引用本文： 袁懷紅, 楊玉潔, 馬春妍, 李巧, 曾英. Miller 金字塔教學法在血液透析室新入護士崗位勝任能力培訓中的應用. 華西醫學, 2020, 35(6): 696-700. doi: 10.7507/1002-0179.201912034 復制
2017 年美國腎臟病系統年度報告顯示 2015 年美國共計約 500 000 例慢性腎臟病患者正在接受透析治療[1]，2014 年美國新增慢性腎病患者中 87.9% 選擇血液透析[2]。而目前我國慢性腎病的患病率為 10.8%～15.78%，且呈逐年上升趨勢，同時全國血液凈化病例信息登記系統數據顯示，2017 年我國維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者數量已高達 510 101 例[3]。血液透析護士直接參與 MHD 患者的治療、觀察、護理和健康教育指導。隨著 MHD 患者數量的增加，醫療機構對血液透析室護士的需求越來越大，對血液透析護士專科性要求也越來越高。而新入護士對于血液透析治療普遍存在基礎和專科知識薄弱、臨床實踐操作技能經驗欠缺、應急處理能力欠缺、與患者的溝通能力不足等問題[4-5]。因此快速培養血液透析室新入護士能力，使其盡快勝任臨床工作、提升職業素養及臨床綜合能力尤為重要。美國醫學教育家 Miller 提出了培養和評估臨床能力標準化的金字塔原理[6]，特別注重醫學生在學習過程中由知識積累到臨床實踐應用能力發展。他認為學習過程中由知識積累到臨床實踐應用能力發展可分為 4 個階段，從低到高依次為專業理論知識（knows）、專業理論知識的應用能力（knows how）、專業操作技術的表現（shows how）、現實工作環境中處理問題的能力（does），這種教學方式注重分層培養、注重每個層級的不同側重點，理論與實踐有效結合，能真正地被培訓者掌握[7]。國內外已將 Miller 金字塔教學法用于手術室、婦產科護士培訓，并取得了較好的效果[7-8]，因此我科運用 Miller 金字塔教學法對血液透析室新入護士進行崗位勝任能力培訓，為制定一套專屬血液透析室臨床教學方法拋磚引玉。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性選取 2017 年 1 月—2018 年 12 月血液透析室新入護士 14 名作為對照組，均為女性；年齡 21～25 歲，平均（23.14±1.39）歲；大專 3 人，本科 11 人。前瞻性選取 2019 年 1 月—12 月血液透析室新入護士 14 名作為試驗組，均為女性；年齡 22～25 歲，平均（23.34±1.89）歲；大專 5 人，本科 9 人。兩組血液透析室新入護士年齡（t=–0.319，P=0.752）、學歷（P=0.678）比較，差異無統計學意義。
1.2 教學方法
1.2.1 對照組
采用常規教學法，由護士長指派 1 名在血液透析室臨床工作 10 年及以上時間、具有扎實的腎臟疾病和血液透析護理理論知識、護理基礎操作和血液透析專科操作技能熟練、臨床經驗豐富、溝通能力強的護士為總帶教，進行為期 1 周的血液透析基礎理論、專科護理技術操作集中教學，然后將新入護士分配到各臨床小組跟班，由各臨床小組每班的最高年資護士負責新入護士的帶教。新入護士分配到各臨床小組后教學步驟如下：① 鞏固理論知識；② 臨床病例示教、操作示范；③ 并發癥、應急預案學習；④ 參與護理教學查房。3 個月后完成全部教學，由總帶教護士進行理論、操作考核合格后，新入護士獨立上班。
1.2.2 試驗組
