引用本文： 代明金, 王芳, 陳志文, 林麗, 唐雪, 張凌. 信息化的巡回教學模式在連續性腎臟替代治療進修護士教學中的應用效果研究. 華西醫學, 2020, 35(6): 701-704. doi: 10.7507/1002-0179.202001155 復制
連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術，是所有連續、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱，治療時間為每天 24 h 或接近 24 h[1]。近年來，CRRT 已成為臨床上廣泛應用的一項血液凈化技術，尤其在危重癥患者的臨床治療中應用廣泛。由于 CRRT 以操作為主，且此操作主要由護士承擔，所以對治療護士要求較高。此外，我院 CRRT 包含了各種各樣的治療模式和不同護理單元的患者，護理人員往往是獨自一人在某一護理單元提供治療服務。治療地點和時間的不確定給 CRRT 進修教學帶來巨大困難。隨著護理信息化的不斷發展，信息化護理教學已成為教學改革的主流，各臨床科室不斷嘗試應用各種信息化手段進行教學研究，取得了豐碩的教學效果[2-3]，但目前對于 CRRT 護士的培訓與教學并沒有基于信息化，教學實踐不規范，教學場地不固定，這已經落后于當下的教學要求[4]，亟需基于信息化的 CRRT 巡回教學培訓模式。因此，本研究擬探討基于信息化的巡回教學模式在 CRRT 進修護士教學中的應用及效果評價。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2016 年 1 月—2019 年 12 月在四川大學華西醫院腎臟內科 CRRT 進修的護士為研究對象。納入標準（全部滿足）：① 進修時間 6 個月；② 意識清楚，無認知或精神障礙；③ 知情同意。排除標準（以下條件任意滿足一條）：① 中途退出進修者；② 正在參加其他相關研究項目者。本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審查，審批號： 2015 年審（30）號。參與者均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
將 2016 年 1 月—2017 年 12 月采取傳統教學法進行培訓教學的 CRRT 進修護士作為對照組。將 2018 年 1 月—2019 年 12 月采用基于信息化的巡回教學模式進行教學培訓的 CRRT 進修護士作為試驗組。
1.2.2 培訓方法
對照組采取傳統的帶教培訓方式，即跟班帶教（傳、幫、帶）模式：由科室 CRRT 教學護士統一進行崗前培訓，包括崗位制度和職責描述、CRRT 工作環境介紹、CRRT 專科理論和操作知識、并發癥的觀察及處理等，崗前培訓時間為 1 周，1 周后 CRRT 進修護士跟著進修老師一對一進行 6 個月的臨床實踐。
試驗組采取基于信息化的巡回教學模式，具體如下：① 信息化教學：針對 CRRT 流動性強、人員分散、集中管理學習難的特點，啟用釘釘軟件。根據 CRRT 工作及進修教學等特點，有針對性地開發制作相關功能模塊。如人員請假、培訓學習、通知公告、日常工作、會議簽到等功能和模塊；建立微信及 QQ 群組，方便大家溝通交流學習，同時有利于教學意見總結及反饋；信息化的 CRRT 電子病歷系統，CRRT 治療數據全院查看，及時監管進修護士所管患者治療狀況，實時查看進修護士獨立工作能力及狀況。進修護士可以學習不同監測方式，此外可保證 CRRT 進修護士治療的安全性。② 巡回教學模式：采取分階段教學模式。第 1 個階段，即前 3 個月，不僅采取跟班帶教（傳、幫、帶）模式，由高年資護士對 CRRT 進修護士一對一進行帶教；且每周日開展 CRRT 進修帶教工作坊：通過授課、討論多形式介紹 CRRT 相關理論知識，通過模擬演示、討論、實踐操作等形式介紹 CRRT 機器相關設置，通過多情景模擬結合相關實踐操作等學習 CRRT 機器常見報警的處理。第 2 個階段，即后 3 個月采取巡回教學模式，帶教老師和護士長對 CRRT 進修護士進行崗位勝任能力考核合格后，CRRT 進修護士單獨值班，并由每班巡回護士進行巡回以保證治療安全。由于我院 CRRT 治療地點分散，治療時間不固定，進修護士往往在某一個科室值班，難以實時進行巡回檢查，結合信息化的 CRRT 電子病歷系統，本院巡回護士實時觀察進修護士所管 CRRT 情況，特殊情況可以緊急發現并進行處理。總臨床實踐時間 6 個月。
