹膜透析液培養提示對頭孢哌酮、 碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南）、喹諾酮類（環丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類（慶大霉素）及多黏菌素均敏感，僅1 例對頭孢他啶耐藥。
2.4 隨訪
10 例患者中，退出腹膜透析 2 例（因腹膜炎死亡 1 例、拔管行血液透析 1 例），余 8 例治愈并繼續行腹膜透析。
3 討論
腹膜炎是腹膜透析的最重要并發癥，也是患者退出腹膜透析的主要原因。腹膜透析相關性腹膜炎很大程度上取決于感染微生物的種類及耐藥性，革蘭陽性球菌雖仍是大多數腹膜炎的致病菌（31.6%～52.8%），但因連接裝置和莫匹羅星的使用，其發生率在逐漸下降，而革蘭陰性菌所致腹膜炎卻呈現上升趨勢（15%～47.8%）[10-11]。革蘭陰性菌所致腹膜炎，相對于革蘭陽性菌，腹膜透析管拔管（40.4% vs. 19.6%）和住院治療明顯增加（62.9% vs. 41.2%），腹膜炎發生 4 周內死亡明顯增多（21.3% vs. 9.8%）[12]，臨床應予以高度重視。
在革蘭陰性菌中，不動桿菌屬檢出率呈上升趨勢。本研究通過分析不同轉歸患者的臨床特點，探討鮑曼不動桿菌腹膜透析相關性腹膜炎診治及預后不良的因素，為患者的個體化管理和治療提供潛在的理論基礎，改善腹膜透析患者的生存率。
鮑曼不動桿菌是不發酵糖類、專性需氧的革蘭陰性條件致病菌，為不動桿菌屬中最常見的一種類型，根據中國耐藥性監測數據[13]，2005 年—2014 年鮑曼不動桿菌在不動桿菌屬中的構成比從 86.1% 升高至 93%，具有生存抵抗力強、定植率高、耐藥率高、易于感染異物形成生物膜等特點，特別容易發生在患有嚴重疾病、老年、抵抗力弱的患者中，為醫院獲得性感染的主要機會致病菌之一[14-15]。鮑曼不動桿菌隸屬于最嚴重的 ESKAPE 微生物（包括屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌屬），可有效逃避抗菌藥物的影響[8, 16]。目前，通過基因組和表型分析，部分鮑曼不動桿菌抗藥性機制已經確定，包括藥物的酶降解、靶點修飾、外膜蛋白改變、外排泵過度表達和滲透性缺陷等[17-19]。
鮑曼不動桿菌感染腹膜炎在腹膜透析患者中很少報道，占腹膜透析相關性腹膜炎 2.3%～10.7%[8, 20-22]。導致腹膜透析患者腹膜炎的因素有很多，包括高齡、貧血、低蛋白血癥、低鉀血癥、憩室炎、糖尿病等。本研究中鮑曼不動桿菌腹膜透析相關性腹膜炎所占比例較低（1.7%），患者平均年齡（44.90±17.03）歲；10 例患者合并有不同程度貧血、低蛋白血癥，3 例合并糖尿病，反映機體營養狀態差，抵抗力弱，易于出現感染及病情加重，與文獻報道結果一致，貧血和低蛋白血癥是腹膜透析患者生存的預測因素和腹膜炎發生的危險因素[21]。因此，臨床醫生應定期檢測患者營養狀況，并告知患者高蛋白攝入的重要性。Galvao 等[23]報道了 23 例不動桿菌屬腹膜炎，提出其常發生于宿主免疫功能低下的脆弱期，尤其是在上一次腹膜透析性腹膜炎發作后的幾個月內。也有學者也認為鮑曼不動桿菌腹膜透析相關性腹膜炎常于前一次腹膜炎后 4～5 個月發生[8, 24]。而近年研究發現大多數鮑曼不動桿菌腹膜炎與前一次腹膜炎發生其實并無太多相關性[25]。本研究納入的 10 例患者中， 7 例為首次感染，3 例為多次感染，平均距前次腹膜炎時間（13.67±2.08）個月，考慮與既往感染并無明顯關聯。
