患者，男，69 歲，因“胸悶、喘氣 3 個月，加重 2 周”入院。主要臨床診斷：老年退行性心臟瓣膜病、重度主動脈瓣狹窄、重度主動脈瓣反流、重度二尖瓣反流、重度三尖瓣反流、心室電風暴、慢性心力衰竭、紐約心臟協會（NYHA）心功能Ⅳ級。患者在急診室診治過程中突發心室電風暴，心肺復蘇過程中緊急床旁置入體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助循環，血流動力學相對穩定后成功實施了在經食道超聲心動圖指導下急診經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。術后第 5 天撤離 ECMO，術后第 21 天順利出院。TAVR 治療高危主動脈瓣狹窄安全、有效，而 ECMO 支持是該患者心肺復蘇成功的關鍵。
引用本文： 徐承義, 張龍巖, 郭卉, 宋丹, 王波, 華正東, 蘇晞, 何亞峰. 體外循環心肺復蘇后行急診經導管主動脈瓣置換術救治重度主動脈瓣狹窄患者一例. 華西醫學, 2020, 35(4): 412-417. doi: 10.7507/1002-0179.202002387 復制
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是通過血管路徑將人工主動脈瓣植入到病變主動脈瓣處的微創手術，是對于高危主動脈瓣疾病、外科手術禁忌患者的一種安全、有效的介入治療方案。既往研究顯示，高風險患者預防性使用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術可以有效降低 TAVR 術中血流動力學崩潰、惡性心律失常等嚴重并發癥的臨床風險。本文報道了在傳統心肺復蘇不能恢復自主循環或反復心臟驟停而不能維持自主心律時快速實施 V-A ECMO 提供循環及氧合支持，即體外循環心肺復蘇（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）。ECPR 后急診 TAVR 成功救治重度主動脈瓣狹窄的案例鮮有報道。現將我院 2019 年 ECPR 后采用急診 TAVR 成功救治極高危主動脈瓣狹窄合并心室電風暴患者 1 例現報告如下，希望給類似患者的救治提供一定的參考價值。
1 病例介紹
患者，男，69 歲，因“胸悶、喘氣 3 個月，加重 2 周”于 2019 年 9 月 27 日入院。自 2019 年 6 月起患者反復出現胸悶、喘氣，伴乏力，多在爬樓、勞作等活動后發作，休息 10+ min 可緩解，間斷伴有夜間陣發性呼吸困難，下肢不腫，無胸痛、暈厥等不適。入院前 2 周患者癥狀加重，休息時即可發作胸悶、喘氣，夜間反復出現呼吸困難，下肢輕度水腫，無發熱、咳嗽，伴乏力、納差、惡心。患者在當地醫院住院治療，診斷為“主動脈瓣狹窄”，具體不詳，藥物治療不詳，癥狀進展，于入院前 2 d 出現夜間端坐呼吸，下肢水腫加重。2019 年 9 月 27 日患者由當地醫院經 120 急救中心于 15：24 轉診至我院急診室。在急診室由擔架轉至病床時患者突發意識喪失，除顫儀監護示心室顫動，予雙相 200 J 電除顫，心律未轉復，持續徒手胸外按壓，緊急床旁氣管插管行呼吸皮囊加壓氧療，快速轉運至心內科重癥監護室（coronary care unit，CCU）繼續搶救治療。患者既往有慢性阻塞性肺疾病 15 年；2017 年在當地醫院行冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影（computer tomography angiography，CTA）檢查，排除了冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。
入院體格檢查（查體）：持續徒手胸外按壓，意識喪失，無自主呼吸，雙側瞳孔 4 mm，對光反射存在，心肺查體不能配合。更換徒手胸外按壓為機械胸外按壓（美國美敦力菲康心肺復蘇機 LUCAS? 2），呼吸機行機械通氣，靜推胺碘酮 150 mg，每 3 min 靜脈推注腎上腺素 1 mg，并先后電除顫共計 5 次，電除顫后心律轉為逸博心律后不能維持，并再次出現心室顫動。緊急啟動“ECMO 應急小組[1]”。16:00 開始床旁左側股靜脈及股動脈穿刺置管，16:14 完成床旁股靜脈-動脈（V-A）ECMO 循環輔助。ECMO 輔助后停止機械胸外按壓，持續靜脈泵入胺碘酮（1 mg/min）和去甲腎上腺素［0.2 μg/（kg·min）］，約 2 min 后心律轉為竇性心律，右側股動脈穿刺置管行有創血壓監測顯示收縮壓維持在 90～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。16:30 床旁超聲心動圖結果提示主動脈瓣明顯鈣化，收縮期瓣葉開放明顯受限，前向血流增快（跨瓣峰值流速 4.1 m/s，平均跨瓣壓差 64 mm Hg），伴有重度主動脈瓣、二尖瓣及三尖瓣反流，室間隔、左心室壁運動幅度稍減低，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）35%～40%，無心包積液。主要臨床診斷：老年退行性心臟瓣膜病、重度主動脈瓣狹窄、重度主動脈瓣反流、重度二尖瓣反流、重度三尖瓣反流、心室電風暴、慢性心力衰竭、紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能Ⅳ級。