1.2.3 評價指標和研究工具
① 6 個月進修結束，對進修護士的 CRRT 理論及操作內容進行考核，包括理論知識及操作技能 2 個方面內容，理論知識包括 CRRT 原理、CRRT 治療模式、CRRT 抗凝方式、護理觀察及處理要點，操作技能包括 CRRT 管路預充、CRRT 上機、CRRT 下機、中心靜脈置管的護理。滿分均為 100 分，80 分及格。
② 自行設計 CRRT 進修護士滿意度評價問卷，包括教學效果、操作技能、帶教模式、帶教內容 4 個維度，共 20 個條目。每個條目采用 5 級評分法，從“非常不滿意”至“非常滿意”分別計 1～5 分，得分越高提示滿意度越高[5]。
③ 進修 6 個月期間統計進修護士不良事件發生例數，包括針刺傷、非計劃拔管、燙傷等。
④ 進修護士入科時收集進修護士基本信息情況，包括年齡、性別、學歷（專科、本科及以上）、血液透析相關工作年限。
1.2.4 資料收集方法
由第一作者本人在 CRRT 進修護士結業考試完成后發放滿意度調查問卷，知情同意，進修護士獨立填寫，當場回收。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差描述，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；不服從正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）描述，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以頻數和/或發生率描述，組間比較采用 χ2 檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基本資料
兩組共發放問卷 112 份，回收有效問卷 112 份，有效回收率為 100%。納入的 122 例 CRRT 進修護士中，對照組 52 人，年齡 23～40 歲；試驗組 60 人，年齡 24～44 歲。兩組在性別、年齡、學歷、血液透析相關工作年限方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組 CRRT 進修護士基本資料比較
2.2 兩組 CRRT 進修護士考核成績比較
試驗組 CRRT 進修護士的理論成績（t=?2.421，P=0.017）和操作成績（t=?2.305，P=0.023）均高于對照組。見表 2。
表2
兩組 CRRT 進修護士考核成績和滿意度比較（
±s，分）
2.3 兩組 CRRT 進修護士的滿意度比較
試驗組 CRRT 進修護士對教學總體滿意度（t=?8.421，P<0.001）、教學效果（t=?4.067，P<0.001）、操作技能（t=?5.013，P<0.001）、教學模式（t=?5.589，P<0.001）、教學內容（t=?2.586，P<0.001）的滿意度評分均高于對照組。見表 2。
2.4 兩組 CRRT 進修護士不良事件的發生比較
對照組 CRRT 進修護士護理不良事件發生 4 例（7.69%）（右側股靜脈置管滑脫 3 例，右側頸靜脈置管滑脫 1 例），試驗組護理不良事件發生 1 例（1.67%）（右側股靜脈置管滑脫 1 例）；兩組比較，差異無統計學意義（校正 χ2=1.169，P=0.280）。
3 討論
我院 CRRT 包含了各種各樣的治療模式和不同護理單元的患者，護理人員往往是獨自一人在某一護理單元提供治療服務。治療地點和時間不確定給 CRRT 進修教學帶來巨大的困難。基于信息化的進修教學模式不受時間和空間的限制，進修護士可以隨時隨地進行學習，帶教老師可以更好地進行帶教。理論上巡回教學是通過臨床篩選，選派具有高級職稱的臨床醫師輪流到各地實習基地醫院進行教學的一種臨床教學形式[6]，本研究指通過臨床篩選，選派經驗豐富的 CRRT 專科護士對獨立值班的各單元 CRRT 進修護士進行巡回教學的一種臨床教學形式。巡回教學作為臨床教學工作的形式之一，對提高臨床實習教學質量起著重要的作用[6]，本研究中的巡回教學模式在進修護士教學中取得了很好的效果。
3.1 信息化的巡回教學模式有利于提高 CRRT 進修護士的理論成績和操作成績
