引用本文： 陳麗, 唐亮, 戴燕瓊, 劉詔. 懸吊運動治療對痙攣型偏癱腦性癱瘓患兒步行能力的療效分析. 華西醫學, 2022, 37(1): 62-65. doi: 10.7507/1002-0179.202003060 復制
腦性癱瘓（腦癱）主要表現為運動功能障礙、手功能障礙、言語功能障礙、異常姿勢，伴或不伴有感知覺異常和智力缺陷等[1]。我國腦癱的發病率為 1.8‰～6.0‰，其中腦癱兒童中有 60%～70%為痙攣型腦癱[2]。痙攣型偏癱腦癱患兒由于一側肢體痙攣及功能障礙，導致其出現不同程度的步態異常，常見的步態異常包括下肢旋轉畸形、馬蹄足畸形、偏癱步態、跳躍步態、僵硬步態等[3]。步態異常是阻礙患兒日常生活活動和導致其殘疾的主要原因，但目前缺乏能夠改善異常步態的非常有效的治療方法[4]。懸吊運動治療（sling exercise therapy，SET）是一種新興的增強核心區域肌群肌力的方法，該療法通過懸吊帶將身體部分或全部懸吊起來，在人體處于不穩定狀態下進行主動訓練，以改善肌肉及運動功能，增加本體感覺功能，增強軀干核心肌群力量，提高身體平衡能力和協調能力[5-6]。本研究通過在痙攣型偏癱腦癱患兒中應用 SET，觀察其對患兒下肢痙攣程度、平衡能力和行、走、跑、跳能力的作用，探討 SET 對痙攣型偏癱腦癱患兒步行能力的臨床療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
利用 Stata 軟件計算出每組所需樣本量為 18 例，選取 2018 年 7 月－2019 年 7 月上海市兒童醫院康復科就診的患兒 36 例。納入標準（全部滿足）：① 符合 2015 年全國腦癱診斷及痙攣型偏癱腦癱分型標準[1]；② 年齡 2～4 歲；③ 能理解簡單動作指令，主動配合完成全部訓練；④ 能獨立行走 5 m 以上；⑤ 家屬簽署知情同意書。排除標準（滿足任意一條）：① 伴有嚴重關節、肌肉等器質性病變；② 6 個月內接受過肉毒毒素注射、口服巴氯芬等降低肌張力治療。安排專人對患兒進行編號，運用 SPSS 22.0 軟件 R 隨機數將患兒分為常規治療組（n=18）和 SET 組（n=18）。該研究為國家衛生計生委醫院管理研究所小兒腦癱科學康復體系建設研究項目，上海市兒童醫院為該項目的試點醫院，研究經國家衛生計生委醫院管理研究所倫理委員會審查通過（編號為 201802）。
1.2 方法
1.2.1 常規治療組
主要采用 Bobath 療法、Halliwick 技術、關節松動技術、肌力訓練、姿勢控制訓練和體位轉換訓練等，40 min/次，5 次/周，連續 3 個月[3]。
1.2.2 SET 組
在常規治療的基礎上聯合 SET 進行康復訓練。SET 的目的主要是加強核心肌群控制能力以及加強患側較弱的肌肉力量與控制能力[7]。本次訓練主要針對患側下肢及核心軀干的肌肉力量與控制，包括以下主要訓練動作：① 俯臥位時伸髖動作訓練，讓患兒處于俯臥位，腹部下方放置懸吊帶，懸吊起上半身，雙上肢支撐于床面上，然后將另一根懸吊帶放置在健側膝關節下方，懸吊起健側下肢，治療師控制住患兒骨盆，讓患兒患側進行髖關節后伸維持訓練，盡量與健側同一高度，等長收縮加強臀大肌肌力及控制，20～30 s/次，逐漸加長時間。② 仰臥位時橋式訓練，該動作由雙橋動作向單橋動作過渡。雙橋即患兒仰臥位，將兩根懸吊帶放置于腘窩處懸吊起下肢，進行抬臀訓練，抬起時盡量使身體及大腿處于一直線上，20～30 次一組；單橋即對于雙橋動作能力較強的患兒進行單橋訓練，患兒仰臥位，將懸吊帶懸吊起患側下肢，進行患側抬臀訓練，20～30 次一組。③ 側臥位時髖關節內收訓練，患兒上半身側臥位于楔形墊上，雙手抱于胸前，健側在上，患側在下，將懸吊帶懸吊于健側膝關節處，懸吊起健側下肢，讓患兒患側下肢進行髖關節內收訓練，訓練時治療師控制住患兒上半身，盡量讓患兒身體保持一直線。由于偏癱患兒患側下肢常常處于外展外旋位，該法在側臥位時加強患側下肢內收肌肌力，以糾正患側下肢異常姿勢。④ 臥位時伸膝動作訓練，讓患兒處于仰臥位，頭部、腰部下方放置懸吊帶，頭部下方可另外放置花生球以支撐保護頭部，懸吊起上半身及頭部，然后將另一根懸吊帶放置在健側膝關節下方，懸吊起健側下肢并處于伸膝位，治療師控制住患兒骨盆，讓患兒身體處于一直線上，讓患兒患側髖關節不動，膝關節進行伸膝維持訓練，盡量與健側保持在同一高度，等長收縮加強股四頭肌肌力及控制，20～30 s/次，逐漸加長時間。
