患者為 82 歲老年男性，主訴“反復氣促 1 年，加重 2 周”入院，既往曾多次在外院診治，經利尿等處置后癥狀可緩解。患者入院后明確診斷為重度主動脈瓣狹窄，合并嚴重左心功能不全。心臟彩色多普勒超聲提示左心室射血分數僅為 16.1%，且主動脈瓣區峰值壓差 22 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），主動脈瓣區平均壓差 14 mm Hg，是典型的“低壓差、低流速”型主動脈瓣狹窄病例。在遵循診療規范為患者完善多巴酚丁胺負荷超聲心動圖后，測得左心室射血分數也僅為 26%，主動脈瓣跨瓣流速 2.59 m/s，跨瓣壓差 27/16 mm Hg。提示患者左心儲備功能極差，行換瓣手術的潛在獲益有限。考慮到患者氣促等癥狀進行性加重，治療團隊為患者在體外膜肺氧合輔助下經股動脈實施了經導管主動脈瓣置換術。術后患者癥狀迅速改善，各項臨床指標明顯好轉，獲得了較佳的預后。
引用本文： 王焱, 王斌, 孫廣峰. 極低射血分數的重度主動脈瓣狹窄患者行經導管主動脈瓣置換術一例. 華西醫學, 2020, 35(4): 406-411. doi: 10.7507/1002-0179.202002376 復制
在重度主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）的患者中，大約有 5%～10% 合并嚴重的左心功能不全［左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）<40%］[1]，因左心室收縮功能受損，部分患者的超聲心動圖結果多表現為低流速、低壓差，其治療方案目前存在較大爭議。若選擇藥物保守治療，患者預期壽命一般不超過 2 年，而外科換瓣手術的圍手術期死亡率極高。但倘若患者能在換瓣手術后順利存活至出院，則往往具有良好的遠期預后。因此，從以上人群中識別和篩選出可能從換瓣術中獲益的病例具有重大臨床意義。多巴酚丁胺負荷超聲心動圖（dobutamine-stress echocardiography，DSE）和主動脈 CT 有助于指導以上過程。本文報道一例重度 AS 合并極低 LVEF，且 DSE 結果為陰性的患者的診治經過，旨在為臨床上類似病例提供借鑒及經驗。
1 病例介紹
患者，男，82 歲，2019 年 3 月 27 日主因“反復氣促 1 年，加重 2 周”就診于我院。患者自訴于本次入院的 1 年前開始出現活動后氣促，平地步行 100 m 即誘發，無明顯胸悶、胸痛及其他伴隨癥狀，每次發作時休息 10 min 可緩解。上述癥狀進行性加重，最重時不能耐受任何活動，且伴有夜間呼吸困難和周身水腫。患者多次就診于外院并診斷為“心臟瓣膜病、心功能不全”，經利尿等對癥處置后癥狀基本消失。直至本次入院的 2 周前，患者氣促癥狀再發并短期內迅速加重，夜間不能平臥，于外院診斷為“重度 AS、心功能不全”，給予利尿等處置后未完全緩解，夜間需高枕臥位，當地醫院建議至我院進一步治療并評估換瓣手術相關事宜。
患者入院時脈搏 113 次/min，血壓 98/68 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。體格檢查可聞及雙下肺散在細濕啰音，主動脈瓣聽診區及主動脈瓣第二聽診區可聞及 3/6 級收縮期雜音，并向其他各瓣膜聽診區傳導，無其余陽性體征。心電圖可見竇性心動過速，左心室高電壓伴 ST-T 改變（圖1）。
