主動脈瓣狹窄在我國瓣膜性心臟病中占有相當大的比例。該文介紹了 1 例伴有嚴重心肺功能失代償的重度主動脈瓣狹窄患者接受急診經導管主動脈瓣置換術治療。術前采用經食管超聲心動圖進行評估，并通知體外膜肺氧合團隊備臺。術中瓣膜釋放后造影顯示無明顯瓣周漏，有創峰值壓差 7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者術后癥狀完全緩解，院內未發生不良事件，出院后復查心臟彩色多普勒超聲示狹窄解除，未見明顯瓣周漏，心功能改善，肺高壓減輕至中度。該例手術的成功在一定程度上印證了急診經導管主動脈瓣置換術的療效，說明了在嚴謹的評估后急診經導管主動脈瓣置換術或可作為重度主動脈瓣狹窄患者的合理選擇。
引用本文： 邵若宸, 趙振剛, 魏薪, 李怡堅, 李茜, 王子介, 徐原寧, 馮沅, 陳茂. 重度主動脈瓣狹窄致心源性休克患者行急診經導管主動脈瓣置換術一例. 華西醫學, 2020, 35(4): 430-433. doi: 10.7507/1002-0179.202003065 復制
病例介紹 患者，男，63 歲，因“反復呼吸困難 11+ 年，加重伴雙下肢水腫 2 周”于 2018 年 1 月 31 日急診入四川大學華西醫院。入院時體格檢查：體溫 36.5℃，脈搏 56 次/min，呼吸頻率 28 次/min，血壓 80/45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者神志清楚，急性病容，皮膚呈青紫花斑狀改變，心率 56 次/min，端坐呼吸，雙側呼吸運動增強，呼吸急促，雙下肺聞及干濕啰音。入院后急查腦鈉尿肽前體 11 215 pg/mL；心肌標志物：肌紅蛋白 53.08 ng/mL，肌酸激酶同工酶質量 5.02 ng/mL，肌鈣蛋白 T 101.9 ng/L，排除急性心肌梗死；血紅蛋白 158 g/L，排除急性失血性休克。急診心臟彩色多普勒超聲示主動脈瓣平均跨瓣壓差為 47 mm Hg，主動脈瓣前向血流峰值流速為 4.2 m/s，估測肺動脈壓力 86 mm Hg，左心室射血分數 45%（圖 1）。美國胸外科醫師協會評分 9.985%。考慮主動脈瓣重度狹窄合并急性失代償性心力衰竭、心源性休克。予以無創呼吸機輔助通氣后，患者仍有明顯呼吸困難，血管活性藥物難以改善休克血壓。心臟團隊討論后認為患者為外科手術風險極高危，擬于 2018 年 1 月 31 日行急診經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。因考慮患者為極高危患者，術前通知體外膜肺氧合團隊備臺。因患者無法完成 CT 檢查，采用經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）做術前評估（圖 2），結果顯示：主動脈瓣環周長為 94.6 mm，平均內徑為 30.13 mm，竇部周長為 116.6 mm，竇管結合部周長為 96.8 mm，左冠狀動脈高度為 17.0 mm，右冠狀動脈高度為 18.76 mm。麻醉評估后采取插管全身麻醉方式，術中以 TEE 監測。使用 TAV8-21/26 mm 球囊進行預擴，同時行主動脈根部造影，未見明顯反流，球囊擴張后患者血壓 112/60 mm Hg。根據 TEE 測量結果及預擴球囊大小，選擇 29 mm Venus A 瓣膜（杭州啟明醫療器械有限公司）。瓣膜釋放后造影示無明顯瓣周漏，有創峰值壓差 7 mm Hg（圖 3）。患者術后恢復良好，院內未發生不良事件，出院時臨床癥狀完全緩解。2018 年 3 月復查心臟彩超示主動脈瓣平均跨瓣壓差為 9 mm Hg，主動脈瓣前向血流速度峰值 2.0 m/s，左心室射血分數提升至 49%，估測肺動脈壓力 54 mm Hg。
圖1
患者入院時心臟彩超
提示重度主動脈瓣狹窄
圖2
患者術前 TEE
a. 主動脈瓣環周長為 94.6 mm；b. 竇部周長為 116.6 mm；c. 竇管結合部周長為 96.8 mm