1.3 療效評估
治療前及治療 3 個月后的療效評估均由同一名經過規范化培訓后考核合格的康復技師完成。評估內容包括：① Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）[8]，通過觀察多種功能活動來評價患者重心轉移的能力，對患者坐、站位時的動、靜態平衡進行全面檢查，將平衡功能從易到難分為 14 項，最低分為 0 分，最高分為 56 分，分數越高說明平衡能力越好；② 臨床痙攣指數（Clinical Spasticity Index，CSI）[9]，主要用于腦損傷和脊髓損傷后下肢痙攣的評定，該指數包括陣攣、肌張力和腱反射3 個方面，總分為 16 分，13～16 分為重度痙攣，10～12 分為中度痙攣，0～9 分為輕度痙攣，分數越高說明痙攣程度越重；③ 粗大運動功能測量（Gross Motor Function Measure，GMFM）-88 項是評估腦癱兒童粗大運動功能變化的臨床方法[10]，其中 E 功能區為行走與跑、跳功能區，分為 14 項，最低 0 分，最高 72 分，分數越高說明運動能力越強。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組內比較采用配對 t 檢驗，組間比較采用成組 t 檢驗。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用 Fisher 確切概率法。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患兒一般資料比較
本研究納入的 36 例患兒中，男 18 例，女 18 例；平均年齡（2.61±0.58）歲；左側偏癱 16 例，右偏癱 20 例。兩組患兒的性別、年齡和偏癱側差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
兩組患兒一般資料比較（n=18）
2.2 兩組患兒療效及安全性評價
治療前，兩組患兒 BBS、CSI、GMFM-88 項 E 功能區評分差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患兒 BBS、GMFM-88 項 E 功能區評分較治療前提高，CSI 較治療前降低，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，兩組患兒 BBS 和 CSI 差異無統計學意義（P>0.05），SET 組 GMFM-88 項 E 功能區評分高于常規治療組（P<0.05）。SET 組 BBS、CSI、GMFM-88 項 E 功能區評分治療前后差值均高于常規治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。兩組患兒治療前后均未出現嚴重影響生命的突發狀況，治療過程中無患兒出現不良反應。
表2
兩組患兒治療前后 BBS、CSI 及 GMFM-88 項 E 功能區差值比較（n=18，
，分）
3 討論
3.1 改善痙攣型腦癱患兒步行能力的必要性
痙攣型偏癱是最常見的腦癱類型之一[11]，其因一側肢體受累而呈現偏癱代償步態[12]。這一步態具有步行期間運動神經協調性差、步頻高、步幅短、健側支撐相長、擺動相短、穩定性差的特點[13]。Kumar 等[14]研究發現肌肉痙攣和攣縮會導致腦癱患兒的骨骼發生變化，其中脊柱和四肢關節受影響最大。Morrell 等[15]的研究顯示，早期發現腦癱患兒的漸進性畸形后，可及時進行康復治療和預防殘疾的發生。目前針對痙攣型偏癱腦癱患兒異常步態，臨床上主要康復治療技術有 Brunnstrom 技術、Bobath 技術、神經肌肉促進技術、機器人輔助步行訓練、虛擬現實技術等，但療效都不佳[16]。
3.2 SET 的機制
