引用本文： 石運瑩, 左川, 萬學紅, 陳帆. 全國高等醫學院校診斷學教學現狀及意見調查情況分析. 華西醫學, 2020, 35(6): 705-711. doi: 10.7507/1002-0179.202002017 復制
診斷學是教授臨床醫學基本診斷知識和技能的一門學科，是連接基礎醫學和臨床醫學的橋梁，是學習所有臨床醫學專科的基礎和入門，也是培養臨床思維和習得臨床執業風格的最初和最重要的環節，其重要性勿容置疑。診斷學教學的宗旨是讓醫學生掌握臨床診療的基本理論和基本技能，擁有科學縝密的臨床思維能力，其教學質量的高低與醫學生日后的臨床綜合能力息息相關。因此，如何優化診斷學教學方法從而有效提高學生的臨床綜合能力，是各醫學院校共同面對的課題和挑戰。目前我國尚缺乏統一的診斷學教學標準，各醫學院校的教學方法和課程設置不盡相同。因此，我校受全國高等醫學教育學會診斷學分會委托，對全國診斷學教學的現狀進行調查，以期為后期制定全國診斷學教學標準提供數據和參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2016 年 10 月—2017 年 9 月，我們通過問卷星對來自 50 所全國高等醫學院校從事診斷學教學工作的教師發放了不署名的網絡問卷調查。納入標準（全部滿足）：① 來自于高等醫學院校；② 學校開設了臨床醫學專業課程；③ 本人從事診斷學教學工作。排除標準：《診斷學》為非獨立課程。
1.2 研究方法
1.2.1 調查形式與問卷發放
以自制問卷開展調查，問卷以電子郵件邀請方式向各高等醫學院校診斷學教研室或內科教研室主任或課程負責人發放問卷鏈接和二維碼。
1.2.2 質量控制
問卷設置為同一個 IP 只能作答 1 次，允許斷點續答，允許提交前預覽和修改。
1.2.3 問卷內容
根據診斷學教學現狀，結合專家意見，構建問卷的主題框架，采用自行設計問卷。問卷包括受調查者的基本情況、受調查者所在醫學院的診斷學教學現狀、課程規劃及受調查者對于診斷學教學的意見三大主題，包含受調查者診斷學教學師資配備和管理、課程設置、教學形式、教學資源、教育教學意見等內容，總共 28 題，其中單選 10 題，多選 8 題，比重題 2 題，矩陣量表題 8 題。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用頻數和/或百分比描述。
2 結果
2.1 基本情況
共調查來自 50 所高等醫學院校的 100 名從事診斷學教學工作的教師，發放問卷 100 份，回收有效問卷 100 份（100%）。
2.2 被調查者教學經歷
被調查者大部分擁有多年教學或教學管理經歷，65% 的被調查者參加診斷學教學工作的年限在 10 年以上（≤3 年 8%、4～10 年 27%、11～20 年 40%、>20 年 25%），超過 75% 的被調查者作為診斷學一線教師承擔過課堂講授（79%）和（或）見習帶教（76%），59% 的被調查者參與了教學管理工作。
2.3 診斷學教學隊伍
在師資配備方面，目前 59% 的受調查者所在的診斷學教研室都是以少量固定人員+其余人員輪轉形式構成，僅少部分為全部由固定人員（20%）或輪轉人員（全由教師按一定模式輪轉組成 16%）構成，其他形式為 5%。
50% 以上的教研室都擁有數名教師為診斷學長期固定崗位，其余人員由各三級學科每學期選派教師承擔教學；對于每位教師的固定輪轉時間，不同學校的規定差異較大，有不作規定的，也有要求固定教職崗位半年或 1 年。見圖 1。
圖1
各醫學院校診斷學師資輪轉現狀
針對診斷學教學團隊的建設，85% 以上的受調查者都同意以下措施：組建“診斷學教研室”或類似機構承擔教學領導和協調工作、核心骨干成員盡量保持穩定（至少 3～5 年）、教學團隊應由多學科人員組成、兼職教師由各科室抽調輪轉（至少保持 1 年不變）；其中支持度最高的是核心骨干成員盡量保持穩定（至少 3～5 年）。見表 1。
表1
對診斷學教學團隊建設的意見調查
對于診斷學完整的教學團隊的專業構成，所有受調查者均認為應包含內科專業的教師（100%）；除此以外，勾選率在 85% 以上的科室有臨床檢驗科（86%）和外科（85%），勾選率在 60% 以上的包括影像科（64%）、神經科（64%）、兒科（62%）、婦產科（60%）、超聲科（60%）專業的教師。其中，對于核心骨干教師的專業構成：所有受調查者均認為應包含內科專業的教師（100%），除此以外，勾選率排名前 5 位的分別是臨床檢驗科（74%）、外科（71%）、影像科（46%）、神經科（45%）、超聲科（42%）。針對教育部本科教學要求的常規指標所列出的教師隊伍結構情況的意見，勾選率在 75% 以上的為：博士、碩士至少占 50%（75%）；課堂授課高級職稱教師比例 65% 以上（80%）；見習帶教中高級職稱教師比例 70% 以上（76%）；不同年齡層次教師的合理搭配（89%）；注重吸納不同醫科院校教師，尤其是有海外留學經歷的教師（78%）。