本研究中 10 例患者，感染因素為導管連接系統機械故障（3 例）、腸源性感染（3 例）、操作性污染（2 例）、原因不明（2 例）。2013 年 Chao 等[25]報道了 25 例患者發生 26 次鮑曼不動桿菌腹膜炎，2000 年前病因主要為出口處/隧道感染，而 2000 年后病因主要為無菌交換和腸道細菌移位。操作不規范等外源性因素和內源性腸道感染等因素，可促進腹膜透析相關性腹膜炎的發生，加重感染。
既往研究發現，鮑曼不動桿菌腹膜透析相關性腹膜炎一旦發生，將會導致嚴重感染，進而增加腹膜透析的退出率和死亡率[7]。究其原因，一方面，其呈現多重耐藥，尤其對碳青霉烯類耐藥。Li 等[21]發現，18% 的鮑曼不動桿菌為多重耐藥菌，其中 8% 為耐碳青霉烯菌，多變量研究發現碳青霉烯類耐藥與治療失敗率明顯相關（相對危險度為 18.2，P=0.049）。其次，鮑曼不動桿菌屬于 SPICE 家族，可誘導產生染色體介導的 β-內酰胺酶，對 β-內酰胺類先天耐藥，易導致腹膜炎初始治療失敗[7]。因鮑曼不動桿菌的多重耐藥性，經驗性選用抗菌藥物困難，指南建議盡量根據藥敏試驗結果選用敏感藥物，常用的有抗菌活性的藥物包括舒巴坦鈉復合物、氨基糖苷類、多黏菌素及替加環素等。對于多重或廣泛耐藥菌，常采用兩藥聯合方案，甚至三藥聯合方案。Li 等[21]報道的 59 例患者發生 66 次鮑曼不動桿菌腹膜炎，12 例（18%）為多重耐藥鮑曼不動桿菌，5 例（8%）為耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌，研究期間多重耐藥和耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染發生率逐年提高，但多數病菌對舒巴坦鈉復合物（氨芐西林舒巴坦鈉 95.4%、頭孢哌酮舒巴坦鈉 93.9%）、氨基糖苷類（92.4%）、妥布霉素（90.9%）、慶大霉素（89.4%）、碳青霉烯類（92.2%）敏感，建議給予雙聯抗菌藥物治療。Chao 等[25]報道了 26 例不動桿菌腹膜炎，鮑曼不動桿菌為最常見的致病菌（54%），對頭孢吡肟、喹諾酮類、氨基糖苷類均敏感，頭孢他啶耐藥率為 16%，初始治療有效為 16 例（62%），余 7 例更換抗菌藥物后治愈。Htay 等[20]則認為慶大霉素、環丙沙星、頭孢他啶治療療效相當，并且建議初始給予慶大霉素治療。鮑曼不動桿菌腹膜透析相關性腹膜炎的治療選擇與我們從其他部位醫院獲得性鮑曼不動桿菌感染的經驗推斷的預期結果相反，本研究所有的分離菌株總體耐藥率較低，除 1 例對頭孢他啶耐藥，余對頭孢哌酮、碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南）、喹諾酮類（環丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類（慶大霉素）及多黏菌素均敏感。