圖1
患者入院時心電圖
入院當天重要的實驗室檢查結果：白細胞計數 6.58×109/L，血紅蛋白 124 g/L，血小板計數 192×109/L，血清肌酐 109.7 μmol/L，估算的腎小球濾過率（M）37 mL/（min·1.73 m2），血鉀 4.16 mmol/L，超敏肌鈣蛋白 I（-），氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）14 768 pg/mL，凝血功能、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白等未見異常。
入院首份經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）顯示，左心房舒張末期內徑 45 mm，右心室舒張末期內徑 27 mm，右心房舒張末期內徑 63 mm×57 mm，左心室舒張末期內徑 63 mm，LVEF 16.1%，主動脈瓣環半徑 23 mm，主動脈瓣跨瓣流速 2.36 m/s，主動脈瓣區峰值壓差 22 mm Hg，主動脈瓣區平均壓差 14 mm Hg，主動脈瓣口面積 0.43 cm2。超聲診斷：① 重度 AS，主動脈瓣葉明顯增厚、鈣化；② 輕度二尖瓣反流，中重度三尖瓣反流，輕度肺動脈高壓；③ 左心室整體收縮功能明顯減退，舒張功能Ⅲ級減退。患者入院時心臟彩色多普勒超聲（彩超）像見圖2。
圖2
患者入院時心臟彩超像
a. 患者入院時心臟彩超提示 LVEF 僅 16.1%；b. 患者入院時心臟彩超測得主動脈瓣跨瓣流速為 2.36 m/s，主動脈瓣區峰值壓差為 22 mm Hg，平均壓差 14 mm Hg，主動脈瓣口面積為 0.43 cm2；c. 左心室長軸切面，可見患者主動脈瓣重度狹窄，伴瓣葉明顯增厚、鈣化；d. 胸骨旁四腔心切面，可見左心房、左心室及右心房顯著增大
根據患者病史、癥狀、體征、輔助檢查等，可確診為重度老年退行性 AS，合并嚴重左心功能不全，在治療上給予利尿、降低心肌耗氧量等藥物。患者主動脈瓣跨瓣壓差為 22/14 mm Hg，跨瓣流速 2.36 m/s，符合“低壓差、低流速”定義，因此針對手術相關事宜有進一步行 DSE 的指征。檢查結果顯示多巴酚丁胺劑量達到 40 μg/（kg·min）時，LVEF 為 26%，主動脈瓣跨瓣流速 2.59 m/s，跨瓣壓差 27/16 mm Hg。提示患者左心儲備功能極差，行換瓣手術的潛在獲益可能極其有限，手術指征較弱。
此時我們回顧了該患者既往在外院的心臟彩超結果，患者 3 年前體檢測得 LVEF 為 59%，當時無任何不適，此次入院 4 個月前 LVEF 為 30%，2 個月前為 38%。考慮患者心功能在短期內急劇惡化，除心臟瓣膜病之外，尚需排除是否同時合并冠心病、心肌病、心肌炎等疾病，遂擇期完善冠狀動脈造影，結果顯示左前降支近中段 60%～70% 狹窄，其余冠狀動脈基本正常，與患者心功能惡化情況不匹配，其余檢查化驗也并無陽性結果。患者病情仍持續進展，藥物治療效果欠佳，于是再次與家屬溝通經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）相關事宜，并告知依據已有檢查結果，術后患者心功能改善可能有限，患者本人及家屬仍要求手術。
2 專家意見
我將如何治療?