圖3
患者術后主動脈根部造影
顯示無明顯瓣周漏
討論 主動脈瓣狹窄在我國瓣膜性心臟病中占相當大比例[1]。經 10 余年發展，TAVR 已成為外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）的一種可靠的替代方案[2]。伴有嚴重癥狀的主動脈瓣狹窄患者預后差，僅接受藥物治療的患者 1 年死亡率超過 50%，3 年死亡率超過 80%[3]。部分患者病情進展快，接受 SAVR 的術中死亡率較高[4]。對于急性失代償性主動脈瓣狹窄患者，目前較為有效的治療方式包括經皮球囊主動脈瓣成形術（percutaneous balloon aortic valvuloplasty，PBAV）和近年來迅速發展的 TAVR。左心室射血分數降低的患者因發生并發癥的風險高，通常先接受 PBAV 作為 TAVR 或 SAVR 的過渡[5]。但患者行急診 PBAV 與急診 TAVR 后仍有較高的圍手術期病死率[6]。嚴重主動脈瓣狹窄患者在手術過程中常不能耐受血流動力學的急性變化，心源性休克風險很高。緊急體外膜肺氧合可用于 TAVR 或 PBAV，在患者發生危及生命的并發癥時提供血流動力學支持[7]。
術前影像學評估是保證 TAVR 成功的關鍵。術前影像學檢查的核心包括評估瓣膜狹窄程度和明確主動脈根部結構。經胸超聲心動圖可評估心臟整體形態學及功能學狀態，排除重度室間隔肥厚、左心室內血栓、左心室流出道梗阻及重度二尖瓣反流等 TAVR 禁忌證[8]，還可觀察主動脈瓣血流速度、平均跨瓣壓差等主動脈瓣狹窄的一線指標[9]。
主動脈根部影像學評估的核心是測量主動脈瓣環，從而選擇合適的瓣膜型號。瓣膜尺寸不正確可能導致災難性的并發癥，瓣膜型號過大可能導致瓣環破裂、冠狀動脈阻塞，瓣膜型號過小可能出現瓣膜移位或嚴重瓣周漏[10]。在擇期 TAVR 中，多排螺旋（multi-detector CT，MDCT）為 TAVR 術前瓣膜型號評估的首選影像學方法。但急性失代償期患者無法平臥，不能耐受 CT 檢查，因此多選用實時三維 TEE（three-dimensional TEE，3D TEE）進行評估。與二維 TEE（two-dimensional TEE，2D TEE）相比，實時 3D TEE 測量主動脈瓣環徑線更為精確[11]。在瓣環是橢圓形而非圓形時，2D TEE 通常會低估瓣環和左心室流出道的大小[12]。Smith 等[13]使用2D TEE 和 3D TEE 測量主動脈瓣環徑，結果分別為（22.5±2.2）、（23.0±2.0） mm（P=0.004）。多個臨床研究均認可 3D TEE 可作為有 MDCT 禁忌證患者的有效替代方法。Vaquerizo 等[14]的研究表明，與 MDCT 相比，3D TEE 測量瓣環的周徑和面積均偏小，3D TEE 和 MDCT 測量值的百分比差異約為 9%，但作者仍認為可在 MDCT 不可用時使用 3D TEE 測量瓣環參數。Husser 等[15]發現 3D TEE 評估的主動脈瓣環周徑和面積明顯小于 MDCT，但在瓣環矢狀徑的測量上，MDCT 和 3D TEE 都能很好地預測植入瓣膜的大小，并獲得了良好的手術效果，但 2D TEE 比 3D TEE 的瓣環矢狀徑測量值要小得多［（21.7±2.1）vs.（22.3±2.1）mm，P<0001］。國內亦有文獻報道使用 eSie Valves 三維自動定量分析系統測量主動脈瓣環徑及主動脈根部結構，與 MDCT 相應測量值比較差異無統計學意義[16-17]。主動脈根部的其他結構的測量上，Jánosi 等[18]的研究顯示 92% 患者可利用實時 3D TEE 精確測量主動脈環到左冠狀動脈開口的距離。Gloria 等[19]的研究表明 3D TEE 可以準確估計瓣環與冠狀動脈開口距離等數據，可成為 MDCT 的有效替代方案。本例中 3D TEE 對主動脈瓣環及主動脈根部的結構進行了準確判定，對人工瓣膜型號的選擇以及瓣膜置入的決策起了至關重要的作用。
