病例介紹　患者，男，80 歲，因“呼吸困難 3⁺ 個月，加重 1 周”于 2014 年 12 月 29 日入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病史 10⁺ 年。入院前 3⁺ 個月患者出現明顯呼吸困難，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，于當地醫院治療后好轉出院；入院前 1 周患者呼吸困難再次加重，夜間無法平臥休息，伴雙下肢輕度水腫，遂至我院就診。入院體格檢查：血壓 95/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），端坐呼吸，雙下肺可聞及大量濕啰音，心率 74 次/min，律齊，主動脈瓣聽診區可聞及 4/6 級雙期雜音，其余瓣膜聽診區未聞及病理性雜音及心包摩擦音，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院后輔助檢查示：氨基末端腦鈉肽前體>35 000 pg/mL，血紅蛋白 93 g/L，估算腎小球濾過率 25.7 mL/（min·1.73 m²）；術前超聲心動圖示：① 主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）（重度）反流（重度），瓣葉增厚、鈣化，開放明顯受限，呈功能二葉式，關閉可見裂隙；主動脈瓣最大流速 5.4 m/s，平均跨瓣壓差 70 mm Hg（圖 1）。② 左心室增大，升主動脈明顯增寬，室間增厚，左心室后壁稍厚。升主動脈 40 mm，室間隔厚度 15 mm，左心室后壁厚度 11 mm，左心室內徑 70 mm，左心室射血分數 48%。術前 CT（圖 2）示：主動脈瓣為三葉瓣結構，巨大瓣環徑（瓣環周長 99.6 mm，瓣環最大徑 32.55 mm）、瓣膜嚴重鈣化（鈣化積分 1 318.1 mm³），左右冠狀動脈開口至竇底的距離分別為 17.5、15.5 mm，3 個瓣葉主動脈竇直徑分別為 41.96、36.39、36.10 mm，美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分為 8.7%。考慮患者為高齡男性，紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅳ級，左心室射血分數 48%，合并慢性阻塞性肺疾病、貧血及腎功能不全，STS 評分高，系外科手術高危對象，心臟瓣膜團隊討論后決定行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）治療。

圖1 術前超聲心動圖

重度 AS（跨瓣峰流速 5.4 m/s，平均跨瓣壓差 70 mm Hg）

圖選項

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圖2 術前 CT

a. 瓣環周長 99.6 mm，大小 32.55 mm×28.6 mm；b. 主動脈竇周長 131.8 mm，大小 41.96 mm×36.39 mm×36.10 mm；c. 左冠狀動脈高度 17.5 mm，右冠狀動脈高度 15.5 mm；d. 極重度鈣化（鈣化積分 1 318.1 mm³）

圖選項

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2014 年 12 月 31 日，患者在不插管全身麻醉下行 TAVR（圖 3），術中采用經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）監測。常規術前準備后，予 23 mm 球囊預擴，預擴后右冠狀動脈顯示欠清，可能有阻擋風險，于右冠狀動脈置入冠狀動脈導絲保護。隨后于病變瓣膜處植入 29 mm Venus A 瓣膜（杭州啟明醫療器械有限公司），植入后主動脈根部造影見大量反流，TTE 發現反流來源于瓣周且瓣膜形態欠佳。予以 23 mm 球囊后擴，擴張后瓣膜形態改善，反流減輕為少量瓣周漏。同時，主動脈根部造影見右冠狀動脈清晰顯影，撤出保護導絲。術后 2 d 行超聲心動圖顯示主動脈瓣位人工瓣瓣架穩定，瓣葉活動好，瓣周未見異常回聲附著；人工主動脈瓣前向血流最大流速為 2.0 m/s，平均跨瓣壓差 10 mm Hg，人工瓣周少量反流，余瓣膜口兩側未見明顯異常血流信號。患者于2015 年 1 月 10 日出院，出院時自覺癥狀明顯緩解，NYHA 心功能分級Ⅱ級，氨基末端腦鈉肽前體降至 3 687 pg/mL。術后 2 年復查超聲心動圖示平均跨瓣壓差 14 mm Hg，輕度瓣周漏，左心室內徑 54 mm，左心室射血分數 65%。

