引用本文： 劉遠文, 黃麗, 張淑嫻, 艾一楠, 李莉莉, 胡昔權. 經顱直流電刺激聯合虛擬現實訓練治療腦卒中患者上肢功能的隨機對照單盲研究. 華西醫學, 2020, 35(5): 544-549. doi: 10.7507/1002-0179.202003112 復制
上肢功能障礙是腦卒中常見后遺癥之一，且功能恢復較下肢差。發病 6 個月后，約 65% 的腦卒中患者仍遺留有不同程度的上肢功能障礙[1]，嚴重影響其日常生活活動（activities of daily living，ADL）能力和社會參與。目前，針對腦卒中后上肢功能障礙的康復手段雖種類繁多，但療效并不理想[2]。經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一種利用微電流調節大腦皮質神經細胞活動的無創腦刺激技術，研究發現，tDCS 對腦卒中后的肢體運動障礙、認知障礙和失語癥等均有一定的治療作用[3-5]。虛擬現實（virtual reality，VR）技術是一種利用計算機創建的仿真系統，可使患者沉浸在虛擬環境中，并有身臨其境的感覺，從而增加康復訓練的動力[6]。有研究表明，tDCS 聯合 VR 訓練可改善亞急性期腦卒中患者上肢功能障礙[7]，但該聯合療法對恢復期腦卒中患者上肢功能障礙的療效尚存在爭議[8]。本研究觀察 tDCS 聯合 VR 對恢復期腦卒中患者上肢功能障礙的康復療效，旨在為恢復期腦卒中患者的臨床治療探索更優化的治療方案。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2018 年 7 月—2020 年 1 月于中山大學附屬第三醫院康復醫學科住院的腦卒中患者。
納入標準（全部滿足）：① 符合 2019 年制定的腦卒中診斷標準[9]，且經頭顱 CT 或 MRI 檢查證實；② 首次發病，患側上肢 Brunnstrom 分期[10]為 Ⅱ～Ⅳ 期；③ 年齡 40～75 歲，病程 1～12 個月；④ 病情穩定，生命體征平穩；⑤ 同意參與研究，并簽署知情同意書。排除標準（滿足其一）：① 顱內有金屬植入物或顱骨有缺損者；② 嚴重心肺疾患及多臟器功能衰竭者或惡性腫瘤；③ 嚴重失語、認知障礙及情感障礙等不能配合治療者；④ 存在嚴重視力和聽力障礙，如色盲、耳聾等；⑤ 坐位、站位平衡低于二級平衡。本研究已通過中山大學附屬第三醫院臨床醫學研究倫理委員會審批，審批號：中大附三醫倫［2016］2-151 號。患者均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
本研究為隨機對照單盲研究。1 名治療師采用隨機數字表法將納入患者隨機分為 tDCS 組、VR 組和聯合治療組。由另 1 名經過專業培訓但不參與治療的治療師于治療前、治療 4 周后分別對 3 組患者進行評估，且該評估者不知曉被評患者的分組情況。
1.2.2 治療方法
3 組患者均接受常規康復治療，包括營養神經、改善微循環藥物治療和上肢功能、ADL 等傳統康復訓練。在此基礎上，tDCS 組患者接受 tDCS 治療，VR 組患者接受 VR 上肢康復訓練，聯合治療組患者同時接受 tDCS 和 VR 治療。
1.2.3 tDCS 治療
tDCS 采用 8060 型智能電刺激儀（武漢億邁醫療科技有限公司），刺激電極為 5 cm×5 cm 等滲鹽水明膠海綿電極，刺激模式為直流電刺激，電流強度為 2.0 mA，電流密度為 0.057 mA/cm2。陽極電極置于偏癱對側的運動皮質 C3 或 C4 區（基于腦電 10/20 系統），陰極電極置于對側眶上。治療時間 20 min/次，1 次/d，5 次/周，持續 4 周。
1.2.4 VR 訓練