在手術策略選擇上，PBAV 可緩解臨床癥狀，但單純接受 PBAV 的重度主動脈瓣狹窄患者的遠期預后較差，行過渡性 PBAV 后早期和中期臨床預后良好，可為急重癥主動脈瓣狹窄患者進行 SAVR 或 TAVR 贏得寶貴的過渡期[20]。一項納入 811 例重癥主動脈瓣狹窄患者的多中心研究顯示，在接近1 年的隨訪中，30.9% 的患者在 PBAV 后接受了 TAVR，15.8% 的患者在 PBAV 后接受了 SAVR[21]。
急診 TAVR 的適用人群包括重度主動脈瓣狹窄導致出現藥物治療難以糾正的急性失代償性心力衰竭的患者[22]，或嚴重心功能失代償伴頑固肺水腫或心源性休克需要兒茶酚胺治療、心肺復蘇或機械通氣治療患者[6]。對 SAVR 手術風險較高的患者，急診 TAVR 可能是可行的治療策略。Frerker 等[23]報道的急性失代償性主動脈瓣狹窄合并心源性休克而行急診 TAVR 的患者中，術后 30 d（33.3% vs. 7.7%，P<0.000 1）及隨訪 1 年時的病死率（40.7% vs. 17.3%，P=0.000 9）明顯高于擇期 TAVR 的患者，排除所有在 TAVR 術后 30 d 內死亡的患者，一旦患者存活超過 30 d，這 2 種治療方式之間的術后 1 年時患者生存率并無差異，表明與擇期 TAVR 相比，急診 TAVR 后患者的遠期預后較差，但其臨床結局仍可接受。
PBAV 或 TAVR 術中可使用機械循環支持設備挽救致命并發癥，在出現血流動力學不穩定的情況下完成操作。文獻已報道包括體外循環、主動脈內球囊反搏、體外膜肺氧合等多種設備均可用于 TAVR 手術[24]。體外膜肺氧合是一種成熟的技術，可為嚴重呼吸衰竭或嚴重難治性心源性休克患者提供緊急循環支持，其優點包括技術簡單、操作快速、體積較小，便于在導管室的有限空間內使用，價格也相對較低[25]。本例患者伴有嚴重肺高壓和左心室射血分數下降，使用球囊進行預擴后可能因急性主動脈瓣反流致血流動力學不穩定，從而導致心臟驟停。一旦發生這種情況，可立即啟動體外膜肺氧合支持，以穩定血流動力學狀態，為 TAVR 團隊選擇合適尺寸瓣膜及進行精確定位爭取寶貴的時間。
急診 TAVR 術為非常規手術，為外科手術風險高危、伴有心源性休克或急性失代償性心力衰竭的重度主動脈瓣狹窄患者進行急診 TAVR 需要完備的心臟瓣膜病團隊的體系支撐。本例手術的成功在一定程度上印證了急診 TAVR 的療效，說明了急診 TAVR 在嚴謹的評估后或可作為重度主動脈瓣狹窄患者的合理選擇。
病例介紹 患者，男，63 歲，因“反復呼吸困難 11+ 年，加重伴雙下肢水腫 2 周”于 2018 年 1 月 31 日急診入四川大學華西醫院。入院時體格檢查：體溫 36.5℃，脈搏 56 次/min，呼吸頻率 28 次/min，血壓 80/45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者神志清楚，急性病容，皮膚呈青紫花斑狀改變，心率 56 次/min，端坐呼吸，雙側呼吸運動增強，呼吸急促，雙下肺聞及干濕啰音。入院后急查腦鈉尿肽前體 11 215 pg/mL；心肌標志物：肌紅蛋白 53.08 ng/mL，肌酸激酶同工酶質量 5.02 ng/mL，肌鈣蛋白 T 101.9 ng/L，排除急性心肌梗死；血紅蛋白 158 g/L，排除急性失血性休克。急診心臟彩色多普勒超聲示主動脈瓣平均跨瓣壓差為 47 mm Hg，主動脈瓣前向血流峰值流速為 4.2 m/s，估測肺動脈壓力 86 mm Hg，左心室射血分數 45%（圖 1）。美國胸外科醫師協會評分 9.985%。考慮主動脈瓣重度狹窄合并急性失代償性心力衰竭、心源性休克。予以無創呼吸機輔助通氣后，患者仍有明顯呼吸困難，血管活性藥物難以改善休克血壓。心臟團隊討論后認為患者為外科手術風險極高危，擬于 2018 年 1 月 31 日行急診經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。