圖3 手術過程中主動脈根部造影

a. 首次主動脈根部造影；b. 23 mm 球囊預擴；c. 冠狀動脈造影；d. 植入 29 mm Venus A-Valve；e. 釋放 Venus A-Valve；f. 主動脈根部造影；g. 23 mm 球囊后擴；h. 主動脈根部造影

圖選項

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討論　AS 是常見的心臟瓣膜病，隨著年齡的增長，因局部嚴重鈣化引起的 AS 發病率明顯上升。隨著技術的進步，TAVR 現已成為無法進行外科手術的重度 AS 患者的標準治療和外科手術高風險 AS 患者的有效替代治療，且適應人群已擴展至外科手術中低危患者^[1]。這也意味著更多 AS 患者將被納入 TAVR 適應人群，更復雜的瓣膜解剖將進入大眾視野，例如該例巨大瓣環徑合并嚴重鈣化 AS。

目前國內外對大瓣環徑未有明確定義，國外文獻報道中多將瓣環徑大于 29 mm 的主動脈瓣瓣環納入大瓣環徑范疇^[2-3]，而國內大瓣環徑 AS 患者的 TAVR 手術相關報道則比較少。國內人工瓣膜推薦行 TAVR 的瓣環周長參考范圍為 53～92 mm，而該例患者瓣環周長為 99.6 mm，遠超過所推薦瓣環上限值。鈣化型 AS 在我國常見，大于 75 歲的人群中 AS 患病率高達 12.4%，重度 AS 的患病率可達 3.4%^[4]。嚴重瓣膜鈣化使病變處人工瓣與原主動脈瓣環縫合不全，是 TAVR 術后發生瓣周漏最常見的危險因素；同時，在植入人工瓣膜時嚴重瓣膜鈣化也易使瓣環撕裂，導致心包填塞等。

對于該例巨大瓣環徑合并嚴重鈣化的 AS 患者而言，TAVR 手術的難點主要在于瓣膜型號選擇、是否采用前后球囊擴張、冠狀動脈保護以及鈣化風險的評估。

合適的人工瓣膜可降低主動脈根部破裂、冠狀動脈阻塞和瓣周漏等風險。選擇瓣膜時需參考瓣環直徑、主動脈根部與左心室流出道結構、瓣葉情況、冠狀動脈開口高度、鈣化程度及分布等^[5]。對于特殊主動脈根部形態，《2017 年美國成人主動脈瓣狹窄患者行經導管主動脈瓣置換術臨床決策路徑專家共識》也提出優選建議，比如瓣環或左心室流出道鈣化較重時，瓣膜置入后瓣環破裂可能性大，可優選具有外包裙邊以及環上瓣設計的自膨脹型瓣膜^[6]。王璽等^[7]回顧性分析四川大學華西醫院 2012 年 4 月—2019 年 1 月接受 TAVR 治療且植入瓣膜為 Venus A-Valve 或進口瓣膜的重度 AS 患者資料，結論顯示 Venus A-Valve 的術后效果不劣于進口瓣膜。根據瓣環徑大小，該患者應選擇 32 mm 瓣膜，但其主動脈瓣鈣化非常嚴重且瓣葉間鈣化融合明顯，人工瓣膜錨定點需選定為瓣環以上區域，可考慮選擇 29 mm 瓣膜以降低人工瓣膜過大、咬合不好而引起大量瓣周漏的風險，且有回顧性研究顯示 29 mm 瓣膜應用于瓣環徑大于其推薦瓣環徑值的 AS 患者是安全和可行的^[2]。該例患者術中對 23 mm 球囊預擴張反應良好，確定選用 29 mm 的 Venus A-Valve。

