病例介紹　患者，男，81 歲，因“活動后氣促 2 個月，加重 20 d”于 2018 年 5 月 24 日入院。患者既往于 6 年前診斷膀胱癌，于 2 余年前行腹腔鏡膀胱癌根治術；有心房顫動病史 2 年，口服華法林抗凝治療。患者入院體格檢查：體溫 36.3℃，脈搏 55 次/min，呼吸 26 次/min，血壓 115/54 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性；雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音；心界向左下擴大，心尖搏動向左下移位，呈抬舉樣，心率 80 次/min，律不齊，第一心音強弱不等，主動脈瓣第二聽診區可聞及柔和嘆氣樣遞減型舒張早期雜音，橈動脈可捫及水沖脈，雙側股動脈可聞及槍擊音，毛細血管搏動征陽性，雙下肢輕度水腫。實驗室檢查：氨基末端腦鈉肽 600 pg/mL；超敏心肌肌鈣蛋白-T 26.3 ng/L；國際標準化比值 1.93。心臟彩色多普勒超聲（彩超）提示（圖 1）：① 主動脈瓣葉稍增厚，交界處局部輕度鈣化，舒張期無冠狀動脈瓣脫入左心室流出道，致瓣葉關閉錯位、明顯裂隙；② 主動脈瓣環徑約 18 mm，主動脈瓣最大流速為 2.4 m/s，平均跨瓣壓差為 23 mm Hg，主動脈瓣下大量反流；③ 左心室舒張末內徑為 58 mm，主動脈竇部內徑為 35 mm，左心室收縮功能測值 58%。主動脈根部多排螺旋計算機斷層掃描（multi-detector-row computed tomography，MDCT）血管造影示（圖 2）：瓣環為橢圓形，瓣環周長 74.04 mm，平均內徑 23.19 mm，主動脈竇直徑 30.61 mm×35.41 mm×35.50 mm，左心室流出道內徑 18.24×31.84 mm，左冠狀動脈開口高度 14.65 mm，右冠狀動脈開口高度 17.35 mm。美國胸外科醫師學會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分為 10.679%。綜上患者診斷：① 心臟瓣膜病、主動脈瓣重度反流、心臟長大、心房纖顫、心功能Ⅲ級；② 肺部感染；③ 膀胱癌根治術后。患者入院后經抗感染、利尿、抗凝、控制心室率等治療，癥狀稍好轉。心臟瓣膜團隊經術前評估與討論，認為外科手術風險高，擬行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。

圖1 術前心臟彩超評估

a. 主動脈瓣最大流速為 2.4 m/s，平均跨瓣壓差為 23 mm Hg；b. 主動脈瓣葉稍增厚，交界處局部輕度鈣化；c. 瓣下大量反流

圖選項

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圖2 術前 MDCT 評估

a. 主動脈瓣環周長 74.04 mm，平均內徑 23.19 mm；b. 主動脈竇直徑 30.61 mm×35.41 mm×35.50 mm；c. 左冠狀動脈開口高度 14.65 mm；d. 右冠狀動脈開口高度 17.35 mm

圖選項

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手術過程：手術靜脈復合麻醉后，穿刺右側頸內靜脈，植入漂浮起搏電極，測試起搏參數良好；穿刺左側股動脈，置入動脈鞘管，經左側動脈鞘管導入豬尾導管至無冠狀動脈瓣處造影，可見主動脈瓣重度反流（圖 3a）；穿刺右側股動脈并置入 18F 鞘管，通過術前 MDCT 及術中造影評估，選擇 29﹟Venus A-Valve 自膨式主動脈瓣膜（杭州啟明醫療器械有限公司），經右側股動脈導入人工瓣膜，反復行主動脈根部造影并及時調整瓣膜位置（圖 3b），在右心室起搏輔助下逐步緩慢釋放瓣膜（圖 3c）。造影可見主動脈瓣血流通暢，無明顯瓣周漏及反流（圖 3d），術中超聲提示人工瓣膜工作正常；拔除雙側股動脈鞘，血管閉合器縫合血管。