李怡堅，馮沅
四川大學華西醫院心臟內科（成都 610041）
通信作者：馮沅，Email：fynotebook@hotmail.com
本例患者入院時心臟彩超提示：主動脈瓣平均跨瓣壓差為 22 mm Hg，最大峰值流速為 2.36 m/s，有效瓣口面積為 0.43 cm2，LVEF 為 16.1%，證實了低流量低壓差低射血分數的重度 AS 的診斷。當行心臟彩超 DSE，多巴酚丁胺劑量達到 40 μg/（kg·min）時，LVEF 為 26%，主動脈瓣跨瓣流速未見明顯增快，提示患者左心儲備功能極差，預后不佳。
在 TAVR 治療 AS 技術初期，PARTNER 研究將 LVEF 小于 20% 作為患者入組的排除條件，認為該類患者行 TAVR 的獲益極其有限[2-3]。但近年來，TOPAS-TAVI 研究給出了新的觀點：對于低流量低壓差的重度 AS 患者，相較于術前，術后 1 年隨訪時 LVEF 平均提高 8.3%［95% 置信區間（6%，11%）］；不論 DSE 提示左心儲備功能良好與否，都不影響該類患者接受 TAVR 術后的臨床結局及左心功能恢復情況；即便是在 LVEF 小于 30% 的極低 LVEF 的患者中，左心儲備功能良好與否都不影響 TAVR 術后的臨床結局和 LVEF 的恢復[4-5]。因此，對于該類患者，特別是心功能極差，LVEF 極低，心力衰竭（心衰）癥狀明顯，外科手術風險較高的患者，更應采用積極的治療方案。
雖然尚無指南指出具體哪些患者應在術中給予預防性體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）裝置支持，但該患者在 ECMO 支持下行 TAVR 手術的決策是得當的。既往有研究指出，預防性 ECMO 支持下患者的死亡率遠低于術中出現血流動力學危象時才給予補救性 ECMO 支持的 TAVR 患者[6]。故而，當術前評估患者已經存在極低 LVEF、血流動力學不穩定等情況時，可預防性使用 ECMO 支持，以防止術中出現血流動力學崩潰而危及生命時不能及時救治的情況。
我將如何治療？
張龍巖
武漢亞心總醫院心臟中心（武漢 430056）
通信作者：張龍巖，Email：7944642@qq.com
本例患者為 82 歲男性，有進行性加重的心衰癥狀，結合心臟彩超考慮“低流速、低壓差”重度 AS，藥物治療效果差，目前患者心功能狀況外科換瓣手術高危，TAVR 手術是唯一有可能帶來獲益的。但 DSE 提示左心儲備功能差，因此術前如何評估 TAVR 手術獲益將會成為重點。針對該患者，我個人認為：① 病史回顧中可以明確排除冠心病、心肌病引起的心衰，考慮主動脈瓣疾病是心衰的病因，去除病因一定會帶來心功能的獲益；② 是否決定 TAVR 手術還需要兼顧患方的手術治療意愿，換句話說就是患方認可預后。
該患者 TAVR 手術策略，我會考慮：① 患者術前極低射血分數值，首選 ECMO 輔助；如果沒有 ECMO 輔助條件，則需要從麻醉環節開始做好預案，術前需要跟麻醉醫師充分溝通。全身麻醉是首先考慮的，必要時可能在患者半臥位狀態下實施麻醉，減低麻醉時心臟驟停風險。② 術前結合患者超聲和 CT 分析選擇出最有可能植入的瓣膜型號，在麻醉成功后可以考慮預裝該型號瓣膜（由于該病例未提供 CT 影像資料，暫無法判斷），一旦出現循環崩潰可以大大縮短瓣膜植入時間。③ 我會在導絲跨瓣后非常謹慎操作左心室內導絲部分，盡量減低導絲在左心室內張力，由導絲誘發的室性早搏或者室性心動過速對于該患者可能會致命。④ 選擇合適的球囊做球囊測量（balloon sizing），盡量只用 1 個球囊 1 次擴張獲得足夠的信息，并且在球囊預擴張時盡可能減少快速起搏的時間。⑤ 瓣膜植入后利用食道超聲評估反流及瓣周漏情況，決定是否需要后擴張或再次植入瓣膜，我個人認為該患者心功能情況不能耐受輕-中度以上的反流，如果反流較多傾向于植入 2 個瓣膜。