關于師資配置的調查顯示，63% 的受調查者認為課堂教學的合理師生比為<1∶80，另有 24% 的受調查者認為在 1∶80～1∶100，9% 的受者調查者認為在 1∶100～1∶120，2% 的受者調查者認為在 1∶120～1∶150，另有 2% 的受調查者勾選的其他；52% 的受調查者認為見習教學的合理師生比為 1∶8～1∶10，25% 的受調查者認為應<1∶8，17% 的受調查者認為在 1∶10～1∶12，4% 的受調查者認為應在 1∶12～1∶15，1% 的受調查者認為應>1∶15，另有 1% 的受調查者勾選的其他。
2.4 診斷學教學內容（多選題）
診斷學教材選用比例最高的是國家規劃教材《診斷學》（87%），其次為國家規劃教材《臨床診斷學》和《實驗診斷學》（43%），自編教材（19%），其他（3%），開列書目、請教師及學生自行選擇（1%）。
對教學內容的現狀調查提示，54% 的受調查者所在學校是以物理診斷［以內科全面問診體格檢查（查體）為基準］為主，也包含內外婦兒、檢驗、超聲等內容；35% 的受調查者所在學校僅包含物理診斷和實驗診斷的內容； 4% 的受調查者所在學校僅包含物理診斷的內容；2% 的受調查者所在學校僅包含醫患溝通訓練內容，其余內容均已整合到各相應疾病模塊中；5% 的受調查者所在學校為其他情況。
對于教學內容應涵蓋的內容及重點，94% 的受調查者同意以全國規劃教材《診斷學》為內容涵蓋指導原則；92% 的受調查者同意以“人才培養目標”為指導，以國家執業醫師考試大綱為內容綱要，各高等醫學院校以此為藍本選用教材或開列書目；67% 的受調查者同意應涵蓋內、外、婦、兒、眼、耳鼻喉、神經、精神、檢驗、超聲等各專業授課內容；86% 的受調查者認可以物理診斷為重點，合理分配其他專業學科內容比例；54% 的受調查者同意僅教授物理診斷學（以內科全面問診查體為基準）內容，其他各學科內容整合到系統整合課程相應模塊教學中；45% 的受調查者不贊同僅教授標準化病人（standardized patient，SP）問診查體及醫患溝通內容，其他教學內容整合到系統整合課程相應模塊教學中。見表 2。
表2
關于診斷學教學內容的涵蓋及重點的意見調查
2.5 診斷學課程設置
受調查者所在醫學院校的診斷學教學總課時以 80～120 學時居多（43%），其次為 120～200 學時（38%）、>200 學時（8%）、<80 學時（6%）、其他（5%）。對于診斷學教學總課時的設置建議，受調查者的意見較為分散，選擇較多的前 3 位分別是 120～150 課時（27%）、100～120 課時（26%）、150～200 課時（24%）。
講習比例的設置情況在各醫學院校的差異也較大。37% 的學校的講習比為 1∶1，習多于講的有 27%（講習比 2∶3 為 13%、講習比 1∶2 為 14%），講多于習的有 34%（講習比 3∶2 為 17%、講習比 2∶1 為 17%），其他（不符合上述選項情況）為 2%。47% 的受調查者認為診斷學教學合理可行的講習比例應該是習多于講（贊同講習比 2∶3 的有 26%，1∶2 的有 21%），35% 的受調查者認為應該 1∶1，僅 16% 的受調查者認為應該講多于習，還有 2% 的受調查者對于上述選項均不贊同。
大部分學校都采用了多樣化的見習安排形式，受調查者采用比例在 60% 以上的有小組見習（86%）、電教錄像（76%）、電子模擬教學（70%）、病案討論（69%）、床旁教學（67%）、實驗操作（65%）、以問題為導向的學習（problem-based learning，PBL）/以臨床病例為基礎的學習方法（case-based learning，CBL）/小組為導向的學習（team-based learning，TBL）（62%），比例相對低的是 SP 教學（47%），其他教學形式（非上述情況）占 1%。
2.6 診斷學教學條件
對各學校診斷學技能實驗室的現狀調查發現，50% 以上的受調查者所在醫學院校有一定規模的技能實驗室（70%）、有大型的臨床技能中心（59%）、有成套的電子模擬設備（69%）、有足夠的臨床技能教學空間（59%）、有配套的檢驗教學空間和設備（50%），擁有相對穩定的 SP 隊伍的勾選比例較低（40%），其他（非上述情況）占 3%。
關于診斷學臨床現場教學條件：87% 的學校都有附屬醫院可提供充足的病房教學資源；9% 為其他；3% 為沒有附屬醫院，而借助其他相關醫院的資源；僅 1% 的學校由于沒有附屬醫院，未開展床旁教學。