圖3 手術操作過程血管造影

a. 豬尾導管于無冠狀動脈瓣處造影可見大量反流；b. 反復行主動脈根部造影并及時調整瓣膜位置；c. 瓣膜完全釋放；d. 造影可見主動脈瓣血流通暢，無明顯瓣周漏及反流

圖選項

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患者術后癥狀明顯改善，術后 5 d 心臟彩超提示（圖 4）：人工主動脈瓣最大流速為 1.9 m/s，平均跨瓣壓差為 10 mm Hg，有效瓣口面積 1.89 m²，瓣周微量反流。患者術后 1 周于 2018 年 5 月 30 日出院，繼續予以抗凝、控制心室率、利尿、改善心室重構等治療。術后半年患者復查心臟彩超提示：左心室舒張末內徑 45 mm，瓣周未見明顯異常回聲，左心室收縮功能測值 66%。

圖4 術后心臟彩超評估

人工主動脈瓣最大流速為 1.9 m/s，平均跨瓣壓差為 10 mm Hg

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討論　主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）是常見的心臟瓣膜疾病之一，歐美國家的主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）發病率高于 AR^[1]。Pan 等^[2]通過對我國單中心 315 884 例行心臟彩超檢查的患者的主動脈瓣疾病檢出率進行的統計分析表明，AR 的檢出率高于 AS，同時隨著年齡的增加，重度主動脈瓣反流（severe aortic regurgitation，SAR）的檢出率逐漸提高。而有癥狀的慢性 SAR 預后極差，保守治療的年病死率超過 20%^[3]。根據 2014 的美國心臟學會/美國心臟病學會心瓣膜病管理指南推薦，對于有癥狀、左心室收縮功能下降或嚴重的左心室擴大的 AR 患者，外科主動脈瓣置換術仍為首選治療方案^[4]。然而，年齡較大、合并基礎疾病較多等外科手術高風險的患者，常常無法耐受外科開胸換瓣手術，就需要有效的治療措施來改善患者生存質量及延長生存時間。

TAVR 如今已廣泛應用于 AS 的治療，但目前為止，TAVR 手術治療單純性主動脈瓣反流（pure native aortic valve regurgitation，NAVR）仍為超適應證應用。TAVR 手術治療 NAVR 的挑戰可能主要在于：AR 患者瓣環直徑常較大，超過現有的可選擇的人工瓣膜型號，導致在器械選擇上出現困難^[5]；AR 患者瓣葉、瓣環鈣化的相對較少，手術過程中人工瓣膜的定位和錨定相對更加困難，容易出現人工瓣膜的定位不準確或釋放后移位，使得術中需要植入第 2 枚瓣膜的發生率增加，同時也增加了術中及術后瓣周漏的發生風險^[6-7]。此外，嚴重的 AR 常與主動脈根部或升主動脈擴張同時存在，治療需要外科手術干預^[8]。目前國內外相關的大樣本研究較少，缺乏充足的臨床證據和合理的應用指征。Yousef 等^[7]通過對 2002 年—2016 年間發表的 31 項研究進行的 meta 分析指出，接受 TAVR 治療的 30 d 和 1 年的全因死亡率分別為 9.6% 和 20.0%（其中因心血管疾病死亡率分別為 3.8% 和 10.1%），與 AS 相關研究^[9]的數據相近。根據 VARC-2 標準，植入成功率為 86.3%，低于 AS 接受 TAVR 治療的數據，主要的失敗原因可能在于瓣膜釋放位置不準確（3.4%）、出現中-大量瓣周漏（4.6%）及需要植入第 2 個瓣膜（11.3%）等情況的發生^[7]。而相比于 AS 接受 TAVR 治療的研究，AR 接受 TAVR 治療，30 d 內卒中發生率更低（1.5%），這可能與 AR 患者主動脈瓣鈣化較少有關。而該 meta 研究^[7]納入的樣本中使用的第 1 代瓣膜，絕大多數為自膨式瓣膜，這可能與自膨式瓣膜有更多的型號選擇有關，也反映了這種類型的瓣膜在無鈣化、擴張的主動脈瓣環上具有更好的穩定性。可以看出，TAVR 治療 NAVR 是具有安全性和可行性的，同時減低術中及術后并發癥也是目前需解決的問題。近年來，第 2 代瓣膜（new generation devices，NGD）也在不斷發展，一些關于 NGD 和第 1 代瓣膜（early generation devices，EGD）安全性和成功率比較的研究指出，在二者相似的安全性下，NGD 植入成功率要大于 EGD，術后瓣周漏及第 2 個瓣膜的植入率小于 EGD^{[6, 10-11]}。一項關于使用 Lotus Valve 行 TAVR 手術治療 AR 的病例報道中提出^[12]，術中若定位不準確或未充分錨定，可通過 Lotus Valve 瓣膜具有釋放后可再回收的特性，減少瓣周漏等并發癥的發生。這或許是未來通過 TAVR 手術治療 NAVR 在器械發展方面的可行方向。