VR 采用 CKR-6202 型號的 Vi-Rehab 情景互動設備（江蘇承康醫用設備有限公司），主要由電腦主機和光感傳感器組成。囑患者坐/站在離傳感器 1 m 左右距離，即可將自身影像投放到顯示屏上，然后通過自主活動患側上肢來能完成相應的康復動作。VR 通過游戲情景互動的形式來進行訓練，游戲包括擦星星、摘水果、手眼追蹤、足球阻礙等。通過此訓練，可鍛煉患者上肢的肩外展、肩前屈、肘屈伸、手指屈伸等運動模式。訓練前需評估患者的上肢功能，根據評估結果來設置相應的游戲項目和難度。訓練過程中，治療師根據患者上肢功能嚴重程度給予相應的口頭指導，訓練難度、強度由易到難，循序漸進。治療時間 20 min/次，1 次/d，5 次/周，持續 4 周。
1.3 觀察指標
1.3.1 一般資料
觀察納入患者一般信息，包括性別、病程、年齡、腦卒中類型、側別，以及有無患者發生不良反應、脫落情況。
1.3.2 療效評定
治療前和治療 4 周后，采用 Fugl-Meyer 量表上肢部分（Fugl-Meyer assessment-upper limb，FMA-UL）、Wolf 運動功能測試（Wolf motor function test，WMFT）、改良 Barthel 指數（modified barthel index，MBI）對患者進行療效評定。
① FMA-UL 包括反射、肩、肘、腕、手等 9 大項，共 33 小項，每項分 3 個等級（0～2 分），總分 66 分，分數越高代表上肢運動功能越好[10]。
② WMFT 通過獨立運動和功能性任務來評估偏癱患者的上肢表現，評估指標包括 WMFT 完成時間（WMFT-Times）和 WMFT 功能能力評分（WMFT functional ability scores， WMFT-FAS）。WMFT 包括 15 項任務，每項任務限時 2 min，通過 WMFT-FAS 來量化運動質量，每項任務分 6 個等級（0～5 分），總分 75 分，分數越高反映上肢運動功能越好[11]。
③ MBI 包括 10 項日常生活活動，每項根據輔助程度分為 5 個等級，總分 100 分，分數越高代表 ADL 能力越好[10]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，計量資料滿足正態分布和方差齊性，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用最小顯著法（least significant difference，LSD）進行多重比較；組內治療前、后比較采用配對 t 檢驗。計數資料采用例數表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共納入患者 45 例，每組各 15 例；其中，腦梗死 22 例、腦出血 23 例。入組時，3 組患者性別、病程、年齡、腦卒中類型、側別比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
3 組患者一般資料比較（n=15）
2.2 上肢功能評估情況
治療過程中無患者發生不良反應、脫落情況。治療前，3 組患者 FMA-UL、WMFT-Times、WMFT-FAS 和 MBI 評分組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療 4 周后，聯合治療組的 MBI 評分顯著優于 tDCS 組和 VR 組，FMA-UL 評分顯著優于 tDCS 組（P<0.05）；其他指標的組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；3 組患者的 FMA-UL、WMFT-Times、WMFT-FAS 和 MBI 評分，均較組內治療前均顯著改善（P<0.05）；tDCS 組和 VR 組 FMA-UL、WMFT-Times、WMFT-FAS 和 MBI 評分的改善差值組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；聯合治療組的 FMA-UL、WMFT-Times、WMFT-FAS 和 MBI 評分的改善差值顯著優于 tDCS 組和 VR 組（P<0.05）。見表 2。