運用 Miller 金字塔教學法，具體步驟如下：由護士長指派 2 名在血液透析室工作 10 年及以上時間、具有扎實的腎臟疾病和血液透析護理理論知識、護理基礎操作和血液透析專科操作技能熟練、臨床經驗豐富、溝通能力強的護士為總帶教及 4 名血液透析室組長輔助帶教，制定 Miller 金字塔教學分層培訓方案（圖 1），重點突出 4 個層級：① 專業理論知識：通過 PPT、視頻演示、專題講座等方式進行理論知識教學，提高新入護士對教學內容的接收與掌握能力，并加入案例分析討論；② 專業理論知識應用能力：在新入護士通過理論學習后引入情景模擬教學，首先由血液透析護士進行模擬演練，如透析過程中患者低血壓處理，然后由新入護士根據所學理論知識進行討論，指出模擬演練護士在透析過程中患者低血壓處理的不足之處及改進措施，并最終由帶教護士進行點評總結，以新入護士具有扎實的相關理論知識及靈活應用為目的；③ 專業操作技術的表現：新入護士利用教學專用模具分組進行操作演練，如血液透析管路預充、動靜脈內瘺穿刺等，每組帶教護士進行指導，講解操作要領，示范標準、規范操作，糾正新入護士不標準、不規范動作，以達到標準、規范操作為目的；④ 現實工作環境中處理問題的能力：在確保患者同意、安全、有效的護理實踐基礎上，新入護士在帶教護士陪同下進行臨床實踐，將新入護士暴露在真實臨床環境中，考驗其專科知識及專業實踐能力，與此同時，帶教護士更加明確新進護士對相關專科理論、技術操作的掌握情況。在 Miller 金字塔教學分層培訓中帶教護士隨時會對新入護士的表現進行總結評價，先對其優點給以肯定和鼓勵，再指出不足之處并提出有針對性的改進措施，對不足之處再次進行學習考核，幫助其提高實際工作中處理問題的能力。每個層級、每次教學均是當場與新入護士進行教學效果溝通，發現問題及時解決。同樣 3 個月后完成全部教學，由總帶教護士進行理論、操作考核合格后，新入護士獨立上班。
圖1
Miller 金字塔教學分層培訓方案
1.3 評價方法
1.3.1 理論、操作考核
培訓結束后，采用集中統一閉卷考試方式對兩組血液透析室新入護士進行理論知識考核；試卷當場提交，滿分為 100 分，90～99 分為優秀，80～89 分為合格，<80 分為不合格。操作考核為至少 2 名帶教老師在場，采用案例情景模擬操作，滿分為 100 分，≥90 分為合格，最終操作考核成績取 2 名帶教老師所打分數平均分。
1.3.2 護士崗位勝任能力及教學滿意度評價
新入護士采用無記名調查方式自評“中國注冊護士核心能力測評量表”[9]，此量表由 7 個維度（58 個條目）組成，包括臨床護理實踐能力（9 個條目）、教育與咨詢能力（7 個條目）、遵照法律/倫理實踐能力（8 個條目）、評判性思維及科研能力（10 個條目）、專業發展能力（6 個條目）、領導能力（10 個條目）、人際溝通能力（8 個條目），每個條目采用 Likert 5 級評分法進行評分（評分范圍 0～4 分），總分 232 分，得分越高表示核心能力越高。
采用自行設計的教學效果滿意度評價問卷，內容包括“培訓內容設計科學”“培訓方式易于掌握”“帶教護士理論知識精深”“帶教護士操作技能嫻熟”“有助于提高護士對病情觀察能力”“有助于提高對緊急情況應對處理能力”“有助于提高護患溝通交流能力”“有助于提高團隊協作能力”“有助于提高積極自主學習能力”“教學活動重視反饋”。采用 Likert 5 級計分法，從“完全不同意”“比較不同意”“比較同意”“同意”到“完全同意”為 1～5 分，每維度得分≥4 分表明對該維度滿意，以各維度的平均分作為教學滿意度總分。
由研究者進行資料收集，以減少人為因素對調查結果的影響。問卷填寫采用統一的指導語，保證新入護士完全理解所填項目，問卷當場發放，當場回收，當場核查，如發現遺漏或不符合要求之處，給予及時修正補充。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計學軟件進行數據統計分析。計數資料采用例數和百分比進行描述性分析，組間差異性比較采用 Fisher 確切概率法；計量資料以均數±標準差進行描述性分析，組間差異性比較采用 t 檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組血液透析室新入護士理論、操作考核成績比較