盡管存在先天或后天的抗菌藥物耐藥性，與其他革蘭陰性菌相比，鮑曼不動桿菌相關性腹膜炎的總體預后較好。Zhang 等[22]報道了 7 例鮑曼不動桿菌腹膜炎，3 例住院時間延長及拔管，4 例治愈并繼續行腹膜透析。Htay 等[20]報道了 253 例鮑曼不動桿菌相關性腹膜炎，其中 180 例（71%）治愈、55 例拔除腹膜透析管（22%）、51 例轉為血液透析（20%）、9 例死亡（4%），與其他腹膜透析相關性腹膜炎相比，鮑曼不動桿菌相關性腹膜炎治療有效率優于假單胞菌及其他革蘭陰性菌、真菌等，并與革蘭陽性菌、培養陰性菌感染腹膜炎相當，死亡率也明顯低于假單胞菌、革蘭陰性菌、真菌及混合感染。在本研究中，雖然經驗性治療治愈率低，但調整用藥后鮑曼不動桿菌腹膜透析相關性腹膜炎的臨床治療反應優于不動桿菌引起的其他類型的感染，舒巴坦和/或碳青霉烯類藥物對大多數不動桿菌仍然有效，8 例均治愈并繼續行規律腹膜透析，1 例死亡，1 例拔管。
既往報道鮑曼不動桿菌混合感染發生率為 27%～30%，預后較單純鮑曼不動桿菌感染差[20]。但本研究發現，10 例患者中合并混合感染 2 例（1 例合并表皮葡萄球菌，1 例合并大腸埃希菌）均治愈，無拔管、死亡發生，考慮與積極治療有關。
ISPD 指南建議合理的培訓計劃可能有助于降低感染率，有適當資質和經驗的護理人員對腹膜透析患者及家屬進行培訓[4]，使患者掌握無菌操作技術，尤其是正確的洗手方法，保持腹膜透析換液區環境潔凈，對預防腹膜透析相關性感染尤其重要。
本研究的主要局限性是回顧性研究，且患者數量較少，很難確定并發癥或其他危險因素（如可能的污染、近期住院/使用抗菌藥物）等。
綜上所述，鮑曼不動桿菌是一種多重耐藥菌，可導致嚴重的感染，甚至死亡。本中心鮑曼不動桿菌腹膜透析相關性腹膜炎發生率相對較低，總體耐藥率較低，積極治療后預后相對良好。為降低腹膜炎的發生率，對于合并貧血、低蛋白血癥患者，應及時對癥治療，監測和優化腹膜透析患者營養狀況，并加強無菌操作培訓，密切隨訪，告知患者及護理人員更換腹膜透析液時嚴格操作規范，盡可能減少腹膜炎發生。
腎臟病是我國的常見病、多發病，發病率逐年升高，而終末期腎病則是影響患者生存率的重要因素。腹膜透析是終末期腎病的有效治療方式，相較于血液透析，在保護殘余腎功能和有限血管資源、穩定心腦血管、降低醫療費用等方面，呈現明顯的優勢[1]。然而，因存在諸多并發癥，如感染性并發癥，大部分國家并未充分開展腹膜透析[2]。在眾多并發癥中，腹膜透析相關性腹膜炎是最嚴重的，占感染相關性死亡的 8%～21%、技術失敗的 30%[3-4]。其中，革蘭陰性菌導致的腹膜透析相關性腹膜炎占 13%～29%，次于革蘭陽性菌，且呈上升趨勢[5]。
在革蘭陰性菌所致腹膜炎中，SPICE 菌群（包括黏質沙雷菌、銅綠假單胞菌、吲哚陽性變形菌/不動桿菌/摩根菌、腸桿菌、檸檬酸桿菌等），因產生 Amp C β-內酰胺酶，往往初始治療失敗，可能導致腹膜損傷、延長住院時間，增加死亡率[6-7]。其中，鮑曼不動桿菌相對其他腸桿菌屬，耐藥發生率高，預后差，引起臨床廣泛關注。既往文獻報道，其好發于免疫功能低下患者，一旦發生，將會導致嚴重的感染，導致患者退出腹膜透析，甚至死亡[8]。不動桿菌腹膜透析相關性腹膜炎的研究一直很少，隨著多重耐藥不動桿菌感染的增加，對患者臨床特點、治療及轉歸進行研究尤為重要。本研究通過回顧性分析腹膜透析中心診斷為鮑曼不動桿菌腹膜透析相關性腹膜炎患者的臨床資料，探討不同轉歸患者的臨床特點，旨在為類似感染患者的管理及治療提供依據，提高腹膜炎患者治愈率。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2011 年 1 月—2018 年 12 月空軍軍醫大學第一附屬醫院腎臟內科腹膜透析中心收治的鮑曼不動桿菌腹膜透析相關性腹膜炎患者的臨床資料。