2 專家意見
我將如何治療？
熊恬園，陳茂
四川大學華西醫院心臟內科（成都 610041）
通信作者：陳茂，Email：hmaochen@vip.sina.com
根據病史，本例患者來院時處于心臟驟停及心室電風暴狀態，在傳統心肺復蘇不能恢復自主循環時已及時進行了 ECMO 支持，后續處理關鍵在于糾正病因。急診檢查示老年退行性心臟瓣膜病，重度主動脈瓣狹窄，重度主動脈瓣反流，重度二尖瓣反流，重度三尖瓣反流，此前已排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。具有行急診 TAVR 的指征。
TAVR 術前評估的關鍵之一在于選擇合適的人工瓣膜尺寸，但急診 TAVR 時，往往無法獲得 CT 圖像，此時超聲對主動脈根部及外周血管入路的評估至關重要。本例患者經超聲評估后右側股動脈條件適宜，經食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）示瓣環內徑 24.4 mm，兩側冠狀動脈高度均在 10 mm 以上，左心室流出道、竇部及竇管交界無限制性縮窄，以目前國內使用最多的 Venus A 瓣膜的尺寸表，考慮選擇 29 mm 的瓣膜。需要強調的是，二維的超聲測量往往會低估主動脈瓣瓣環內徑，因此應盡可能在三維重建下測量內徑，且主動脈瓣瓣環常呈橢圓形，以周長推算的內徑將較直接測量的內徑更為準確。另外還應仔細在超聲圖像上判斷瓣葉形態、鈣化多寡及分布等信息。術中還可通過球囊預擴時的主動脈根部造影，輔助判斷瓣膜尺寸選擇是否合適。此類患者若器械植入成功，術后的綜合管理及其余合并癥的處理也將是影響患者預后的重要因素。
美國心臟病學會經導管瓣膜病介入治療（TVT）注冊研究的數據已顯示急診 TAVR 的器械成功率雖然較擇期 TAVR 低，但仍在 90% 以上，臨床結局可接受。因此，如遇類似病例，有條件的單位可以在心臟團隊的配合下盡可能完善臨床和影像學評估后行急診 TAVR，條件欠缺的單位也可以考慮進行主動脈瓣球囊擴張暫時緩解病情。
我將如何治療？
劉先寶
浙江大學醫學院附屬第二醫院心血管內科（杭州 310009）
通信作者：劉先寶，Email：liuxb@zju.edu.cn
該病例極具挑戰性，充分體現了一個成熟 TAVR 團隊的良好協作和綜合處理能力。本病例主要有 2 個特殊情況：① 血流動力學不穩定，需要電除顫、心肺復蘇和循環支持；② 在缺乏有效評估（血管入路和主動脈根部 CTA）的情況下行急診 TAVR。
針對這 2 個特殊情況，我的處理策略如下：① 循環支持。患者在急診室從擔架轉移至病床時發生心室顫動，我的處理和該病例的一致，會在第一時間進行電除顫，并進行心肺復蘇，盡早恢復自主心律和血流動力學。但是患者主動脈瓣的機械性梗阻問題沒有解決，血流動力學難以恢復，及時進行 ECMO 的循環輔助是必要的，并立即啟動急診 TAVR 治療的緊急預案。② 急診 TAVR。因為缺乏 CTA 的精確評估，我們需要應用超聲、造影等綜合評估血管入路和主動脈根部結構。A. 血管入路的評估。a. 首先應用超聲評估雙側股動脈入路，必要時評估頸動脈；b. 超聲引導下穿刺股動脈，后立即進行雙側股動脈造影，并進行后續的血管入路建立，方法同擇期 TAVR。B. 主動脈根部的評估。a. 應用三維心超評估主動脈瓣環大小、主動脈竇大小、冠狀動脈的高度；b. 根據瓣環大小，選擇一個合適的球囊進行球囊測量（balloon sizing），球囊擴張時同時進行主動脈根部造影，輔助瓣膜尺寸的選擇，并同時評估冠狀動脈的風險。該患者 TEE 提示瓣環內徑 24.4 mm，我會選擇 23 mm 的球囊進行預擴張，若球囊有明顯的腰征而沒有反流，則選擇 26 mm 瓣膜，若沒有腰征或有反流選擇 29 mm 瓣膜。選定瓣膜尺寸后，植入的策略同擇期 TAVR。
3 實際治療
3.1 治療
該患者床旁超聲心動圖結果提示主動脈瓣跨瓣峰值流速>4 m/s，平均跨瓣壓差>40 mm Hg，此外，患者合并重度主動脈瓣反流，具備行 TAVR 指征。目前疾病狀態不適合接受 CTA 檢查評估，擬定術中 TEE 結合透視圖像再綜合評估 TAVR 解剖適應證。術前床旁下肢動脈彩色多普勒超聲檢查提示右側股動脈未見狹窄病變，直徑 6.7 mm。