對照組新入護士理論考核成績為（83.86±6.45）分，明顯低于試驗組新入護士理論考核成績［（91.54±5.89）分］，兩組差異有統計學意義（t=?2.326，P=0.037）；對照組新入護士操作考核成績為（90.58±5.15）分，明顯低于試驗組新入護士操作考核成績［（96.89±3.65）分］，兩組差異有統計學意義（t=?2.442，P=0.034）。
2.2 兩組血液透析室新入護士崗位勝任能力比較
對照組崗位勝任能力總分及臨床護理實踐、專業發展能力、人際溝通能力維度得分明顯低于試驗組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組血液透析室新入護士崗位勝任能力比較（n=14，
，分）
2.3 兩組血液透析室新入護士對教學滿意度比較
對照組新入護士教學滿意度總分及各維度得分均低于試驗組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組血液透析室新入護士對培訓效果滿意度的比較（n=14，
，分）
3 討論
3.1 Miller 金字塔教學法應用于血液透析室新入護士培訓的可行性分析
血液透析室是一個專業性強、技術難度高、涉及知識面廣的特殊科室，一方面因為新入護士對血液透析原理及操作知之甚少，另一方面因為 MHD 患者由于持續規律透析及醫護健康宣傳教育已“久病成醫”，對血液透析基本原理、理論及操作比較熟悉，所以 MHD 患者對新入護士的能力存在疑慮，臨床病例示教過程中，經常存在不配合的情況。這給臨床教學帶來一定阻礙。而 Miller 金字塔教學法首先扎實新入護士理論基礎，再通過情景模擬練習、教學模具加強理論知識的應用及提高操作技能，使新入護士在現實臨床環境中能沉著冷靜、臨危不亂。例如，血液透析管路預充操作，新入護士先通過學習血液透析治療時血流方向、管路預充連接順序及注意事項等理論知識后，再通過操作示范加深印象，最后進行教學模具規范操作。Miller 金字塔教學法最早應用于臨床主要是針對醫學生的培訓，隨后國內王麗敏等[7]、王香莉等[10]大膽嘗試將其用于護理臨床教學，并取得比較滿意的效果，這為我們的護理臨床教學工作提供了良好的理論和實踐依據。
3.2 Miller 金字塔教學法提高了血液透析室新入護士的成績
本研究顯示對照組理論考核成績、操作考核成績均低于試驗組，兩組對比差異有統計學意義（P<0.05），這與國內相關研究結果[7, 10]一致。對照組采用的常規教學法是由總帶教護士在 1 周時間內將血液透析基礎理論與操作知識進行集中培訓后將新入護士分配到各組跟班，此教學方法強度較大，屬灌輸式課堂教學，重記憶、輕理解和輕實踐應用，互動性不高，不能充分調動新入護士的學習興趣和激發她們學習思維能力[11-13]。試驗組采用 Miller 金字塔教學法，嚴格進行分層、由淺入深培訓，如：只有相應理論知識記憶達到相應層級的要求才可以進行相應理論應用的培訓，在一定程度上，扎實了新入護士基礎理論知識，也充分調動了新入護士學習積極性和主觀能動性。Miller 金字塔教學法中模具教學提高了新入護士操作技能，通過模具模擬操作練習使新入護士能嚴格按操作流程正確實施操作，更容易適應臨床實踐。同樣，標準、熟練的操作也一定程度上解除了 MHD 患者的疑慮，增加了患者對新入護士的信任感和配合度。
3.3 Miller 金字塔教學法提高血液透析室新入護士崗位勝任能力