表2
3 組患者治療前后 FMA、WMFT 和 MBI 評分比較 （n=15，
）
3 討論
本研究結果顯示，3 組患者的 FMA-UL、WMFT-Times、WMFT-FAS 和 MBI 評分均較治療前改善（P<0.05），且聯合治療組的上述指標的改善程度優于 tDCS 組和 VR 組（P<0.05）。該結果提示，單一的 tDCS 或 VR 訓練均可有效改善腦卒中患者的上肢運動功能和 ADL 能力，且兩者聯合使用時療效更佳。 此結果驗證了我們在研究之初的假設，對優化腦卒中患者的治療方案有一定的臨床意義。
Meta 分析[12-13]發現，tDCS 對腦卒中后上肢功能障礙有一定的改善作用，相關臨床研究亦證實了此結論。Fleming 等[14]應用 tDCS 治療 24 例腦卒中患者，并設置了 4 種 tDCS 交叉刺激模式，結果發現 tDCS 可促進腦卒中患者上肢功能障礙的改善。尹昱等[15]通過陽極 tDCS 刺激腦卒中患者的患側大腦皮質 M1 區，4 周后結果提示 tDCS 有助于改善腦卒中患者上肢運動功能，本研究結果與其一致。然而 Marquez 等[16]研究發現 tDCS 并不能顯著改善腦卒中患者的上肢功能障礙，可能原因是該研究樣本量僅有 25 例，且評估工具主要針對手功能，不能直觀反映上肢功能的改善效果。另一項系統性回顧研究[17]也表明現有證據暫不支持 tDCS 作為腦卒中后上肢功能障礙的常規治療手段，可能原因是該研究選取的文獻較為陳舊（2013 年前），且納入隨機對照研究的質量欠佳，尚無法準確反映最新的研究進展。
根據大腦半球間競爭性抑制理論[18]，腦卒中后患側大腦半球興奮性降低，采用陽極 tDCS 刺激患側大腦可以增強神經元興奮性，有利于兩側大腦半球興奮性重新達到平衡，從而促進腦卒中后運動功能恢復[19]。目前關于 tDCS 改善腦卒中后上肢功能障礙的康復機制尚不確切，普遍認為：tDCS 通過對神經元靜息膜電位閾下電位的調節，誘導 N-甲基-D-天冬氨酸受體功能發生極性-依賴性修飾，從而增加突觸的可塑性[20]。此外，tDCS 還可改變局部腦血流，增加作用于初級運動皮質相應區域的腦血流灌注，并通過調節局部皮質和腦網聯系等途徑來調節腦功能[21]。
本研究結果顯示，VR 技術有助于改善腦卒中患者上肢功能和 ADL 能力。肖湘等[22]研究納入 35 例腦卒中患者，分別給予 VR 訓練和作業治療，4 周后發現 VR 訓練改善腦卒中后上肢運動功能的療效更優，與我們的前期研究結果一致[23]。我們認為：① 基于游戲情景互動形式的 VR 訓練具一定的娛樂性，有較好的試、聽覺體驗，讓原本枯燥的重復動作變得生動有趣，有利于提高患者的積極性和依從性[24]。② 訓練期間患者可得到他人贊賞和激勵，能體驗到自我價值的存在，給予患者極大的鼓舞和信心[25]。③VR 的反復強化訓練可通過感覺運動系統向中樞神經不斷輸入刺激，促進腦卒中患者皮質功能重組，提高中樞神經系統可塑性[26]。