納入標準（全部滿足）：① 年齡≥18 歲；② 接受規律腹膜透析及隨訪 6 個月以上；③ 患者植入 Tenckhoff 雙滌綸套腹膜透析管，使用 Baxter 公司生產的葡萄糖乳酸鈉腹膜透析液，透析方式為持續非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）；④ 符合腹膜炎診斷標準，且透出液培養為鮑曼不動桿菌。腹膜炎診斷標準：參照 2016 國際腹膜透析協會（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）[9]指南建議，符合以下 3 項中 2 項即可診斷為腹膜炎：A. 腹痛、腹水渾濁、伴或不伴發熱；B. 透出液白細胞計數>100×106/L，中性粒細胞比例>50%；C. 透出液培養由病原微生物生長。排除標準（滿足其一）：① 有腹膜炎癥狀，但透出液培養陰性；② 腹膜透析時間<1 個月；③ 腹膜透析聯合血液透析治療；④ 合并惡性腫瘤。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，且經患者知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 標本的留取及培養
對疑似感染患者隨即留取透出液（留腹時間>2 h），標本分別送腹水常規、涂片、需氧菌及厭氧菌培養等化驗。具體方案為：取 20 mL 腹膜透析液直接接種于需氧、厭氧血培養瓶，接種于培養基，置于 35℃ 溫箱培養 16～18 h，抗菌藥物的藥物敏感性（藥敏）試驗采用紙片擴散法或稀釋法。所有患者于清晨空腹留取靜脈血，送血常規、生物化學（生化）等相關檢測。
1.2.2 初始治療
結合 2016 年 ISPD 指南推薦[9]，腹膜透析相關性腹膜炎經驗性治療應覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，結合本地區常見的致病菌譜，采用經驗性抗感染方案：第 1 代頭孢菌素（注射用頭孢唑林鈉，1.0 g/次，1 次/d，腹腔給藥）聯合第 3 代頭孢菌素（注射用頭孢他啶/他唑巴坦鈉，1.2 g/次，1 次/d，腹腔給藥），加入抗菌藥物的腹膜透析液至少留腹 6 h，腹膜透析液培養結果回報后依據藥敏結果給予相應藥物調整：或注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（1.5 g/次，2 次/d，間斷腹腔給藥）或注射用美羅培南（1 g/次，2 次/d，間斷腹腔給藥）或注射用比阿培南（0.3 g/次，4 次/d，持續腹腔給藥）。
1.2.3 預后評定
參照 2016 年 ISPD 指南評定標準[9]。① 完全治愈：腹膜炎經抗菌藥物治療后腹膜炎相關臨床癥狀完全緩解，30 d 內無復發；② 退出：患者因腹膜炎導致 Tenckhoff 導管拔除、轉血液透析、放棄治療或死亡；③ 死亡：患者因活動性腹膜炎死亡或腹膜炎住院死亡，或腹膜炎發生 2 周內死亡。
1.3 記錄指標
記錄患者的臨床資料，包括性別、年齡、既往腹膜炎病史、腹膜透析齡、基礎疾病、腹膜透析感染因素（通過病史詢問了解），檢測血紅蛋白、外周血生化指標、抗菌譜耐藥性及預后。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例數和百分比表示。
2 結果
2.1 一般資料