球囊預擴張可幫助術者了解冠狀動脈的實際情況及其對球囊擴張的反應，評估植入人工瓣膜對冠狀動脈的影響，制定冠狀動脈保護策略，確定最終植入瓣膜的大小等^[8-9]。結合瓣膜部位鈣化增生程度、瓣葉形態、術前瓣口面積及流速、是否需球囊擴張觀察球囊腰部及根部造影反流量輔助選擇瓣膜型號等評估后確定是否行球囊預擴張。選擇球囊型號時主要參考術前 CT 瓣環內徑，通常應避免選擇超過瓣環短徑型號的球囊，防止造成瓣環破裂，尤其是合并瓣環鈣化的患者。擴張時需仔細觀察所通過球囊擴張形態有無腰征、有無反流等，結合術前 CT 確定最終植入瓣膜尺寸；判斷冠狀動脈阻塞風險，如球囊撐起時（尤其冠狀動脈開口低的情況），觀察瓣膜移位對冠狀動脈開口有無影響；再次觀察瓣上錨定區域結構，確定最終瓣膜釋放策略等。術前為該例患者初步選定 29 mm 瓣膜，結合患者瓣膜重度鈣化及主動脈根部解剖特點，選擇 23 mm 球囊進行預擴張。該例患者預擴張時顯示無明顯腰征等，提示 29 mm 瓣膜可較順利通過瓣環。

冠狀動脈阻塞是 TAVR 術后少見但致命的并發癥，發生率約 1%，死亡率可達 40% ^[10]。冠狀動脈阻塞常見高危因素有冠狀動脈開口距離瓣環水平小于 10 mm、自身主動脈瓣瓣葉長度大于冠狀動脈開口高度、瓣葉上有大塊團狀鈣化、主動脈竇較窄、球囊擴張時主動脈根部造影示冠狀動脈受壓等^[11]。Riberiro 等^[12]的回顧性研究顯示 TAVR 出現阻擋冠狀動脈開口的平均左冠狀動脈高度為（10.6±2.1）mm，平均竇部直徑為（28.1±3.8）mm。該例患者術前 CT 示左右冠狀動脈高度均大于 15 mm，主動脈竇直徑均在 35～45 mm 之間，提示患者發生冠狀動脈阻塞的風險相對較小，但其三葉主動脈瓣形態略微畸形，右冠狀動脈竇鈣化重，且右冠狀動脈開口位置接近右冠狀動脈竇和無冠狀動脈竇的對合部，術中球囊預擴張時主動脈根部造影顯示右冠狀動脈主干血流受限，提示有阻塞風險，予置入導絲保護右冠狀動脈。

球囊后擴張可擴張瓣膜支架系統，使瓣膜展開更充分，降低跨瓣壓差，減少瓣周漏，提高瓣膜壽命；但球囊直徑不能超過瓣環直徑，且部分高位釋放后的后擴張可能會帶離瓣膜，同時后擴張進行塑形時可能因擠壓作用引起瓣環損傷破裂，導致心包填塞等^[13-14]。Sathananthan 等^[15]通過一項體外實驗研究評估了過度擴張對人工瓣膜功能的影響，結果顯示過度擴張后的 29 mm 瓣膜仍具有相對正常的瓣葉活動和優異的流體力學功能。該例患者植入 29 mm 瓣膜后造影見大量反流，TTE 發現反流來源于瓣周且瓣膜形態不佳，提示瓣膜未充分展開，結合該患者主動脈瓣解剖特點及預擴張時對 23 mm 球囊反應情況，選用 23 mm 球囊進行后擴張。出院時該患者自覺癥狀明顯緩解，術后 2 d 及 2 年復查超聲心動圖示輕度瓣周漏。

對于大瓣環徑合并嚴重鈣化 AS 患者而言，TAVR 術中操作與其他類別的 AS 患者無明顯差別，手術方案制定的關鍵在于瓣膜和球囊尺寸的選擇；此外，在釋放瓣膜時大瓣環徑 AS 患者有更大的瓣膜移位風險，多選用可回收系統，若釋放位置不佳則回收后重置以取得較好的手術效果和提高手術成功率。該例患者 TAVR 的成功說明在謹慎的術前評估之后，可考慮將不能耐受外科換瓣手術的大瓣環徑合并嚴重鈣化 AS 患者納入 TAVR 適應人群。目前國內對類似該例 AS 患者的 TAVR 報道較少，未來仍需要更多研究以指導和優化手術方案的制定。