本研究顯示對照組崗位勝任能力總分低于試驗組，兩組對比差異有統計學意義（P<0.05）。其原因可能為：Miller 金字塔教學法明確地進行了層次區分，重點強調臨床實際工作中的應變能力與工作技巧，這與護理工作的內涵不謀而合[10]；培訓方式多樣化，如多媒體教學、情景模擬演練、模具操作等相結合，給予了新入護士進入新的工作環境和接受新的理論和技能足夠的適應時間；更重視教學中對新入護士各個層級的反饋，通過組織討論，使新入護士把自己存在疑惑的方面當場、及時提出，與帶教老師一起探討，有助于針對問題進行根因分析，加深對問題的認識[14]；同時培養新入護士如何更清晰地理清問題的思路，教會發現問題的正確處理方法，提高新入護士主動學習、主動思考的能力，提升正確理解和解決問題的能力，注重新入護士從多角度看問題并發現問題，動態地把握事物，更注重每個護理操作方面的細節，大膽地提出自己的見解，從問題中激發新入護士的創造性思維[15]。
3.4 Miller 金字塔教學法提高血液透析室新入護士教學滿意度
對照組教學各維度滿意度均低于試驗組，兩組對比差異有統計學意義（P<0.05）。其原因可能為：Miller 金字塔教學法培訓方式多樣化、重反饋，讓新入護士感到充分被尊重和理解；科室不斷改良培訓方式，豐富培訓內容，提高新入護士崗位勝任能力；同時帶教護士與新入護士通過頻繁的交流互動，關系更加融洽，教學氛圍更加溫馨。而對照組更加注重對專科知識的灌輸，忽略了新入護士主觀意見和想法，教學互動較少，培訓方式也比較單一。
綜上所述，采用 Miller 金字塔教學法在血液透析室新入護士崗位勝任能力的培訓是可行的，有助于提高新入護士理論、操作考核成績及崗位勝任能力，以及臨床教學滿意度。Miller 金字塔教學法層次分明、重點明確，教學方式更加規范、全面。但在臨床實踐中不可控因素太多，MHD 患者的病情是復雜多變的，而 Miller 金字塔教學法中的情景模擬演練的內容相對固定，因此還有待進一步完善教學流程及教學內容來彌補。本研究屬于小樣本、單中心研究，研究結果的推廣性和普及性不足，還需要擴大樣本量，進行多中心檢驗。
2017 年美國腎臟病系統年度報告顯示 2015 年美國共計約 500 000 例慢性腎臟病患者正在接受透析治療[1]，2014 年美國新增慢性腎病患者中 87.9% 選擇血液透析[2]。而目前我國慢性腎病的患病率為 10.8%～15.78%，且呈逐年上升趨勢，同時全國血液凈化病例信息登記系統數據顯示，2017 年我國維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者數量已高達 510 101 例[3]。血液透析護士直接參與 MHD 患者的治療、觀察、護理和健康教育指導。隨著 MHD 患者數量的增加，醫療機構對血液透析室護士的需求越來越大，對血液透析護士專科性要求也越來越高。而新入護士對于血液透析治療普遍存在基礎和專科知識薄弱、臨床實踐操作技能經驗欠缺、應急處理能力欠缺、與患者的溝通能力不足等問題[4-5]。因此快速培養血液透析室新入護士能力，使其盡快勝任臨床工作、提升職業素養及臨床綜合能力尤為重要。美國醫學教育家 Miller 提出了培養和評估臨床能力標準化的金字塔原理[6]，特別注重醫學生在學習過程中由知識積累到臨床實踐應用能力發展。他認為學習過程中由知識積累到臨床實踐應用能力發展可分為 4 個階段，從低到高依次為專業理論知識（knows）、專業理論知識的應用能力（knows how）、專業操作技術的表現（shows how）、現實工作環境中處理問題的能力（does），這種教學方式注重分層培養、注重每個層級的不同側重點，理論與實踐有效結合，能真正地被培訓者掌握[7]。國內外已將 Miller 金字塔教學法用于手術室、婦產科護士培訓，并取得了較好的效果[7-8]，因此我科運用 Miller 金字塔教學法對血液透析室新入護士進行崗位勝任能力培訓，為制定一套專屬血液透析室臨床教學方法拋磚引玉。