共 588 例患者發生腹膜透析相關性腹膜炎，最終納入鮑曼不動桿菌感染患者 10 例（1.7%）。其中，男 4 例，女 6 例；年齡 25～71 歲，平均（44.90±17.03）歲；均行 CAPD，平均腹膜透析齡（21.70±17.06）個月；首次感染 7 例，既往多次發生腹膜透析相關性腹膜炎 3 例［平均距前次腹膜炎時間（13.67±2.08）個月，既往感染的致病微生物最常見的為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌］；基礎疾病：慢性腎小球腎炎 5 例，糖尿病腎病 3 例，紫癜性腎炎 1 例，慢性間質性腎炎 1 例。腹膜透析感染因素：導管連接系統機械故障 3 例，腸源性感染 3 例，操作性污染 2 例，不明原因 2 例。納入患者主要癥狀為腹痛（10 例），其次為發熱（7 例）、腹瀉（3 例），透析液均呈渾濁狀態；實驗室檢查提示貧血［血紅蛋白（98.30±26.59）g/L］、嚴重低蛋白血癥［血白蛋白（27.37±9.27）g/L］，血鉀大致正常［（3.66±0.83）mmol/L］。見表 1。
表1
患者一般情況及臨床特點（n=10）
2.2 治療反應及結局
10 例患者入院后給予經驗性用藥，除 1 例經驗性治療治愈外，余 9 例經驗性治療失敗，均結合藥敏試驗結果更換抗菌藥物。
腹膜透出液細菌培養結果提示，經驗性治療治愈的 1 例患者培養結果為單純鮑曼不動桿菌，余 9 例經驗性治療失敗患者中，單純鮑曼不動桿菌感染 7 例，與其他微生物合并感染 2 例（鮑曼不動桿菌合并表皮葡萄球菌感染 1 例，鮑曼不動桿菌合并大腸埃希菌感染 1 例）。9 例患者均結合藥敏結果更換抗菌藥物，其中 6 例更換為頭孢哌酮舒巴坦鈉（治愈 5 例，拔管 1 例），2 例更換為注射用美羅培南（死亡 1 例，治愈 1 例），1 例更換為注射用比阿培南（治愈）。
2.3 耐藥菌譜
10 例患者腹膜透析液培養提示對頭孢哌酮、 碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南）、喹諾酮類（環丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類（慶大霉素）及多黏菌素均敏感，僅1 例對頭孢他啶耐藥。
2.4 隨訪
10 例患者中，退出腹膜透析 2 例（因腹膜炎死亡 1 例、拔管行血液透析 1 例），余 8 例治愈并繼續行腹膜透析。
3 討論
腹膜炎是腹膜透析的最重要并發癥，也是患者退出腹膜透析的主要原因。腹膜透析相關性腹膜炎很大程度上取決于感染微生物的種類及耐藥性，革蘭陽性球菌雖仍是大多數腹膜炎的致病菌（31.6%～52.8%），但因連接裝置和莫匹羅星的使用，其發生率在逐漸下降，而革蘭陰性菌所致腹膜炎卻呈現上升趨勢（15%～47.8%）[10-11]。革蘭陰性菌所致腹膜炎，相對于革蘭陽性菌，腹膜透析管拔管（40.4% vs. 19.6%）和住院治療明顯增加（62.9% vs. 41.2%），腹膜炎發生 4 周內死亡明顯增多（21.3% vs. 9.8%）[12]，臨床應予以高度重視。
在革蘭陰性菌中，不動桿菌屬檢出率呈上升趨勢。本研究通過分析不同轉歸患者的臨床特點，探討鮑曼不動桿菌腹膜透析相關性腹膜炎診治及預后不良的因素，為患者的個體化管理和治療提供潛在的理論基礎，改善腹膜透析患者的生存率。