2019 年 9 月 27 日 17:20 在介入導管室開始 TAVR 手術，術前經右側橈動脈路徑行冠動脈造影提示冠狀動脈 3 支血管未見狹窄病變，左冠狀動脈及右冠狀動脈高度分別為 14.2 mm 和 12.7 mm。TEE 評估升主動脈根部解剖結構以及瓣膜結構和功能，瓣環內徑 24.4 mm（圖 1）。TAVR 術中置入 Venus A L29 瓣膜支架（杭州啟明醫療器械有限公司），最終置入深度 7 mm。術后 TEE 測量主動脈瓣峰值流速 2.2 m/s，峰值跨瓣壓差 20 mm Hg，輕度瓣周漏，無主動脈瓣中心性反流（圖 2）。
圖1
TAVR 術中 TEE 評估
a. 左心室流出道內徑 23.0 mm，瓣環內徑 24.4 mm，竇部內徑 30.1 mm，竇管交界 24.0 mm；b. 舒張期重度主動脈瓣反流；c. 收縮期重度二尖瓣反流
圖2
TAVR 術后造影及 TEE 評估
a. 最終造影顯示瓣膜植入深度 7 mm，無明顯主動脈瓣反流，左、右冠狀動脈顯影良好；b. TEE 監測結果顯示無主動脈瓣中心性反流；c. TEE 示輕度瓣周漏；d. TEE 示主動脈瓣峰值流速 2.2 m/s，峰值跨瓣壓差 20 mm Hg
手術入路選擇右側股動脈路徑，外科切開置入 20 Fr 動脈血管鞘；右側橈動脈路徑行冠狀動脈造影以及在主動脈竇部留置豬尾導管；經右側頸靜脈置入臨時起搏器，必要時快速起搏（180 次/min），術后保留臨時起搏器至少 24 h；預裝 Venus A L29 瓣膜支架；定位瓣膜深度 4～6 mm 逐步釋放；瓣膜完全釋放后復查主動脈根部造影，同時經 TEE 評估瓣膜置入效果；外科縫合入路血管傷口。
19:15 結束 TAVR 手術，患者返回 CCU。入院當日檢查結果顯示，全血細胞計數：白細胞計數 12.25×109/L，中性粒細胞百分率 95.64%，血紅蛋白 102 g/L，血小板計數 71.8×109/L。血生化檢測：血清肌酐 422 μmol/L，血清尿素 34.27 mmol/L，血清尿酸 984 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶 4 973.4 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶 6 309 U/L，血清總膽紅素 62.4 μmol/L，血清直接膽紅素 33.0 μmol/L，血清總蛋白 44.3 g/L，血清白蛋白 25.4 g/L，鉀測定 6.69 mmol/L，葡萄糖測定 9.90 mmol/L，血清總膽固醇 1.44 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 0.74 mmol/L。血肌鈣蛋白 I 0.962 ng/mL。氨基末端腦鈉肽前體 >35 000 pg/mL。凝血功能檢測：血漿 D-二聚體 29.328 μg/mL，纖維蛋白原降解產物 73.49 μg/mL。根據實驗室檢查結果，該患者病情危重，心肺復蘇后出現多器官功能衰竭。治療上停用胺碘酮，調整血管活性藥物，在機械通氣、ECMO 基礎上加用床旁連續性血液濾過治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），并加強抗感染、維護肝腎功能、糾正凝血異常等對癥支持治療。術后約 7 h 患者蘇醒，病情逐步好轉。術后第 3 天撤除呼吸機，同時拔除臨時起搏電極。術后第 5 天復查床旁超聲心動圖，結果提示全心擴大（其中，舒張期左心室內徑 6.1 mm），主動脈瓣輕度瓣周漏，中度二尖瓣反流，中重度三尖瓣反流，中度肺動脈高壓，LVEF 38%。逐步遞減 ECMO 流量至心排量的 20% 左右，循環穩定，血壓 101/65 mm Hg，心率 89 次/min，成功撤除 ECMO。術后第 17 天患者自主尿量良好，酸堿以及電解質等內環境穩定，停止 CRRT，并加用雙聯抗血小板治療（拜阿司匹林 0.1 g、1 次/d，氯吡格雷 75 mg、1 次/d）。患者于術后第 21 天（2019 年 10 月 19 日）順利出院。
3.2 ECMO 建立與管理
使用的 ECMO 裝置為 MAQUET-JOSTER 全肝素涂抹管道、QUANDOX-D 膜式氧合器及離心泵系統。選用 V-A ECMO 膜式，Sedingger 技術穿刺置管，置入 Medtronic Carmeda 肝素涂抹 15 Fr 動脈及 21 Fr 靜脈管道，放置股動脈遠端肢體灌注管。輔助流量維持 40～60 mL/（kg·min），根據血壓、乳酸、血氣分析結果等調整流量。ECMO 管路普通肝素抗凝，高流量維持激活凝血時間 120～180 s，低流量維持激活時間 120～220 s。早期維持患者絕對鎮靜，使用亞低溫治療儀控制肛溫 35℃，持續按照保護性肺通氣原則進行機械通氣。每日復查超聲心動圖、肝腎功能、全血細胞計數、膠體滲透壓、血漿游離血紅蛋白等，根據檢查結果及時調整。當內環境以及血流動力學穩定時，逐步遞減流量至心排量的 10%～20% 時，終止 ECMO。終止 ECMO 后觀察 1 h，血流動力學平穩，即拔除動靜脈插管，外科縫合動靜脈傷口及皮膚。