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性選取 2017 年 1 月—2018 年 12 月血液透析室新入護士 14 名作為對照組，均為女性；年齡 21～25 歲，平均（23.14±1.39）歲；大專 3 人，本科 11 人。前瞻性選取 2019 年 1 月—12 月血液透析室新入護士 14 名作為試驗組，均為女性；年齡 22～25 歲，平均（23.34±1.89）歲；大專 5 人，本科 9 人。兩組血液透析室新入護士年齡（t=–0.319，P=0.752）、學歷（P=0.678）比較，差異無統計學意義。
1.2 教學方法
1.2.1 對照組
采用常規教學法，由護士長指派 1 名在血液透析室臨床工作 10 年及以上時間、具有扎實的腎臟疾病和血液透析護理理論知識、護理基礎操作和血液透析專科操作技能熟練、臨床經驗豐富、溝通能力強的護士為總帶教，進行為期 1 周的血液透析基礎理論、專科護理技術操作集中教學，然后將新入護士分配到各臨床小組跟班，由各臨床小組每班的最高年資護士負責新入護士的帶教。新入護士分配到各臨床小組后教學步驟如下：① 鞏固理論知識；② 臨床病例示教、操作示范；③ 并發癥、應急預案學習；④ 參與護理教學查房。3 個月后完成全部教學，由總帶教護士進行理論、操作考核合格后，新入護士獨立上班。
1.2.2 試驗組
運用 Miller 金字塔教學法，具體步驟如下：由護士長指派 2 名在血液透析室工作 10 年及以上時間、具有扎實的腎臟疾病和血液透析護理理論知識、護理基礎操作和血液透析專科操作技能熟練、臨床經驗豐富、溝通能力強的護士為總帶教及 4 名血液透析室組長輔助帶教，制定 Miller 金字塔教學分層培訓方案（圖 1），重點突出 4 個層級：① 專業理論知識：通過 PPT、視頻演示、專題講座等方式進行理論知識教學，提高新入護士對教學內容的接收與掌握能力，并加入案例分析討論；② 專業理論知識應用能力：在新入護士通過理論學習后引入情景模擬教學，首先由血液透析護士進行模擬演練，如透析過程中患者低血壓處理，然后由新入護士根據所學理論知識進行討論，指出模擬演練護士在透析過程中患者低血壓處理的不足之處及改進措施，并最終由帶教護士進行點評總結，以新入護士具有扎實的相關理論知識及靈活應用為目的；③ 專業操作技術的表現：新入護士利用教學專用模具分組進行操作演練，如血液透析管路預充、動靜脈內瘺穿刺等，每組帶教護士進行指導，講解操作要領，示范標準、規范操作，糾正新入護士不標準、不規范動作，以達到標準、規范操作為目的；④ 現實工作環境中處理問題的能力：在確保患者同意、安全、有效的護理實踐基礎上，新入護士在帶教護士陪同下進行臨床實踐，將新入護士暴露在真實臨床環境中，考驗其專科知識及專業實踐能力，與此同時，帶教護士更加明確新進護士對相關專科理論、技術操作的掌握情況。在 Miller 金字塔教學分層培訓中帶教護士隨時會對新入護士的表現進行總結評價，先對其優點給以肯定和鼓勵，再指出不足之處并提出有針對性的改進措施，對不足之處再次進行學習考核，幫助其提高實際工作中處理問題的能力。每個層級、每次教學均是當場與新入護士進行教學效果溝通，發現問題及時解決。同樣 3 個月后完成全部教學，由總帶教護士進行理論、操作考核合格后，新入護士獨立上班。
圖1
Miller 金字塔教學分層培訓方案
1.3 評價方法
1.3.1 理論、操作考核
培訓結束后，采用集中統一閉卷考試方式對兩組血液透析室新入護士進行理論知識考核；試卷當場提交，滿分為 100 分，90～99 分為優秀，80～89 分為合格，<80 分為不合格。操作考核為至少 2 名帶教老師在場，采用案例情景模擬操作，滿分為 100 分，≥90 分為合格，最終操作考核成績取 2 名帶教老師所打分數平均分。