病例介紹　患者，男，80 歲，因“呼吸困難 3⁺ 個月，加重 1 周”于 2014 年 12 月 29 日入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病史 10⁺ 年。入院前 3⁺ 個月患者出現明顯呼吸困難，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，于當地醫院治療后好轉出院；入院前 1 周患者呼吸困難再次加重，夜間無法平臥休息，伴雙下肢輕度水腫，遂至我院就診。入院體格檢查：血壓 95/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），端坐呼吸，雙下肺可聞及大量濕啰音，心率 74 次/min，律齊，主動脈瓣聽診區可聞及 4/6 級雙期雜音，其余瓣膜聽診區未聞及病理性雜音及心包摩擦音，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院后輔助檢查示：氨基末端腦鈉肽前體>35 000 pg/mL，血紅蛋白 93 g/L，估算腎小球濾過率 25.7 mL/（min·1.73 m²）；術前超聲心動圖示：① 主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）（重度）反流（重度），瓣葉增厚、鈣化，開放明顯受限，呈功能二葉式，關閉可見裂隙；主動脈瓣最大流速 5.4 m/s，平均跨瓣壓差 70 mm Hg（圖 1）。② 左心室增大，升主動脈明顯增寬，室間增厚，左心室后壁稍厚。升主動脈 40 mm，室間隔厚度 15 mm，左心室后壁厚度 11 mm，左心室內徑 70 mm，左心室射血分數 48%。術前 CT（圖 2）示：主動脈瓣為三葉瓣結構，巨大瓣環徑（瓣環周長 99.6 mm，瓣環最大徑 32.55 mm）、瓣膜嚴重鈣化（鈣化積分 1 318.1 mm³），左右冠狀動脈開口至竇底的距離分別為 17.5、15.5 mm，3 個瓣葉主動脈竇直徑分別為 41.96、36.39、36.10 mm，美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分為 8.7%。考慮患者為高齡男性，紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅳ級，左心室射血分數 48%，合并慢性阻塞性肺疾病、貧血及腎功能不全，STS 評分高，系外科手術高危對象，心臟瓣膜團隊討論后決定行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）治療。

圖1 術前超聲心動圖

重度 AS（跨瓣峰流速 5.4 m/s，平均跨瓣壓差 70 mm Hg）

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圖2 術前 CT

a. 瓣環周長 99.6 mm，大小 32.55 mm×28.6 mm；b. 主動脈竇周長 131.8 mm，大小 41.96 mm×36.39 mm×36.10 mm；c. 左冠狀動脈高度 17.5 mm，右冠狀動脈高度 15.5 mm；d. 極重度鈣化（鈣化積分 1 318.1 mm³）

圖選項

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2014 年 12 月 31 日，患者在不插管全身麻醉下行 TAVR（圖 3），術中采用經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）監測。常規術前準備后，予 23 mm 球囊預擴，預擴后右冠狀動脈顯示欠清，可能有阻擋風險，于右冠狀動脈置入冠狀動脈導絲保護。隨后于病變瓣膜處植入 29 mm Venus A 瓣膜（杭州啟明醫療器械有限公司），植入后主動脈根部造影見大量反流，TTE 發現反流來源于瓣周且瓣膜形態欠佳。予以 23 mm 球囊后擴，擴張后瓣膜形態改善，反流減輕為少量瓣周漏。同時，主動脈根部造影見右冠狀動脈清晰顯影，撤出保護導絲。術后 2 d 行超聲心動圖顯示主動脈瓣位人工瓣瓣架穩定，瓣葉活動好，瓣周未見異常回聲附著；人工主動脈瓣前向血流最大流速為 2.0 m/s，平均跨瓣壓差 10 mm Hg，人工瓣周少量反流，余瓣膜口兩側未見明顯異常血流信號。患者于2015 年 1 月 10 日出院，出院時自覺癥狀明顯緩解，NYHA 心功能分級Ⅱ級，氨基末端腦鈉肽前體降至 3 687 pg/mL。術后 2 年復查超聲心動圖示平均跨瓣壓差 14 mm Hg，輕度瓣周漏，左心室內徑 54 mm，左心室射血分數 65%。