本例患者系高齡患者，合并多項基礎疾病，STS 評分≥8%，為外科手術高危患者，藥物保守治療效果差，預后不好，TAVR 手術為患者積極干預的唯一選擇。經術前彩超及 CT 評估，患者瓣環局部交界處有輕度鈣化，主動脈瓣存在輕度狹窄，為瓣膜在術中的準確定位和成功錨定提供了可能性。Venus A-Valve 自膨式瓣膜因其設計特點，徑向支撐力強^[13]，根據術前 CT 對于瓣環內徑測量，選擇稍大型號的瓣膜，有助于增加瓣環處的徑向支撐力，減少釋放后瓣膜移位發生的可能性，最終患者瓣膜固定良好，無明顯瓣周漏的發生。

對于外科手術風險高的重度 NAVR 患者，保守治療預后較差，外科手術風險較高，TAVR 成為此類患者的可行選擇。但由于 AR 患者瓣膜解剖結構的特點，使得手術的難度增加，同時國內外應用經驗有限，缺乏明確的臨床證據和應用指征。所以，對于外科高風險的 NAVR 患者，在瓣膜選擇、術中操作上我們需要積累更多的經驗；同時，開發適用于 NAVR 解剖特點的可經外周血管置入的瓣膜系統是未來的發展方向。

病例介紹　患者，男，81 歲，因“活動后氣促 2 個月，加重 20 d”于 2018 年 5 月 24 日入院。患者既往于 6 年前診斷膀胱癌，于 2 余年前行腹腔鏡膀胱癌根治術；有心房顫動病史 2 年，口服華法林抗凝治療。患者入院體格檢查：體溫 36.3℃，脈搏 55 次/min，呼吸 26 次/min，血壓 115/54 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性；雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音；心界向左下擴大，心尖搏動向左下移位，呈抬舉樣，心率 80 次/min，律不齊，第一心音強弱不等，主動脈瓣第二聽診區可聞及柔和嘆氣樣遞減型舒張早期雜音，橈動脈可捫及水沖脈，雙側股動脈可聞及槍擊音，毛細血管搏動征陽性，雙下肢輕度水腫。實驗室檢查：氨基末端腦鈉肽 600 pg/mL；超敏心肌肌鈣蛋白-T 26.3 ng/L；國際標準化比值 1.93。心臟彩色多普勒超聲（彩超）提示（圖 1）：① 主動脈瓣葉稍增厚，交界處局部輕度鈣化，舒張期無冠狀動脈瓣脫入左心室流出道，致瓣葉關閉錯位、明顯裂隙；② 主動脈瓣環徑約 18 mm，主動脈瓣最大流速為 2.4 m/s，平均跨瓣壓差為 23 mm Hg，主動脈瓣下大量反流；③ 左心室舒張末內徑為 58 mm，主動脈竇部內徑為 35 mm，左心室收縮功能測值 58%。主動脈根部多排螺旋計算機斷層掃描（multi-detector-row computed tomography，MDCT）血管造影示（圖 2）：瓣環為橢圓形，瓣環周長 74.04 mm，平均內徑 23.19 mm，主動脈竇直徑 30.61 mm×35.41 mm×35.50 mm，左心室流出道內徑 18.24×31.84 mm，左冠狀動脈開口高度 14.65 mm，右冠狀動脈開口高度 17.35 mm。美國胸外科醫師學會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分為 10.679%。綜上患者診斷：① 心臟瓣膜病、主動脈瓣重度反流、心臟長大、心房纖顫、心功能Ⅲ級；② 肺部感染；③ 膀胱癌根治術后。患者入院后經抗感染、利尿、抗凝、控制心室率等治療，癥狀稍好轉。心臟瓣膜團隊經術前評估與討論，認為外科手術風險高，擬行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。