SET 是將部分身體懸吊在懸吊帶上，在不穩定的狀態下對核心肌群進行主動訓練，通過促進人體軀干核心肌群收縮而產生訓練效果，從而達到持久改善肌肉骨骼疾病的目的，其包含診斷評價及治療訓練 2 個系統[17-18]。診斷系統即弱鏈測試（Weak Link Test），在該診斷系統中，評估也是一種治療，所以評估方法也可以作為治療方法；治療系統包括 Neurac 神經肌肉激活技術、關節松動技術、肌肉放松技術、肌肉力量訓練技術等，其核心技術為 Neurac 技術，Neurac 治療的核心是激活失用或失活肌肉，重點是糾正薄弱環節，減少和消除造成疼痛和功能障礙的肌肉超載，其治療作用為提高肌力及耐力，增強軀體核心穩定性，提高感覺運動控制能力[17-18]。
3.3 SET 的療效分析
本研究顯示，治療 3 個月后，兩組患兒 GMFM-88 項 E 功能區（行走與跑、跳功能區）和 BBS 分數隨治療時間延長而不同程度增加，且 SET 組在改善 E 功能區和平衡能力上優于常規治療組，這表明聯合 SET 較常規治療能更有效地改善腦癱患兒行走與跑、跳及平衡功能。兩組患兒 CSI 隨治療時間延長而不同程度減少，且 SET 組改善更明顯，這表明聯合 SET 較常規治療能更有效地改善腦癱患兒下肢痙攣狀態。這些研究結果提示 SET 訓練聯合常規治療能更有效地改善痙攣型偏癱腦癱患兒的行走與跑、跳、平衡能力以及痙攣狀態，從而進一步改善患兒的步行能力，分析其原因可能是 SET 更著重于運動感覺的綜合訓練，強調在不平穩的支撐面進行訓練，可加強髖部深層肌肉及軀體核心肌群肌肉力量，提高身體在靜態和動態平衡中的穩定性[19-22]。Van Criekinge 等[23]研究表明與穩定的支撐面相比，軀干訓練對平衡性能的改善更大，在不穩定的支撐面進行軀干訓練似乎在改善靜態和動態平衡方面優于穩定的支撐面。Morat等[24]的研究也表明 SET 對腹部核心肌群肌力最有效。基于此，我們猜測 SET 通過在不穩定平面增加患兒感覺輸入，激活偏癱側及核心失用的肌肉，加強核心及深層肌肉力量，提高平衡協調性，從而改善痙攣型偏癱腦癱患兒異常步態，提高步行能力。
綜上所述，盡管臨床上針對痙攣型偏癱患兒步行能力的治療方法多種多樣，但 SET 作為一種強化治療的輔助方法能起到很好的治療效果，可發展其成為改善痙攣型偏癱腦癱患兒步行能力的一種常規訓練方法，以改善患兒核心肌群的力量，提高患兒運動的穩定性及協調性，糾正異常姿勢等。然而，有關 SET 改善痙攣型偏癱腦癱患兒步行能力的具體作用機制仍需要更進一步的研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
腦性癱瘓（腦癱）主要表現為運動功能障礙、手功能障礙、言語功能障礙、異常姿勢，伴或不伴有感知覺異常和智力缺陷等[1]。我國腦癱的發病率為 1.8‰～6.0‰，其中腦癱兒童中有 60%～70%為痙攣型腦癱[2]。痙攣型偏癱腦癱患兒由于一側肢體痙攣及功能障礙，導致其出現不同程度的步態異常，常見的步態異常包括下肢旋轉畸形、馬蹄足畸形、偏癱步態、跳躍步態、僵硬步態等[3]。步態異常是阻礙患兒日常生活活動和導致其殘疾的主要原因，但目前缺乏能夠改善異常步態的非常有效的治療方法[4]。懸吊運動治療（sling exercise therapy，SET）是一種新興的增強核心區域肌群肌力的方法，該療法通過懸吊帶將身體部分或全部懸吊起來，在人體處于不穩定狀態下進行主動訓練，以改善肌肉及運動功能，增加本體感覺功能，增強軀干核心肌群力量，提高身體平衡能力和協調能力[5-6]。本研究通過在痙攣型偏癱腦癱患兒中應用 SET，觀察其對患兒下肢痙攣程度、平衡能力和行、走、跑、跳能力的作用，探討 SET 對痙攣型偏癱腦癱患兒步行能力的臨床療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
利用 Stata 軟件計算出每組所需樣本量為 18 例，選取 2018 年 7 月－2019 年 7 月上海市兒童醫院康復科就診的患兒 36 例。納入標準（全部滿足）：① 符合 2015 年全國腦癱診斷及痙攣型偏癱腦癱分型標準[1]；② 年齡 2～4 歲；③ 能理解簡單動作指令，主動配合完成全部訓練；④ 能獨立行走 5 m 以上；⑤ 家屬簽署知情同意書。排除標準（滿足任意一條）：① 伴有嚴重關節、肌肉等器質性病變；② 6 個月內接受過肉毒毒素注射、口服巴氯芬等降低肌張力治療。安排專人對患兒進行編號，運用 SPSS 22.0 軟件 R 隨機數將患兒分為常規治療組（n=18）和 SET 組（n=18）。該研究為國家衛生計生委醫院管理研究所小兒腦癱科學康復體系建設研究項目，上海市兒童醫院為該項目的試點醫院，研究經國家衛生計生委醫院管理研究所倫理委員會審查通過（編號為 201802）。