CRRT 護士的專業知識和專業技術水平很大程度上需要通過技術操作和解決實際問題的能力來體現，護理技術操作是必須經過反復訓練、不斷強化才能掌握[7]。本研究中基于信息化的巡回教學模式間接提高了 CRRT 進修護士的崗位勝任能力。崗位勝任力是指一個特定的組織中，促使員工能夠勝任本崗位工作，并且在該崗位上產生優秀工作績效的知識、技能、能力、特質的總和[8]。臨床進修成為各醫院培養專科護理人才的重要途徑。國外報告只有 38% 的護士有機會進修和再學習[9]。以提升進修護士核心能力和護理實踐能力[10-12]、培養實用型護理人才為目標[13]，探索進修護士規范化培訓的模式和教學體系成為國內外護理教學改革和護理管理的重點[14]。由于 CRRT 工作專業性強、難度大、風險高，操作復雜，本研究采用信息化結合分階段的巡回教學模式，采用教學工作坊、情景模擬、臨床實戰等多種教學模式，指定科室帶教或骨干護士實際操作示教，重點解決 CRRT 進修工作中的薄弱環節，不僅培養了進修護士獨立思考及解決問題的能力，而且使其更好地理解與掌握了 CRRT 的專業護理技能，鍛煉了處理臨床綜合問題的能力。
3.2 信息化的巡回教學模式有利于提高 CRRT 進修護士的滿意度
CRRT 本院護士巡回教學可降低進修護士對新環境的不適感，進修護士可更快地進入學習狀態，也更能感受到科室對進修帶教工作的重視，增強了進修護士學習的信心，與相關研究類似[15-16]。教學工作坊增加了師生間的互動，可及時發現帶教存在的不足，積極改進，提升教學質量，進而提高了進修護士的帶教滿意度。
3.3 信息化的巡回教學模式對降低 CRRT 進修護士不良事件發生率的作用
巡回教學有助于及時發現進修護士存在的不足及問題，及時改進；同時基于信息化的教學可以動態觀察進修護士的工作現狀，有利于及時發現不良事件，提前預防，從而降低不良事件的發生率。但在本研究中，雖然試驗組 CRRT 進修護士的不良事件發生率（1.67%）低于對照組（7.69%），但兩組差異無統計學意義（校正 χ2=1.169，P=0.280），可能與本研究樣本量較小有關，有待擴大樣本量進一步研究。
綜上所述，本研究采用信息化的巡回教學模式進行 CRRT 進修護士的崗位勝任能力培訓，提高了教學質量，提升了專科素養，為連續性腎臟替代治療護士崗位勝任力的培訓提供了參考。本研究為單中心的研究，希望以后能進行多中心的研究，更好地驗證基于信息化的巡回教學模式。
連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術，是所有連續、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱，治療時間為每天 24 h 或接近 24 h[1]。近年來，CRRT 已成為臨床上廣泛應用的一項血液凈化技術，尤其在危重癥患者的臨床治療中應用廣泛。由于 CRRT 以操作為主，且此操作主要由護士承擔，所以對治療護士要求較高。此外，我院 CRRT 包含了各種各樣的治療模式和不同護理單元的患者，護理人員往往是獨自一人在某一護理單元提供治療服務。治療地點和時間的不確定給 CRRT 進修教學帶來巨大困難。隨著護理信息化的不斷發展，信息化護理教學已成為教學改革的主流，各臨床科室不斷嘗試應用各種信息化手段進行教學研究，取得了豐碩的教學效果[2-3]，但目前對于 CRRT 護士的培訓與教學并沒有基于信息化，教學實踐不規范，教學場地不固定，這已經落后于當下的教學要求[4]，亟需基于信息化的 CRRT 巡回教學培訓模式。因此，本研究擬探討基于信息化的巡回教學模式在 CRRT 進修護士教學中的應用及效果評價。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2016 年 1 月—2019 年 12 月在四川大學華西醫院腎臟內科 CRRT 進修的護士為研究對象。納入標準（全部滿足）：① 進修時間 6 個月；② 意識清楚，無認知或精神障礙；③ 知情同意。排除標準（以下條件任意滿足一條）：① 中途退出進修者；② 正在參加其他相關研究項目者。本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審查，審批號： 2015 年審（30）號。參與者均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