本研究結果提示，tDCS 聯合 VR 改善恢復期腦卒中患者上肢功能和 ADL 的效果較單一的 tDCS 或 VR 治療更優。Lee 等[7]研究顯示，tDCS 聯合 VR 訓練可促進亞急性期腦卒中患者上肢運動障礙改善，本研究結果與其一致。另一項研究發現 tDCS 聯合 VR 可改善治療腦卒中后上肢功能障礙，但與單一的 VR 治療比較差異無統計學意義，可能原因是該研究只是單中心的個案試驗，且樣本量僅有 20 例、干預時間僅為 13 min、療程僅有 3 周等，研究結果稍欠說服力[8]。本研究納入對象為恢復期腦卒中患者，且 tDCS 結合 VR 的聯合療法展示了一定的優勢，除上述提及的 tDCS 和 VR 各自優勢外，可能原因還包括：tDCS 的中樞干預可促進功能腦區激活，提高神經可塑性；VR 訓練的外周干預可強化感覺與運動控制模式對中樞的正性反饋與輸入，促進腦功能重塑，兩者相輔相成，共同促進上肢功能改善[27]。賈杰[28-29]認為，基于“中樞-外周-中樞”閉合環路模式，可有效利用中樞與外周干預之間的有機融合，形成“閉環”式信息反饋，共同作用于特定或功能相關腦區，從而更有利于腦卒中后上肢運動功能的恢復。Hatem 等[30]研究顯示，上肢運動功能的提高可促進 ADL 能力的改善，說明患者可通過大量的日常生活訓練及主動運動學習將習得的技能類化到日常生活中。Schaefer 等[31]給予腦卒中患者大量特定的重復性進食、穿衣等動作訓練，結果發現患者的進食、穿衣活動得到明顯改善，表明長期堅持 ADL 訓練并在日常生活中自覺運用，可使患者的日常活動量逐步增加，從而改善 ADL 能力。
本研究結果表明，盡管 tDCS 和 VR 均可一定程度改善腦卒中后上肢運動功能和 ADL 能力，但兩者并無顯著性差異。說明 tDCS 和 VR 在本研究中的康復療效相當，另一方面，也可能與本研究樣本量較小、評估指標不夠敏感有關，故無法體現出兩者的療效差異，將來可通過改善研究的設計來進一步觀察。
本研究存在一些不足之處，比如樣本量較小、療程較短等，無法確定 tDCS 和 VR 對腦卒中患者上肢功能的遠期療效，且未結合腦電圖、功能磁共振成像技術等手段，無法進一步了解腦卒中患者腦功能的恢復機制。
綜上所述，tDCS 聯合 VR 能在一定程度上改善腦卒中患者的上肢功能和 ADL 能力，且療效優于單一的 tDCS 或 VR 治療。該聯合療法具有安全性高、副作用少、患者依從性高等優點，值得臨床推廣及應用。未來可設計大樣本、多中心、增加隨訪環節，并結合電生理、神經影像學等手段的隨機對照試驗，進一步探討 tDCS 和 VR 治療腦卒中后上肢功能障礙的遠期效果和療效機制。
上肢功能障礙是腦卒中常見后遺癥之一，且功能恢復較下肢差。發病 6 個月后，約 65% 的腦卒中患者仍遺留有不同程度的上肢功能障礙[1]，嚴重影響其日常生活活動（activities of daily living，ADL）能力和社會參與。目前，針對腦卒中后上肢功能障礙的康復手段雖種類繁多，但療效并不理想[2]。經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一種利用微電流調節大腦皮質神經細胞活動的無創腦刺激技術，研究發現，tDCS 對腦卒中后的肢體運動障礙、認知障礙和失語癥等均有一定的治療作用[3-5]。虛擬現實（virtual reality，VR）技術是一種利用計算機創建的仿真系統，可使患者沉浸在虛擬環境中，并有身臨其境的感覺，從而增加康復訓練的動力[6]。有研究表明，tDCS 聯合 VR 訓練可改善亞急性期腦卒中患者上肢功能障礙[7]，但該聯合療法對恢復期腦卒中患者上肢功能障礙的療效尚存在爭議[8]。本研究觀察 tDCS 聯合 VR 對恢復期腦卒中患者上肢功能障礙的康復療效，旨在為恢復期腦卒中患者的臨床治療探索更優化的治療方案。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2018 年 7 月—2020 年 1 月于中山大學附屬第三醫院康復醫學科住院的腦卒中患者。