3 實際治療
介于患者心功能極差，我院手術團隊在完善胸腹主動脈計算機斷層掃描血管造影（computer tomography angiography，CTA）仔細評估手術入路及瓣膜病變（圖3）后，決定擇期在 ECMO 輔助下經股動脈行 TAVR 手術。
圖3
患者胸腹主動脈 CTA
術前主動脈 CT 及主動脈瓣環平面相關參數，最小直徑 25 mm，最大直徑 33.9 mm，面積 668.8 mm2，周長 95.4 mm
手術于 2019 年 4 月 2 日順利進行，術中植入 1 枚 Venus A 26 mm 主動脈瓣膜，手術過程及血管造影最終影像見圖4，術后患者自覺氣促癥狀明顯改善，住院 1 周后活動耐量顯著提升，平地行走及爬樓基本不受限，復查心臟彩超 LVEF 升至 35%，心電圖未見傳導阻滯等異常，予阿司匹林 100 mg、1 次/d，氯吡格雷（商品名：波立維）75 mg、1 次/d，倍他樂克緩釋片 23.75 mg、1 次/d，沙庫巴曲纈沙坦鈉片（商品名：諾欣妥）50 mg、2 次/d 等藥物治療，于 2019 年 4 月 10 日順利出院。
圖4
手術過程及血管造影最終影像
a. 冠狀動脈造影示左前降支多處臨界病變；b. 主動脈球囊擴張過程；c. Venus A 26 mm 主動脈瓣膜植入后；d. 手術最終影像
患者出院后于門診定期隨訪，自訴再無氣促癥狀發作，活動耐量有顯著改善，NT-proBNP 進行性下降，3 個月后已降低至 596.5 pg/mL，心臟彩超提示 LVEF 逐漸提升，5 個月后已恢復至 55%，見圖5、6。
圖5
患者出院后 NT-proBNP 隨訪結果
圖6
患者出院后心臟彩超隨訪結果
a. 左心室舒張末期內徑和左心房舒張末期內徑；b. LVEF
4 討論
重度 AS 構成了成人心臟瓣膜手術最廣泛的患者群體，亦是外科或 TAVR 的最佳適應證，在 75 歲以上人群中，其發病率為 3%。TTE 是診斷 AS 最直觀、準確的檢查手段之一，可快速便捷地獲取瓣口面積、跨瓣流速、跨瓣壓差、LVEF 等參數。其中 LVEF 是此類患者治療方案的重要參考指標和遠期預后的有效預測因子。大量研究和實踐證實，中度、重度 AS 合并 LVEF 降低的患者，其遠期預后明顯差于 LVEF 正常者[7]。對此類患者行換瓣手術可減低左心室后負荷，改善心功能及預后[8]。但對于合并 LVEF 減低的患者，經典外科手術往往因創傷大、恢復慢、死亡率高等原因在臨床上無法滿足需求。一項研究表明，在主動脈瓣置換術術后隨訪過程中，術前 LVEF 每下降 10% 則 5 年內死亡率會相應增加 12%［風險比=0.88，95% 置信區間（0.83，0.94），P<0.01］[9]。因此，2017 美國心臟病協會/美國心臟協會指南已將 TAVR 手術作為不能夠耐受外科手術的 AS 患者的Ⅰa 類推薦治療方式，有研究顯示對于不能耐受外科開胸體外循環瓣膜置換手術、較低 LVEF 的患者，TAVR 手術較保守治療能夠明顯降低全因死亡率且優勢明顯[10]。而在臨床上，為準確評估患者有無手術指征，有時需結合 DSE、主動脈 CT 等檢查結果，特別是對于那些合并低 LVEF 的低流速、低壓差 AS 患者，DSE 和 CT 檢查非常必要。