將 2016 年 1 月—2017 年 12 月采取傳統教學法進行培訓教學的 CRRT 進修護士作為對照組。將 2018 年 1 月—2019 年 12 月采用基于信息化的巡回教學模式進行教學培訓的 CRRT 進修護士作為試驗組。
1.2.2 培訓方法
對照組采取傳統的帶教培訓方式，即跟班帶教（傳、幫、帶）模式：由科室 CRRT 教學護士統一進行崗前培訓，包括崗位制度和職責描述、CRRT 工作環境介紹、CRRT 專科理論和操作知識、并發癥的觀察及處理等，崗前培訓時間為 1 周，1 周后 CRRT 進修護士跟著進修老師一對一進行 6 個月的臨床實踐。
試驗組采取基于信息化的巡回教學模式，具體如下：① 信息化教學：針對 CRRT 流動性強、人員分散、集中管理學習難的特點，啟用釘釘軟件。根據 CRRT 工作及進修教學等特點，有針對性地開發制作相關功能模塊。如人員請假、培訓學習、通知公告、日常工作、會議簽到等功能和模塊；建立微信及 QQ 群組，方便大家溝通交流學習，同時有利于教學意見總結及反饋；信息化的 CRRT 電子病歷系統，CRRT 治療數據全院查看，及時監管進修護士所管患者治療狀況，實時查看進修護士獨立工作能力及狀況。進修護士可以學習不同監測方式，此外可保證 CRRT 進修護士治療的安全性。② 巡回教學模式：采取分階段教學模式。第 1 個階段，即前 3 個月，不僅采取跟班帶教（傳、幫、帶）模式，由高年資護士對 CRRT 進修護士一對一進行帶教；且每周日開展 CRRT 進修帶教工作坊：通過授課、討論多形式介紹 CRRT 相關理論知識，通過模擬演示、討論、實踐操作等形式介紹 CRRT 機器相關設置，通過多情景模擬結合相關實踐操作等學習 CRRT 機器常見報警的處理。第 2 個階段，即后 3 個月采取巡回教學模式，帶教老師和護士長對 CRRT 進修護士進行崗位勝任能力考核合格后，CRRT 進修護士單獨值班，并由每班巡回護士進行巡回以保證治療安全。由于我院 CRRT 治療地點分散，治療時間不固定，進修護士往往在某一個科室值班，難以實時進行巡回檢查，結合信息化的 CRRT 電子病歷系統，本院巡回護士實時觀察進修護士所管 CRRT 情況，特殊情況可以緊急發現并進行處理。總臨床實踐時間 6 個月。
1.2.3 評價指標和研究工具
① 6 個月進修結束，對進修護士的 CRRT 理論及操作內容進行考核，包括理論知識及操作技能 2 個方面內容，理論知識包括 CRRT 原理、CRRT 治療模式、CRRT 抗凝方式、護理觀察及處理要點，操作技能包括 CRRT 管路預充、CRRT 上機、CRRT 下機、中心靜脈置管的護理。滿分均為 100 分，80 分及格。
② 自行設計 CRRT 進修護士滿意度評價問卷，包括教學效果、操作技能、帶教模式、帶教內容 4 個維度，共 20 個條目。每個條目采用 5 級評分法，從“非常不滿意”至“非常滿意”分別計 1～5 分，得分越高提示滿意度越高[5]。
③ 進修 6 個月期間統計進修護士不良事件發生例數，包括針刺傷、非計劃拔管、燙傷等。
④ 進修護士入科時收集進修護士基本信息情況，包括年齡、性別、學歷（專科、本科及以上）、血液透析相關工作年限。
1.2.4 資料收集方法
由第一作者本人在 CRRT 進修護士結業考試完成后發放滿意度調查問卷，知情同意，進修護士獨立填寫，當場回收。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差描述，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；不服從正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）描述，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以頻數和/或發生率描述，組間比較采用 χ2 檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基本資料
兩組共發放問卷 112 份，回收有效問卷 112 份，有效回收率為 100%。納入的 122 例 CRRT 進修護士中，對照組 52 人，年齡 23～40 歲；試驗組 60 人，年齡 24～44 歲。兩組在性別、年齡、學歷、血液透析相關工作年限方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組 CRRT 進修護士基本資料比較