4 討論
主動脈瓣狹窄是最常見的成人心臟瓣膜病之一，重度主動脈瓣狹窄患者一旦出現心力衰竭、心絞痛、暈厥等臨床癥狀，若保守治療，預后極差，2 年病死率高達 50%[2]。對于存在外科手術禁忌或風險高危的癥狀性重度主動脈瓣狹窄患者，推薦 TAVR[3]。ECMO 是一種有效的體外循環技術，原理是將體內的靜脈血引出體外，經過特殊材質人工心肺旁路氧合后，再注入患者動脈或靜脈系統，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。本文報道了在 ECMO 支持下急診 TAVR 成功救治 NYHA 心功能Ⅳ級重度主動脈瓣狹窄合并心室電風暴 1 例。國內尚無 ECMO 支持下行 TAVR 救治重度主動脈瓣狹窄患者的臨床研究，僅見于個案報道[4-9]。該病例能獲得成功，主要在救治過程中把握了以下 3 點：① 當傳統心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）不能恢復自主循環或反復心臟驟停而不能維持自主心律時快速啟動“ECMO 應急小組[1]”并實施靜 V-A ECMO 提供循環及氧合支持，即 ECPR；② 糾正引起心臟驟停或心室電風暴的原發病因，實施急診 TAVR，且手術獲得成功；③ 心肺復蘇后多器官功能衰竭的綜合管理。
2015 年美國心臟病協會心肺復蘇指南推薦對可逆性疾病導致且有高質量 CPR 的心臟驟停患者可以考慮使用 ECMO，稱之為 ECPR[10]。一項 meta 分析納入 7 個關于 ECPR 在心臟驟停患者中應用的研究，共 38 169 例患者；研究結果顯示，ECPR 用于院內心臟驟停患者，較傳統 CPR 有更好的復蘇成功率及生存率，能更好地保護臟器功能，尤其是神經系統功能[11]。高質量的胸外按壓為實施 ECPR 以及后續急診 TAVR 提供夯實基礎，徒手 CPR 仍然是心臟驟停的救治標準。該例患者在心肺復蘇過程中使用了美敦力菲康心肺復蘇機 LUCAS? 2，雖然目前無證據表明使用機械活塞裝置對心臟驟停患者進行胸外按壓，相對徒手胸外按壓在生存率以及神經功能結局方面更有優勢，但機械胸外按壓可減少按壓間斷次數，在 CPR 同時可進行電除顫以及其他復蘇進程，如 ECPR、急診介入手術或外科心臟手術等[10, 12-13]。
高級生命支持的最重要環節是糾正病因，重度主動脈瓣狹窄可引起急劇血流動力學變化是該患者循環崩潰原發病因，在 ECPR 后及時行急診 TAVR 手術，是該例患者救治成功最關鍵因素。ECMO 是 TAVR 術中發生心室顫動、呼吸衰竭、主動脈瓣環破裂等血流動力學紊亂的有效挽救方法[14]。目前“頭對頭”比較 TAVR 術前預防性和術中補救性應用 ECMO 對臨床結果影響的研究較少。Singh 等[15]研究顯示，補救性應用機械循環輔助裝置（包括主動脈球囊反搏、Impella 和 ECMO）與近期、遠期不良預后相關，建議在極高危患者中預防性應用機械循環輔助裝置。Raffa 等[16]文獻綜述納入 14 項相關研究，5 115 例 TAVR 患者，其中 2% 患者需要 V-A ECMO 支持（22 例預防性應用，66 例補救性應用，14 例無指征），分析結果顯示，V-A ECMO 患者整體院內存活率 73%（補救性 ECMO 61%，預防性 ECMO 100%）。對于高危尤其是合并外科禁忌的重度主動脈瓣狹患者，TAVR 是唯一的選擇。當主動脈瓣狹窄病情快速進展或血流動力學驟然惡化時，患者可能無法耐受 TAVR。Uehara 等[17]研究顯示，對于極危重的主動脈瓣狹患者，肺動脈高壓>60 mm Hg 和/或 LVEF<20% 時，可在 ECMO 支持下行 TAVR。對于血流動力學情況不穩定的患者，ECMO 支持下行 TAVR 手術有利于改善預后、減少圍手術期并發癥[18]。最新研究認為 TAVR 術中風險與主動脈瓣膜的解剖情況相關性更強，對于情況好、有效血容量低的主動脈瓣狹窄的高危患者，依然可以在 ECMO 的支持下開展 TAVR[19]。綜上，預防性使用 ECMO 有 3 項指征：血流動力學不穩定（心室電風暴、心源性休克等）、LVEF 嚴重降低以及肺動脈高壓并右心功能不全。