對于保障診斷學臨床現場教學的措施方面，勾選率最多的 3 個措施為：床旁教學由相應專業管床醫生承擔（68%），患者入院宣教（33%），患者入院簽署相應同意書（26%）。此外，仍然有 31% 的受調查者表示未采取特別措施。對于診斷學教學條件和設施的意見，90% 以上的受調查者贊同以下 4 條意見（按勾選率由高到低）：應具備一定規模的附屬醫院作床旁教學支撐、應有臨床技能中心或類似平臺做技能培養支撐、應配備電子仿真模型輔助心肺腹等查體訓練、應配備 SP 的訓練和考核。
2.7 診斷學課程規劃和教學實施意見
關于課程的規劃和教學過程的實施，90% 的受調查者同意或很同意以下意見（按頻度由高到低）：① 加強實踐，重視技能培養（99%）；② 注重職業素養的培養（99%）；③ 注意培養科學的臨床思維（形式可采用 PBL/CBL/TBL、小組討論等形式）（97%）；④ 由正常到異常，課堂到病房，由電子模特到真實病案，逐層深入，鞏固提高（96%）；⑤ 強調獨立進行系統問診、全面查體及病歷書寫的訓練（94%）；⑥ 分階段教學：第 1 階段為全面而系統的問診查體訓練，第 2 階段為器官系統教學；癥狀學、實驗診斷學和輔助檢查可穿插其間（92%）。其中，受調查者認為最重要的 3 個方面分別是（按頻度由高到低）：加強實踐，重視技能培養；注重職業素養的培養；由正常到異常，課堂到病房，由電子模特到真實病案，逐層深入，鞏固提高。見表 3。
表3
診斷學課程規劃和教學實施的意見
2.8 診斷學學業評定
對規范的課程學業評定支持度最高的前 4 項意見是（按頻度由高到低）：診斷學的考試中必須加入問診和查體的技能考核；應加大過程評定的比例，包括平時測驗、病歷書寫、實驗報告、問診和查體的平時考核和/或課堂表現等；應該建立診斷學試題庫，并不斷更新完善；應該采用多元化的成績評定方式。另外，大部分人也贊同應以國家執業醫師資格考試內容為重要參考、用 SP 評估學生問診查體等臨床技能、使用各種模擬設備進行考試。但是對于期末筆試評定權重是否應超過 50%，受調查者有意見分歧，相對多的人贊同期末筆試評定權重不應超過 50%。見表 4。
表4
診斷學學業評定構成意見
對于期末考試和平時考試在診斷學課程的成績評定中所占的權重（比重題），受調查者認為：期末占 52%、平時占 48% 比較合理。對于診斷學課程平時考試的各項評估內容在平時考試成績中應占的權重（比重題），根據平均權重排名前 5 位的分別為：查體考核（20.67%）、問診考核（14.11%）、病歷書寫能力（10.25%）、典型體征考核（9.51%）以及課堂表現（9.26%）；其余為 SP 醫患溝通能力（9.04%）、病案分析（8.87%）、心電圖判讀（7.29%）、實驗報告等（實驗診斷學）（7.19%）以及綜述論文等（4.44%）。
2.9 對于教育教學研究的意見
受調查者對于 2 個選項內容支持度比較一致：99% 的受調查者都認為應有鼓勵教師積極投入診斷學的教育教學研究的政策和措施（如薪酬、工作量認定等）；同時，教師在教學內容、教學法、教材建設和教學評估等方面的成績，應該得到相應的認可（如職稱評定、年度評優等）。對于鼓勵教師積極投入診斷學教學工作的相關政策和措施，支持度由高到低分別是：教師在教學研究方面的論文，應視為與臨床科研論文有同等的相應水平（74%），在職稱評定、年度評優等政策制定中，應加入并加大對教學工作（如課時、教學效果評估、教材建設等）的考評和權重（71%），從事全職診斷學教學期間，應保證教師薪酬不低于相應臨床科室平均薪酬水平（66%），晉升副高職稱，必須有 1～2 年診斷學教學工作經歷（53%）。
3 討論
3.1 診斷學師資配置
診斷學是臨床醫學的一門基礎學科，診斷學教授的問診、查體、臨床操作技能及臨床思維方法都是日后從事各臨床專科工作的基礎。診斷學帶教老師來自不同的專業，其自身理論和技能的掌握程度不一，查體手法也可能有出入，因此固定部分診斷學教學崗位有益于教師熟練掌握診斷學教學內容、教學計劃和教學方法，同時便于統一規范地培訓輪轉診斷學教學崗位的老師；診斷學師資隊伍的教學能力、知識技能水平對診斷學教學效果有直接影響；同時由于臨床教學過程和內容的復雜性和不易預測性，對教師教學勝任力和發展性提出了更高的要求，合理恰當的不同教學經驗和經歷的學緣結構師資配備，有助于教學能力的取長補短和整體提高[1-3]。問卷調查結果顯示，參與調查的大部分醫學院校的診斷學教研室都以少部分固定崗位教師+大部分各學科選派輪轉教師組成，但是不同學校對于每位教師的固定輪轉時間的規定差異較大，且受調查者對于此部分規定也有較大分歧意見。這可能與受調查者所在臨床科室的人員配備充足與否、專職教學期間的薪酬、教學工作對于職稱晉升及評優中所占比重等有關。