而對于本例患者，術前 TTE 顯示主動脈瓣口面積 0.43 cm2，可明確診斷為重度 AS，且超聲表現呈典型“低流速、低壓差”改變。結合患者 LVEF 僅為 16.1%，考慮為嚴重左心收縮功能障礙導致了跨瓣流速和壓差的顯著降低，此時若能使用 DSE 激發左心收縮功能儲備，則有助于評估換瓣手術的潛在獲益，為手術指征提供必要的依據。但該患者的矛盾之處在于，當多巴酚丁胺劑量達到 40 μg/（kg·min）時，主動脈瓣跨瓣流速也僅為 2.59 m/s，峰值和平均跨瓣壓差分別為 27 mm Hg 和 16 mm Hg，對應的 LVEF 為 26%，因此我們考慮若為患者行外科瓣膜置換術或 TAVR 手術，手術風險較大，且術后心衰表現可能仍無法緩解，甚至持續進展。但倘若放棄手術，患者隨時可能因心衰進展等原因出現不可預料的惡性后果，于是在家屬的積極配合下，最終決定擇期行 TAVR 手術，鑒于患者高齡、低體重、心功能差，在 TAVR 術中我們使用了 ECMO 作為循環支持，并最終順利完成手術。而患者在術后短期內迅速改善的癥狀和輔助檢查結果也證實了手術的有效性，這與術前 DSE 檢查結果似乎相悖。同時也提醒我們對于重度 AS 患者，通過解除瓣膜狹窄一定程度上有助于心功能的恢復，術前 DSE 可能并不完全反映患者的心室功能儲備情況，這與 Ribeiro 等[4]的研究結果相符。
綜上所述，DSE 檢查陰性不是 AS 患者行 TAVR 手術的禁忌證，而對于心功能較差的極低 LVEF、高齡 AS 患者，在 ECMO 輔助下行 TAVR 手術能提高手術安全性，且預后近期療效滿意。
在重度主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）的患者中，大約有 5%～10% 合并嚴重的左心功能不全［左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）<40%］[1]，因左心室收縮功能受損，部分患者的超聲心動圖結果多表現為低流速、低壓差，其治療方案目前存在較大爭議。若選擇藥物保守治療，患者預期壽命一般不超過 2 年，而外科換瓣手術的圍手術期死亡率極高。但倘若患者能在換瓣手術后順利存活至出院，則往往具有良好的遠期預后。因此，從以上人群中識別和篩選出可能從換瓣術中獲益的病例具有重大臨床意義。多巴酚丁胺負荷超聲心動圖（dobutamine-stress echocardiography，DSE）和主動脈 CT 有助于指導以上過程。本文報道一例重度 AS 合并極低 LVEF，且 DSE 結果為陰性的患者的診治經過，旨在為臨床上類似病例提供借鑒及經驗。
1 病例介紹
患者，男，82 歲，2019 年 3 月 27 日主因“反復氣促 1 年，加重 2 周”就診于我院。患者自訴于本次入院的 1 年前開始出現活動后氣促，平地步行 100 m 即誘發，無明顯胸悶、胸痛及其他伴隨癥狀，每次發作時休息 10 min 可緩解。上述癥狀進行性加重，最重時不能耐受任何活動，且伴有夜間呼吸困難和周身水腫。患者多次就診于外院并診斷為“心臟瓣膜病、心功能不全”，經利尿等對癥處置后癥狀基本消失。直至本次入院的 2 周前，患者氣促癥狀再發并短期內迅速加重，夜間不能平臥，于外院診斷為“重度 AS、心功能不全”，給予利尿等處置后未完全緩解，夜間需高枕臥位，當地醫院建議至我院進一步治療并評估換瓣手術相關事宜。
患者入院時脈搏 113 次/min，血壓 98/68 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。體格檢查可聞及雙下肺散在細濕啰音，主動脈瓣聽診區及主動脈瓣第二聽診區可聞及 3/6 級收縮期雜音，并向其他各瓣膜聽診區傳導，無其余陽性體征。心電圖可見竇性心動過速，左心室高電壓伴 ST-T 改變（圖1）。
圖1
患者入院時心電圖
入院當天重要的實驗室檢查結果：白細胞計數 6.58×109/L，血紅蛋白 124 g/L，血小板計數 192×109/L，血清肌酐 109.7 μmol/L，估算的腎小球濾過率（M）37 mL/（min·1.73 m2），血鉀 4.16 mmol/L，超敏肌鈣蛋白 I（-），氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）14 768 pg/mL，凝血功能、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白等未見異常。