納入標準（全部滿足）：① 符合 2019 年制定的腦卒中診斷標準[9]，且經頭顱 CT 或 MRI 檢查證實；② 首次發病，患側上肢 Brunnstrom 分期[10]為 Ⅱ～Ⅳ 期；③ 年齡 40～75 歲，病程 1～12 個月；④ 病情穩定，生命體征平穩；⑤ 同意參與研究，并簽署知情同意書。排除標準（滿足其一）：① 顱內有金屬植入物或顱骨有缺損者；② 嚴重心肺疾患及多臟器功能衰竭者或惡性腫瘤；③ 嚴重失語、認知障礙及情感障礙等不能配合治療者；④ 存在嚴重視力和聽力障礙，如色盲、耳聾等；⑤ 坐位、站位平衡低于二級平衡。本研究已通過中山大學附屬第三醫院臨床醫學研究倫理委員會審批，審批號：中大附三醫倫［2016］2-151 號。患者均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
本研究為隨機對照單盲研究。1 名治療師采用隨機數字表法將納入患者隨機分為 tDCS 組、VR 組和聯合治療組。由另 1 名經過專業培訓但不參與治療的治療師于治療前、治療 4 周后分別對 3 組患者進行評估，且該評估者不知曉被評患者的分組情況。
1.2.2 治療方法
3 組患者均接受常規康復治療，包括營養神經、改善微循環藥物治療和上肢功能、ADL 等傳統康復訓練。在此基礎上，tDCS 組患者接受 tDCS 治療，VR 組患者接受 VR 上肢康復訓練，聯合治療組患者同時接受 tDCS 和 VR 治療。
1.2.3 tDCS 治療
tDCS 采用 8060 型智能電刺激儀（武漢億邁醫療科技有限公司），刺激電極為 5 cm×5 cm 等滲鹽水明膠海綿電極，刺激模式為直流電刺激，電流強度為 2.0 mA，電流密度為 0.057 mA/cm2。陽極電極置于偏癱對側的運動皮質 C3 或 C4 區（基于腦電 10/20 系統），陰極電極置于對側眶上。治療時間 20 min/次，1 次/d，5 次/周，持續 4 周。
1.2.4 VR 訓練
VR 采用 CKR-6202 型號的 Vi-Rehab 情景互動設備（江蘇承康醫用設備有限公司），主要由電腦主機和光感傳感器組成。囑患者坐/站在離傳感器 1 m 左右距離，即可將自身影像投放到顯示屏上，然后通過自主活動患側上肢來能完成相應的康復動作。VR 通過游戲情景互動的形式來進行訓練，游戲包括擦星星、摘水果、手眼追蹤、足球阻礙等。通過此訓練，可鍛煉患者上肢的肩外展、肩前屈、肘屈伸、手指屈伸等運動模式。訓練前需評估患者的上肢功能，根據評估結果來設置相應的游戲項目和難度。訓練過程中，治療師根據患者上肢功能嚴重程度給予相應的口頭指導，訓練難度、強度由易到難，循序漸進。治療時間 20 min/次，1 次/d，5 次/周，持續 4 周。
1.3 觀察指標
1.3.1 一般資料
觀察納入患者一般信息，包括性別、病程、年齡、腦卒中類型、側別，以及有無患者發生不良反應、脫落情況。
1.3.2 療效評定
治療前和治療 4 周后，采用 Fugl-Meyer 量表上肢部分（Fugl-Meyer assessment-upper limb，FMA-UL）、Wolf 運動功能測試（Wolf motor function test，WMFT）、改良 Barthel 指數（modified barthel index，MBI）對患者進行療效評定。
① FMA-UL 包括反射、肩、肘、腕、手等 9 大項，共 33 小項，每項分 3 個等級（0～2 分），總分 66 分，分數越高代表上肢運動功能越好[10]。
② WMFT 通過獨立運動和功能性任務來評估偏癱患者的上肢表現，評估指標包括 WMFT 完成時間（WMFT-Times）和 WMFT 功能能力評分（WMFT functional ability scores， WMFT-FAS）。WMFT 包括 15 項任務，每項任務限時 2 min，通過 WMFT-FAS 來量化運動質量，每項任務分 6 個等級（0～5 分），總分 75 分，分數越高反映上肢運動功能越好[11]。