鮑曼不動桿菌是不發酵糖類、專性需氧的革蘭陰性條件致病菌，為不動桿菌屬中最常見的一種類型，根據中國耐藥性監測數據[13]，2005 年—2014 年鮑曼不動桿菌在不動桿菌屬中的構成比從 86.1% 升高至 93%，具有生存抵抗力強、定植率高、耐藥率高、易于感染異物形成生物膜等特點，特別容易發生在患有嚴重疾病、老年、抵抗力弱的患者中，為醫院獲得性感染的主要機會致病菌之一[14-15]。鮑曼不動桿菌隸屬于最嚴重的 ESKAPE 微生物（包括屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌屬），可有效逃避抗菌藥物的影響[8, 16]。目前，通過基因組和表型分析，部分鮑曼不動桿菌抗藥性機制已經確定，包括藥物的酶降解、靶點修飾、外膜蛋白改變、外排泵過度表達和滲透性缺陷等[17-19]。
鮑曼不動桿菌感染腹膜炎在腹膜透析患者中很少報道，占腹膜透析相關性腹膜炎 2.3%～10.7%[8, 20-22]。導致腹膜透析患者腹膜炎的因素有很多，包括高齡、貧血、低蛋白血癥、低鉀血癥、憩室炎、糖尿病等。本研究中鮑曼不動桿菌腹膜透析相關性腹膜炎所占比例較低（1.7%），患者平均年齡（44.90±17.03）歲；10 例患者合并有不同程度貧血、低蛋白血癥，3 例合并糖尿病，反映機體營養狀態差，抵抗力弱，易于出現感染及病情加重，與文獻報道結果一致，貧血和低蛋白血癥是腹膜透析患者生存的預測因素和腹膜炎發生的危險因素[21]。因此，臨床醫生應定期檢測患者營養狀況，并告知患者高蛋白攝入的重要性。Galvao 等[23]報道了 23 例不動桿菌屬腹膜炎，提出其常發生于宿主免疫功能低下的脆弱期，尤其是在上一次腹膜透析性腹膜炎發作后的幾個月內。也有學者也認為鮑曼不動桿菌腹膜透析相關性腹膜炎常于前一次腹膜炎后 4～5 個月發生[8, 24]。而近年研究發現大多數鮑曼不動桿菌腹膜炎與前一次腹膜炎發生其實并無太多相關性[25]。本研究納入的 10 例患者中， 7 例為首次感染，3 例為多次感染，平均距前次腹膜炎時間（13.67±2.08）個月，考慮與既往感染并無明顯關聯。
本研究中 10 例患者，感染因素為導管連接系統機械故障（3 例）、腸源性感染（3 例）、操作性污染（2 例）、原因不明（2 例）。2013 年 Chao 等[25]報道了 25 例患者發生 26 次鮑曼不動桿菌腹膜炎，2000 年前病因主要為出口處/隧道感染，而 2000 年后病因主要為無菌交換和腸道細菌移位。操作不規范等外源性因素和內源性腸道感染等因素，可促進腹膜透析相關性腹膜炎的發生，加重感染。
既往研究發現，鮑曼不動桿菌腹膜透析相關性腹膜炎一旦發生，將會導致嚴重感染，進而增加腹膜透析的退出率和死亡率[7]。究其原因，一方面，其呈現多重耐藥，尤其對碳青霉烯類耐藥。Li 等[21]發現，18% 的鮑曼不動桿菌為多重耐藥菌，其中 8% 為耐碳青霉烯菌，多變量研究發現碳青霉烯類耐藥與治療失敗率明顯相關（相對危險度為 18.2，P=0.049）。其次，鮑曼不動桿菌屬于 SPICE 家族，可誘導產生染色體介導的 β-內酰胺酶，對 β-內酰胺類先天耐藥，易導致腹膜炎初始治療失敗[7]。因鮑曼不動桿菌的多重耐藥性，經驗性選用抗菌藥物困難，指南建議盡量根據藥敏試驗結果選用敏感藥物，常用的有抗菌活性的藥物包括舒巴坦鈉復合物、氨基糖苷類、多黏菌素及替加環素等。對于多重或廣泛耐藥菌，常采用兩藥聯合方案，甚至三藥聯合方案。