因考慮患者為極高危患者，術前通知體外膜肺氧合團隊備臺。因患者無法完成 CT 檢查，采用經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）做術前評估（圖 2），結果顯示：主動脈瓣環周長為 94.6 mm，平均內徑為 30.13 mm，竇部周長為 116.6 mm，竇管結合部周長為 96.8 mm，左冠狀動脈高度為 17.0 mm，右冠狀動脈高度為 18.76 mm。麻醉評估后采取插管全身麻醉方式，術中以 TEE 監測。使用 TAV8-21/26 mm 球囊進行預擴，同時行主動脈根部造影，未見明顯反流，球囊擴張后患者血壓 112/60 mm Hg。根據 TEE 測量結果及預擴球囊大小，選擇 29 mm Venus A 瓣膜（杭州啟明醫療器械有限公司）。瓣膜釋放后造影示無明顯瓣周漏，有創峰值壓差 7 mm Hg（圖 3）。患者術后恢復良好，院內未發生不良事件，出院時臨床癥狀完全緩解。2018 年 3 月復查心臟彩超示主動脈瓣平均跨瓣壓差為 9 mm Hg，主動脈瓣前向血流速度峰值 2.0 m/s，左心室射血分數提升至 49%，估測肺動脈壓力 54 mm Hg。
圖1
患者入院時心臟彩超
提示重度主動脈瓣狹窄
圖2
患者術前 TEE
a. 主動脈瓣環周長為 94.6 mm；b. 竇部周長為 116.6 mm；c. 竇管結合部周長為 96.8 mm
圖3
患者術后主動脈根部造影
顯示無明顯瓣周漏
討論 主動脈瓣狹窄在我國瓣膜性心臟病中占相當大比例[1]。經 10 余年發展，TAVR 已成為外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）的一種可靠的替代方案[2]。伴有嚴重癥狀的主動脈瓣狹窄患者預后差，僅接受藥物治療的患者 1 年死亡率超過 50%，3 年死亡率超過 80%[3]。部分患者病情進展快，接受 SAVR 的術中死亡率較高[4]。對于急性失代償性主動脈瓣狹窄患者，目前較為有效的治療方式包括經皮球囊主動脈瓣成形術（percutaneous balloon aortic valvuloplasty，PBAV）和近年來迅速發展的 TAVR。左心室射血分數降低的患者因發生并發癥的風險高，通常先接受 PBAV 作為 TAVR 或 SAVR 的過渡[5]。但患者行急診 PBAV 與急診 TAVR 后仍有較高的圍手術期病死率[6]。嚴重主動脈瓣狹窄患者在手術過程中常不能耐受血流動力學的急性變化，心源性休克風險很高。緊急體外膜肺氧合可用于 TAVR 或 PBAV，在患者發生危及生命的并發癥時提供血流動力學支持[7]。
術前影像學評估是保證 TAVR 成功的關鍵。術前影像學檢查的核心包括評估瓣膜狹窄程度和明確主動脈根部結構。經胸超聲心動圖可評估心臟整體形態學及功能學狀態，排除重度室間隔肥厚、左心室內血栓、左心室流出道梗阻及重度二尖瓣反流等 TAVR 禁忌證[8]，還可觀察主動脈瓣血流速度、平均跨瓣壓差等主動脈瓣狹窄的一線指標[9]。
主動脈根部影像學評估的核心是測量主動脈瓣環，從而選擇合適的瓣膜型號。瓣膜尺寸不正確可能導致災難性的并發癥，瓣膜型號過大可能導致瓣環破裂、冠狀動脈阻塞，瓣膜型號過小可能出現瓣膜移位或嚴重瓣周漏[10]。在擇期 TAVR 中，多排螺旋（multi-detector CT，MDCT）為 TAVR 術前瓣膜型號評估的首選影像學方法。但急性失代償期患者無法平臥，不能耐受 CT 檢查，因此多選用實時三維 TEE（three-dimensional TEE，3D TEE）進行評估。與二維 TEE（two-dimensional TEE，2D TEE）相比，實時 3D TEE 測量主動脈瓣環徑線更為精確[11]。在瓣環是橢圓形而非圓形時，2D TEE 通常會低估瓣環和左心室流出道的大小[12]。Smith 等[13]使用2D TEE 和 3D TEE 測量主動脈瓣環徑，結果分別為（22.5±2.2）、（23.0±2.0） mm（P=0.004）。