1.3.2 護士崗位勝任能力及教學滿意度評價
新入護士采用無記名調查方式自評“中國注冊護士核心能力測評量表”[9]，此量表由 7 個維度（58 個條目）組成，包括臨床護理實踐能力（9 個條目）、教育與咨詢能力（7 個條目）、遵照法律/倫理實踐能力（8 個條目）、評判性思維及科研能力（10 個條目）、專業發展能力（6 個條目）、領導能力（10 個條目）、人際溝通能力（8 個條目），每個條目采用 Likert 5 級評分法進行評分（評分范圍 0～4 分），總分 232 分，得分越高表示核心能力越高。
采用自行設計的教學效果滿意度評價問卷，內容包括“培訓內容設計科學”“培訓方式易于掌握”“帶教護士理論知識精深”“帶教護士操作技能嫻熟”“有助于提高護士對病情觀察能力”“有助于提高對緊急情況應對處理能力”“有助于提高護患溝通交流能力”“有助于提高團隊協作能力”“有助于提高積極自主學習能力”“教學活動重視反饋”。采用 Likert 5 級計分法，從“完全不同意”“比較不同意”“比較同意”“同意”到“完全同意”為 1～5 分，每維度得分≥4 分表明對該維度滿意，以各維度的平均分作為教學滿意度總分。
由研究者進行資料收集，以減少人為因素對調查結果的影響。問卷填寫采用統一的指導語，保證新入護士完全理解所填項目，問卷當場發放，當場回收，當場核查，如發現遺漏或不符合要求之處，給予及時修正補充。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計學軟件進行數據統計分析。計數資料采用例數和百分比進行描述性分析，組間差異性比較采用 Fisher 確切概率法；計量資料以均數±標準差進行描述性分析，組間差異性比較采用 t 檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組血液透析室新入護士理論、操作考核成績比較
對照組新入護士理論考核成績為（83.86±6.45）分，明顯低于試驗組新入護士理論考核成績［（91.54±5.89）分］，兩組差異有統計學意義（t=?2.326，P=0.037）；對照組新入護士操作考核成績為（90.58±5.15）分，明顯低于試驗組新入護士操作考核成績［（96.89±3.65）分］，兩組差異有統計學意義（t=?2.442，P=0.034）。
2.2 兩組血液透析室新入護士崗位勝任能力比較
對照組崗位勝任能力總分及臨床護理實踐、專業發展能力、人際溝通能力維度得分明顯低于試驗組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組血液透析室新入護士崗位勝任能力比較（n=14，，分）
2.3 兩組血液透析室新入護士對教學滿意度比較
對照組新入護士教學滿意度總分及各維度得分均低于試驗組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組血液透析室新入護士對培訓效果滿意度的比較（n=14，，分）
3 討論
3.1 Miller 金字塔教學法應用于血液透析室新入護士培訓的可行性分析
血液透析室是一個專業性強、技術難度高、涉及知識面廣的特殊科室，一方面因為新入護士對血液透析原理及操作知之甚少，另一方面因為 MHD 患者由于持續規律透析及醫護健康宣傳教育已“久病成醫”，對血液透析基本原理、理論及操作比較熟悉，所以 MHD 患者對新入護士的能力存在疑慮，臨床病例示教過程中，經常存在不配合的情況。這給臨床教學帶來一定阻礙。而 Miller 金字塔教學法首先扎實新入護士理論基礎，再通過情景模擬練習、教學模具加強理論知識的應用及提高操作技能，使新入護士在現實臨床環境中能沉著冷靜、臨危不亂。例如，血液透析管路預充操作，新入護士先通過學習血液透析治療時血流方向、管路預充連接順序及注意事項等理論知識后，再通過操作示范加深印象，最后進行教學模具規范操作。Miller 金字塔教學法最早應用于臨床主要是針對醫學生的培訓，隨后國內王麗敏等[7]、王香莉等[10]大膽嘗試將其用于護理臨床教學，并取得比較滿意的效果，這為我們的護理臨床教學工作提供了良好的理論和實踐依據。