2.2 兩組 CRRT 進修護士考核成績比較
試驗組 CRRT 進修護士的理論成績（t=?2.421，P=0.017）和操作成績（t=?2.305，P=0.023）均高于對照組。見表 2。
表2
兩組 CRRT 進修護士考核成績和滿意度比較（±s，分）
2.3 兩組 CRRT 進修護士的滿意度比較
試驗組 CRRT 進修護士對教學總體滿意度（t=?8.421，P<0.001）、教學效果（t=?4.067，P<0.001）、操作技能（t=?5.013，P<0.001）、教學模式（t=?5.589，P<0.001）、教學內容（t=?2.586，P<0.001）的滿意度評分均高于對照組。見表 2。
2.4 兩組 CRRT 進修護士不良事件的發生比較
對照組 CRRT 進修護士護理不良事件發生 4 例（7.69%）（右側股靜脈置管滑脫 3 例，右側頸靜脈置管滑脫 1 例），試驗組護理不良事件發生 1 例（1.67%）（右側股靜脈置管滑脫 1 例）；兩組比較，差異無統計學意義（校正 χ2=1.169，P=0.280）。
3 討論
我院 CRRT 包含了各種各樣的治療模式和不同護理單元的患者，護理人員往往是獨自一人在某一護理單元提供治療服務。治療地點和時間不確定給 CRRT 進修教學帶來巨大的困難。基于信息化的進修教學模式不受時間和空間的限制，進修護士可以隨時隨地進行學習，帶教老師可以更好地進行帶教。理論上巡回教學是通過臨床篩選，選派具有高級職稱的臨床醫師輪流到各地實習基地醫院進行教學的一種臨床教學形式[6]，本研究指通過臨床篩選，選派經驗豐富的 CRRT 專科護士對獨立值班的各單元 CRRT 進修護士進行巡回教學的一種臨床教學形式。巡回教學作為臨床教學工作的形式之一，對提高臨床實習教學質量起著重要的作用[6]，本研究中的巡回教學模式在進修護士教學中取得了很好的效果。
3.1 信息化的巡回教學模式有利于提高 CRRT 進修護士的理論成績和操作成績
CRRT 護士的專業知識和專業技術水平很大程度上需要通過技術操作和解決實際問題的能力來體現，護理技術操作是必須經過反復訓練、不斷強化才能掌握[7]。本研究中基于信息化的巡回教學模式間接提高了 CRRT 進修護士的崗位勝任能力。崗位勝任力是指一個特定的組織中，促使員工能夠勝任本崗位工作，并且在該崗位上產生優秀工作績效的知識、技能、能力、特質的總和[8]。臨床進修成為各醫院培養專科護理人才的重要途徑。國外報告只有 38% 的護士有機會進修和再學習[9]。以提升進修護士核心能力和護理實踐能力[10-12]、培養實用型護理人才為目標[13]，探索進修護士規范化培訓的模式和教學體系成為國內外護理教學改革和護理管理的重點[14]。由于 CRRT 工作專業性強、難度大、風險高，操作復雜，本研究采用信息化結合分階段的巡回教學模式，采用教學工作坊、情景模擬、臨床實戰等多種教學模式，指定科室帶教或骨干護士實際操作示教，重點解決 CRRT 進修工作中的薄弱環節，不僅培養了進修護士獨立思考及解決問題的能力，而且使其更好地理解與掌握了 CRRT 的專業護理技能，鍛煉了處理臨床綜合問題的能力。
3.2 信息化的巡回教學模式有利于提高 CRRT 進修護士的滿意度
CRRT 本院護士巡回教學可降低進修護士對新環境的不適感，進修護士可更快地進入學習狀態，也更能感受到科室對進修帶教工作的重視，增強了進修護士學習的信心，與相關研究類似[15-16]。教學工作坊增加了師生間的互動，可及時發現帶教存在的不足，積極改進，提升教學質量，進而提高了進修護士的帶教滿意度。
3.3 信息化的巡回教學模式對降低 CRRT 進修護士不良事件發生率的作用
巡回教學有助于及時發現進修護士存在的不足及問題，及時改進；同時基于信息化的教學可以動態觀察進修護士的工作現狀，有利于及時發現不良事件，提前預防，從而降低不良事件的發生率。但在本研究中，雖然試驗組 CRRT 進修護士的不良事件發生率（1.67%）低于對照組（7.69%），但兩組差異無統計學意義（校正 χ2=1.169，P=0.280），可能與本研究樣本量較小有關，有待擴大樣本量進一步研究。
綜上所述，本研究采用信息化的巡回教學模式進行 CRRT 進修護士的崗位勝任能力培訓，提高了教學質量，提升了專科素養，為連續性腎臟替代治療護士崗位勝任力的培訓提供了參考。本研究為單中心的研究，希望以后能進行多中心的研究，更好地驗證基于信息化的巡回教學模式。