入院首份經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）顯示，左心房舒張末期內徑 45 mm，右心室舒張末期內徑 27 mm，右心房舒張末期內徑 63 mm×57 mm，左心室舒張末期內徑 63 mm，LVEF 16.1%，主動脈瓣環半徑 23 mm，主動脈瓣跨瓣流速 2.36 m/s，主動脈瓣區峰值壓差 22 mm Hg，主動脈瓣區平均壓差 14 mm Hg，主動脈瓣口面積 0.43 cm2。超聲診斷：① 重度 AS，主動脈瓣葉明顯增厚、鈣化；② 輕度二尖瓣反流，中重度三尖瓣反流，輕度肺動脈高壓；③ 左心室整體收縮功能明顯減退，舒張功能Ⅲ級減退。患者入院時心臟彩色多普勒超聲（彩超）像見圖2。
圖2
患者入院時心臟彩超像
a. 患者入院時心臟彩超提示 LVEF 僅 16.1%；b. 患者入院時心臟彩超測得主動脈瓣跨瓣流速為 2.36 m/s，主動脈瓣區峰值壓差為 22 mm Hg，平均壓差 14 mm Hg，主動脈瓣口面積為 0.43 cm2；c. 左心室長軸切面，可見患者主動脈瓣重度狹窄，伴瓣葉明顯增厚、鈣化；d. 胸骨旁四腔心切面，可見左心房、左心室及右心房顯著增大
根據患者病史、癥狀、體征、輔助檢查等，可確診為重度老年退行性 AS，合并嚴重左心功能不全，在治療上給予利尿、降低心肌耗氧量等藥物。患者主動脈瓣跨瓣壓差為 22/14 mm Hg，跨瓣流速 2.36 m/s，符合“低壓差、低流速”定義，因此針對手術相關事宜有進一步行 DSE 的指征。檢查結果顯示多巴酚丁胺劑量達到 40 μg/（kg·min）時，LVEF 為 26%，主動脈瓣跨瓣流速 2.59 m/s，跨瓣壓差 27/16 mm Hg。提示患者左心儲備功能極差，行換瓣手術的潛在獲益可能極其有限，手術指征較弱。
此時我們回顧了該患者既往在外院的心臟彩超結果，患者 3 年前體檢測得 LVEF 為 59%，當時無任何不適，此次入院 4 個月前 LVEF 為 30%，2 個月前為 38%。考慮患者心功能在短期內急劇惡化，除心臟瓣膜病之外，尚需排除是否同時合并冠心病、心肌病、心肌炎等疾病，遂擇期完善冠狀動脈造影，結果顯示左前降支近中段 60%～70% 狹窄，其余冠狀動脈基本正常，與患者心功能惡化情況不匹配，其余檢查化驗也并無陽性結果。患者病情仍持續進展，藥物治療效果欠佳，于是再次與家屬溝通經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）相關事宜，并告知依據已有檢查結果，術后患者心功能改善可能有限，患者本人及家屬仍要求手術。
2 專家意見
我將如何治療?
李怡堅，馮沅
四川大學華西醫院心臟內科（成都 610041）
通信作者：馮沅，Email：fynotebook@hotmail.com
本例患者入院時心臟彩超提示：主動脈瓣平均跨瓣壓差為 22 mm Hg，最大峰值流速為 2.36 m/s，有效瓣口面積為 0.43 cm2，LVEF 為 16.1%，證實了低流量低壓差低射血分數的重度 AS 的診斷。當行心臟彩超 DSE，多巴酚丁胺劑量達到 40 μg/（kg·min）時，LVEF 為 26%，主動脈瓣跨瓣流速未見明顯增快，提示患者左心儲備功能極差，預后不佳。
在 TAVR 治療 AS 技術初期，PARTNER 研究將 LVEF 小于 20% 作為患者入組的排除條件，認為該類患者行 TAVR 的獲益極其有限[2-3]。但近年來，TOPAS-TAVI 研究給出了新的觀點：對于低流量低壓差的重度 AS 患者，相較于術前，術后 1 年隨訪時 LVEF 平均提高 8.3%［95% 置信區間（6%，11%）］；不論 DSE 提示左心儲備功能良好與否，都不影響該類患者接受 TAVR 術后的臨床結局及左心功能恢復情況；即便是在 LVEF 小于 30% 的極低 LVEF 的患者中，左心儲備功能良好與否都不影響 TAVR 術后的臨床結局和 LVEF 的恢復[4-5]。因此，對于該類患者，特別是心功能極差，LVEF 極低，心力衰竭（心衰）癥狀明顯，外科手術風險較高的患者，更應采用積極的治療方案。