Li 等[21]報道的 59 例患者發生 66 次鮑曼不動桿菌腹膜炎，12 例（18%）為多重耐藥鮑曼不動桿菌，5 例（8%）為耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌，研究期間多重耐藥和耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染發生率逐年提高，但多數病菌對舒巴坦鈉復合物（氨芐西林舒巴坦鈉 95.4%、頭孢哌酮舒巴坦鈉 93.9%）、氨基糖苷類（92.4%）、妥布霉素（90.9%）、慶大霉素（89.4%）、碳青霉烯類（92.2%）敏感，建議給予雙聯抗菌藥物治療。Chao 等[25]報道了 26 例不動桿菌腹膜炎，鮑曼不動桿菌為最常見的致病菌（54%），對頭孢吡肟、喹諾酮類、氨基糖苷類均敏感，頭孢他啶耐藥率為 16%，初始治療有效為 16 例（62%），余 7 例更換抗菌藥物后治愈。Htay 等[20]則認為慶大霉素、環丙沙星、頭孢他啶治療療效相當，并且建議初始給予慶大霉素治療。鮑曼不動桿菌腹膜透析相關性腹膜炎的治療選擇與我們從其他部位醫院獲得性鮑曼不動桿菌感染的經驗推斷的預期結果相反，本研究所有的分離菌株總體耐藥率較低，除 1 例對頭孢他啶耐藥，余對頭孢哌酮、碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南）、喹諾酮類（環丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類（慶大霉素）及多黏菌素均敏感。
盡管存在先天或后天的抗菌藥物耐藥性，與其他革蘭陰性菌相比，鮑曼不動桿菌相關性腹膜炎的總體預后較好。Zhang 等[22]報道了 7 例鮑曼不動桿菌腹膜炎，3 例住院時間延長及拔管，4 例治愈并繼續行腹膜透析。Htay 等[20]報道了 253 例鮑曼不動桿菌相關性腹膜炎，其中 180 例（71%）治愈、55 例拔除腹膜透析管（22%）、51 例轉為血液透析（20%）、9 例死亡（4%），與其他腹膜透析相關性腹膜炎相比，鮑曼不動桿菌相關性腹膜炎治療有效率優于假單胞菌及其他革蘭陰性菌、真菌等，并與革蘭陽性菌、培養陰性菌感染腹膜炎相當，死亡率也明顯低于假單胞菌、革蘭陰性菌、真菌及混合感染。在本研究中，雖然經驗性治療治愈率低，但調整用藥后鮑曼不動桿菌腹膜透析相關性腹膜炎的臨床治療反應優于不動桿菌引起的其他類型的感染，舒巴坦和/或碳青霉烯類藥物對大多數不動桿菌仍然有效，8 例均治愈并繼續行規律腹膜透析，1 例死亡，1 例拔管。
既往報道鮑曼不動桿菌混合感染發生率為 27%～30%，預后較單純鮑曼不動桿菌感染差[20]。但本研究發現，10 例患者中合并混合感染 2 例（1 例合并表皮葡萄球菌，1 例合并大腸埃希菌）均治愈，無拔管、死亡發生，考慮與積極治療有關。
ISPD 指南建議合理的培訓計劃可能有助于降低感染率，有適當資質和經驗的護理人員對腹膜透析患者及家屬進行培訓[4]，使患者掌握無菌操作技術，尤其是正確的洗手方法，保持腹膜透析換液區環境潔凈，對預防腹膜透析相關性感染尤其重要。
本研究的主要局限性是回顧性研究，且患者數量較少，很難確定并發癥或其他危險因素（如可能的污染、近期住院/使用抗菌藥物）等。
綜上所述，鮑曼不動桿菌是一種多重耐藥菌，可導致嚴重的感染，甚至死亡。本中心鮑曼不動桿菌腹膜透析相關性腹膜炎發生率相對較低，總體耐藥率較低，積極治療后預后相對良好。為降低腹膜炎的發生率，對于合并貧血、低蛋白血癥患者，應及時對癥治療，監測和優化腹膜透析患者營養狀況，并加強無菌操作培訓，密切隨訪，告知患者及護理人員更換腹膜透析液時嚴格操作規范，盡可能減少腹膜炎發生。