1.2 方法
1.2.1 常規治療組
主要采用 Bobath 療法、Halliwick 技術、關節松動技術、肌力訓練、姿勢控制訓練和體位轉換訓練等，40 min/次，5 次/周，連續 3 個月[3]。
1.2.2 SET 組
在常規治療的基礎上聯合 SET 進行康復訓練。SET 的目的主要是加強核心肌群控制能力以及加強患側較弱的肌肉力量與控制能力[7]。本次訓練主要針對患側下肢及核心軀干的肌肉力量與控制，包括以下主要訓練動作：① 俯臥位時伸髖動作訓練，讓患兒處于俯臥位，腹部下方放置懸吊帶，懸吊起上半身，雙上肢支撐于床面上，然后將另一根懸吊帶放置在健側膝關節下方，懸吊起健側下肢，治療師控制住患兒骨盆，讓患兒患側進行髖關節后伸維持訓練，盡量與健側同一高度，等長收縮加強臀大肌肌力及控制，20～30 s/次，逐漸加長時間。② 仰臥位時橋式訓練，該動作由雙橋動作向單橋動作過渡。雙橋即患兒仰臥位，將兩根懸吊帶放置于腘窩處懸吊起下肢，進行抬臀訓練，抬起時盡量使身體及大腿處于一直線上，20～30 次一組；單橋即對于雙橋動作能力較強的患兒進行單橋訓練，患兒仰臥位，將懸吊帶懸吊起患側下肢，進行患側抬臀訓練，20～30 次一組。③ 側臥位時髖關節內收訓練，患兒上半身側臥位于楔形墊上，雙手抱于胸前，健側在上，患側在下，將懸吊帶懸吊于健側膝關節處，懸吊起健側下肢，讓患兒患側下肢進行髖關節內收訓練，訓練時治療師控制住患兒上半身，盡量讓患兒身體保持一直線。由于偏癱患兒患側下肢常常處于外展外旋位，該法在側臥位時加強患側下肢內收肌肌力，以糾正患側下肢異常姿勢。④ 臥位時伸膝動作訓練，讓患兒處于仰臥位，頭部、腰部下方放置懸吊帶，頭部下方可另外放置花生球以支撐保護頭部，懸吊起上半身及頭部，然后將另一根懸吊帶放置在健側膝關節下方，懸吊起健側下肢并處于伸膝位，治療師控制住患兒骨盆，讓患兒身體處于一直線上，讓患兒患側髖關節不動，膝關節進行伸膝維持訓練，盡量與健側保持在同一高度，等長收縮加強股四頭肌肌力及控制，20～30 s/次，逐漸加長時間。
1.3 療效評估
治療前及治療 3 個月后的療效評估均由同一名經過規范化培訓后考核合格的康復技師完成。評估內容包括：① Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）[8]，通過觀察多種功能活動來評價患者重心轉移的能力，對患者坐、站位時的動、靜態平衡進行全面檢查，將平衡功能從易到難分為 14 項，最低分為 0 分，最高分為 56 分，分數越高說明平衡能力越好；② 臨床痙攣指數（Clinical Spasticity Index，CSI）[9]，主要用于腦損傷和脊髓損傷后下肢痙攣的評定，該指數包括陣攣、肌張力和腱反射3 個方面，總分為 16 分，13～16 分為重度痙攣，10～12 分為中度痙攣，0～9 分為輕度痙攣，分數越高說明痙攣程度越重；③ 粗大運動功能測量（Gross Motor Function Measure，GMFM）-88 項是評估腦癱兒童粗大運動功能變化的臨床方法[10]，其中 E 功能區為行走與跑、跳功能區，分為 14 項，最低 0 分，最高 72 分，分數越高說明運動能力越強。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組內比較采用配對 t 檢驗，組間比較采用成組 t 檢驗。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用 Fisher 確切概率法。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患兒一般資料比較
本研究納入的 36 例患兒中，男 18 例，女 18 例；平均年齡（2.61±0.58）歲；左側偏癱 16 例，右偏癱 20 例。兩組患兒的性別、年齡和偏癱側差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
兩組患兒一般資料比較（n=18）
2.2 兩組患兒療效及安全性評價