雖然尚無指南指出具體哪些患者應在術中給予預防性體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）裝置支持，但該患者在 ECMO 支持下行 TAVR 手術的決策是得當的。既往有研究指出，預防性 ECMO 支持下患者的死亡率遠低于術中出現血流動力學危象時才給予補救性 ECMO 支持的 TAVR 患者[6]。故而，當術前評估患者已經存在極低 LVEF、血流動力學不穩定等情況時，可預防性使用 ECMO 支持，以防止術中出現血流動力學崩潰而危及生命時不能及時救治的情況。
我將如何治療？
張龍巖
武漢亞心總醫院心臟中心（武漢 430056）
通信作者：張龍巖，Email：7944642@qq.com
本例患者為 82 歲男性，有進行性加重的心衰癥狀，結合心臟彩超考慮“低流速、低壓差”重度 AS，藥物治療效果差，目前患者心功能狀況外科換瓣手術高危，TAVR 手術是唯一有可能帶來獲益的。但 DSE 提示左心儲備功能差，因此術前如何評估 TAVR 手術獲益將會成為重點。針對該患者，我個人認為：① 病史回顧中可以明確排除冠心病、心肌病引起的心衰，考慮主動脈瓣疾病是心衰的病因，去除病因一定會帶來心功能的獲益；② 是否決定 TAVR 手術還需要兼顧患方的手術治療意愿，換句話說就是患方認可預后。
該患者 TAVR 手術策略，我會考慮：① 患者術前極低射血分數值，首選 ECMO 輔助；如果沒有 ECMO 輔助條件，則需要從麻醉環節開始做好預案，術前需要跟麻醉醫師充分溝通。全身麻醉是首先考慮的，必要時可能在患者半臥位狀態下實施麻醉，減低麻醉時心臟驟停風險。② 術前結合患者超聲和 CT 分析選擇出最有可能植入的瓣膜型號，在麻醉成功后可以考慮預裝該型號瓣膜（由于該病例未提供 CT 影像資料，暫無法判斷），一旦出現循環崩潰可以大大縮短瓣膜植入時間。③ 我會在導絲跨瓣后非常謹慎操作左心室內導絲部分，盡量減低導絲在左心室內張力，由導絲誘發的室性早搏或者室性心動過速對于該患者可能會致命。④ 選擇合適的球囊做球囊測量（balloon sizing），盡量只用 1 個球囊 1 次擴張獲得足夠的信息，并且在球囊預擴張時盡可能減少快速起搏的時間。⑤ 瓣膜植入后利用食道超聲評估反流及瓣周漏情況，決定是否需要后擴張或再次植入瓣膜，我個人認為該患者心功能情況不能耐受輕-中度以上的反流，如果反流較多傾向于植入 2 個瓣膜。
3 實際治療
介于患者心功能極差，我院手術團隊在完善胸腹主動脈計算機斷層掃描血管造影（computer tomography angiography，CTA）仔細評估手術入路及瓣膜病變（圖3）后，決定擇期在 ECMO 輔助下經股動脈行 TAVR 手術。
圖3
患者胸腹主動脈 CTA
術前主動脈 CT 及主動脈瓣環平面相關參數，最小直徑 25 mm，最大直徑 33.9 mm，面積 668.8 mm2，周長 95.4 mm
手術于 2019 年 4 月 2 日順利進行，術中植入 1 枚 Venus A 26 mm 主動脈瓣膜，手術過程及血管造影最終影像見圖4，術后患者自覺氣促癥狀明顯改善，住院 1 周后活動耐量顯著提升，平地行走及爬樓基本不受限，復查心臟彩超 LVEF 升至 35%，心電圖未見傳導阻滯等異常，予阿司匹林 100 mg、1 次/d，氯吡格雷（商品名：波立維）75 mg、1 次/d，倍他樂克緩釋片 23.75 mg、1 次/d，沙庫巴曲纈沙坦鈉片（商品名：諾欣妥）50 mg、2 次/d 等藥物治療，于 2019 年 4 月 10 日順利出院。