由于診斷學課時較多，整個課程一般會貫穿一個學年，因此將教師輪轉時間固定在 1 年以上有利于教師對教學內容的統一把握，保證教學質量的持續穩定性，這點也得到了絕大部分受調查者的贊同。此外，在教學團隊師資背景上，由于診斷學教學內容涵蓋問診、查體、臨床操作技能、實驗室檢查等，因此內科學專業的老師是必不可少的核心成員，其次是檢驗科和外科。課堂授課要求教師有扎實的理論基礎知識以及豐富的臨床經驗，能夠將臨床實踐與理論知識生動結合，而見習帶教主要是針對課堂講授知識的復習和實踐，因此高級職稱的教師應承擔大部分的課堂授課，見習帶教則可適當增加中級職稱教師的比例。同時，應合理搭配不同年齡、不同學歷以及不同醫學院校教育背景的教師，有海外留學經歷的老師也應該占有一定比例，這樣在理論知識的教授中有利于學生感受豐富多樣的教學方式、接收學術上的百家爭鳴及學習多樣的臨床病例資料。醫學教學屬于精英教育，授課學生人數過多會影響教學效果，尤其是病房見習以及問診查體的小班教學，限定師生比能夠盡可能的保證所有學生充分理解授課內容，清楚觀摩教師示教并且讓每位同學都有機會練習，以及就實踐中遇到的問題與教師充分討論。
3.2 診斷學課程設置
診斷學所教授的內容，很多都涉及實踐和操作，僅有理論課講授是無法讓學生充分領會并掌握知識要點的，正如我們說的“看懂”和“會做”是兩碼事。例如，溝通交流能力被認為是醫學生應具備的最基本素質之一[4]，醫患溝通不良是近年來醫療糾紛頻發的一個主要因素[5]。但我們在教授問診時經常遇到，學生對于問診的內容爛熟于心，而面對真實患者時常常言辭生硬，無法讓患者充分配合講述病情。這種溝通交流能力的培養是無法通過理論授課實現的，因此見習帶教非常重要。見習能讓學生觀摩教師的標準示范，并且自己親身練習體會，從而掌握作為臨床醫生必備的基本技能。調查中發現，各醫學院校關于診斷學總課時以及講習比的設置現狀差異較大，且受調查者在這個問題上的意見也較分散，但大部分受調查者贊同講習比應小于等于 1∶1，提示大家對于診斷學見習重要性的認同。調查數據反映出全國各大醫學院校并無統一的診斷學課程設置大綱和規范，因此我們需要通過更大范圍的調研數據、專家討論來科學制定相對統一的診斷學教學大綱和課程設置規范，以便提高全國診斷學教學的水平。
學業評價常常是教與學的指揮棒，本研究顯示，形成性評價在各醫學院校診斷學課程中的應用已初具規模，雖然實施過程的具體設計和舉措不盡相同，但相較傳統的終結性評價而言，形成性評價考核體系已成為課程設計和教學設置的共識。診斷學課程中的形成性學業評價注重調動和發展學生自主學習能力，通過階段性測試評估，使學生依據個體化的成就和差距，調整學習重點和學習節奏，遵循個體認知模式，從而達到自主學習和自我監控的目標[6-9]。臨床基本技能在診斷學課程中仍被認為是最重要的考核元素，如問診、查體、病歷書寫、典型體征辨析等，提示在診斷學教學中夯實基本功仍然是教育工作者最關注的問題。
3.3 診斷學教學條件
隨著我國經濟的騰飛，各大醫學院校在診斷學教學的硬件條件上的投入也不斷增加。大部分學校都有一定規模的技能實驗室、有大型的臨床技能中心、有成套的電子模擬設備、有足夠的臨床技能教學空間、有配套的檢驗教學空間和設備，但 SP 隊伍的培訓相對發展較慢。SP 是經過培訓的從事非醫技工作的正常人或患者， 經過培訓后能發揮扮演患者、充當評估者和教師的 3 種功能[10]。研究表明，與同水平的未使用 SP 進行練習的學生相比，使用 SP 進行練習的學生在各方面的學習能力以及與患者的溝通交流能力都表現得更好[11-14]。經過 SP 的鍛煉，學生們在面對真實患者時表現得更加從容，問診查體的技能均有明顯提高；同時，SP 的實戰練習也可部分緩解因患者資源緊張而影響教學質量的困難[12-16]。因此，SP 在現今的診斷學臨床見習教學中發揮著越來越大的作用。但是，要培訓一支穩定的 SP 隊伍，需要花費大量的人力物力和時間，相較發展硬件條件要困難許多，因此并不是每一所醫學院都有這個條件，這也是導致 SP 教學在診斷學見習教學中使用比例相對低的原因。對于已經有成規模的診斷學技能中心的醫學院校，在今后的發展規劃中，建議加大對 SP 隊伍的建設，將有助于提升診斷學見習的教學質量。
3.4 本研究的局限性
本研究開展時間短，樣本量較小，但由于接受調查的教師均為承擔診斷學主要臨床教學任務的人員，故有一定的代表性；問卷設計內容不夠全面，在下一步研究中需進一步擴大樣本量，設定更為全面、客觀的調查項目，以期得出更具說服力的調查數據，以便為制定全國診斷學教學規范提供證據及參考。
綜上，診斷學教學是臨床醫學教育的基礎，診斷學教學質量的高低會直接影響到未來醫生的臨床診療技能和綜合能力，有必要制定統一合理的標準來規范教學師資、教學條件的配備，以保證教學質量。通過本次問卷調查，我們了解到了目前中國各大醫學院校診斷學教學的現狀以及教學人員對相關問題的意見，為進一步制定全國統一的診斷學教學規范奠定了一定基礎。