③ MBI 包括 10 項日常生活活動，每項根據輔助程度分為 5 個等級，總分 100 分，分數越高代表 ADL 能力越好[10]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，計量資料滿足正態分布和方差齊性，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用最小顯著法（least significant difference，LSD）進行多重比較；組內治療前、后比較采用配對 t 檢驗。計數資料采用例數表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共納入患者 45 例，每組各 15 例；其中，腦梗死 22 例、腦出血 23 例。入組時，3 組患者性別、病程、年齡、腦卒中類型、側別比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
3 組患者一般資料比較（n=15）
2.2 上肢功能評估情況
治療過程中無患者發生不良反應、脫落情況。治療前，3 組患者 FMA-UL、WMFT-Times、WMFT-FAS 和 MBI 評分組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療 4 周后，聯合治療組的 MBI 評分顯著優于 tDCS 組和 VR 組，FMA-UL 評分顯著優于 tDCS 組（P<0.05）；其他指標的組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；3 組患者的 FMA-UL、WMFT-Times、WMFT-FAS 和 MBI 評分，均較組內治療前均顯著改善（P<0.05）；tDCS 組和 VR 組 FMA-UL、WMFT-Times、WMFT-FAS 和 MBI 評分的改善差值組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；聯合治療組的 FMA-UL、WMFT-Times、WMFT-FAS 和 MBI 評分的改善差值顯著優于 tDCS 組和 VR 組（P<0.05）。見表 2。
表2
3 組患者治療前后 FMA、WMFT 和 MBI 評分比較 （n=15，）
3 討論
本研究結果顯示，3 組患者的 FMA-UL、WMFT-Times、WMFT-FAS 和 MBI 評分均較治療前改善（P<0.05），且聯合治療組的上述指標的改善程度優于 tDCS 組和 VR 組（P<0.05）。該結果提示，單一的 tDCS 或 VR 訓練均可有效改善腦卒中患者的上肢運動功能和 ADL 能力，且兩者聯合使用時療效更佳。 此結果驗證了我們在研究之初的假設，對優化腦卒中患者的治療方案有一定的臨床意義。
Meta 分析[12-13]發現，tDCS 對腦卒中后上肢功能障礙有一定的改善作用，相關臨床研究亦證實了此結論。Fleming 等[14]應用 tDCS 治療 24 例腦卒中患者，并設置了 4 種 tDCS 交叉刺激模式，結果發現 tDCS 可促進腦卒中患者上肢功能障礙的改善。尹昱等[15]通過陽極 tDCS 刺激腦卒中患者的患側大腦皮質 M1 區，4 周后結果提示 tDCS 有助于改善腦卒中患者上肢運動功能，本研究結果與其一致。然而 Marquez 等[16]研究發現 tDCS 并不能顯著改善腦卒中患者的上肢功能障礙，可能原因是該研究樣本量僅有 25 例，且評估工具主要針對手功能，不能直觀反映上肢功能的改善效果。另一項系統性回顧研究[17]也表明現有證據暫不支持 tDCS 作為腦卒中后上肢功能障礙的常規治療手段，可能原因是該研究選取的文獻較為陳舊（2013 年前），且納入隨機對照研究的質量欠佳，尚無法準確反映最新的研究進展。