3.2 Miller 金字塔教學法提高了血液透析室新入護士的成績
本研究顯示對照組理論考核成績、操作考核成績均低于試驗組，兩組對比差異有統計學意義（P<0.05），這與國內相關研究結果[7, 10]一致。對照組采用的常規教學法是由總帶教護士在 1 周時間內將血液透析基礎理論與操作知識進行集中培訓后將新入護士分配到各組跟班，此教學方法強度較大，屬灌輸式課堂教學，重記憶、輕理解和輕實踐應用，互動性不高，不能充分調動新入護士的學習興趣和激發她們學習思維能力[11-13]。試驗組采用 Miller 金字塔教學法，嚴格進行分層、由淺入深培訓，如：只有相應理論知識記憶達到相應層級的要求才可以進行相應理論應用的培訓，在一定程度上，扎實了新入護士基礎理論知識，也充分調動了新入護士學習積極性和主觀能動性。Miller 金字塔教學法中模具教學提高了新入護士操作技能，通過模具模擬操作練習使新入護士能嚴格按操作流程正確實施操作，更容易適應臨床實踐。同樣，標準、熟練的操作也一定程度上解除了 MHD 患者的疑慮，增加了患者對新入護士的信任感和配合度。
3.3 Miller 金字塔教學法提高血液透析室新入護士崗位勝任能力
本研究顯示對照組崗位勝任能力總分低于試驗組，兩組對比差異有統計學意義（P<0.05）。其原因可能為：Miller 金字塔教學法明確地進行了層次區分，重點強調臨床實際工作中的應變能力與工作技巧，這與護理工作的內涵不謀而合[10]；培訓方式多樣化，如多媒體教學、情景模擬演練、模具操作等相結合，給予了新入護士進入新的工作環境和接受新的理論和技能足夠的適應時間；更重視教學中對新入護士各個層級的反饋，通過組織討論，使新入護士把自己存在疑惑的方面當場、及時提出，與帶教老師一起探討，有助于針對問題進行根因分析，加深對問題的認識[14]；同時培養新入護士如何更清晰地理清問題的思路，教會發現問題的正確處理方法，提高新入護士主動學習、主動思考的能力，提升正確理解和解決問題的能力，注重新入護士從多角度看問題并發現問題，動態地把握事物，更注重每個護理操作方面的細節，大膽地提出自己的見解，從問題中激發新入護士的創造性思維[15]。
3.4 Miller 金字塔教學法提高血液透析室新入護士教學滿意度
對照組教學各維度滿意度均低于試驗組，兩組對比差異有統計學意義（P<0.05）。其原因可能為：Miller 金字塔教學法培訓方式多樣化、重反饋，讓新入護士感到充分被尊重和理解；科室不斷改良培訓方式，豐富培訓內容，提高新入護士崗位勝任能力；同時帶教護士與新入護士通過頻繁的交流互動，關系更加融洽，教學氛圍更加溫馨。而對照組更加注重對專科知識的灌輸，忽略了新入護士主觀意見和想法，教學互動較少，培訓方式也比較單一。
綜上所述，采用 Miller 金字塔教學法在血液透析室新入護士崗位勝任能力的培訓是可行的，有助于提高新入護士理論、操作考核成績及崗位勝任能力，以及臨床教學滿意度。Miller 金字塔教學法層次分明、重點明確，教學方式更加規范、全面。但在臨床實踐中不可控因素太多，MHD 患者的病情是復雜多變的，而 Miller 金字塔教學法中的情景模擬演練的內容相對固定，因此還有待進一步完善教學流程及教學內容來彌補。本研究屬于小樣本、單中心研究，研究結果的推廣性和普及性不足，還需要擴大樣本量，進行多中心檢驗。