心肺復蘇后多器官功能衰竭的綜合管理也是影響患者預后較為重要的環節，雖不是本文討論的重點，但有研究表明，聯合應用 ECMO 的綜合治療可顯著降低患者循環中的白細胞介素-6 以及白細胞介素-8 等炎癥介質水平，顯著改善組織循環灌注，穩定血流動力學以促使器官功能恢復[20]。
該例患者主動脈瓣機械性梗阻得到改善后，心功能好轉，隨之二尖瓣反流情況也逐漸好轉。對于循環不穩定、極低 LVEF、肺動脈高壓等極高危主動脈瓣狹窄患者，預防性 ECMO 支持下行 TAVR，安全、有效。目前 ECMO 和 TAVR 并沒有得到廣泛開展，需要我們在實踐中不斷積累、總結經驗。
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是通過血管路徑將人工主動脈瓣植入到病變主動脈瓣處的微創手術，是對于高危主動脈瓣疾病、外科手術禁忌患者的一種安全、有效的介入治療方案。既往研究顯示，高風險患者預防性使用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術可以有效降低 TAVR 術中血流動力學崩潰、惡性心律失常等嚴重并發癥的臨床風險。本文報道了在傳統心肺復蘇不能恢復自主循環或反復心臟驟停而不能維持自主心律時快速實施 V-A ECMO 提供循環及氧合支持，即體外循環心肺復蘇（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）。ECPR 后急診 TAVR 成功救治重度主動脈瓣狹窄的案例鮮有報道。現將我院 2019 年 ECPR 后采用急診 TAVR 成功救治極高危主動脈瓣狹窄合并心室電風暴患者 1 例現報告如下，希望給類似患者的救治提供一定的參考價值。
1 病例介紹
患者，男，69 歲，因“胸悶、喘氣 3 個月，加重 2 周”于 2019 年 9 月 27 日入院。自 2019 年 6 月起患者反復出現胸悶、喘氣，伴乏力，多在爬樓、勞作等活動后發作，休息 10+ min 可緩解，間斷伴有夜間陣發性呼吸困難，下肢不腫，無胸痛、暈厥等不適。入院前 2 周患者癥狀加重，休息時即可發作胸悶、喘氣，夜間反復出現呼吸困難，下肢輕度水腫，無發熱、咳嗽，伴乏力、納差、惡心。患者在當地醫院住院治療，診斷為“主動脈瓣狹窄”，具體不詳，藥物治療不詳，癥狀進展，于入院前 2 d 出現夜間端坐呼吸，下肢水腫加重。2019 年 9 月 27 日患者由當地醫院經 120 急救中心于 15：24 轉診至我院急診室。在急診室由擔架轉至病床時患者突發意識喪失，除顫儀監護示心室顫動，予雙相 200 J 電除顫，心律未轉復，持續徒手胸外按壓，緊急床旁氣管插管行呼吸皮囊加壓氧療，快速轉運至心內科重癥監護室（coronary care unit，CCU）繼續搶救治療。患者既往有慢性阻塞性肺疾病 15 年；2017 年在當地醫院行冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影（computer tomography angiography，CTA）檢查，排除了冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。
入院體格檢查（查體）：持續徒手胸外按壓，意識喪失，無自主呼吸，雙側瞳孔 4 mm，對光反射存在，心肺查體不能配合。更換徒手胸外按壓為機械胸外按壓（美國美敦力菲康心肺復蘇機 LUCAS? 2），呼吸機行機械通氣，靜推胺碘酮 150 mg，每 3 min 靜脈推注腎上腺素 1 mg，并先后電除顫共計 5 次，電除顫后心律轉為逸博心律后不能維持，并再次出現心室顫動。緊急啟動“ECMO 應急小組[1]”。16:00 開始床旁左側股靜脈及股動脈穿刺置管，16:14 完成床旁股靜脈-動脈（V-A）ECMO 循環輔助。ECMO 輔助后停止機械胸外按壓，持續靜脈泵入胺碘酮（1 mg/min）和去甲腎上腺素［0.2 μg/（kg·min）］，約 2 min 后心律轉為竇性心律，右側股動脈穿刺置管行有創血壓監測顯示收縮壓維持在 90～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。16:30 床旁超聲心動圖結果提示主動脈瓣明顯鈣化，收縮期瓣葉開放明顯受限，前向血流增快（跨瓣峰值流速 4.1 m/s，平均跨瓣壓差 64 mm Hg），伴有重度主動脈瓣、二尖瓣及三尖瓣反流，室間隔、左心室壁運動幅度稍減低，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）35%～40%，無心包積液。主要臨床診斷：老年退行性心臟瓣膜病、重度主動脈瓣狹窄、重度主動脈瓣反流、重度二尖瓣反流、重度三尖瓣反流、心室電風暴、慢性心力衰竭、紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能Ⅳ級。