診斷學是教授臨床醫學基本診斷知識和技能的一門學科，是連接基礎醫學和臨床醫學的橋梁，是學習所有臨床醫學專科的基礎和入門，也是培養臨床思維和習得臨床執業風格的最初和最重要的環節，其重要性勿容置疑。診斷學教學的宗旨是讓醫學生掌握臨床診療的基本理論和基本技能，擁有科學縝密的臨床思維能力，其教學質量的高低與醫學生日后的臨床綜合能力息息相關。因此，如何優化診斷學教學方法從而有效提高學生的臨床綜合能力，是各醫學院校共同面對的課題和挑戰。目前我國尚缺乏統一的診斷學教學標準，各醫學院校的教學方法和課程設置不盡相同。因此，我校受全國高等醫學教育學會診斷學分會委托，對全國診斷學教學的現狀進行調查，以期為后期制定全國診斷學教學標準提供數據和參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2016 年 10 月—2017 年 9 月，我們通過問卷星對來自 50 所全國高等醫學院校從事診斷學教學工作的教師發放了不署名的網絡問卷調查。納入標準（全部滿足）：① 來自于高等醫學院校；② 學校開設了臨床醫學專業課程；③ 本人從事診斷學教學工作。排除標準：《診斷學》為非獨立課程。
1.2 研究方法
1.2.1 調查形式與問卷發放
以自制問卷開展調查，問卷以電子郵件邀請方式向各高等醫學院校診斷學教研室或內科教研室主任或課程負責人發放問卷鏈接和二維碼。
1.2.2 質量控制
問卷設置為同一個 IP 只能作答 1 次，允許斷點續答，允許提交前預覽和修改。
1.2.3 問卷內容
根據診斷學教學現狀，結合專家意見，構建問卷的主題框架，采用自行設計問卷。問卷包括受調查者的基本情況、受調查者所在醫學院的診斷學教學現狀、課程規劃及受調查者對于診斷學教學的意見三大主題，包含受調查者診斷學教學師資配備和管理、課程設置、教學形式、教學資源、教育教學意見等內容，總共 28 題，其中單選 10 題，多選 8 題，比重題 2 題，矩陣量表題 8 題。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用頻數和/或百分比描述。
2 結果
2.1 基本情況
共調查來自 50 所高等醫學院校的 100 名從事診斷學教學工作的教師，發放問卷 100 份，回收有效問卷 100 份（100%）。
2.2 被調查者教學經歷
被調查者大部分擁有多年教學或教學管理經歷，65% 的被調查者參加診斷學教學工作的年限在 10 年以上（≤3 年 8%、4～10 年 27%、11～20 年 40%、>20 年 25%），超過 75% 的被調查者作為診斷學一線教師承擔過課堂講授（79%）和（或）見習帶教（76%），59% 的被調查者參與了教學管理工作。
2.3 診斷學教學隊伍
在師資配備方面，目前 59% 的受調查者所在的診斷學教研室都是以少量固定人員+其余人員輪轉形式構成，僅少部分為全部由固定人員（20%）或輪轉人員（全由教師按一定模式輪轉組成 16%）構成，其他形式為 5%。
50% 以上的教研室都擁有數名教師為診斷學長期固定崗位，其余人員由各三級學科每學期選派教師承擔教學；對于每位教師的固定輪轉時間，不同學校的規定差異較大，有不作規定的，也有要求固定教職崗位半年或 1 年。見圖 1。
圖1
各醫學院校診斷學師資輪轉現狀
針對診斷學教學團隊的建設，85% 以上的受調查者都同意以下措施：組建“診斷學教研室”或類似機構承擔教學領導和協調工作、核心骨干成員盡量保持穩定（至少 3～5 年）、教學團隊應由多學科人員組成、兼職教師由各科室抽調輪轉（至少保持 1 年不變）；其中支持度最高的是核心骨干成員盡量保持穩定（至少 3～5 年）。見表 1。
表1
對診斷學教學團隊建設的意見調查
對于診斷學完整的教學團隊的專業構成，所有受調查者均認為應包含內科專業的教師（100%）；除此以外，勾選率在 85% 以上的科室有臨床檢驗科（86%）和外科（85%），勾選率在 60% 以上的包括影像科（64%）、神經科（64%）、兒科（62%）、婦產科（60%）、超聲科（60%）專業的教師。其中，對于核心骨干教師的專業構成：所有受調查者均認為應包含內科專業的教師（100%），除此以外，勾選率排名前 5 位的分別是臨床檢驗科（74%）、外科（71%）、影像科（46%）、神經科（45%）、超聲科（42%）。針對教育部本科教學要求的常規指標所列出的教師隊伍結構情況的意見，勾選率在 75% 以上的為：博士、碩士至少占 50%（75%）；課堂授課高級職稱教師比例 65% 以上（80%）；見習帶教中高級職稱教師比例 70% 以上（76%）；不同年齡層次教師的合理搭配（89%）；注重吸納不同醫科院校教師，尤其是有海外留學經歷的教師（78%）。