根據大腦半球間競爭性抑制理論[18]，腦卒中后患側大腦半球興奮性降低，采用陽極 tDCS 刺激患側大腦可以增強神經元興奮性，有利于兩側大腦半球興奮性重新達到平衡，從而促進腦卒中后運動功能恢復[19]。目前關于 tDCS 改善腦卒中后上肢功能障礙的康復機制尚不確切，普遍認為：tDCS 通過對神經元靜息膜電位閾下電位的調節，誘導 N-甲基-D-天冬氨酸受體功能發生極性-依賴性修飾，從而增加突觸的可塑性[20]。此外，tDCS 還可改變局部腦血流，增加作用于初級運動皮質相應區域的腦血流灌注，并通過調節局部皮質和腦網聯系等途徑來調節腦功能[21]。
本研究結果顯示，VR 技術有助于改善腦卒中患者上肢功能和 ADL 能力。肖湘等[22]研究納入 35 例腦卒中患者，分別給予 VR 訓練和作業治療，4 周后發現 VR 訓練改善腦卒中后上肢運動功能的療效更優，與我們的前期研究結果一致[23]。我們認為：① 基于游戲情景互動形式的 VR 訓練具一定的娛樂性，有較好的試、聽覺體驗，讓原本枯燥的重復動作變得生動有趣，有利于提高患者的積極性和依從性[24]。② 訓練期間患者可得到他人贊賞和激勵，能體驗到自我價值的存在，給予患者極大的鼓舞和信心[25]。③VR 的反復強化訓練可通過感覺運動系統向中樞神經不斷輸入刺激，促進腦卒中患者皮質功能重組，提高中樞神經系統可塑性[26]。
本研究結果提示，tDCS 聯合 VR 改善恢復期腦卒中患者上肢功能和 ADL 的效果較單一的 tDCS 或 VR 治療更優。Lee 等[7]研究顯示，tDCS 聯合 VR 訓練可促進亞急性期腦卒中患者上肢運動障礙改善，本研究結果與其一致。另一項研究發現 tDCS 聯合 VR 可改善治療腦卒中后上肢功能障礙，但與單一的 VR 治療比較差異無統計學意義，可能原因是該研究只是單中心的個案試驗，且樣本量僅有 20 例、干預時間僅為 13 min、療程僅有 3 周等，研究結果稍欠說服力[8]。本研究納入對象為恢復期腦卒中患者，且 tDCS 結合 VR 的聯合療法展示了一定的優勢，除上述提及的 tDCS 和 VR 各自優勢外，可能原因還包括：tDCS 的中樞干預可促進功能腦區激活，提高神經可塑性；VR 訓練的外周干預可強化感覺與運動控制模式對中樞的正性反饋與輸入，促進腦功能重塑，兩者相輔相成，共同促進上肢功能改善[27]。賈杰[28-29]認為，基于“中樞-外周-中樞”閉合環路模式，可有效利用中樞與外周干預之間的有機融合，形成“閉環”式信息反饋，共同作用于特定或功能相關腦區，從而更有利于腦卒中后上肢運動功能的恢復。Hatem 等[30]研究顯示，上肢運動功能的提高可促進 ADL 能力的改善，說明患者可通過大量的日常生活訓練及主動運動學習將習得的技能類化到日常生活中。Schaefer 等[31]給予腦卒中患者大量特定的重復性進食、穿衣等動作訓練，結果發現患者的進食、穿衣活動得到明顯改善，表明長期堅持 ADL 訓練并在日常生活中自覺運用，可使患者的日常活動量逐步增加，從而改善 ADL 能力。
本研究結果表明，盡管 tDCS 和 VR 均可一定程度改善腦卒中后上肢運動功能和 ADL 能力，但兩者并無顯著性差異。說明 tDCS 和 VR 在本研究中的康復療效相當，另一方面，也可能與本研究樣本量較小、評估指標不夠敏感有關，故無法體現出兩者的療效差異，將來可通過改善研究的設計來進一步觀察。
本研究存在一些不足之處，比如樣本量較小、療程較短等，無法確定 tDCS 和 VR 對腦卒中患者上肢功能的遠期療效，且未結合腦電圖、功能磁共振成像技術等手段，無法進一步了解腦卒中患者腦功能的恢復機制。
綜上所述，tDCS 聯合 VR 能在一定程度上改善腦卒中患者的上肢功能和 ADL 能力，且療效優于單一的 tDCS 或 VR 治療。該聯合療法具有安全性高、副作用少、患者依從性高等優點，值得臨床推廣及應用。未來可設計大樣本、多中心、增加隨訪環節，并結合電生理、神經影像學等手段的隨機對照試驗，進一步探討 tDCS 和 VR 治療腦卒中后上肢功能障礙的遠期效果和療效機制。