圖4
手術過程及血管造影最終影像
a. 冠狀動脈造影示左前降支多處臨界病變；b. 主動脈球囊擴張過程；c. Venus A 26 mm 主動脈瓣膜植入后；d. 手術最終影像
患者出院后于門診定期隨訪，自訴再無氣促癥狀發作，活動耐量有顯著改善，NT-proBNP 進行性下降，3 個月后已降低至 596.5 pg/mL，心臟彩超提示 LVEF 逐漸提升，5 個月后已恢復至 55%，見圖5、6。
圖5
患者出院后 NT-proBNP 隨訪結果
圖6
患者出院后心臟彩超隨訪結果
a. 左心室舒張末期內徑和左心房舒張末期內徑；b. LVEF
4 討論
重度 AS 構成了成人心臟瓣膜手術最廣泛的患者群體，亦是外科或 TAVR 的最佳適應證，在 75 歲以上人群中，其發病率為 3%。TTE 是診斷 AS 最直觀、準確的檢查手段之一，可快速便捷地獲取瓣口面積、跨瓣流速、跨瓣壓差、LVEF 等參數。其中 LVEF 是此類患者治療方案的重要參考指標和遠期預后的有效預測因子。大量研究和實踐證實，中度、重度 AS 合并 LVEF 降低的患者，其遠期預后明顯差于 LVEF 正常者[7]。對此類患者行換瓣手術可減低左心室后負荷，改善心功能及預后[8]。但對于合并 LVEF 減低的患者，經典外科手術往往因創傷大、恢復慢、死亡率高等原因在臨床上無法滿足需求。一項研究表明，在主動脈瓣置換術術后隨訪過程中，術前 LVEF 每下降 10% 則 5 年內死亡率會相應增加 12%［風險比=0.88，95% 置信區間（0.83，0.94），P<0.01］[9]。因此，2017 美國心臟病協會/美國心臟協會指南已將 TAVR 手術作為不能夠耐受外科手術的 AS 患者的Ⅰa 類推薦治療方式，有研究顯示對于不能耐受外科開胸體外循環瓣膜置換手術、較低 LVEF 的患者，TAVR 手術較保守治療能夠明顯降低全因死亡率且優勢明顯[10]。而在臨床上，為準確評估患者有無手術指征，有時需結合 DSE、主動脈 CT 等檢查結果，特別是對于那些合并低 LVEF 的低流速、低壓差 AS 患者，DSE 和 CT 檢查非常必要。
而對于本例患者，術前 TTE 顯示主動脈瓣口面積 0.43 cm2，可明確診斷為重度 AS，且超聲表現呈典型“低流速、低壓差”改變。結合患者 LVEF 僅為 16.1%，考慮為嚴重左心收縮功能障礙導致了跨瓣流速和壓差的顯著降低，此時若能使用 DSE 激發左心收縮功能儲備，則有助于評估換瓣手術的潛在獲益，為手術指征提供必要的依據。但該患者的矛盾之處在于，當多巴酚丁胺劑量達到 40 μg/（kg·min）時，主動脈瓣跨瓣流速也僅為 2.59 m/s，峰值和平均跨瓣壓差分別為 27 mm Hg 和 16 mm Hg，對應的 LVEF 為 26%，因此我們考慮若為患者行外科瓣膜置換術或 TAVR 手術，手術風險較大，且術后心衰表現可能仍無法緩解，甚至持續進展。但倘若放棄手術，患者隨時可能因心衰進展等原因出現不可預料的惡性后果，于是在家屬的積極配合下，最終決定擇期行 TAVR 手術，鑒于患者高齡、低體重、心功能差，在 TAVR 術中我們使用了 ECMO 作為循環支持，并最終順利完成手術。而患者在術后短期內迅速改善的癥狀和輔助檢查結果也證實了手術的有效性，這與術前 DSE 檢查結果似乎相悖。同時也提醒我們對于重度 AS 患者，通過解除瓣膜狹窄一定程度上有助于心功能的恢復，術前 DSE 可能并不完全反映患者的心室功能儲備情況，這與 Ribeiro 等[4]的研究結果相符。
綜上所述，DSE 檢查陰性不是 AS 患者行 TAVR 手術的禁忌證，而對于心功能較差的極低 LVEF、高齡 AS 患者，在 ECMO 輔助下行 TAVR 手術能提高手術安全性，且預后近期療效滿意。