關于師資配置的調查顯示，63% 的受調查者認為課堂教學的合理師生比為<1∶80，另有 24% 的受調查者認為在 1∶80～1∶100，9% 的受者調查者認為在 1∶100～1∶120，2% 的受者調查者認為在 1∶120～1∶150，另有 2% 的受調查者勾選的其他；52% 的受調查者認為見習教學的合理師生比為 1∶8～1∶10，25% 的受調查者認為應<1∶8，17% 的受調查者認為在 1∶10～1∶12，4% 的受調查者認為應在 1∶12～1∶15，1% 的受調查者認為應>1∶15，另有 1% 的受調查者勾選的其他。
2.4 診斷學教學內容（多選題）
診斷學教材選用比例最高的是國家規劃教材《診斷學》（87%），其次為國家規劃教材《臨床診斷學》和《實驗診斷學》（43%），自編教材（19%），其他（3%），開列書目、請教師及學生自行選擇（1%）。
對教學內容的現狀調查提示，54% 的受調查者所在學校是以物理診斷［以內科全面問診體格檢查（查體）為基準］為主，也包含內外婦兒、檢驗、超聲等內容；35% 的受調查者所在學校僅包含物理診斷和實驗診斷的內容； 4% 的受調查者所在學校僅包含物理診斷的內容；2% 的受調查者所在學校僅包含醫患溝通訓練內容，其余內容均已整合到各相應疾病模塊中；5% 的受調查者所在學校為其他情況。
對于教學內容應涵蓋的內容及重點，94% 的受調查者同意以全國規劃教材《診斷學》為內容涵蓋指導原則；92% 的受調查者同意以“人才培養目標”為指導，以國家執業醫師考試大綱為內容綱要，各高等醫學院校以此為藍本選用教材或開列書目；67% 的受調查者同意應涵蓋內、外、婦、兒、眼、耳鼻喉、神經、精神、檢驗、超聲等各專業授課內容；86% 的受調查者認可以物理診斷為重點，合理分配其他專業學科內容比例；54% 的受調查者同意僅教授物理診斷學（以內科全面問診查體為基準）內容，其他各學科內容整合到系統整合課程相應模塊教學中；45% 的受調查者不贊同僅教授標準化病人（standardized patient，SP）問診查體及醫患溝通內容，其他教學內容整合到系統整合課程相應模塊教學中。見表 2。
表2
關于診斷學教學內容的涵蓋及重點的意見調查
2.5 診斷學課程設置
受調查者所在醫學院校的診斷學教學總課時以 80～120 學時居多（43%），其次為 120～200 學時（38%）、>200 學時（8%）、<80 學時（6%）、其他（5%）。對于診斷學教學總課時的設置建議，受調查者的意見較為分散，選擇較多的前 3 位分別是 120～150 課時（27%）、100～120 課時（26%）、150～200 課時（24%）。
講習比例的設置情況在各醫學院校的差異也較大。37% 的學校的講習比為 1∶1，習多于講的有 27%（講習比 2∶3 為 13%、講習比 1∶2 為 14%），講多于習的有 34%（講習比 3∶2 為 17%、講習比 2∶1 為 17%），其他（不符合上述選項情況）為 2%。47% 的受調查者認為診斷學教學合理可行的講習比例應該是習多于講（贊同講習比 2∶3 的有 26%，1∶2 的有 21%），35% 的受調查者認為應該 1∶1，僅 16% 的受調查者認為應該講多于習，還有 2% 的受調查者對于上述選項均不贊同。
大部分學校都采用了多樣化的見習安排形式，受調查者采用比例在 60% 以上的有小組見習（86%）、電教錄像（76%）、電子模擬教學（70%）、病案討論（69%）、床旁教學（67%）、實驗操作（65%）、以問題為導向的學習（problem-based learning，PBL）/以臨床病例為基礎的學習方法（case-based learning，CBL）/小組為導向的學習（team-based learning，TBL）（62%），比例相對低的是 SP 教學（47%），其他教學形式（非上述情況）占 1%。
2.6 診斷學教學條件
對各學校診斷學技能實驗室的現狀調查發現，50% 以上的受調查者所在醫學院校有一定規模的技能實驗室（70%）、有大型的臨床技能中心（59%）、有成套的電子模擬設備（69%）、有足夠的臨床技能教學空間（59%）、有配套的檢驗教學空間和設備（50%），擁有相對穩定的 SP 隊伍的勾選比例較低（40%），其他（非上述情況）占 3%。
關于診斷學臨床現場教學條件：87% 的學校都有附屬醫院可提供充足的病房教學資源；9% 為其他；3% 為沒有附屬醫院，而借助其他相關醫院的資源；僅 1% 的學校由于沒有附屬醫院，未開展床旁教學。