圖1 術前心臟彩超評估

a. 主動脈瓣最大流速為 2.4 m/s，平均跨瓣壓差為 23 mm Hg；b. 主動脈瓣葉稍增厚，交界處局部輕度鈣化；c. 瓣下大量反流

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圖2 術前 MDCT 評估

a. 主動脈瓣環周長 74.04 mm，平均內徑 23.19 mm；b. 主動脈竇直徑 30.61 mm×35.41 mm×35.50 mm；c. 左冠狀動脈開口高度 14.65 mm；d. 右冠狀動脈開口高度 17.35 mm

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手術過程：手術靜脈復合麻醉后，穿刺右側頸內靜脈，植入漂浮起搏電極，測試起搏參數良好；穿刺左側股動脈，置入動脈鞘管，經左側動脈鞘管導入豬尾導管至無冠狀動脈瓣處造影，可見主動脈瓣重度反流（圖 3a）；穿刺右側股動脈并置入 18F 鞘管，通過術前 MDCT 及術中造影評估，選擇 29﹟Venus A-Valve 自膨式主動脈瓣膜（杭州啟明醫療器械有限公司），經右側股動脈導入人工瓣膜，反復行主動脈根部造影并及時調整瓣膜位置（圖 3b），在右心室起搏輔助下逐步緩慢釋放瓣膜（圖 3c）。造影可見主動脈瓣血流通暢，無明顯瓣周漏及反流（圖 3d），術中超聲提示人工瓣膜工作正常；拔除雙側股動脈鞘，血管閉合器縫合血管。

圖3 手術操作過程血管造影

a. 豬尾導管于無冠狀動脈瓣處造影可見大量反流；b. 反復行主動脈根部造影并及時調整瓣膜位置；c. 瓣膜完全釋放；d. 造影可見主動脈瓣血流通暢，無明顯瓣周漏及反流

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患者術后癥狀明顯改善，術后 5 d 心臟彩超提示（圖 4）：人工主動脈瓣最大流速為 1.9 m/s，平均跨瓣壓差為 10 mm Hg，有效瓣口面積 1.89 m²，瓣周微量反流。患者術后 1 周于 2018 年 5 月 30 日出院，繼續予以抗凝、控制心室率、利尿、改善心室重構等治療。術后半年患者復查心臟彩超提示：左心室舒張末內徑 45 mm，瓣周未見明顯異常回聲，左心室收縮功能測值 66%。

圖4 術后心臟彩超評估

人工主動脈瓣最大流速為 1.9 m/s，平均跨瓣壓差為 10 mm Hg

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討論　主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）是常見的心臟瓣膜疾病之一，歐美國家的主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）發病率高于 AR^[1]。Pan 等^[2]通過對我國單中心 315 884 例行心臟彩超檢查的患者的主動脈瓣疾病檢出率進行的統計分析表明，AR 的檢出率高于 AS，同時隨著年齡的增加，重度主動脈瓣反流（severe aortic regurgitation，SAR）的檢出率逐漸提高。而有癥狀的慢性 SAR 預后極差，保守治療的年病死率超過 20%^[3]。根據 2014 的美國心臟學會/美國心臟病學會心瓣膜病管理指南推薦，對于有癥狀、左心室收縮功能下降或嚴重的左心室擴大的 AR 患者，外科主動脈瓣置換術仍為首選治療方案^[4]。然而，年齡較大、合并基礎疾病較多等外科手術高風險的患者，常常無法耐受外科開胸換瓣手術，就需要有效的治療措施來改善患者生存質量及延長生存時間。