治療前，兩組患兒 BBS、CSI、GMFM-88 項 E 功能區評分差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患兒 BBS、GMFM-88 項 E 功能區評分較治療前提高，CSI 較治療前降低，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，兩組患兒 BBS 和 CSI 差異無統計學意義（P>0.05），SET 組 GMFM-88 項 E 功能區評分高于常規治療組（P<0.05）。SET 組 BBS、CSI、GMFM-88 項 E 功能區評分治療前后差值均高于常規治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。兩組患兒治療前后均未出現嚴重影響生命的突發狀況，治療過程中無患兒出現不良反應。
表2
兩組患兒治療前后 BBS、CSI 及 GMFM-88 項 E 功能區差值比較（n=18，，分）
3 討論
3.1 改善痙攣型腦癱患兒步行能力的必要性
痙攣型偏癱是最常見的腦癱類型之一[11]，其因一側肢體受累而呈現偏癱代償步態[12]。這一步態具有步行期間運動神經協調性差、步頻高、步幅短、健側支撐相長、擺動相短、穩定性差的特點[13]。Kumar 等[14]研究發現肌肉痙攣和攣縮會導致腦癱患兒的骨骼發生變化，其中脊柱和四肢關節受影響最大。Morrell 等[15]的研究顯示，早期發現腦癱患兒的漸進性畸形后，可及時進行康復治療和預防殘疾的發生。目前針對痙攣型偏癱腦癱患兒異常步態，臨床上主要康復治療技術有 Brunnstrom 技術、Bobath 技術、神經肌肉促進技術、機器人輔助步行訓練、虛擬現實技術等，但療效都不佳[16]。
3.2 SET 的機制
SET 是將部分身體懸吊在懸吊帶上，在不穩定的狀態下對核心肌群進行主動訓練，通過促進人體軀干核心肌群收縮而產生訓練效果，從而達到持久改善肌肉骨骼疾病的目的，其包含診斷評價及治療訓練 2 個系統[17-18]。診斷系統即弱鏈測試（Weak Link Test），在該診斷系統中，評估也是一種治療，所以評估方法也可以作為治療方法；治療系統包括 Neurac 神經肌肉激活技術、關節松動技術、肌肉放松技術、肌肉力量訓練技術等，其核心技術為 Neurac 技術，Neurac 治療的核心是激活失用或失活肌肉，重點是糾正薄弱環節，減少和消除造成疼痛和功能障礙的肌肉超載，其治療作用為提高肌力及耐力，增強軀體核心穩定性，提高感覺運動控制能力[17-18]。
3.3 SET 的療效分析
本研究顯示，治療 3 個月后，兩組患兒 GMFM-88 項 E 功能區（行走與跑、跳功能區）和 BBS 分數隨治療時間延長而不同程度增加，且 SET 組在改善 E 功能區和平衡能力上優于常規治療組，這表明聯合 SET 較常規治療能更有效地改善腦癱患兒行走與跑、跳及平衡功能。兩組患兒 CSI 隨治療時間延長而不同程度減少，且 SET 組改善更明顯，這表明聯合 SET 較常規治療能更有效地改善腦癱患兒下肢痙攣狀態。這些研究結果提示 SET 訓練聯合常規治療能更有效地改善痙攣型偏癱腦癱患兒的行走與跑、跳、平衡能力以及痙攣狀態，從而進一步改善患兒的步行能力，分析其原因可能是 SET 更著重于運動感覺的綜合訓練，強調在不平穩的支撐面進行訓練，可加強髖部深層肌肉及軀體核心肌群肌肉力量，提高身體在靜態和動態平衡中的穩定性[19-22]。Van Criekinge 等[23]研究表明與穩定的支撐面相比，軀干訓練對平衡性能的改善更大，在不穩定的支撐面進行軀干訓練似乎在改善靜態和動態平衡方面優于穩定的支撐面。Morat等[24]的研究也表明 SET 對腹部核心肌群肌力最有效。基于此，我們猜測 SET 通過在不穩定平面增加患兒感覺輸入，激活偏癱側及核心失用的肌肉，加強核心及深層肌肉力量，提高平衡協調性，從而改善痙攣型偏癱腦癱患兒異常步態，提高步行能力。
綜上所述，盡管臨床上針對痙攣型偏癱患兒步行能力的治療方法多種多樣，但 SET 作為一種強化治療的輔助方法能起到很好的治療效果，可發展其成為改善痙攣型偏癱腦癱患兒步行能力的一種常規訓練方法，以改善患兒核心肌群的力量，提高患兒運動的穩定性及協調性，糾正異常姿勢等。然而，有關 SET 改善痙攣型偏癱腦癱患兒步行能力的具體作用機制仍需要更進一步的研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