對于保障診斷學臨床現場教學的措施方面，勾選率最多的 3 個措施為：床旁教學由相應專業管床醫生承擔（68%），患者入院宣教（33%），患者入院簽署相應同意書（26%）。此外，仍然有 31% 的受調查者表示未采取特別措施。對于診斷學教學條件和設施的意見，90% 以上的受調查者贊同以下 4 條意見（按勾選率由高到低）：應具備一定規模的附屬醫院作床旁教學支撐、應有臨床技能中心或類似平臺做技能培養支撐、應配備電子仿真模型輔助心肺腹等查體訓練、應配備 SP 的訓練和考核。
2.7 診斷學課程規劃和教學實施意見
關于課程的規劃和教學過程的實施，90% 的受調查者同意或很同意以下意見（按頻度由高到低）：① 加強實踐，重視技能培養（99%）；② 注重職業素養的培養（99%）；③ 注意培養科學的臨床思維（形式可采用 PBL/CBL/TBL、小組討論等形式）（97%）；④ 由正常到異常，課堂到病房，由電子模特到真實病案，逐層深入，鞏固提高（96%）；⑤ 強調獨立進行系統問診、全面查體及病歷書寫的訓練（94%）；⑥ 分階段教學：第 1 階段為全面而系統的問診查體訓練，第 2 階段為器官系統教學；癥狀學、實驗診斷學和輔助檢查可穿插其間（92%）。其中，受調查者認為最重要的 3 個方面分別是（按頻度由高到低）：加強實踐，重視技能培養；注重職業素養的培養；由正常到異常，課堂到病房，由電子模特到真實病案，逐層深入，鞏固提高。見表 3。
表3
診斷學課程規劃和教學實施的意見
2.8 診斷學學業評定
對規范的課程學業評定支持度最高的前 4 項意見是（按頻度由高到低）：診斷學的考試中必須加入問診和查體的技能考核；應加大過程評定的比例，包括平時測驗、病歷書寫、實驗報告、問診和查體的平時考核和/或課堂表現等；應該建立診斷學試題庫，并不斷更新完善；應該采用多元化的成績評定方式。另外，大部分人也贊同應以國家執業醫師資格考試內容為重要參考、用 SP 評估學生問診查體等臨床技能、使用各種模擬設備進行考試。但是對于期末筆試評定權重是否應超過 50%，受調查者有意見分歧，相對多的人贊同期末筆試評定權重不應超過 50%。見表 4。
表4
診斷學學業評定構成意見
對于期末考試和平時考試在診斷學課程的成績評定中所占的權重（比重題），受調查者認為：期末占 52%、平時占 48% 比較合理。對于診斷學課程平時考試的各項評估內容在平時考試成績中應占的權重（比重題），根據平均權重排名前 5 位的分別為：查體考核（20.67%）、問診考核（14.11%）、病歷書寫能力（10.25%）、典型體征考核（9.51%）以及課堂表現（9.26%）；其余為 SP 醫患溝通能力（9.04%）、病案分析（8.87%）、心電圖判讀（7.29%）、實驗報告等（實驗診斷學）（7.19%）以及綜述論文等（4.44%）。
2.9 對于教育教學研究的意見
受調查者對于 2 個選項內容支持度比較一致：99% 的受調查者都認為應有鼓勵教師積極投入診斷學的教育教學研究的政策和措施（如薪酬、工作量認定等）；同時，教師在教學內容、教學法、教材建設和教學評估等方面的成績，應該得到相應的認可（如職稱評定、年度評優等）。對于鼓勵教師積極投入診斷學教學工作的相關政策和措施，支持度由高到低分別是：教師在教學研究方面的論文，應視為與臨床科研論文有同等的相應水平（74%），在職稱評定、年度評優等政策制定中，應加入并加大對教學工作（如課時、教學效果評估、教材建設等）的考評和權重（71%），從事全職診斷學教學期間，應保證教師薪酬不低于相應臨床科室平均薪酬水平（66%），晉升副高職稱，必須有 1～2 年診斷學教學工作經歷（53%）。
3 討論
3.1 診斷學師資配置
診斷學是臨床醫學的一門基礎學科，診斷學教授的問診、查體、臨床操作技能及臨床思維方法都是日后從事各臨床專科工作的基礎。診斷學帶教老師來自不同的專業，其自身理論和技能的掌握程度不一，查體手法也可能有出入，因此固定部分診斷學教學崗位有益于教師熟練掌握診斷學教學內容、教學計劃和教學方法，同時便于統一規范地培訓輪轉診斷學教學崗位的老師；診斷學師資隊伍的教學能力、知識技能水平對診斷學教學效果有直接影響；同時由于臨床教學過程和內容的復雜性和不易預測性，對教師教學勝任力和發展性提出了更高的要求，合理恰當的不同教學經驗和經歷的學緣結構師資配備，有助于教學能力的取長補短和整體提高[1-3]。問卷調查結果顯示，參與調查的大部分醫學院校的診斷學教研室都以少部分固定崗位教師+大部分各學科選派輪轉教師組成，但是不同學校對于每位教師的固定輪轉時間的規定差異較大，且受調查者對于此部分規定也有較大分歧意見。這可能與受調查者所在臨床科室的人員配備充足與否、專職教學期間的薪酬、教學工作對于職稱晉升及評優中所占比重等有關。由于診斷學課時較多，整個課程一般會貫穿一個學年，因此將教師輪轉時間固定在 1 年以上有利于教師對教學內容的統一把握，保證教學質量的持續穩定性，這點也得到了絕大部分受調查者的贊同。