多個臨床研究均認可 3D TEE 可作為有 MDCT 禁忌證患者的有效替代方法。Vaquerizo 等[14]的研究表明，與 MDCT 相比，3D TEE 測量瓣環的周徑和面積均偏小，3D TEE 和 MDCT 測量值的百分比差異約為 9%，但作者仍認為可在 MDCT 不可用時使用 3D TEE 測量瓣環參數。Husser 等[15]發現 3D TEE 評估的主動脈瓣環周徑和面積明顯小于 MDCT，但在瓣環矢狀徑的測量上，MDCT 和 3D TEE 都能很好地預測植入瓣膜的大小，并獲得了良好的手術效果，但 2D TEE 比 3D TEE 的瓣環矢狀徑測量值要小得多［（21.7±2.1）vs.（22.3±2.1）mm，P<0001］。國內亦有文獻報道使用 eSie Valves 三維自動定量分析系統測量主動脈瓣環徑及主動脈根部結構，與 MDCT 相應測量值比較差異無統計學意義[16-17]。主動脈根部的其他結構的測量上，Jánosi 等[18]的研究顯示 92% 患者可利用實時 3D TEE 精確測量主動脈環到左冠狀動脈開口的距離。Gloria 等[19]的研究表明 3D TEE 可以準確估計瓣環與冠狀動脈開口距離等數據，可成為 MDCT 的有效替代方案。本例中 3D TEE 對主動脈瓣環及主動脈根部的結構進行了準確判定，對人工瓣膜型號的選擇以及瓣膜置入的決策起了至關重要的作用。
在手術策略選擇上，PBAV 可緩解臨床癥狀，但單純接受 PBAV 的重度主動脈瓣狹窄患者的遠期預后較差，行過渡性 PBAV 后早期和中期臨床預后良好，可為急重癥主動脈瓣狹窄患者進行 SAVR 或 TAVR 贏得寶貴的過渡期[20]。一項納入 811 例重癥主動脈瓣狹窄患者的多中心研究顯示，在接近1 年的隨訪中，30.9% 的患者在 PBAV 后接受了 TAVR，15.8% 的患者在 PBAV 后接受了 SAVR[21]。
急診 TAVR 的適用人群包括重度主動脈瓣狹窄導致出現藥物治療難以糾正的急性失代償性心力衰竭的患者[22]，或嚴重心功能失代償伴頑固肺水腫或心源性休克需要兒茶酚胺治療、心肺復蘇或機械通氣治療患者[6]。對 SAVR 手術風險較高的患者，急診 TAVR 可能是可行的治療策略。Frerker 等[23]報道的急性失代償性主動脈瓣狹窄合并心源性休克而行急診 TAVR 的患者中，術后 30 d（33.3% vs. 7.7%，P<0.000 1）及隨訪 1 年時的病死率（40.7% vs. 17.3%，P=0.000 9）明顯高于擇期 TAVR 的患者，排除所有在 TAVR 術后 30 d 內死亡的患者，一旦患者存活超過 30 d，這 2 種治療方式之間的術后 1 年時患者生存率并無差異，表明與擇期 TAVR 相比，急診 TAVR 后患者的遠期預后較差，但其臨床結局仍可接受。
PBAV 或 TAVR 術中可使用機械循環支持設備挽救致命并發癥，在出現血流動力學不穩定的情況下完成操作。文獻已報道包括體外循環、主動脈內球囊反搏、體外膜肺氧合等多種設備均可用于 TAVR 手術[24]。體外膜肺氧合是一種成熟的技術，可為嚴重呼吸衰竭或嚴重難治性心源性休克患者提供緊急循環支持，其優點包括技術簡單、操作快速、體積較小，便于在導管室的有限空間內使用，價格也相對較低[25]。本例患者伴有嚴重肺高壓和左心室射血分數下降，使用球囊進行預擴后可能因急性主動脈瓣反流致血流動力學不穩定，從而導致心臟驟停。一旦發生這種情況，可立即啟動體外膜肺氧合支持，以穩定血流動力學狀態，為 TAVR 團隊選擇合適尺寸瓣膜及進行精確定位爭取寶貴的時間。
急診 TAVR 術為非常規手術，為外科手術風險高危、伴有心源性休克或急性失代償性心力衰竭的重度主動脈瓣狹窄患者進行急診 TAVR 需要完備的心臟瓣膜病團隊的體系支撐。本例手術的成功在一定程度上印證了急診 TAVR 的療效，說明了急診 TAVR 在嚴謹的評估后或可作為重度主動脈瓣狹窄患者的合理選擇。