圖3 手術過程中主動脈根部造影

a. 首次主動脈根部造影；b. 23 mm 球囊預擴；c. 冠狀動脈造影；d. 植入 29 mm Venus A-Valve；e. 釋放 Venus A-Valve；f. 主動脈根部造影；g. 23 mm 球囊后擴；h. 主動脈根部造影

圖選項

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討論　AS 是常見的心臟瓣膜病，隨著年齡的增長，因局部嚴重鈣化引起的 AS 發病率明顯上升。隨著技術的進步，TAVR 現已成為無法進行外科手術的重度 AS 患者的標準治療和外科手術高風險 AS 患者的有效替代治療，且適應人群已擴展至外科手術中低危患者^[1]。這也意味著更多 AS 患者將被納入 TAVR 適應人群，更復雜的瓣膜解剖將進入大眾視野，例如該例巨大瓣環徑合并嚴重鈣化 AS。

目前國內外對大瓣環徑未有明確定義，國外文獻報道中多將瓣環徑大于 29 mm 的主動脈瓣瓣環納入大瓣環徑范疇^[2-3]，而國內大瓣環徑 AS 患者的 TAVR 手術相關報道則比較少。國內人工瓣膜推薦行 TAVR 的瓣環周長參考范圍為 53～92 mm，而該例患者瓣環周長為 99.6 mm，遠超過所推薦瓣環上限值。鈣化型 AS 在我國常見，大于 75 歲的人群中 AS 患病率高達 12.4%，重度 AS 的患病率可達 3.4%^[4]。嚴重瓣膜鈣化使病變處人工瓣與原主動脈瓣環縫合不全，是 TAVR 術后發生瓣周漏最常見的危險因素；同時，在植入人工瓣膜時嚴重瓣膜鈣化也易使瓣環撕裂，導致心包填塞等。

對于該例巨大瓣環徑合并嚴重鈣化的 AS 患者而言，TAVR 手術的難點主要在于瓣膜型號選擇、是否采用前后球囊擴張、冠狀動脈保護以及鈣化風險的評估。

合適的人工瓣膜可降低主動脈根部破裂、冠狀動脈阻塞和瓣周漏等風險。選擇瓣膜時需參考瓣環直徑、主動脈根部與左心室流出道結構、瓣葉情況、冠狀動脈開口高度、鈣化程度及分布等^[5]。對于特殊主動脈根部形態，《2017 年美國成人主動脈瓣狹窄患者行經導管主動脈瓣置換術臨床決策路徑專家共識》也提出優選建議，比如瓣環或左心室流出道鈣化較重時，瓣膜置入后瓣環破裂可能性大，可優選具有外包裙邊以及環上瓣設計的自膨脹型瓣膜^[6]。王璽等^[7]回顧性分析四川大學華西醫院 2012 年 4 月—2019 年 1 月接受 TAVR 治療且植入瓣膜為 Venus A-Valve 或進口瓣膜的重度 AS 患者資料，結論顯示 Venus A-Valve 的術后效果不劣于進口瓣膜。根據瓣環徑大小，該患者應選擇 32 mm 瓣膜，但其主動脈瓣鈣化非常嚴重且瓣葉間鈣化融合明顯，人工瓣膜錨定點需選定為瓣環以上區域，可考慮選擇 29 mm 瓣膜以降低人工瓣膜過大、咬合不好而引起大量瓣周漏的風險，且有回顧性研究顯示 29 mm 瓣膜應用于瓣環徑大于其推薦瓣環徑值的 AS 患者是安全和可行的^[2]。該例患者術中對 23 mm 球囊預擴張反應良好，確定選用 29 mm 的 Venus A-Valve。