此外，在教學團隊師資背景上，由于診斷學教學內容涵蓋問診、查體、臨床操作技能、實驗室檢查等，因此內科學專業的老師是必不可少的核心成員，其次是檢驗科和外科。課堂授課要求教師有扎實的理論基礎知識以及豐富的臨床經驗，能夠將臨床實踐與理論知識生動結合，而見習帶教主要是針對課堂講授知識的復習和實踐，因此高級職稱的教師應承擔大部分的課堂授課，見習帶教則可適當增加中級職稱教師的比例。同時，應合理搭配不同年齡、不同學歷以及不同醫學院校教育背景的教師，有海外留學經歷的老師也應該占有一定比例，這樣在理論知識的教授中有利于學生感受豐富多樣的教學方式、接收學術上的百家爭鳴及學習多樣的臨床病例資料。醫學教學屬于精英教育，授課學生人數過多會影響教學效果，尤其是病房見習以及問診查體的小班教學，限定師生比能夠盡可能的保證所有學生充分理解授課內容，清楚觀摩教師示教并且讓每位同學都有機會練習，以及就實踐中遇到的問題與教師充分討論。
3.2 診斷學課程設置
診斷學所教授的內容，很多都涉及實踐和操作，僅有理論課講授是無法讓學生充分領會并掌握知識要點的，正如我們說的“看懂”和“會做”是兩碼事。例如，溝通交流能力被認為是醫學生應具備的最基本素質之一[4]，醫患溝通不良是近年來醫療糾紛頻發的一個主要因素[5]。但我們在教授問診時經常遇到，學生對于問診的內容爛熟于心，而面對真實患者時常常言辭生硬，無法讓患者充分配合講述病情。這種溝通交流能力的培養是無法通過理論授課實現的，因此見習帶教非常重要。見習能讓學生觀摩教師的標準示范，并且自己親身練習體會，從而掌握作為臨床醫生必備的基本技能。調查中發現，各醫學院校關于診斷學總課時以及講習比的設置現狀差異較大，且受調查者在這個問題上的意見也較分散，但大部分受調查者贊同講習比應小于等于 1∶1，提示大家對于診斷學見習重要性的認同。調查數據反映出全國各大醫學院校并無統一的診斷學課程設置大綱和規范，因此我們需要通過更大范圍的調研數據、專家討論來科學制定相對統一的診斷學教學大綱和課程設置規范，以便提高全國診斷學教學的水平。
學業評價常常是教與學的指揮棒，本研究顯示，形成性評價在各醫學院校診斷學課程中的應用已初具規模，雖然實施過程的具體設計和舉措不盡相同，但相較傳統的終結性評價而言，形成性評價考核體系已成為課程設計和教學設置的共識。診斷學課程中的形成性學業評價注重調動和發展學生自主學習能力，通過階段性測試評估，使學生依據個體化的成就和差距，調整學習重點和學習節奏，遵循個體認知模式，從而達到自主學習和自我監控的目標[6-9]。臨床基本技能在診斷學課程中仍被認為是最重要的考核元素，如問診、查體、病歷書寫、典型體征辨析等，提示在診斷學教學中夯實基本功仍然是教育工作者最關注的問題。
3.3 診斷學教學條件
隨著我國經濟的騰飛，各大醫學院校在診斷學教學的硬件條件上的投入也不斷增加。大部分學校都有一定規模的技能實驗室、有大型的臨床技能中心、有成套的電子模擬設備、有足夠的臨床技能教學空間、有配套的檢驗教學空間和設備，但 SP 隊伍的培訓相對發展較慢。SP 是經過培訓的從事非醫技工作的正常人或患者， 經過培訓后能發揮扮演患者、充當評估者和教師的 3 種功能[10]。研究表明，與同水平的未使用 SP 進行練習的學生相比，使用 SP 進行練習的學生在各方面的學習能力以及與患者的溝通交流能力都表現得更好[11-14]。經過 SP 的鍛煉，學生們在面對真實患者時表現得更加從容，問診查體的技能均有明顯提高；同時，SP 的實戰練習也可部分緩解因患者資源緊張而影響教學質量的困難[12-16]。因此，SP 在現今的診斷學臨床見習教學中發揮著越來越大的作用。但是，要培訓一支穩定的 SP 隊伍，需要花費大量的人力物力和時間，相較發展硬件條件要困難許多，因此并不是每一所醫學院都有這個條件，這也是導致 SP 教學在診斷學見習教學中使用比例相對低的原因。對于已經有成規模的診斷學技能中心的醫學院校，在今后的發展規劃中，建議加大對 SP 隊伍的建設，將有助于提升診斷學見習的教學質量。
3.4 本研究的局限性
本研究開展時間短，樣本量較小，但由于接受調查的教師均為承擔診斷學主要臨床教學任務的人員，故有一定的代表性；問卷設計內容不夠全面，在下一步研究中需進一步擴大樣本量，設定更為全面、客觀的調查項目，以期得出更具說服力的調查數據，以便為制定全國診斷學教學規范提供證據及參考。
綜上，診斷學教學是臨床醫學教育的基礎，診斷學教學質量的高低會直接影響到未來醫生的臨床診療技能和綜合能力，有必要制定統一合理的標準來規范教學師資、教學條件的配備，以保證教學質量。通過本次問卷調查，我們了解到了目前中國各大醫學院校診斷學教學的現狀以及教學人員對相關問題的意見，為進一步制定全國統一的診斷學教學規范奠定了一定基礎。