TAVR 如今已廣泛應用于 AS 的治療，但目前為止，TAVR 手術治療單純性主動脈瓣反流（pure native aortic valve regurgitation，NAVR）仍為超適應證應用。TAVR 手術治療 NAVR 的挑戰可能主要在于：AR 患者瓣環直徑常較大，超過現有的可選擇的人工瓣膜型號，導致在器械選擇上出現困難^[5]；AR 患者瓣葉、瓣環鈣化的相對較少，手術過程中人工瓣膜的定位和錨定相對更加困難，容易出現人工瓣膜的定位不準確或釋放后移位，使得術中需要植入第 2 枚瓣膜的發生率增加，同時也增加了術中及術后瓣周漏的發生風險^[6-7]。此外，嚴重的 AR 常與主動脈根部或升主動脈擴張同時存在，治療需要外科手術干預^[8]。目前國內外相關的大樣本研究較少，缺乏充足的臨床證據和合理的應用指征。Yousef 等^[7]通過對 2002 年—2016 年間發表的 31 項研究進行的 meta 分析指出，接受 TAVR 治療的 30 d 和 1 年的全因死亡率分別為 9.6% 和 20.0%（其中因心血管疾病死亡率分別為 3.8% 和 10.1%），與 AS 相關研究^[9]的數據相近。根據 VARC-2 標準，植入成功率為 86.3%，低于 AS 接受 TAVR 治療的數據，主要的失敗原因可能在于瓣膜釋放位置不準確（3.4%）、出現中-大量瓣周漏（4.6%）及需要植入第 2 個瓣膜（11.3%）等情況的發生^[7]。而相比于 AS 接受 TAVR 治療的研究，AR 接受 TAVR 治療，30 d 內卒中發生率更低（1.5%），這可能與 AR 患者主動脈瓣鈣化較少有關。而該 meta 研究^[7]納入的樣本中使用的第 1 代瓣膜，絕大多數為自膨式瓣膜，這可能與自膨式瓣膜有更多的型號選擇有關，也反映了這種類型的瓣膜在無鈣化、擴張的主動脈瓣環上具有更好的穩定性。可以看出，TAVR 治療 NAVR 是具有安全性和可行性的，同時減低術中及術后并發癥也是目前需解決的問題。近年來，第 2 代瓣膜（new generation devices，NGD）也在不斷發展，一些關于 NGD 和第 1 代瓣膜（early generation devices，EGD）安全性和成功率比較的研究指出，在二者相似的安全性下，NGD 植入成功率要大于 EGD，術后瓣周漏及第 2 個瓣膜的植入率小于 EGD^{[6, 10-11]}。一項關于使用 Lotus Valve 行 TAVR 手術治療 AR 的病例報道中提出^[12]，術中若定位不準確或未充分錨定，可通過 Lotus Valve 瓣膜具有釋放后可再回收的特性，減少瓣周漏等并發癥的發生。這或許是未來通過 TAVR 手術治療 NAVR 在器械發展方面的可行方向。

本例患者系高齡患者，合并多項基礎疾病，STS 評分≥8%，為外科手術高危患者，藥物保守治療效果差，預后不好，TAVR 手術為患者積極干預的唯一選擇。經術前彩超及 CT 評估，患者瓣環局部交界處有輕度鈣化，主動脈瓣存在輕度狹窄，為瓣膜在術中的準確定位和成功錨定提供了可能性。Venus A-Valve 自膨式瓣膜因其設計特點，徑向支撐力強^[13]，根據術前 CT 對于瓣環內徑測量，選擇稍大型號的瓣膜，有助于增加瓣環處的徑向支撐力，減少釋放后瓣膜移位發生的可能性，最終患者瓣膜固定良好，無明顯瓣周漏的發生。

對于外科手術風險高的重度 NAVR 患者，保守治療預后較差，外科手術風險較高，TAVR 成為此類患者的可行選擇。但由于 AR 患者瓣膜解剖結構的特點，使得手術的難度增加，同時國內外應用經驗有限，缺乏明確的臨床證據和應用指征。所以，對于外科高風險的 NAVR 患者，在瓣膜選擇、術中操作上我們需要積累更多的經驗；同時，開發適用于 NAVR 解剖特點的可經外周血管置入的瓣膜系統是未來的發展方向。