球囊預擴張可幫助術者了解冠狀動脈的實際情況及其對球囊擴張的反應，評估植入人工瓣膜對冠狀動脈的影響，制定冠狀動脈保護策略，確定最終植入瓣膜的大小等^[8-9]。結合瓣膜部位鈣化增生程度、瓣葉形態、術前瓣口面積及流速、是否需球囊擴張觀察球囊腰部及根部造影反流量輔助選擇瓣膜型號等評估后確定是否行球囊預擴張。選擇球囊型號時主要參考術前 CT 瓣環內徑，通常應避免選擇超過瓣環短徑型號的球囊，防止造成瓣環破裂，尤其是合并瓣環鈣化的患者。擴張時需仔細觀察所通過球囊擴張形態有無腰征、有無反流等，結合術前 CT 確定最終植入瓣膜尺寸；判斷冠狀動脈阻塞風險，如球囊撐起時（尤其冠狀動脈開口低的情況），觀察瓣膜移位對冠狀動脈開口有無影響；再次觀察瓣上錨定區域結構，確定最終瓣膜釋放策略等。術前為該例患者初步選定 29 mm 瓣膜，結合患者瓣膜重度鈣化及主動脈根部解剖特點，選擇 23 mm 球囊進行預擴張。該例患者預擴張時顯示無明顯腰征等，提示 29 mm 瓣膜可較順利通過瓣環。

冠狀動脈阻塞是 TAVR 術后少見但致命的并發癥，發生率約 1%，死亡率可達 40% ^[10]。冠狀動脈阻塞常見高危因素有冠狀動脈開口距離瓣環水平小于 10 mm、自身主動脈瓣瓣葉長度大于冠狀動脈開口高度、瓣葉上有大塊團狀鈣化、主動脈竇較窄、球囊擴張時主動脈根部造影示冠狀動脈受壓等^[11]。Riberiro 等^[12]的回顧性研究顯示 TAVR 出現阻擋冠狀動脈開口的平均左冠狀動脈高度為（10.6±2.1）mm，平均竇部直徑為（28.1±3.8）mm。該例患者術前 CT 示左右冠狀動脈高度均大于 15 mm，主動脈竇直徑均在 35～45 mm 之間，提示患者發生冠狀動脈阻塞的風險相對較小，但其三葉主動脈瓣形態略微畸形，右冠狀動脈竇鈣化重，且右冠狀動脈開口位置接近右冠狀動脈竇和無冠狀動脈竇的對合部，術中球囊預擴張時主動脈根部造影顯示右冠狀動脈主干血流受限，提示有阻塞風險，予置入導絲保護右冠狀動脈。

球囊后擴張可擴張瓣膜支架系統，使瓣膜展開更充分，降低跨瓣壓差，減少瓣周漏，提高瓣膜壽命；但球囊直徑不能超過瓣環直徑，且部分高位釋放后的后擴張可能會帶離瓣膜，同時后擴張進行塑形時可能因擠壓作用引起瓣環損傷破裂，導致心包填塞等^[13-14]。Sathananthan 等^[15]通過一項體外實驗研究評估了過度擴張對人工瓣膜功能的影響，結果顯示過度擴張后的 29 mm 瓣膜仍具有相對正常的瓣葉活動和優異的流體力學功能。該例患者植入 29 mm 瓣膜后造影見大量反流，TTE 發現反流來源于瓣周且瓣膜形態不佳，提示瓣膜未充分展開，結合該患者主動脈瓣解剖特點及預擴張時對 23 mm 球囊反應情況，選用 23 mm 球囊進行后擴張。出院時該患者自覺癥狀明顯緩解，術后 2 d 及 2 年復查超聲心動圖示輕度瓣周漏。

對于大瓣環徑合并嚴重鈣化 AS 患者而言，TAVR 術中操作與其他類別的 AS 患者無明顯差別，手術方案制定的關鍵在于瓣膜和球囊尺寸的選擇；此外，在釋放瓣膜時大瓣環徑 AS 患者有更大的瓣膜移位風險，多選用可回收系統，若釋放位置不佳則回收后重置以取得較好的手術效果和提高手術成功率。該例患者 TAVR 的成功說明在謹慎的術前評估之后，可考慮將不能耐受外科換瓣手術的大瓣環徑合并嚴重鈣化 AS 患者納入 TAVR 適應人群。目前國內對類似該例 AS 患者的 TAVR 報道較少，未來仍需要更多研究以指導和優化手術方案的制定。