2 專家意見
我將如何治療？
熊恬園，陳茂
四川大學華西醫院心臟內科（成都 610041）
通信作者：陳茂，Email：hmaochen@vip.sina.com
根據病史，本例患者來院時處于心臟驟停及心室電風暴狀態，在傳統心肺復蘇不能恢復自主循環時已及時進行了 ECMO 支持，后續處理關鍵在于糾正病因。急診檢查示老年退行性心臟瓣膜病，重度主動脈瓣狹窄，重度主動脈瓣反流，重度二尖瓣反流，重度三尖瓣反流，此前已排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。具有行急診 TAVR 的指征。
TAVR 術前評估的關鍵之一在于選擇合適的人工瓣膜尺寸，但急診 TAVR 時，往往無法獲得 CT 圖像，此時超聲對主動脈根部及外周血管入路的評估至關重要。本例患者經超聲評估后右側股動脈條件適宜，經食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）示瓣環內徑 24.4 mm，兩側冠狀動脈高度均在 10 mm 以上，左心室流出道、竇部及竇管交界無限制性縮窄，以目前國內使用最多的 Venus A 瓣膜的尺寸表，考慮選擇 29 mm 的瓣膜。需要強調的是，二維的超聲測量往往會低估主動脈瓣瓣環內徑，因此應盡可能在三維重建下測量內徑，且主動脈瓣瓣環常呈橢圓形，以周長推算的內徑將較直接測量的內徑更為準確。另外還應仔細在超聲圖像上判斷瓣葉形態、鈣化多寡及分布等信息。術中還可通過球囊預擴時的主動脈根部造影，輔助判斷瓣膜尺寸選擇是否合適。此類患者若器械植入成功，術后的綜合管理及其余合并癥的處理也將是影響患者預后的重要因素。
美國心臟病學會經導管瓣膜病介入治療（TVT）注冊研究的數據已顯示急診 TAVR 的器械成功率雖然較擇期 TAVR 低，但仍在 90% 以上，臨床結局可接受。因此，如遇類似病例，有條件的單位可以在心臟團隊的配合下盡可能完善臨床和影像學評估后行急診 TAVR，條件欠缺的單位也可以考慮進行主動脈瓣球囊擴張暫時緩解病情。
我將如何治療？
劉先寶
浙江大學醫學院附屬第二醫院心血管內科（杭州 310009）
通信作者：劉先寶，Email：liuxb@zju.edu.cn
該病例極具挑戰性，充分體現了一個成熟 TAVR 團隊的良好協作和綜合處理能力。本病例主要有 2 個特殊情況：① 血流動力學不穩定，需要電除顫、心肺復蘇和循環支持；② 在缺乏有效評估（血管入路和主動脈根部 CTA）的情況下行急診 TAVR。
針對這 2 個特殊情況，我的處理策略如下：① 循環支持。患者在急診室從擔架轉移至病床時發生心室顫動，我的處理和該病例的一致，會在第一時間進行電除顫，并進行心肺復蘇，盡早恢復自主心律和血流動力學。但是患者主動脈瓣的機械性梗阻問題沒有解決，血流動力學難以恢復，及時進行 ECMO 的循環輔助是必要的，并立即啟動急診 TAVR 治療的緊急預案。② 急診 TAVR。因為缺乏 CTA 的精確評估，我們需要應用超聲、造影等綜合評估血管入路和主動脈根部結構。A. 血管入路的評估。a. 首先應用超聲評估雙側股動脈入路，必要時評估頸動脈；b. 超聲引導下穿刺股動脈，后立即進行雙側股動脈造影，并進行后續的血管入路建立，方法同擇期 TAVR。B. 主動脈根部的評估。a. 應用三維心超評估主動脈瓣環大小、主動脈竇大小、冠狀動脈的高度；b. 根據瓣環大小，選擇一個合適的球囊進行球囊測量（balloon sizing），球囊擴張時同時進行主動脈根部造影，輔助瓣膜尺寸的選擇，并同時評估冠狀動脈的風險。該患者 TEE 提示瓣環內徑 24.4 mm，我會選擇 23 mm 的球囊進行預擴張，若球囊有明顯的腰征而沒有反流，則選擇 26 mm 瓣膜，若沒有腰征或有反流選擇 29 mm 瓣膜。選定瓣膜尺寸后，植入的策略同擇期 TAVR。
3 實際治療
3.1 治療
該患者床旁超聲心動圖結果提示主動脈瓣跨瓣峰值流速>4 m/s，平均跨瓣壓差>40 mm Hg，此外，患者合并重度主動脈瓣反流，具備行 TAVR 指征。目前疾病狀態不適合接受 CTA 檢查評估，擬定術中 TEE 結合透視圖像再綜合評估 TAVR 解剖適應證。術前床旁下肢動脈彩色多普勒超聲檢查提示右側股動脈未見狹窄病變，直徑 6.7 mm。
2019 年 9 月 27 日 17:20 在介入導管室開始 TAVR 手術，術前經右側橈動脈路徑行冠動脈造影提示冠狀動脈 3 支血管未見狹窄病變，左冠狀動脈及右冠狀動脈高度分別為 14.2 mm 和 12.7 mm。TEE 評估升主動脈根部解剖結構以及瓣膜結構和功能，瓣環內徑 24.4 mm（圖 1）。TAVR 術中置入 Venus A L29 瓣膜支架（杭州啟明醫療器械有限公司），最終置入深度 7 mm。術后 TEE 測量主動脈瓣峰值流速 2.2 m/s，峰值跨瓣壓差 20 mm Hg，輕度瓣周漏，無主動脈瓣中心性反流（圖 2）。
圖1
TAVR 術中 TEE 評估
a. 左心室流出道內徑 23.0 mm，瓣環內徑 24.4 mm，竇部內徑 30.1 mm，竇管交界 24.0 mm；b. 舒張期重度主動脈瓣反流；c. 收縮期重度二尖瓣反流
圖2
TAVR 術后造影及 TEE 評估
a. 最終造影顯示瓣膜植入深度 7 mm，無明顯主動脈瓣反流，左、右冠狀動脈顯影良好；b. TEE 監測結果顯示無主動脈瓣中心性反流；c. TEE 示輕度瓣周漏；d. TEE 示主動脈瓣峰值流速 2.2 m/s，峰值跨瓣壓差 20 mm Hg
手術入路選擇右側股動脈路徑，外科切開置入 20 Fr 動脈血管鞘；右側橈動脈路徑行冠狀動脈造影以及在主動脈竇部留置豬尾導管；經右側頸靜脈置入臨時起搏器，必要時快速起搏（180 次/min），術后保留臨時起搏器至少 24 h；預裝 Venus A L29 瓣膜支架；定位瓣膜深度 4～6 mm 逐步釋放；瓣膜完全釋放后復查主動脈根部造影，同時經 TEE 評估瓣膜置入效果；外科縫合入路血管傷口。
19:15 結束 TAVR 手術，患者返回 CCU。入院當日檢查結果顯示，全血細胞計數：白細胞計數 12.25×109/L，中性粒細胞百分率 95.64%，血紅蛋白 102 g/L，血小板計數 71.8×109/L。血生化檢測：血清肌酐 422 μmol/L，血清尿素 34.27 mmol/L，血清尿酸 984 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶 4 973.4 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶 6 309 U/L，血清總膽紅素 62.4 μmol/L，血清直接膽紅素 33.0 μmol/L，血清總蛋白 44.3 g/L，血清白蛋白 25.4 g/L，鉀測定 6.69 mmol/L，葡萄糖測定 9.90 mmol/L，血清總膽固醇 1.44 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 0.74 mmol/L。血肌鈣蛋白 I 0.962 ng/mL。氨基末端腦鈉肽前體 >35 000 pg/mL。凝血功能檢測：血漿 D-二聚體 29.328 μg/mL，纖維蛋白原降解產物 73.49 μg/mL。根據實驗室檢查結果，該患者病情危重，心肺復蘇后出現多器官功能衰竭。治療上停用胺碘酮，調整血管活性藥物，在機械通氣、ECMO 基礎上加用床旁連續性血液濾過治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），并加強抗感染、維護肝腎功能、糾正凝血異常等對癥支持治療。術后約 7 h 患者蘇醒，病情逐步好轉。術后第 3 天撤除呼吸機，同時拔除臨時起搏電極。術后第 5 天復查床旁超聲心動圖，結果提示全心擴大（其中，舒張期左心室內徑 6.1 mm），主動脈瓣輕度瓣周漏，中度二尖瓣反流，中重度三尖瓣反流，中度肺動脈高壓，LVEF 38%。逐步遞減 ECMO 流量至心排量的 20% 左右，循環穩定，血壓 101/65 mm Hg，心率 89 次/min，成功撤除 ECMO。術后第 17 天患者自主尿量良好，酸堿以及電解質等內環境穩定，停止 CRRT，并加用雙聯抗血小板治療（拜阿司匹林 0.1 g、1 次/d，氯吡格雷 75 mg、1 次/d）。患者于術后第 21 天（2019 年 10 月 19 日）順利出院。
3.2 ECMO 建立與管理
使用的 ECMO 裝置為 MAQUET-JOSTER 全肝素涂抹管道、QUANDOX-D 膜式氧合器及離心泵系統。選用 V-A ECMO 膜式，Sedingger 技術穿刺置管，置入 Medtronic Carmeda 肝素涂抹 15 Fr 動脈及 21 Fr 靜脈管道，放置股動脈遠端肢體灌注管。輔助流量維持 40～60 mL/（kg·min），根據血壓、乳酸、血氣分析結果等調整流量。ECMO 管路普通肝素抗凝，高流量維持激活凝血時間 120～180 s，低流量維持激活時間 120～220 s。早期維持患者絕對鎮靜，使用亞低溫治療儀控制肛溫 35℃，持續按照保護性肺通氣原則進行機械通氣。每日復查超聲心動圖、肝腎功能、全血細胞計數、膠體滲透壓、血漿游離血紅蛋白等，根據檢查結果及時調整。當內環境以及血流動力學穩定時，逐步遞減流量至心排量的 10%～20% 時，終止 ECMO。終止 ECMO 后觀察 1 h，血流動力學平穩，即拔除動靜脈插管，外科縫合動靜脈傷口及皮膚。
4 討論
主動脈瓣狹窄是最常見的成人心臟瓣膜病之一，重度主動脈瓣狹窄患者一旦出現心力衰竭、心絞痛、暈厥等臨床癥狀，若保守治療，預后極差，2 年病死率高達 50%[2]。對于存在外科手術禁忌或風險高危的癥狀性重度主動脈瓣狹窄患者，推薦 TAVR[3]。ECMO 是一種有效的體外循環技術，原理是將體內的靜脈血引出體外，經過特殊材質人工心肺旁路氧合后，再注入患者動脈或靜脈系統，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。本文報道了在 ECMO 支持下急診 TAVR 成功救治 NYHA 心功能Ⅳ級重度主動脈瓣狹窄合并心室電風暴 1 例。國內尚無 ECMO 支持下行 TAVR 救治重度主動脈瓣狹窄患者的臨床研究，僅見于個案報道[4-9]。該病例能獲得成功，主要在救治過程中把握了以下 3 點：① 當傳統心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）不能恢復自主循環或反復心臟驟停而不能維持自主心律時快速啟動“ECMO 應急小組[1]”并實施靜 V-A ECMO 提供循環及氧合支持，即 ECPR；② 糾正引起心臟驟停或心室電風暴的原發病因，實施急診 TAVR，且手術獲得成功；③ 心肺復蘇后多器官功能衰竭的綜合管理。
2015 年美國心臟病協會心肺復蘇指南推薦對可逆性疾病導致且有高質量 CPR 的心臟驟停患者可以考慮使用 ECMO，稱之為 ECPR[10]。一項 meta 分析納入 7 個關于 ECPR 在心臟驟停患者中應用的研究，共 38 169 例患者；研究結果顯示，ECPR 用于院內心臟驟停患者，較傳統 CPR 有更好的復蘇成功率及生存率，能更好地保護臟器功能，尤其是神經系統功能[11]。高質量的胸外按壓為實施 ECPR 以及后續急診 TAVR 提供夯實基礎，徒手 CPR 仍然是心臟驟停的救治標準。該例患者在心肺復蘇過程中使用了美敦力菲康心肺復蘇機 LUCAS? 2，雖然目前無證據表明使用機械活塞裝置對心臟驟停患者進行胸外按壓，相對徒手胸外按壓在生存率以及神經功能結局方面更有優勢，但機械胸外按壓可減少按壓間斷次數，在 CPR 同時可進行電除顫以及其他復蘇進程，如 ECPR、急診介入手術或外科心臟手術等[10, 12-13]。
高級生命支持的最重要環節是糾正病因，重度主動脈瓣狹窄可引起急劇血流動力學變化是該患者循環崩潰原發病因，在 ECPR 后及時行急診 TAVR 手術，是該例患者救治成功最關鍵因素。ECMO 是 TAVR 術中發生心室顫動、呼吸衰竭、主動脈瓣環破裂等血流動力學紊亂的有效挽救方法[14]。目前“頭對頭”比較 TAVR 術前預防性和術中補救性應用 ECMO 對臨床結果影響的研究較少。Singh 等[15]研究顯示，補救性應用機械循環輔助裝置（包括主動脈球囊反搏、Impella 和 ECMO）與近期、遠期不良預后相關，建議在極高危患者中預防性應用機械循環輔助裝置。Raffa 等[16]文獻綜述納入 14 項相關研究，5 115 例 TAVR 患者，其中 2% 患者需要 V-A ECMO 支持（22 例預防性應用，66 例補救性應用，14 例無指征），分析結果顯示，V-A ECMO 患者整體院內存活率 73%（補救性 ECMO 61%，預防性 ECMO 100%）。對于高危尤其是合并外科禁忌的重度主動脈瓣狹患者，TAVR 是唯一的選擇。當主動脈瓣狹窄病情快速進展或血流動力學驟然惡化時，患者可能無法耐受 TAVR。Uehara 等[17]研究顯示，對于極危重的主動脈瓣狹患者，肺動脈高壓>60 mm Hg 和/或 LVEF<20% 時，可在 ECMO 支持下行 TAVR。對于血流動力學情況不穩定的患者，ECMO 支持下行 TAVR 手術有利于改善預后、減少圍手術期并發癥[18]。最新研究認為 TAVR 術中風險與主動脈瓣膜的解剖情況相關性更強，對于情況好、有效血容量低的主動脈瓣狹窄的高危患者，依然可以在 ECMO 的支持下開展 TAVR[19]。綜上，預防性使用 ECMO 有 3 項指征：血流動力學不穩定（心室電風暴、心源性休克等）、LVEF 嚴重降低以及肺動脈高壓并右心功能不全。
心肺復蘇后多器官功能衰竭的綜合管理也是影響患者預后較為重要的環節，雖不是本文討論的重點，但有研究表明，聯合應用 ECMO 的綜合治療可顯著降低患者循環中的白細胞介素-6 以及白細胞介素-8 等炎癥介質水平，顯著改善組織循環灌注，穩定血流動力學以促使器官功能恢復[20]。
該例患者主動脈瓣機械性梗阻得到改善后，心功能好轉，隨之二尖瓣反流情況也逐漸好轉。對于循環不穩定、極低 LVEF、肺動脈高壓等極高危主動脈瓣狹窄患者，預防性 ECMO 支持下行 TAVR，安全、有效。目前 ECMO 和 TAVR 并沒有得到廣泛開展，需要我們在實踐中不斷積累、總結經驗。
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
